三十四、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度
1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。 
2、采集到的标本应有唯一性的识别标志，逐步推行条形码识别系统。 
3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。 
4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 
5、为确保生物安全性与严防医院感染，采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 
6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 
7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。
三十五、患者病情评估管理制度
    1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
三十六、鼓励患者参与医疗安全管理制度
（一） 实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
（二） 引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
（三） 针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
（四） 主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
（五） 需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。
（六） 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
（七） 护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
（八） 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。
（九） 定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
    （十） 医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
三十七、患者参与医疗安全活动制度
一、各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、在手术切口（范围）标记时，请患方参与认定，手术、麻醉实施前再由手术医生，麻醉师、巡回护士执行最后确认程序。
三、患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。
四、标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。
五、医务人员有责任教育经治的患者在就诊时必须提供真实病情，真实的诊疗信息，检查资料，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
六、医生、护士必须认真对待患者或亲属对病情和各项诊疗活动的反映及意见。
七、医生、护士、药师应采用多种形式和渠道向患者宣传用药安全知识，让患者了解用药的目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错，及时提供与用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。
八、药剂师在适当的场合张贴安全用药知识宣传资料，特殊药物（降核糖、抗高血压、抗肿瘤、止酸、中药注射剂等）小贴士，在相应科室护士站、药物咨询窗口分发。
九、各科室利用黑板报、宣传栏、专题讲座，工休座谈会等方式，为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识。鼓励患者参与医疗安全活动。      
三十八、手术分级管理制度
第一章  总则
第一条 根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，结合《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《江苏省手术分级管理规范（2010年版）》文件精神，为进一步规范医院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安全，维护病人利益，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条 本制度中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜间接观察或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功能的组织器官，修补或重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。
第三条 本制度适用于已依法在我院取得执业资格的或取得介入手术资质的各级医师，和在卫生行政部门核准诊疗科目范围内获得准入或有条件开展的各类手术。
第二章  手术及医师分级
第四条 手术分级原则。
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级：
一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：手术风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。
四级手术：手术风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。
第五条 手术医师分级。
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。依据不同的专业技术职务、从事本专业临床工作年限或取得上级卫生行政部门批准的准入资质情况，各类专业技术职务人员分类如下：
（一）住院医师
（1）低年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作未满3年者。
（2）高年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作3年以上者。
（二）主治医师
（1）低年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作未满3年者。
（2）高年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作3年以上者。
（三）副主任医师：
（1）低年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作未满3年者。
（2）高年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作3年以上者。
（四）主任医师: 被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。
第三章  手术权限分级
第六条 各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 
（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 
（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 
（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 
（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
第四章 手术审批管理
第七条  医院建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：
（一）常规手术审批 
1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。 
2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。 
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。 
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科审批。（二）特殊手术审批 
1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术： 
（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； 
（2）各种原因导致毁容或致残的； 
（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； 
（4）同一病人24小时内需再次手术的； 
（5）高风险手术； 
（6）邀请外院医师参加手术者的； 
（7）人体器官移植手术； 
（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； 
（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术； 
（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
2、以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生、麻醉医生及相关科室专家进行术前讨论，并认真书写讨论记录；原则上，需要4个以上科室进行术前讨论的，要请医务科参加。特别重大的手术要提请分管院长组织讨论。填写《手术审批表》后，经科主任签署意见，报医务科审核、分管院长审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。
4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
第八条 资格准入手术。
1、资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专门的手术资格准入证书或授权证明；只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何个人不得非法开展此类手术。
2、建立医师个人技术档案：医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。
3、申报资格：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成15例以上；在上级医师指导下作为术者完成5例以上；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；由科室评议通过。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成5例以上且手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。
4、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。
第九条  急诊手术。
急诊手术在值班医生手术权限级别内时，值班医师可根据病情决定手术；当二线值班医生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需要立即手术抢救、而值班医生无相应手术权限的，值班医师应及时报告二线值班医生，征得同意并获得技术指导后，可先期进行抢救，二线值班医生在接到值班医生报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超出二线值班医生权限，应立即报告科室主任和总值班，由科室主任立即安排具备相应手术权限的医生或亲自到场主持手术。
第五章  实施过程管理
第十条 手术审批权限和程序
1、手术科室应安排专人负责按手术分级要求统筹安排全科手术及台次，报科主任审批。
2、科主任负责审批科室所有手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应。科主任外出时，由副主任或授权人员负责审批。
第十一条 手术分级实行动态管理。医院根据医生专业技术职务的变化和申请或者手术项目、分类变动对手术分级档案进行调整报医教部备案，医师分级调整填写“各级医师手术权限审批表”。
第十二条 手术按照已确定的人员分工和术式进行，不得越级手术。手术中根据病情如需扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权限的，需科主任或上级医师安排具备相应手术权限的医师立即到场主持手术。
第十三条 麻醉科和医务科对各科医师手术权限备案并负责进行日常监管，麻醉科有权停止越权手术。手术分级管理纳入常规医疗质量考评体系，越权手术的病历，一律视同丙级病历。
    第六章  罚则
第十四条 医生在手术中，造成等级医疗事故的，视情降低1到2级手术权限；经医院医疗质量管理委员会认定存在明显差错，造成纠纷赔偿20万元以上的，降低1级手术权限半年；造成5万元-20万元赔偿的，降低1级手术权限3个月。
第十五条 对越权手术而未造成医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，扣除医疗质量绩效考核分。
对越权手术造成了严重医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，一经查实，依规进行相应处罚。
如系经科室主任批准的越权手术，科室主任负有管理责任，一并予以相应处罚。
三十九、主诊医师负责制度
1、在进一步认真落实卫生部"病人选择医生"的指导意见的基础上；吸取国际上成熟的医院管理模式和体系，其所以能够有效运行的经验，进一步保障医疗的连续性、治疗的及时性，加快床位周转、提高利用率；合理用药，控制医疗费用的不合理增长，提高患者安全感与满意率，强化医师的责任性和年轻医师的培养，结合本院实际情况，试行主诊医师负责制。 
2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。 
3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。 
4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 
5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 
6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。 
7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。 
四十、高危操作项目资格许可授权管理制度及审批程序
    为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，特制定本制度。
高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师、执业护士。
高风险诊疗技术项目目录。
高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
由医院医疗技术管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）有医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
 (五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
审批程序
（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》。
（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会。
 (四）医疗技术委员会根据《手术分级管理制度》、《手术医师资格准入分级授权管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。
四十一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
    （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
    （四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
    （五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
四十二、约束具使用制度 
1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利。 
2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 
3、使用前应由医师/或护师对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。 
4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。 
四十三、危重患者抢救制度
（一）医疗
1、因各种原因或疾病导致生命体征严重异常，或在治疗过程中可能出现意外和并发症，有生命危险的患者，被视为危重患者。
2、急诊或住院的危重患者病情危及生命时，首诊科室和首诊医师必须及时组织抢救，负责患者的急救和生命体征的维持。遇有成批需抢救病人（5人以上启动应急预案），则在组织抢救的同时，逐级报告，并与病员单位或家属联系。各科接到急会诊通知后，应指定人员按规定立即携带药品、器材前往现场及时参与抢救。
3、所有参加抢救的医务人员应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、正确地进行诊疗，严密观察病情变化并做好详细的记录；抢救过程中，必须严格执行抢救流程和预案，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、数量、给药方法及各项诊疗操作等，事后要抄写于病历医嘱单或执行单上；所有药品的安瓿，经核对后方可弃去；如需其他科会诊配合时，应及时联系。 
4、病情危急、短时间内有死亡危险者、需急诊手术者，应在抢救室抢救，待病情稳定后，再行搬动检查，转送ICU、手术室或他院。
5、要熟练掌握严重心律紊乱、心跳呼吸骤停、高血压危象、张力性气胸、急性外伤性大出血、出血性或缺血性脑病、高热惊厥、上消化道出血、常见急性中毒、溺水、触电、休克、昏迷等急症的诊治抢救，要保持各种抢救设备、设施完好、药品齐全。急救用品实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
6、凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关公安部门联系，随时与病员单位或家属联系并做好家属思想工作。
7、危重患者入院、转科或做特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。需转入ICU的应与家属充分沟通并签署《知情同意书》。
8、危重患者急救中应以抢救病人生命为第一，保持绿色通道通畅，必要时上报医务科或总值班。
9、抢救记录应在抢救后6小时内完成。
（二）护理
1、发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。
2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。
3、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。
4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。
5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。
6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。
四十四、急危重病人抢救及报告制度 
1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医务科或医院总值班。 
2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。 
3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或医院总值班并安排专人协调抢救事宜， 
4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 
5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 
6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 
四十五、住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是 
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 
2、入院记录： 
2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 
2.2 一般项目填写齐全。  
2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 
2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 
2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 
2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 
2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 
3、病程记录： 
3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 
3.2 日常病程记录要求： 
3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 
3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 
3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 
3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 
3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 
3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 
3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 
3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 
3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 
4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 
5、上级医师日常查房记录要求： 
5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 
5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 
6.手术科室相关记录（含介入诊疗） 
6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 
6.2 术前一天病程记录/术前小结 
6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 
6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 
6.5 术后首次病程记录要及时完成； 
6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 
7、辅助检查： 
7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 
7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 
7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 
7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 
8、医嘱单的基本要求：  
8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 
8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 
8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 
8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 
9、知情同意书： 
10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 
10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 
10、出院记录： 
10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 
10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 
10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 
11、讨论记录 
11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 
11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 
12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。 
12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 
12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 
12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 
12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 
12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 
四十六、病房小药柜管理制度 
1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 
2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 
4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 
5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。  
四十七、预防保健工作制度 
1、协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。 
2、积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 
3、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。 
4、指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。 
5、负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。 
6、建立并管理好职工病案。 
7、 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。 
四十八、针灸室工作制度 
1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。 
2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 
3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 
4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 
5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 
6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 
四十九、理疗科工作制度 
1、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。 
2、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。 
3、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。 
4、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。 
5、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。 
6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。 
7、体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。 
五十、重症医学科抢救制度
    一、病室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。
二、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
三、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。
四、抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报.抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。
五、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。
六、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。
七、病人在危急情况下，应就地抢救待病情稳定后方可移动，抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。
八、及时与病人家属及单位取得联系。
九、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。
五十一、重症医学科查房制度
    一、护士长负责组织安排重症医学科的护理查房、教学查房。
二、护士长每周组织1次护理查房，检查护理质量，研究解决疑难护理问题，进行人力、物力资源调配，查房情况要求记录在《护理查房记录》本上。
三、监护组长每日对所有患者进行护理查房，检查评估值班护士护理计划实施情况及落实效果，并根据患者情况修改护理计划和护嘱。
四、教学组长每周组织1次针对专科疑难病例的教学查房，查房情况按要求记录在《护理查房记录》本上。
五、护士长每周参加科主任查房2次以上，了解专科治疗进展及护理工作的要求。监护组长及值班护士每日参加主诊医师查房，掌握患者病情动态及治疗方案。
六、各级护理人员应将参加和组织查房的情况记录在《学分考核手册》上，同时作为重症医学科护士资质考核的依据。
五十二、重症医学科毒麻药品管理制度
    一、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。
二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。
三、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。
四、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。
五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。
六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。
七、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。
八、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存3年备查。
九、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。
五十三、重症医学科工作制度
    一、重症医学科由护士长负责管理，每月组织有关人员专题研究讨论工作1次。
二、重症医学科作为危重病人的监测治疗、抢救场所，必须保持整洁、安静、舒适、避免噪声，工作人员应做到四轻、十不准。（四轻：说话轻、走路轻、移动轻、操作轻。十不准：上班不准会客、不准在办公室吃东西、不准看小说、不准打瞌睡、不准打私人电话、不准闲聊、不准做私事、不准带小孩、不准化浓妆、不准放私人用物。）
三、进入重症医学科室应衣帽整洁、换重症医学科专用鞋。
四、非本室工作人员及病人的主管医师，不得随意进入重症医学科室，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可进入。
五、统一病室的陈设，保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
六、做好病室医疗文件的保管工作，病人和陪人不得翻阅病历及医疗文件。
七、任何病人均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。
八、重症医学科各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，随时做好危重病人的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。
九、随时做好接收新病人的准备工作和平稳病人的转出工作，病情及药品等其他物品交接清楚，病人的贵重物品不得带入重症医学科室。
十、切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止医院感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周1次大扫。
十一、医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。
十二、做好安全卫生，节约水电。
五十四、重症医学科医务人员管理制度
    一、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。
二、重症医学科护士必须符合重症医学科护理人员岗位资质要求。
三、主管科主任全面负责重症医学科管理工作，主管医师负责日常医疗工作，重症医学科护士长负责日常管理和护理工作。
四、各级医护人员必须服从主管科主任和护士长管理，严格遵守重症医学科各项规章制度和管理要求。
五、各级医护人员须积极参加重症医学科业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。
六、重症医学科工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。
七、实习生、进修生、轮转生须遵守重症医学科各项管理规定。
八、重症医学科护工由护士长负责管理并安排工作。
五十五、重症医学科患者管理制度
    一、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。
二、入重症医学科患者须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。
三、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。
四、患者和家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医护人员询问，如拒绝治疗，应按规定签字。
五、患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，并使患者及家属配合，共同做好膳食管理。非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。
六、重症医学科患者一律不允许陪护。
七、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。
八、患者及家属不得随意进入医护办公室翻阅、转抄、复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。
五十六、重症医学科交接班制度
    一、每日晨组织大交班1次，全体监护人员参加。值班护士报告患者病情与治疗护理情况，监护组长和当班医生报告前日监护室患者流动情况、监护室整体工作情况。主管医师和护士长安排布置当日工作。
二、交班前，值班护士应完成各种监护记录，检查各项工作完成情况，防止遗漏。
三、接班人员要做好接班前准备，做到着装整齐，仪表端庄，精神饱满。
四、交、接班护士进行床旁交接，交接患者的病情、治疗、特殊检查、护理、皮肤、饮食、出入量、各种管理、仪器设备运行和医嘱执行等情况，交、接班护士共同查看计算机上有无未处理医嘱。
五、当面清点麻醉、精神药品，特殊贵重药品和监护物品、器材，要求账物相符，并进行登记签名。
六、交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内的一切护理问题负责。
五十七、重症医学科教学制度
    一、讲课是教师向学生传授知识的重要环节与主要形式，教师必须做到“寓德育于智育”之中，注意教学质量与效果。
二、护士长应根据各层次人员的实际情况制定教学计划，并定期给进修学员、轮训护士、护理本科生讲课，传授业务知识。
三、重症医学科应指派一名总带教老师，专门负责实习护生的教学、管理工作，学生出科前应进行业务、操作考核。
四、进修学员、轮训护士、护理本科生、实习护生进入重症医学科后，由护士长指派护师或年制较高的护士进行带教。
五、应有计划地安排护师以上的成员授课，授课者应讲究教学方法与教学内容。
五十八、重症医学科进修人员管理制度
    一、重症医学科进修学员必须由所在单位组织推荐，年龄在35岁以下，大专院校毕业或有同等学历者，有3年以上的临床工作经验。
二、进修人员入学前必须经过考试，医务科按条件和考核成绩择优录取，凭入学通知单来院办理进修手续，发给进修手册分配至科室。凡未经办理上述手续者各科室不得自行安排。入学后经复审不合格条件的，仍退回原单位。
三、接受进修学员的指导老师应根据进修人员的实际情况制定学习计划，按计划给以讲授。对进修学员的培养应以临床实践为主，适当理论指导。
四、进修学员必须努力钻研业务，牢固掌握医疗、护理检测等方面的基本知识，杜绝医疗事故。
五、进修学员进修期间，应服从科室安排，不得中途退学，不得延长进修时间，如因特殊原因不得继续坚持学习，必须由选派单位提出书面退学申请，征得科室、医务科同意后，方能办理离院手续，原交进修费一律不退，不做鉴定，不发结业证书。
六、进修学员必须遵守医院的各项规章制度，积极参加政治学习，正确处理政治与业务的关系。
七、进修学员在进修期间无探亲假、寒暑假，一般不准请假，如有特殊情况需请假者，必须由选送单位来函联系，假期在3天以内由科室批准，3天以上经医务科批准。
八、进修学员在进修期间的公费医疗和保健津贴等待遇，按规定由选送单位负责。
九、进修期满后应及时作出自我鉴定，交护士长签署意见，由医务科盖公章统一到成人教育学院办理结业证后寄送原单位。
五十九、重症医学科工作人员入室管理制度
一、为保持重症医学科清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。
二、进入重症医学科工作人员须按规定洗手、更衣、戴工作帽或穿鞋套，外出时必须换鞋、穿外出服。
三、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。
四、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。
五、保持重症医学科内安静，工作人员须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。
六十、重症医学科药品管理制度
    一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。
二、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。
三、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。
四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。
五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。
六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行护士签名，保留安瓿，及时补充。
七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。
八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。
九、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。
六十一、重症医学科仪器设备管理制度
    一、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，一般于每年九月份造次年年度计划交设备科。
二、凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。
三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。
四、的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。
五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得使用仪器。
六、器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。
七、设备安装完毕后立即投入使用，3个月后必须实行定额。万元以上设备使用率要求大于30小时/周。
八、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100%。
九、设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。
六十二、ICU收治范围及转出相关规定 
ICU是收治各种危重病症患者的临床部门。其主要任务是对患者进行呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程的监护和救治。虽然收治对象病情危重，常表现为血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征不稳定，但经过ICU综合救治后有希望恢复。一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残(如高位截瘫)和各种终末期疾病患者。
ICU收治范围与转出指征：
非手术科室系统：
    一、心搏骤停：
各种原因导致心跳呼吸骤停及心肺脑复苏后。
　　收入指征：心跳、呼吸骤停需行心肺脑复苏或复苏后血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征不稳定需要监护或出现严重并发症如心律失常、心肌缺血、心力衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、脓毒血症、低血压、播散性血管内凝血(DIC)、水电解质酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍综合征。
　　转出指征：心跳、血压正常，自主呼吸平稳，原发病好转，严重并发症基本控制，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行监测，也不需要进行机械通气治疗。
　　二、休克
　　收入指征：
　　1．收缩压低于80mmHg或较原收缩压降低30％以上，并伴有下列四项中的二项：①意识障碍；②皮肤湿冷；③尿量减少，24h尿量<400ml或<17ml/h；④代谢性酸中毒。
　　2．各类休克，经扩容及初步治疗后，生命体征仍不平稳。
　　转出指征：
　　休克纠正，原发病病情基本控制，无ARDS等严重并发症。
    三、急性呼吸功能不全：
急性肺栓塞、急性支气管哮喘合并呼衰、哮喘持续状态、慢支肺心病合并呼吸衰竭、ARDS、格林巴利、脑血管意外伴气道阻塞需呼吸机支持。
　　收入指征：
　　1．临床有呼吸困难或紫绀的急性发作，经吸氧后呼吸困难无明显改善。
　　2．血气分析有下列任何一项异常者：
　　①PaO2<60mmHg；②PaCO2>50mmHg；③SpO2<90％。
　　3．慢性呼吸功能失代偿，需进行机械通气治疗者。
　　转出指征：呼吸困难、紫绀、SpO2、呼气末二氧化碳分压监测及血气分析均有明显改善，不再需要机械通气治疗。
　　四、急性心功能不全
　　收入指征：具有下列情况之一者：①急性左心功能不全；②急性心源性肺水肿；③心源性休克；④急性心包填塞。
　　转出指征：心功能显著改善，呼吸困难等症状缓解，心率降至100次／min以下(缓慢心律失常者除外)，血压平稳，停用静脉用药，不再需要进行血流动力学及呼吸功能监测，观察72h病情稳定。
　　五、不稳定型心绞痛
　　收入指征：不稳定型心绞痛。
　　转出指征：心绞痛患者胸痛缓解，心电图稳定，心肌酶正常。
　　六、严重心律失常
　　收入指征：临床上有症状并伴有显著血流动力学改变的各种心律失常。临时及永久起搏术后需监护的。
　　转出指征：心律失常基本控制，临床症状好转，血流动力学稳定。临时起搏拔除或永久起搏观察3天稳定者。
　　七、高血压危象
　　收入指征：各期高血压或急进型高血压患者血压突然急剧性升高，出现以下临床表现：①面色苍白或皮肤潮红、口干、出汗。②剧烈头痛，眩晕，恶心、呕吐，视力模糊。③气急，心悸，胸闷，胸痛。④尿频，尿少，尿中出现蛋白和红细胞。⑤眼底检查见小动脉痉挛、渗出及出血。
　　转出指征：收缩压下降50～80mmHg，舒张压下降30～50mmHg，临床症状缓解。
　　八、急性肾功能不全
　　收入指征：有引起急性肾功能不全病因，并有下列临床表现者：①24h尿量<400ml或<17ml/h，或无尿；②血清钾>6.0mmol/L，心电图出现T波高尖等高血钾表现；③血肌酐、尿素氮急剧增高。
　　转出指征：①尿量增多，血钾、肌酐、尿素氮等有关指标趋于正常，高血钾所致心律失常基本控制。②经监护治疗生命体征稳定，但肾功能衰竭难以恢复，需长期透析治疗。
九、大出血
　　收入指征：各种疾病引起的严重急性出血并发症：如消化道、呼吸道、泌尿道或颅内出血等。
　　1．消化道出血：突发大量呕血或便血，或收缩压<80mmHg，面色苍白、皮肤湿冷。
　　2．咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状。
　　3．其它原发疾病引起的急性出血，伴有生命体征不稳定者。
　　转出指征：出血基本控制，经观察24～72h，生命体征稳定，无严重早期并发症。
　　十、危重创伤、多发伤
　　收入指征：
　　1. 危重创伤出现下列情况之一者：①危重创伤合并创伤性休克，收缩压<80mmHg；②有窒息史，呼吸异常，需手术开放气道或机械通气；③有心脏骤停者；④脑外伤格拉斯哥积分(Gtassgow coma scale，GCS)<8，有瞳孔散大，或仍表现为意识障碍者；⑤伴有心、肺、肾等重要器官功能不全。
　　2．多发伤。
　　转出指征：生命体征稳定72h以上，且系统炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症(Sepsis)、应激性溃疡、多器官功能障碍综合征(MODS)等得到控制。
　　十一、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调
　　 l．高钾血症
　　收入指征：血清钾>6.0mmol／L，ECG示T波高尖、传导阻滞、QRS波增宽、室性早搏、室性心动过速、室颤等经过治疗后无明显好转。
　　转出指征：血清钾恢复正常，ECG变化消失。
　　2．低钾血症
　　收入指征：血清钾<3.0mmol／L(周期性麻痹除外)，同时伴有T波低平或倒置、U波增高、Q-T间期延长和各种室性心律失常等ECG变化，经过治疗后无明显好转。
　　转出指征：血清钾恢复正常，ECG变化消失。
　　3．高钠血症
　　收入指征：血清钠>150mmol/L，伴烦躁、谵妄或昏迷等经过治疗后无明显好转。
　　转出指征：血清钠恢复正常，上述症状缓解。
　　4．低钠血症
　　收入指征：血清钠<130mmol／L，淡漠、嗜睡或昏迷等经过治疗后无明显好转。
　　转出指征：血清钠恢复正常，意识障碍明显改善。
　　5．其他如低镁血症(<0.75mmol/L)、高镁血症(>2.0mmol/L)、低钙血症(<2.2mmol/L。)、高钙血症(>2.75mmol/L，)，多表现为神经肌肉系统症状，以及相应的ECG改变，常由内分泌、肿瘤、胰腺疾病等引起，出入ICU指征应结合原发病决定。
　　6. 酸碱失衡
　　收入指征：单纯性酸碱失衡(pH值<7.30或>7.50)，双重性或三重性酸碱失衡，或需用机通气治疗者。
　　转出指征：原发病因去除，酸碱失衡纠正，停用机械通气，稳定72h以上。
　　十二、急性中毒
　　收入指征：各种物理、化学因素导致的危急重症（一氧化碳、化学毒物、农药、药物、食物、酒精等中毒史，并且出现下列各系统症状体征之一者：①神经系统：昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪。②呼吸系统：呼吸肌麻痹需用机械通气，急性肺水肿，急性呼吸衰竭。③循环系统：心力衰竭，严重心律失常，心脏骤停，休克，心肌损伤。④泌尿系统：急性肾功能衰竭。⑤血液系统：溶血，急性粒细胞缺乏，严重出血。
　　转出指征：上述各种严重并发症基本得到控制，生命体征稳定72h以上。
　　十三、多器官功能障碍综合征(MODS)，多器官功能衰竭（MOF）
　　收入指征：符合MODS、MOF诊断标准。
　　转出指征：原发病因去除，重要器官功能基本恢复正常。
十四、脑血管意外：
收入指征：大量脑出血需微创锥颅治疗或脑室外引流术，或伴生命体征不稳定，如需呼吸支持；大面积脑梗死伴生命体征不稳定者。
转出指征：引流管拔除，不需呼吸支持，生命体征稳定。
    十五、其他
　　收入指征：电击伤、溺水、自缢、中暑、妊娠中毒症、播散性血管内凝血(DIC)、甲状机能亢进危象、甲状腺机能减退危象、肾上腺危象、非酮症性昏迷、酮症酸中毒、急性重症胰腺炎等需入ICU监护治疗。
转出指征：原发疾病控制，重要器官功能恢复，生命体征稳定。
十六、小儿科参照“大内科”标准执行。
手术科室系统：
一、口腔科：
1、上颌窦根治术后
2、舌癌术后
3、口腔颌面部恶性肿瘤联合根治及各种皮瓣修复术后
4、腭裂修补术后
5、上下颌骨骨折固定术后
6、口腔颌面部严重外伤危及生命的抢救术后
7、伴有全身严重性器质性疾病的手术术后
8、新开展的重大手术术后
9、其他需要全麻的手术术后
二、耳鼻喉科：
1、喉切除术及发音重建术术后、喉部分切除术后
2、喉及气管狭窄成形术后、鼻成形术（全麻）术后
3、鼻窦内窥镜手术（全麻）术后
4、鼻咽癌手术术后
5、外、中耳癌根治术术后
6、新开展的各种手术术后
7、其他需要全麻的手术术后
三、眼科：
1、眶部肿瘤摘除术后
2、其他需要全麻的手术术后
四、神经外科：
1、各种颅内肿瘤手术术后
2、各种自发性脑出血、外伤性颅内血肿清除术后
3、各种脑挫裂伤脑疝去骨瓣减压术后
4、颅骨修补（全麻）术后
5、各种脑积水分流术后、脑积水脑室外引流（全麻）术后
6、严重颅脑损伤及复合伤生命体征不稳定需要监护或呼吸器支持者
7、颅脑外伤或者肿瘤术后严重水电解质紊乱酸碱平衡失调
8、脊髓肿瘤术术后
五、胸外科：
1、各种心脏手术术后
2、纵隔肿瘤切除术后
3、食管癌根治术后、贲门及食管下段肿瘤切除术后
4、肺癌术后
5、全胸膜全肺切除术后、全肺及肺叶切除术后、肺楔形切除术后、肺大泡切除术后
6、膈肌破裂修补术、肺破裂修补术、心脏破裂修补术后
7、血气胸开胸控查术后
8、贲门括约肌切开成形术后
9、食管憩室切除术后、食管平滑肌瘤切除术后
10、其他开胸手术
六、普外科：
1、胰腺癌根治术后、胰腺的其他手术术后
2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术后、肝脏外伤术后、肝脓肿术后、肝内胆管结石术后
3、胆道癌根治术、复杂的胆道再次手术、胆囊胆总管的相关手术后
4、胃部及十二指肠手术后、肠切除术后
5、直、结肠癌根治术后
6、脾脏外伤、脾肿瘤、脾功能亢进脾脏切除术后
7、门静脉高压的各类分流术及断流术术后
8、胸、腹联合损伤的救治手术、腹部损伤剖腹探查术术后
9、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术、甲状腺肿瘤切除术后、甲亢术后
10、乳腺癌根治术后
11、腹腔镜的诊疗手术术后
七、泌尿外科：
1、各种肾上腺手术术后
2、涉及肾主要血管的手术后
3、肾癌根治术、肾切除术、肾结石手术、肾破裂手术后
4、输尿管切开取石术后、输尿管的其他手术后
5、全膀胱切除＋肠道尿流分流手术后
6、前列腺癌根治术、前列腺摘除术后
7、经膀胱镜复杂性手术、经腹腔镜手术后
8、膀胱癌手术后
八、骨科：
1、全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）、人工全髋关节置换术、股骨头置换术后
2、骨关节恶性肿瘤切除术后或截肢术后
3、脊椎前路手术（颈、胸、腰）、上颈椎后路手术后
4、脊柱侧弯矫形术、驼背矫正术后
5、先天性髋关节脱位手术后
6、半骨盆切除术、骨盆复杂骨折手术复位内固定、髋臼骨折复位内固定术后
7、脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用、脊柱结核病灶清除术、胸椎管狭窄减压术后
8、腰椎间盘脱出髓核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）后（手术医生和麻醉医生根据情况定）
9、股骨骨折切开复位钢板内固定术后
10、其他需要全麻的手术或者病情较复杂较严重的手术后、颈髓损伤需要呼吸功能支持者
九、妇产科：
1、子宫体癌根治术、宫颈癌根治术、盆腔清扫术后
2、卵巢癌根治术后
3、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术后
4、各种子宫切除术后
5、有严重合并症、并发症的产科及妇科各种手术后
6、宫外孕手术（全麻）术后
7、产后大量出血(DIC)、羊水栓塞
8、巨大卵巢囊肿手术（全麻）后
手术科室的其他情况：
1、高风险手术、其它原有较严重基础疾病
2、年龄＞70岁以上丙类以上手术
3、所有全麻手术
4、各种术中麻醉不稳定或有并发症的手术
5、各种新开展手术
其他相关规定：
1、其他科室的病人病情特殊希望入住ICU者，请与ICU医生联系会诊后定。
2从其他科室转入ICU的病人，原床位医生及其上级医生必须每日早上去查房一次，和ICU管床医师共同制定治疗方案,其它时间如果有病情变化或需要原专科医生诊治者，ICU随时与原科室联系会诊。
3、由门急诊直接收住ICU的病人，由ICU医生决定请相关专业主治医师以上人员会诊；如果该病人是复合伤或者合并多种疾病，在相关专科疾病还没有稳定时，ICU必须每天邀请该专科医生查房共同制定治疗方案。
4、各科符合收住标准的病人应及时收住ICU；ICU病情稳定的患者应及时转出。
5、出现以上未涵盖的特殊情况及时向医教科报告。违反上述规定者承担相应责任。
六十三、保护患者隐私制度
1．在接诊流程中要单独接诊，遮挡查体，保护性诊疗操作。
2．医院工作人员在医疗过程中对涉及个人隐私的内容必须予以全程保护（在院期间及出院以后），医务工作人员不得强行探问与医疗无关的患者隐私。
3．患者的个人信息和统计资料不得向外泄露，如患者的电话，住址，未经患者同意不得将患者相关信息泄露给各种推销员，商家（如奶粉、保险）等。
4．加强病案管理，病案的借阅、复印按我院的规定严格执行，未经许可不得向无关人员公开。对患者的化验检查结果、各种护理记录应妥善保管，注意保守秘密，对患者负责。
5．带教实习要征得患者同意。
6．凡涉及参与临床科研的患者信息一律予以保密。
7．无论在教学、科研、临床总结等需讨论患者相关资料时，如未事先征得患者的同意，必须删除能直接表明患者身份的特征性信息。
8．医护人员不得在公开场合以任何形式讨论患者的相关信息，严禁将患者的隐私或治疗过程作为茶余饭后的笑料谈论、取乐。
六十四、 保障患者合法权益的管理制度
一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生的姓名；
（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；
（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
    三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利
（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；
（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；
（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
    四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权
（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
    五、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利
（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；
（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
    六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《知情同意制度》的有关规定，履行告知义务。
    七、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
六十五、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度
　一、范围
　　本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。
　二、措施
　　（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识，临床科室遇到少数名族患者要重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。
　　（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。
　　（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。
　　（四）为患者提供合适的饮食
　　（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。
　　（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。
六十六、出院患者健康教育制度
为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：
一.为健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成；
二.各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料；
三.出院教育内容，主要包括如下列各项：
1、告知患者出院时间，交代出院流程。
2、带药的指导。
出院后需要连续服药的患者，应告知病人严格按医生规定的时间，给药途径方法，定期复查服药的效果，用药后如有异常的反应要及时到医院复查。
3、活动与休息的指导。
4、营养方面的指导。
5、教会病人自我保健与自我照顾的能力。
6、告诉病人复诊的时间与地点。
7、征求患者意见
四.出院病人健康教育的书写记录：
1.在护理记录单上记录；
2.健康教育评估单；
3.在出院病程记录及出院小结上记录。
六十七、出院患者随访制度
第一条  随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。
第二条  职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：主管医生。
第三条  随访时间与频次：原则上病人半月内。
第四条  随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。
第五条  随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。
第六条  临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
第七条  随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
第八条  随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。
第九条  随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
第十条  当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。
第十一条  各科均要建立出院病人随访信息登记档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、经管医生、出院日期、诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。
第十二条  各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。
第十三条科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促，确保随访率不低于90% 。医务科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作。
六十八、出院指导及随访工作制度
一、住院病人出院指导
1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。
2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。
3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。
4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。
5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。
6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。
7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。
8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话留给患者，有事便于联系。
二、住院病人出院随访
1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。
2、电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访,即停止随访工作。
3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
4、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到30%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。
5、出院病人随访主要内容：
①、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，营养指导，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
②、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
③、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
六十九、关键流程患者身份识别措施
（一）门诊、急诊患者：医务人员在进行各种操作前，必须与患者和/或家属核对患者信息。
（二）昏迷、神志不清及无自主能力的患者：入院后由病区护士和家属给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；诊疗操作过程中，医师、护士必须核对以上项目。 
（三）手术患者：手术前由病区护士给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧；术前讨论确定术式；麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧，确认即将采用的术式。回病房后手术室护士与病房护士交接核对病人信息，麻醉清醒后，病房护士再次核对病人信息。
（四）关键流程（急诊、病房、手术室、ICU室、CT室、检验科之间）：查看患者病历或检查申请单，核对患者姓名、性别等信息，核对患者腕带信息，确认无误后再进行各项操作。
七十、手术部位识别标示制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
    六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行
七十一、临床用血审核制度
（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
（三）血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
（四）决定输血治疗前，床位医生应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播病症的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。同时应抽血作输血前检查：肝功能、血常规、血型检查、输血前四项等。
（五）申请输血应根据病人情况由床位医生逐项填写《临床输血申请单》和《交叉配血单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样(血标本标签号必须与血交叉单相同)于预定输血日期前送交血库备血。备血不超过3天，超过3天经治医生认为仍需备血需与血库联系。特殊用血，如：新鲜全血、洗涤红细胞、机采血小板、去白红细胞、Rh阴性血等，必须在前一天上午10点前申请。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，须提前三天将申请单和血样送交血库，以备和市中心血站联系。如需要输注全血，由床位医生申请，经主治医师核准，报医务科（非正常上班时间报总值班）审批，由血库向中心血站申请适合全血。
（六）配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。
（七）二人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
（八）需要取血时，病区由医生填写取血单，至血库取血。手术室术中用血由医生或麻醉师填写取血单，至血库取血。如急需输血，可电话要血，应向血库提供要血详细信息及当班医生的姓名，然后再填写取血单（如备血不足的，必须补写输血申请单才能取血），至血库取血。如未备血急需输血，不接受电话要血，须填写输血申请单、交叉单、取血单，和病人血标本一起送至血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（九）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、输注成分等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
（十）血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。
（十一）血液从血库发出后如无质量问题一概不得退回。
七十二、“三基三严”培训与考核制度
    一、培训及考核目的
1、提高临床医（技）师的基本理论及基础知识；2、规范临床医（技）师的基本操作流程；3、强化临床医（技）师的基本操作技能。
二、培训和考核对象
注册在医院的执业医师和执业助理医师，包括住院医师、主治医师、晋升副主任医师职称一年内的副主任医师和辅助科室的医技人员。
三、培训形式
1、 以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2、 各科室成立以科主任、护士长为主体的“三基三严”训练管理小组。科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度实施计划，由科室组织实施。年末由医务科、护理部进行基础理论、基本知识考试及技能考核；
3、 医院每季度组织全院医务人员进行“三基”知识学习及操作培训，并学习情况及考勤进行登记。
四、培训内容（各级、各专业）
1、临床基本技能病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检查、医学影像学阅读、超声诊断学等。2、临床基本理论和基础知识各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。3、卫生相关法律法规。4、医院规章制度5、医技人员的专业知识和技能培训（以本专业为主）。
五、考核内容
临床住院医师
1、相关卫生法律、法规、规章制度；2、临床基本知识；3、临床基本技能病历书写及全身体格检查、无菌操作技术、临床常用操作技术、徒手心肺复苏、心电图、医学影像、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目。 
临床主治医师
1、相关卫生法律、法规、规章制度；2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南；3、临床基本技能、病历书写及全身体格检查、心肺复苏、临床常用操作技术、心电图、影像读片、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目。 
晋升副主任医师职称一年之内的临床副主任医师
1、相关卫生法律、法规、规章制度；2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南；3、徒手心肺复苏技能
辅助科室的医技人员
1、本专业的专业知识和技能；2、徒手心肺复苏技能。
六、考核结果认定
1、临床医师专业知识和技能考核以满分100分计分，60分合格。2、辅助科室的医师专业知识和技能考核、有一项不合格者则视为业务考核不合格。3、考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会，补考合格者则视为本考核周期业务考核合格，补考仍不合格者则视作本考核周期内业务考核不合格。4、无正当理由擅自不参加考核者，则视作本考核周期业务考核不合格。5、“三基”考核结果直接与医师定期考核中年度考核、职称晋升和岗位聘用等挂钩。
七、考核管理
1、由医务科组织成立院内业务考核专家小组并组建题库，负责对临床医师进行业务水平测试。2、每项考核工作结束后，由医务科进行统计总结。3、医务科负责将考核结果如实录入医师个人医疗档案，作为职称晋升、岗位聘用的依据。4、医院把“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对“三基”训练工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视“三基”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，“三基”考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，扣罚科室质控分数及个人绩效工资。 
七十三、医疗技术分级管理制度
    一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 
二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 
三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：     
（一）涉及重大伦理问题； 
（二）高风险； 
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源； 
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 
四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 
五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 
六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方可在我院实施。
七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；
（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预案； 
（五）本机构医学伦理审查报告；
（六）其他需要说明的问题。 
八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
七十四、腔镜手术授权管理制度
    定义和适用对象
腔镜手术准入是指临床医生在进行一定数量的腔镜手术操作并经认定合格后，由腔镜手术准入专家组、医务科授予独立操作的权限。
适用科室：开展腔镜手术的临床科室。
适用对象：适用取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。
管理部门
 （—）腔镜手术准入专家组名单及职责。
组  长：吴志勇
副组长：李增平、张泽莉
成  员：张士玲、申月龙、周佳玲、戴斌
职  责：1、负责医师腔镜手术资格准入和技术准入。 2、负责腔镜基本机能操作训练。 3、负责腔镜手术的技术指导。 4、负责腔镜手术的质量监控。
 （二）医务科职责
1、负责腔镜手术准入的批准。2、负责腔镜手术准入名单的更新。
（三）麻醉科、手术室职责
1、负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。
三、准入流程
 （一）资格准入
1、基本资格准入
1）低年资住院医师（大学毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。
2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。
3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。
4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。
2、技术资格准入
1）接受腔镜基本操作培训，达到20学时以上；
2）各类腔镜手术一助累积达到50例以上；
3）专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；
4）医师同时达到以上要求后，填写腔镜技术准入申请表(见附件2)，并由科主任确认签字提交医务科；
5）医务科审核后委托腔镜手术准入专家组组织考核，考核依据本院制定的腹腔镜资格许可授权考评与复评标准；
6）特殊腔镜手术（如病种极少）准入需提交腔镜手术准入专家组及医务科特批；
（二）技术准入
腔镜新技术、新项目引进必须经过腔镜手术准入专家组讨论同意，并报医务科备案，分管院领导同意。
四、奖罚规定
临床医生在进行腔镜手术操作时，应严格按照本规定执行，违反本规定进行操作经查实者，准入资格将延长3—5个月，情节严重者不予准入。
七十五、抗菌药物合理应用管理制度
一、抗菌药物应用的基本原则
治疗性应用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。
1.抗菌药物的适应症：细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物的感染，非上述感染原则上不用抗菌药物。
临床确定适应证后：a.根据经验选药的同时，应尽早采集相应部位的标本查明感染病原体，根据病原种类及药物敏感试验结果调整用药。b.门诊基本不使用三代头孢菌素类药物，抗菌药物用量一般感染处方三日量，慢性感染二周量，避免长期用药。
2.抗菌药物治疗方案还应综合患者的情况 (新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能损害、免疫功能低下、过敏体质等)、疾病的严重程度、患者病理生理状况；另外药物的药代动力学、不良反应、价格等也是考虑的因素。
3.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有联合用药的指征：
（1）病原未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）应用单一药物难以控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；2种或2种以上病原菌感染。
（3) 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
（5）需长期用药，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性者，如抗结核药物的联合；
（6) 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
预防性应用：用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性，药物预防的效果，耐药性的产生，二重感染，不良反应以及价格等各种因素后决定是否应用。外科手术应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1.非外科预防应用的适应症：
（1）链球菌感染、风湿热、风心患者；
（2）流行性脑脊髓膜炎；
（3)其他可能发生细菌感染的疾病，并肯定能取得相当效果，反之不适当预防用药。
2.外科手术预防用药原则：
（1）清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（a）手术范围大、时间长、污染机会增加；（b）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（c）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（d）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
    （2）清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。
    （3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
二、抗菌药物分级使用的管理
1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。
（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
2、分级管理办法
（1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”的抗菌药物处方；原则上主治或以上医师有权使用“限制使用”的抗菌药物；副主任或以上医师有权使用“特殊使用”的抗菌药物。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。临床医师使用“特殊使用”的抗菌药物须有副主任或以上级别医师的签字或查房意见，并有相关的病程记录，否则视为不合理应用。
三、抗菌药物合理应用的监测
医务科、药剂科和医院感染管理科定期检查全院抗菌药使用情况，对未按规定应用抗菌药物的科室和医师进行公布，并作为医疗质量管理考核内容之一。
四、抗菌药物的宏观管理
（1)药事管理委员会应定期组织医务人员学习有关抗菌药使用知识，介绍药物进展及合理使用抗菌药物的知识，以提高抗菌药物治疗水平。
（2)药事管理委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠，不良反应小，相对廉价的药物作为常规品种。对产生严重耐药性，发生不良反应的药物应暂停使用。
（3）院感办定期公布医院分离的主要病原菌及药敏试验的统计资料。
七十六、激素类药物使用制度
一、激素类药物使用原则
1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。
2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。
4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。
二、激素类药物使用细则
（一）糖皮质激素类药物使用细则
     1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。
 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。
     3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。
 4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。
 5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：
(1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。
(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。
(3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。
(4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。
(5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。
⑹、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。
 6、下列情况禁用糖皮质激素：
 ⑴、肾上腺皮质功能亢进症；
 ⑵、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；
 ⑶、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；
 ⑷、消化性溃疡；
 ⑸、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；
 ⑹、糖尿病；
 ⑺、高血压病；
 ⑻、妊娠初期和产褥期；
 ⑼、癫痫、精神病的患者。
（二）性激素类药物使用细则
 1、性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。 
 2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 
 3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。 
 4、性激素类药物性能上的特点。 
（1）、雌激素类药　
 对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。
（2）、孕激素类药　
 大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。
（3）、雄激素类药　
 不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以<300mg为宜，年青妇女应慎用。
（4）、LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬
 用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。
（5）、个体反应
 机体对激素的反应常用, 明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。
七十七、血液制剂使用制度
    一、血液制剂使用原则
1、 严格掌握适应证和应用指征
血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。
2、 血液制品的选择
    根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。
3、 避免输注血液制品的不良反应
在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。
二、血液制剂的管理制度
1、全血及血液成分的临床应用管理要求。
医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：
（1）来源管理
医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由明光市医院血站供给（医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法》相关规定。
（2）程序管理
制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，血库接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。
（3）人员管理
输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。
（4）临床用血分级管理。
（1）根据本医疗机构特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。
（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。
（3）一次临床用血、备血量超过1600毫升时，需经血库医师会诊，由用血科室主任和血库会诊医师签名后报医务科批准。
（4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。
2、血浆源医药产品的管理要求。
（1）来源管理
根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品，需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。
（2）应用管理
医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。
对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。
七十八、住院时间超过30天的患者管理与评价制度
一、为监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。 
二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。
四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包
括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记
外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
七十九、知情同意管理制度
    (1)常规告知  即医院常规问题的告知。自患者人院起科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书等。 
(2)特殊告知  即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书必须由术者或第一助手填写并签字大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书患者需要输血时由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书在介入检查治疗前由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书在患者需要透析时由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书在美容整形前由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效
（3）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（4）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等并签署知情同意书。
（5）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明征得患方同意并签署知情同意书
（6）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
八十、重大手术报告审批制度
一、依据医院手术分类，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。     
二、手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。     
三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大手术审批”，科主任签字后报医务科批准。    
四、医务科科长有资格审批“重大手术审批单”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“审批单”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。     
五、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》
八十一、急诊手术管理制度 
（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。    
（二）适用范围：全院各科室。 
（三）各部门人员职责： 
1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 
2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 
3、手术室：及时安排急诊手术。 
（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。 
（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 
（六）工作制度及要求 
1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 
2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。 
3、急诊手术流程：
4、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。 
5、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 
6、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 
7、决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。
8、由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 
9、手术室急诊手术安排： 
（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 
（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 
（七）注意事项： 
1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。
2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。 
3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 
4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。 
5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 
6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作
八十二、围手术期预防性抗菌药物应用制度
    一、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则 
（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。    
（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 
1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 
2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。  
3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 
4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 
二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项 
1．给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 
2．单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）脑膜炎，每8小时不超过3g,。当我们选择作为预防感染时按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具体剂量根据患者的情况（如体重）决定。 
3．注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用。应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50～60min)内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克林霉素时，说明书有明确规定每600mg用100—200ml；针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。 
4．不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。 
5．联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。 
6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药。  
八十三、手术后标本病理学检查制度
    一、手术中取下的标本，不论组织大小，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。
二、凡需手术病员，由床位医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇溶液内，并贴好标码（姓名、住院号）送交手术室专职人员登记签收。
三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。
四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本,病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查,临床医师应提前一天通知病理科。 
五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室,三天后发出正式冰冻报告。 2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出,如遇特殊情况(需做酶标、特染、脱钙等)应及时发出临时报告。 3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。 
六、病理标本检查后至少保留一个月。 
七、凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。
八十四、术后患者管理制度
    1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置各种引流管和填塞物的处理，要有明确的书面交待，手术记录或病程记录。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向术后恢复室或病房或外科监护室。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接以病历中签字为准。    
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
（1）手术后医嘱须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 
八十五、非计划再次手术管理制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术，以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论。必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案。记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等。再次手术的原因和目的。再次手术准备情况，包括术前准备采取的措施、术中及术后可能出现的问题及处置预案等。由科室主任或科副主任签字确认。急诊手术术前电话报告医务科或医疗总值班。术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。第一次主刀医师协助手术。 
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作。避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测。每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。提醒临床科室保证医疗安全。 
七、对非计划再次手术瞒报的科室。扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用，如欠费、补偿费等。由科室及当事医师承担。
八十六、医患沟通办公室工作制度
1、坚持“以病人为中心”，全面落实以医疗质量、医疗安全为中心和“以人为本”的服务理念，加强医患沟通，增进医患理解，减少医患纠纷，构建和谐医患关系。
2、工作人员要热情，主动的接待患者或家属投诉，尊重病人，倾听患者或家属的意见。
3、认真记录，详细了解和掌握患者的病情、治疗和检查结果情况，掌握患者和家属的心理状况。
4、注意患者和家属情绪状态，掌握患者和家属对病情的认识程度和对交流的期望值。
5、工作人员注意自己态度，做到动之以情，晓之以理，公平、公正，真诚沟通，共建和谐。
6、重大的医疗争议要及时向分管院领导汇报，并及时请辖区警务人员参与现场争议的调解与处理。
7、保持24小时电话畅通，发生重特大医疗纠纷需全员参与.