一、急诊中心工作制度
1、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊中心能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 
2、设置急诊中心，实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。并为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 
3、急诊中心配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60%，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 
4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。 
5、急诊中心、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 
6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊中心就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 
7、急诊中心各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 
8、急诊中心工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 
9、急诊中心应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 
10、设置急诊中心病房，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。 
11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 
12、对需要转院的急诊病人尽可能事先与转去医院联系，并取得家人同意后，方得转院。 
 二、急诊预检分诊制度
1. 预检分诊工作由有经验的高年资护士担任，护士须在5分钟内对患者进行处置，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者挂号或进入抢救室，及时通知有关医师尽快接诊。
2. 对患有或疑患呼吸道、肠道等传染病的患者，均应到相应门诊就诊，同时对预检处采取必要的消毒措施。经排除传染病后再进行二次分诊。
3. 必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办。（危重患者应先通知医师抢救，后补办手续）。
4. 执行首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后应及时接诊，不得以任何借口推诿病人。
5. 遵守绿色通道制度，遇符合绿色通道的患者应立即按急诊绿色通道管理制度执行。遇大批伤病员或突发事件时，应立即报告科主任、医务科或总值班，同时通知相关部门协同抢救。遇涉及法律等问题应向公安部门报告。
6. 对无急诊值班的专科要叫有关专科医生参加会诊。
7. 对不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，不能轻率从事，以免延误病情。
8. 分诊有困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，分诊符合率应在90％以上。亦可请医师协助分诊。
9. 做好各项病人信息登记工作，如病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、初步诊断、去向等。无陪护的病人应及时与家人或单位取得联系。
三、抢救室工作制度 
1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。  
4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 
5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 
6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 
8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 
四、急诊观察室制度
1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 
2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 
3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 
4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 
5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 
6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 
五、急诊患者入院制度
1、医务科、护理部、医疗科室、医院总值班、住院处及急诊收费处通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院就诊。
2、本院具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，所有住院证上必须写明入院初步诊断或收住的正当理由，并向患者及其家属做好以下解释工作：
（1）住院的理由；
（2）治疗计划；
（3）治疗的预期结果；
（4）初步估计的住院费用；
（5）其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。
3、医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。
4、在专科病床已满的情况下，各病区根据病情性质就近安排至相关的病床。
5、所有患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定但急需抢救的患者，必须先实施抢救措施。
6、医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者入院采取预约制，按照先来后到的原则由各科护士长统一安排、负责。
7、医保（包括农保）患者携带医保卡（农保卡）及身份证可在住院处办理相关手续。住院处工作人员对持医保卡人员要进行严格审核，并积极为其办妥有关手续。
8、传染病员住院，必须严格按《传染病法》由专科收治。
9、为保证急危重症抢救患者及时入院，各病区需预留1-2张抢救病床。
六、处方制度 
1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 
2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 
3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 
4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 
5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 
6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 
7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 
8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 
9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 
10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 
11、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。 
12、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 
七、病历书写制度
1、病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作要规范。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
    3、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
5、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。 
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
7、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
8、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
（六）住院医师病历书写要求：
1）、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；
2）、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；
3）、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；
4）、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。
5）、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医务科汇总。
八、病历质量监控管理制度
    （一）、病历质量书写要求：
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《安徽省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
（二）、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《安徽省住院病历质量检查评分标准》，病历量化考核>85分为合格病历，<85分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
九、查房制度
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在 上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 
4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 
5、查房的内容： 
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 
    6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
十、三级医师查房制度
（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（或副主任医师）、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医师查房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房，急、危抢救病例随到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。
（五）日常查房要求：病危患者每天查房，病重患者至少三天内、病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。
（六）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（七）查房内容：
1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
十一、开具医嘱制度与规范
一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。
十二、口头医嘱制度
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，需经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
十三、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理；
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十四、医疗质量管理和持续改进制度
一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 
二、医院成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。
三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查，每半年进行一次总结。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
十五、查对制度
（一）临床、医技科室的查对
 1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
（2）执行医嘱时要进行“三查八对一观察”：摆药后查; 服药、注射、处置前查; 服药、注射、处置后查。对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法、对药物有效期。观察用药后反应。
（3）查验药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。　
（4）给药前，应注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质、异物,瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌，在所输液体的瓶签上必须有床号、姓名、所加药物名称、剂量。
（5）输血前，由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可使用。输血时护理人员须注意观察，有异常情况随时处理和报告。
（6）采取标本时要详细核对床号、姓名、检查单上的联号与床号。
（7）更改床位时应核对诊断牌、病历及各种治疗单是否调床号；每阶段治疗完毕后，须再次复查各种治疗和服药单，以免遗漏。
2、手术室
（1）接患者时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（注意左、右）、术前用药以及所带的病历资料,手术患者应使用腕带作为识别信息的载体，核对患者的依据。
（2）麻醉前、手术切皮前、离室前，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方按《手术安全核查制度》共同查对患者的相关信息。并逐项填写《手术安全核查表》。住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术安全核查的内容及流程是：
麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（3）要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
（4）进入体腔或深部组织手术，要在手术前和缝合前清点所有的敷料和器械数。
（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
3、药房
（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。
（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品包装是否完好、有无变质；安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。
4、血库
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量。
（3）取血时及输血前的“三查三对”：
三查：查提血单、查姓名、查床号及住院号
三对：对血型、对血袋号、对姓名
（4）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5、检验科
（1）接收检验单时，要查填写是否符合规范，查临床诊断、检验标本和检验目的填写是否清楚，查交费手续。
（2）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
（3）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（4）检验时，查对试剂、检验项目和应插入的质控物，与检验目的标本是否相符。
（5）检验后，查对检验项目，填写报告是否符合规范。
（6）发报告时，查对科别、病区和检验结果是否有遗漏。
6、病理科
（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
7、医学影像科
（1）接收申请单时，要查填写是否符合规范，查初步诊断、部位与检查目的是否相符；查交费手续是否完备。
（2）技术人员摄片和医师进行影像诊断及签发报告等各环节均查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。
（3）在诊疗过程中，应查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法、查造影剂及药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。
（4）发报告时，复核检查项目、部位、结果、患者姓名、性别、年龄、科室。
8、特殊检查室（心电图、脑电图等）
（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
9、理疗科及针灸室
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
10、供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
（二）其他要求
1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、关键流程中患者识别措施、交接程序与记录文件
（1）急诊科与病房、手术室、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
（2）手术（麻醉科）室与病房、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
（3）产房与病房之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。
3、使用“腕带”作为特殊病人识别标示
（1）对实施手术、意识障碍、无自主能力的患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。
（三）护理查对制度
三查：操作前查、操作中查、操作后查
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期
1、医嘱查对
（1）处理医嘱前：查医嘱是否完整、正确；对有疑问的医嘱必须问
清医生后方可执行；
（2）所有医嘱均应做到班班查对（查医嘱的执行是否正确、及时）；
（3）电脑医嘱须及时复核，并在联系本上签名；
（4）临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及签名。
中夜班一人值班时，如有特殊治疗，需保留用过的空安瓿，由下一班核对后方可弃去；
（5）重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核
对方可继续执行；
（6）抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医
生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人校对后再弃去；
（7）护士长每周组织总查对医嘱一次。
2、服药查对
（1）发药前：查对药物的药名、剂量、剂型、服用方法与服药牌是
否相符，同时注意水剂、片剂有无变质，失效。
（2）发药时：查对床号、姓名、服法、时间，对神志不清、不能言
语或语言障碍的患者，应核对腕带；对病人提出的疑问时，必须检查、核实、问清后方可发给。
（3）发药后：查药物是否服下，查药盘有无漏发之药物。
3、注射查对
（1）注射前：
① 查药盒标签与药物是否相符合；
② 查药物的药名、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱本是否相符合；
③ 查药物的有效期、批号、澄清度、瓶口有无裂痕松动等；
④ 查注射器及针尖的灭菌日期、有效期及质量、有无污染、是否有接头松动、针尖带钩等情形；
⑤ 凡需要做过敏试验的药物，首次注射前要了解过敏试验情况；
⑥ 使用毒麻、限制药时，要经过反复核对（要二人核对），并保留空安瓿；
⑦ 用多种药物，要注意有无配伍禁忌。
（2）注射时：
① 查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，核对注射部位是否正确；对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；
对病人提出的疑问及时查清后方可执行。
（3）注射后：
核对空安瓿与注射治疗单上药名、浓度、剂量是否相符，根据药物的作用、副作用、毒性反应等注意观察其反应情况。
4、静脉输液查对制度
（1）配药查对
配药前：① 查输液标签的床号、姓名和药物的名称、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱单是否相符；
② 查无菌物品（注射器、输液器等）灭菌日期、有效期及灭菌效果；
③ 查药物的名称、剂量、浓度与输液标签是否相符；
④ 查药物质量：
药物名称、批号及有效期；
瓶口有无松动；
瓶壁有无痕裂；
药物、药液有无混浊、沉淀或絮状物。
配药时：查药品质量、药名、剂量、浓度。
配药后：查药品质量、有无混浊、杂质；
核对空安瓿与输液标签的药名剂量。
（2）输液查对：
输液前：查输液标签与输液巡视卡是否相符、对床号、姓名并在
输液标签的“病家自报姓名栏”内打钩；
输液时：穿刺前再次核对床号、姓名、药名等，查药品质量及排气情况；
输液后：再次核对床号、姓名、控制滴速并记录，按时巡视；注意用药后反应。
对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，每次都要核对腕带。
5、输血查对
（1）查采血日期，血袋内有无凝血块、沉淀血块或溶血并查包装有无裂痕等；
（2）查血袋标明的给血者血型、血袋号与交叉报告单是否相符；
（3）查交叉报告单上的溶血、凝集反应；
（4）查病人床号、姓名、原始血型与血袋标明的给血者血型是否相符；
（5）输血前，交叉报告单必须经二人核对无误后并双签名于反面，方可执行；
（6）输血前再次核对医嘱与血袋标签上的病人床号、姓名、血型、
输血量、输血前用药，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；并由双人携带病历至床边再进行核对；输血时需观察5分钟后方可离开，注意有无急性输血反应；
（7）输血时注意患者的反应，若有异常须积极处理并逐级汇报；
（8）输血完毕后，空血袋保留24小时后送医院血库，便于有反应时
及时查对。
6、手术查对：
病区护士：手术日晨查术前准备是否就绪（包括备皮、禁食、皮试、腕带、核对标牌、术前谈话、术前用药、手饰有无取下、特殊医嘱有无执行如导尿、留置胃管等），各项准备工作均落实后与手术室护士做好交接工作。
手术室护士：按手术安排表准时到病区接病人。查对病人床号、姓名、性别，疾病及手术名称手术部位，术前准备及用药情况，核对腕带。
手术室巡回护士：
（1）手术前：手术病人入室后：查病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，核对腕带；查术前用药、血型及血交叉、药物过敏试验结果；查手术区皮肤准备情况与麻醉穿刺区域的皮肤情况；查无菌包的质量；
（2）手术中：关胸腹前洗手护士与巡回护士清点器械、敷料、缝针、线与特殊用物之数量，并作认真记录；
（3）手术后：关胸腹后再次清点核对无误后签名。
十六、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊：在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间（具体到分钟）。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要他科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单应写明患者病情及会诊目的和要求。应邀医师需主治医师以上，一般应在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到该专科检查。
（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。需多学科专家会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员上报至医务科，医务科确定会诊时间，并通知有关科室和人员。如被邀请的科室主任因故不能参加，应指定科内高年资主治医师以上人员前往。会诊由医务科或申请科室的科主任主持，必要时分管院长参加。经治医师记录会诊意见，科主任审签，申请科室认真执行会诊确定的诊疗方案。
（六）邀请外院会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医务科、分管院长参加。经治医师报告病情并作会诊记录。
需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病情说明前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，说明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，程序同前。
（七）本院医师外出会诊
1、医师外出会诊，须由邀请会诊单位向我院医务科发出书面会诊邀请函，医务科做好登记的同时，按以下规定安排外出会诊：
（1）邀请会诊单位须持邀请函或将邀请函传真到医务科进行接洽，医务科根据情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排并办理会诊手续；如会诊可能影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，报院领导批准。
（2）急会诊可先行电话联系，会诊结束后补办相关会诊手续；
（3）下班时间或节假日的会诊工作，由院总值班负责安排，并做好相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务科备案，上班后及时补办相关会诊手续；
（4）因故不能派出会诊医师时，由医务科或院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请会诊单位。
2、临床医技科室在接到邀请外出会诊时，在不影响该科室正常业务工作和医疗安全的前提下，报医务科审批。
3、有下列情形之一的，我院不派医师会诊：
（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；
（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
4、医师在接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自检查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。严格执行有关的卫生管理法律、法规、医院的规章制度和操作诊疗常规。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转其他具备收治条件的医疗机构诊治。
7、会诊结束后，医师应当在返回单位2个工作日以内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。
8、未经医务科或主管领导批准，医师不得擅自外出会诊。否则除按旷工考勤并全额上交会诊费用外，根据情节轻重尚可给予行政处分与经济处罚。一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。
9、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
10、医师在外出会诊时违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
12、未经医院批准，医师外出会诊不得私自携带任何医疗设备，如会诊确需带某种设备才能完成，则应经过主管院长批准。
13、会诊中涉及的会诊费用按照医院有关规定执行。
十七、会诊管理制度
    科内会诊：
本病区或本科内的会诊。由主治医师提出，经床位分管主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
科间会诊：
在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。
急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后30分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后2天内前往会诊； 
科间会诊原则上由各科主治医师负责完成，并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任会诊处理。
住院病人的普通会诊由主治医师提出，经床位分管组长同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师盖章确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，床位医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。
住院病人的急会诊由主治医师提出，经床位分管主任同意后，可直接电话联系被邀请科室，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。夜间急会诊必须经二线班医师同意后，方可提出邀请。
急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，经主治医师同意后，可直接电话联系被邀请科室。
三、全院疑难、危重病例会诊：
住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由床位分管主任提出，经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经副主任以上医师确认盖章后送至被邀请科室，并报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排副主任以上医师参加，必要时可邀请分管院领导或医务科同志一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。
四、院外会诊
本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。
院外会诊由床位分管主任提出，经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单，会诊单上必须详细写明患者的病情及会诊的目的要求，经科主任审核盖章后送医务科（周日或夜间送行政值班），由医务科或行政值班负责联系会诊专家。
一般的院外会诊由床位分管主任负责接待会诊专家，院外大会诊时由科主任主持会诊，必要时可邀请分管院领导或医务科同志一起参加，指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。
十八、患者转诊、转院制度
（一）转科制度
    1、凡诊断明确因患者病情特殊需要转入其他科室住院患者，报医务科，经院内专家会诊，对患者病情进行评估并提出处理意见。由本科室主任与转入科室主任联系同意后，方可转科。
    2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人家属转科原因，简要介绍转入科基本情况及治疗组相关情况，并签署书面知情同意书。
    3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。
    4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。
（二）转院制度
    1、转院治疗的确认：正常工作时间，经由科室讨论或院内专家会诊后确定患者是否转院治疗；晚班由二线班医生及住院总讨论病情确定患者是否转院治疗。转院前必须对患者的病情进行全面评估。
    2、急诊转院，因患者病情需要紧急转院治疗的，电话通知家属后，家属不能及时来院情况下，由医护人员陪同，第一时间通过120救护车转综合医院救治，并垫付医疗费用。如遇特殊治疗如手术等，家属未能及时赶赴现场情况下，电话告知家属，以抢救患者生命为原则，在报告院领导同意后，由科室负责人签署相关治疗协议。有家属陪护患者转院时，科室要告知家属患者病情、严重程度及可能存在的后果，要求家属通过120转院治疗，必要时派医护人员陪护。
    3、非急诊转院，转院前由院内专家会诊，经治医师与家属联系，告知会诊意见及患者病情，建议转院治疗，并签署知情同意书。
    4、转院前治疗，科室在开展转院手续工作同时，必须按医疗操作规范，给予积极救治。
    5、患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院。若病员家属要求转院，医师应明确告知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再行转院。
十九、疑难病例讨论制度
（一）疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例的讨论。
（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料，写出病历摘要，事先将讨论内容通知参加人员。
（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，经治医师报告病情，提出需要讨论解决的主要问题，与会者认真讨论，提出治疗方案，主持人总结。
（四）经治医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
二十、术前讨论制度
（一）术前讨论系因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
(二）凡属三、四级手术和特殊手术（详见《手术分级管理制度》）必须进行术前讨论。
（三）讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、护土长、护士及有关人员参加，需要时可请麻醉科医师、病理科医师、影像科室医师、重症监护室医师等参加。四级及特殊手术必要时上报医务科及分管院长，组织院内外有关科室进行会诊讨论。经治医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、病人耐受手术的评估及术前准备情况，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症和相应预防措施，与会者认真发表意见，全面分析，主持人总结，提出患者手术评估意见、手术方案、术前准备、术后观察内容、护理要求等。讨论内容经治医师记入病历。
（四）术前讨论的内容应包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中注意事项、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项及护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名及主持人审签等。
（五）术前讨论应在手术前1-3天内完成。
二十一、死亡病例讨论制度
（一）所有死亡病例均应进行讨论分析。
（二）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。尸检病例, 待病理报告发出后一周内进行讨论。
（三）讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可邀请有关科室人员及医务科、业务院长参加。
（四）讨论时先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过，参加讨论人员就抢救治疗措施、死亡原因以及经验教训等进行认真分析、讨论，主持人归纳小结。
（五）讨论内容经治医师应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等，并将形成一致的结论性意见整理记入病历。
二十二、交接班制度
（一）医生交接班制度
1、各科实行24小时班值班制度。可根据科室的大小和床位的多少, 单独或联合值班。
2、值班医师必须自觉遵守上班时间，不准迟到早退，不准脱岗串岗。不得随便找人替岗和换班，确有特殊情况需换班时，须经科主任批准、医务科备案并交待工作后方可调换。在接班医师未到岗之前，虽超过了离岗时间，也不得离岗。直至接班医师到岗交接班后，方可离开。值班医师夜间必须在值班室留宿,坚守岗位，尽职尽责，完成在岗任务。
3、值班医师接班时，接受各级医师交班，共同巡视病人。危重病人要实行床头重点交班。
4、值班医师负责科内临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。护理人员邀请时应立即前往应诊, 如有事离开病区时(限院内), 必须向值班护士说明去向并随叫随回。值班医师遇有疑难、重大问题时, 应立即请示备班上级医师，需要时可请备班医师前来协助。
5、值班医师下班前，应将危重病员情况、病人病情变化和处理事项向接班医师交班，双方于交班簿上进行责任交接班签字，亦应将值班期间病人病情变化及处理情况记于病程记录。交接班记录内容：危重病人、新病人、手术病人。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况向管床位医师及其上级医师报告，交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
6、值班医师一般不脱离日常工作，手术科室值班医师值班当日一般不得安排择期手术。如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。夜间值班医师必须完成晨间查房,下达医嘱, 参加手术前和必要的病案讨论，参加已安排的手术，完成各种诊疗操作。
7、医技科室值班人员，应提前15分钟到岗，做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本；尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行；如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。
（二）护理交接班制度
1、根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。
2、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。
3、值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。
4、值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清时，应立即查实、确认。
5、各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。
二十三、 手术室管理工作制度 
1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 
2、工作人员管理： 
2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 
2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 
2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 
2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 
3、 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 
4、 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。
二十四、手术资格准入、分级授权管理制度
    一、手术（介入）分类：
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：
⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；
二、手术医师分级：
⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；
⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
三、各级医师手术范围：
⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；
⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。
⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。
⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。
四、手术医师分级资质的评定：
⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务科备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。
⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务科，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务科审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务科公布后生效，申报评定流程如下：
本人申请，并附上级医师推荐信 
科内审核申请人是否达申报相应资质规定手术种类及例数 
科室医师资质分级评定小组考核 
报医务科 
医院手术权限管理委员会专家组评审、分管院长审批 
院网公布生效 

⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务科参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。
⒌升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认定手术有缺陷的，视情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。事件在一年内发生的，推荐该医师升级的二名上级医师丧失1年的手术资质升级推荐权，一年后发生的不再影响上级医师的升级推荐权。
⒍擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理。
⒎卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。
   二十五、手术前准备管理制度
    1. 凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和 必须 
的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、梅毒抗体） 。 
2. 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 
3. 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容， 征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人 或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。
4. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术 前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。
5. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。
6. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 
8. 手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。
9. 手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说 明以及沟通工作由临床手术医师负责。
10. 医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
11. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论 制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 
12. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。 
13. 术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。 
14. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
15. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
16. 应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。
（二）手术当日管理： 
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 
2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。 
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 
6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 
7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。 
（三）术后管理： 
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 
3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。 
（四）围手术期医嘱管理： 
手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 
二十六、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
二十七、手术安全核查与手术风险评估制度
手术风险评估
1、手术风险标准依据，（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
（1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
（2）麻醉分级(ASA分级)
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
P1：正常的患者； 
P2：患者有轻微的临床症状；
P3：患者有明显的系统临床症状；
P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
P5：如果不手术患者将不能存活；
P6：脑死亡的患者
（3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”
2.手术风险分级的计算
手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级

二十八、麻醉科工作制度
    1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 
        2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻  
    醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 
    3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 
4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 
5、实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业，。 
6、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 
7、术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 
8、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 
9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录 
10、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 
附：麻醉恢复室管理。 
1、为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。 
2、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 
3、凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 
4、待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。病人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉恢复室。 
5、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。 
6、患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
二十九、麻醉医师资格分级授权管理制度
    一、麻醉与镇痛病人的分类
1、病情分级标准：I～V级
第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；
第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；
第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；
第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术
心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新展开项目、科研手术。
4、参考手术分级标准。
二、麻醉与镇痛医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；
 2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，
 3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
三、各级医师麻醉与镇痛权限
1、低年资住院医师
在上级医师指导下可展开1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术等。
2、高年资住院医师
在上级医师指导下可展开2-3级病人的麻醉、二、三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
四、麻醉与镇痛审批程序
科主任审批每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。
五、麻醉与镇痛审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。所有手术须由科主任审批，科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。
1、高度风险麻醉
高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的医师负责实施。
2、急诊手术麻醉
预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。
3、新技术、新项目
一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照《医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度》的相关程序进行审批备案。
六、麻醉医师资格分级授权程序
（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件) ，交本科室主任；
（二）科主任组织科内对其技术能力讨论评价考核合格后，提交医务科；
（四）医务科复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；
（五）医疗质量管理委员会签批授权；
（七）医务科备案。 
 七、监督管理
（一）医务科（质控办）履行管理、监督、检查职责；
    （二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；
    （三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；
    （四） 对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。
三十、医疗安全（不良）事件报告制度
    一、医疗（安全）不良事件的定义
本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上报院办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医患关系协调办备案。
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。
    三十一、医疗技术准入制度
    第一条 为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，制定我院技术准入制度如下。
第二条 本办法所称医疗技术，是指医院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
第三条 各科室开展医疗技术临床应用遵守本办法。
第四条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
第五条 医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。医务科根据功能、任务、技术能力负责实施医疗技术临床应用管理工作。
第六条 医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险； 
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
第七条 第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。
第八条 医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医务科组织实施。
第九条 医院建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
第十条 医院为各级医师建立技术档案，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
第十一条 医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，立即停止该项医疗技术的临床应用，并向卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第十二条  院内开展的新技术需填写《拟开展新技术、新项目审批表》按照《南通瑞慈医院医疗新技术管理办法》进行审批、管理，其中第二、第三类医疗技术应为医院通过第三方审核准予开展的项目。
第十三条 未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。
三十二、新技术、新项目准入管理制度
    一、新技术项目包括：
1、使用新试剂的诊断项目；
2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；
3、创伤性诊断和治疗项目；
4、生物基因诊断和治疗项目；
5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。
二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理。
1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。
2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。
3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。
三、新技术、新项目准入申报流程：
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《明光市人民医院新技术、新项目开展申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：
（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；
（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；
（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
四、新技术、新项目准入审批流程：
1、首先医务科对科室递交《明光市人民医院新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：
（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；
（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；
（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；
（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。
2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《明光市人民医院新技术、新项目审批表》（附件2），并上报院办公会研究决定。
3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。
4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。
五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。
（1）、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;
（2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；
（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；
（4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
六、新技术、新项目监督管理流程：
（1）、医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；
（2）、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。
（3）、各临床医技科室，按二甲审核标准，今年完成一般科室所承担所有项目，或完成重点科室要求的新技术项目1-2项。
（4）、原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《明光市人民医院新技术、新项目开展申报表》；
（5）、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《明光市人民医院新技术、新项目年度工作报告》（附件3），详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实；
（6）、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
三十三、“危急值”报告制度
    一、总则：为加强科室管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，促进医疗质量持续改进与提高，在借鉴国内多家兄弟医院管理的成功经验基础上，按照国际惯例（JCI的标准），特制订我院“危急值”报告制度和流程。
    二、“危急值”的定义：危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果主检医师能及时得到检查信息， 迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值, , 称为“危急值”。
    三、“危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项目或几项检验结果“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护患者生命。
    四、“危急值”报告项目及报告范围
  （一）检验科 “危急值”报告范围

波高耸.ST段斜型抬高）； 
　　4、急性心肌梗死； 
　　5、致命性心律失常： 
　　①心室扑动、颤动； 
　　②室性心动过速； 
　　③多源性、RonT型室性早搏； 
　　④频发室性早搏并Q-T间期延长； 
　　⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； 
　　⑥心室率大于180次/分的心动过速； 
　　⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 
　　⑧心室率小于40次/分的心动过缓； 
　　⑨大于2秒的心室停搏 
　（三）  放射影像检查“危急值”报告范围： 
　　1、中枢神经系统： 
　　①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 
　　②硬膜下/外血肿急性期； 
　　③脑疝、急性脑积水； 
　　④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 
　　⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。 
　　2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 
　　3、呼吸系统： 
　　①气管、支气管异物； 
　　②液气胸，尤其是张力性气胸； 
　　③肺栓塞、肺梗死 
　　4、循环系统： 
　　①心包填塞、纵隔摆动； 
　　②急性主动脉夹层动脉瘤 
　　5、消化系统： 
　　①食道异物； 
　　②消化道穿孔、急性肠梗阻； 
　　③急性胆道梗阻； 
　　④急性出血坏死性胰腺炎； 
　　⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血 
　　6、颌面五官急症： 
　　①眼眶内异物； 
　　②眼眶及内容物破裂、骨折； 
　　③颌面部、颅底骨折。 
　（四）  超声影像检查“危急值”报告范围： 
    ①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 
    ② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； 
    ③考虑急性坏死性胰腺炎； 
    ④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 
    ⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； 
    ⑥心脏普大并合并急性心衰； 
    ⑦大面积心肌坏死； 
    ⑧大量心包积液合并心包填塞。
（五）其他：
①医技科室认为需紧急报告的一切事项
②传染病疫情报告按原规定执行（另外HIV-Ab和梅毒RPR阳性也应及时与医生沟通）
 五 、工作流程和要求：
科室应建立《“危急值”结果登记本》，应详细记录（检验日期，患者姓名，住院号，科室床号，检查项目，检查结果，复查结果，临床联系人，联系时间（min），报告人等项目。有关人员都应按此程序办理。要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，应重留标本进行复查。
1、医技人员一旦发现病人检验结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检验；
2、结果经审核后，属门诊病人的立即电话通知开单医生，属病室病人的立即电话通知该病室护士，护士复述无误并确认后将病人信息和结果登记在统一的《“危急值”结果登记本》上，由护士负责通知主管医生或值班医生，并记录医生姓名和通知发送科室人员姓名。
3、医生或值班医生在接获信息后立即做出相应医学处置，同时报告上级医生或科主任。需在6小时内在病程中记录收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。由于在检查时，可能存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与医技科沟通，再次确认，必要时再重新检查，一旦发现病人的检查结果有可能直接危害到病人的生命，或者是病人处于一种危险状态时，必须及时告知患者家属，并给予书面病危通知和特殊抢救治疗，手术同意书。同时迅速给予患者有效的干预措施和治疗，争取最佳的抢救时机，及时挽救病人的生命。