一、医院行政管理制度

（一）学习制度          

1、医院职工要积极参加单位和党总支部（科室）安排的学习活动，集体学习活动要固定每月学习不少于1次，个人自学不少于4小时，医院要有专门的学习纪录，个人要有读书笔记，每季度撰写一份内容深刻的学习心得体会。

2、要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高。

3、学习的内容，应包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展。

4、学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、外出参加学术活动。

5、以考促学，注重学习的实用性，以及学习的深度与广度。

(二)勤政制度

1、为了严肃纪律，提高工作效率，医护工作人员必须按时上下班，增强遵守纪律的自觉性。做到不迟到不早退，不脱岗，不离岗，严禁诊疗岗位带小孩上岗，重要岗位上班、值班期间不会客，不留客。领导带头，互相监督。

2、遵守会议纪律，有事及早请假；遵守手机闭音规定。

3、严格实行轮流值班值宿制度，值班值宿人员必须按时到岗，认真履行职责。

4、严格请销假制度，按程序请销假，调班按规定及早调整。医护工作人员请病、事假，按程序，两天以上由分管院长批准；科主任请假须经主管院长批准。

5、医院工作人员要树立高度的集体荣誉感，每位同志都要自觉参加集体活动，凡应参加而未参加的一般人员需向科主任请假，科主任则需向院长请假。

6、长期因病、因事不能工作（因病满六个月、因事累计两个月），由院办考核，并按相关政策发放工资待遇。

7、院办负责定期或不定期考勤，每次抽查做好记录，作为年终责任制考核兑现的依据。

(三)文明服务制度

1、着装规范、整洁，举止端庄，禁穿奇装异服，女职工发不过肩。

2、科室标示规范、清楚、醒目，无乱贴、乱挂、乱画现象。

3、职工全员挂牌上岗，文明用语，优质服务，不与病人争吵和推诿病人。

4、工作岗位、诊疗区域严禁工作人员吸烟、酒后上岗、吃零食、扎堆聊天、干私活（洗衣服、打毛衣、玩电脑、手机游戏等）。

5、文明优质服务，无服务态度及工作质量投诉现象。

6、坚持首接首问首诊负责制，优化服务流程，注重环境卫生。

(四)值班制度

1、单位正副职要严格遵守行政值班制度，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

２、负责检查夜间工作人员的工作情况。

３、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

(五)、院领导巡视检查制度

1、领导干部要把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为关注民生的头等大事抓细抓实，转变观念，增强服务意识，研究落实具体措施，构建更加和谐的医患关系。

2、领导干部要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

3、深入科室，全面抓好医疗、护理、科研、服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，改进工作。

4、院领导查房每月一次，带领有关人员深入科室检查工作，发现问题及时解决。

5、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊，危重病员的抢救及其他有关业务活动。

（六）卫生工作制度  

１、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动领导小组，每年至少开会两次。

    ２、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害，讲卫生”的模范单位。

    ３、要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

    ４、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

    ５、认真抓好卫生检查、评比，定期公布检查结果。

    ６、有计划地植草、种树，美化环境。

７、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

（七）质量管理制度

１、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

    ２、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

    ３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

    ４、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

    ５、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

    ６、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

７、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

（八）社会监督制度

    １、医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

    ２、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的意见。

    ３、不定期向病人发放“征求意见表”，进行满意度调查。

４、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

５、医院须实施下列公开制度：

（１）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；

（２）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；

（３）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种；

（４）对出院病人出具其费用结算凭证；

（５）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；

（６）公开重大检查和手术的时间安排。

（7）定期进行院务公开，增强工作透明度。

（九）医德教育和医德考核制度

    １、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容使医务人员忠于职责，爱岗敬业，乐于奉献。

    ２、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》，使医务人员胸怀大局，积极维护医院声誉和形象。诚信行医，不弄虚作假，不开虚假医疗证明。自觉抵制商业贿赂。

    ３、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

    ４、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

    ５、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

    ６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育，对于严重违反医德规范，收受甚至索要“红包”、“吃、拿、卡、要”接受各种名义的“回扣”等无视行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

二、医院领导深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1.院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2. 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1.院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、院感、科教、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3.行政查房所涉及的内容，需要有书面报告，相关职能部门需对查房发现问题、给予答复、指导、反馈。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1.院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的工作会议，并有记录文件。

2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

三、党总支部工作制度

（一）党总支部工作职责

1.贯彻执行党的路线、方针、政策和国家的法律、法规以及上级党组织的有关决定。

2.加强马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想的学习，不断提高干部、职工的思想政治水平。

3.讨论和决定精神文明建设和民主法制建设、党风廉政建设等方案与措施。

4.讨论和决定本系统粮食、物价、经济技术协作、行业发展等工作的方针、原则以及重大改革的方案等。

5.加强党的思想建设、组织建设和作风建设，以及工会、共青团、妇女等群众团体组织的建设；做好党员、干部、职工的思想、作风、纪律教育，发挥党总支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。

6.按照干部管理权限，讨论和决定干部的培养、选拔、考察、推荐、配备、任免、考核、奖惩和人事调动。

7.讨论和决定提交上级党组织的重要请示或报告。

8.其他需要党总支部会讨论决定的事项。

（二）党总支部会议的决策程序和规则

1.党总支部会议一般每两个月召开一次，必要时可以提前或推迟召开；党总支部会议由党总支部书记召集并主持，会议事先通知各委员，根据会议内容的需要，也可以召开党总支部（扩大）会议，会议应当有专人记录。

3.召开党总支部会议应有过半数以上委员到会，讨论干部人事问题时，应有三分之二以上成员到会方能举行，并应严格按干部选拔任用工作有关规定进行。

3.党总支部会议决定问题，遵循民主集中制原则，对重大问题的决定，要充分酝酿、协商和讨论，并按照少数服从多数的原则表决。对集体的决定，任何人无权改变，个人或少数人有不同意见允许保留，但行动上必须无条件服从并严格贯彻执行。事后应采取口头或书面形式向党总支部汇报完成情况。如果在执行中发现重要新情况需要重新研究，应提请党总支部会复议。

（三）“三会一课”制度

1.党的小组会。每月召开一次，由党小组长主持，组织党员学习党的基本知识和有关文件等，汇报思想、检查工作，开展批评与自我批评。

2.党总支部大会。每季度召开一次，由党总支部书记主持，总结报告党总支部的工作，听取党员的意见。讨论决定党总支部的思想建设、作风建设和组织建设等重大问题。

3.党总支部委员会。每月召开一次，由党总支部书记主持，会前要做好准备工作，确定议题，就讨论研究的问题通知各委员准备意见，会上要充分发扬民主，坚持民主集中制制度。

4.党课。每季度上一次党课，党总支部书记要亲自抓党课教育，由党总支部书记或委员主持，要对党员进行马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和江泽民“三个代表”重要思想的教育，党的路线、方针、政策教育，党的基础知识教育，党纪党规和法纪、政纪教育，受课人要认真备课，课后要组织讨论。

（四）民主生活会制度

1.班子民主生活会是检查领导班子成员在政治方向、政治立场、政治观点、政治纪律、政治鉴别力、政治敏锐性方面的问题，检查本单位在讲政治、实践“三个代表”和执行廉洁自律规定方面存在的问题，班子成员工作方面存在的问题，并提出整改措施和办法的重要会议，必须坚持。民主生活会要积极开展批评与自我批评。

2.班子民主生活会前，要广泛征求本单位干部职工的意见，并如实反馈给班子成员。班子成员会前要作好充分准备，写出书面发言提纲。

3.党总支部委员要自觉参加所在支部过双重组织生活。党总支部、党支部每年一般召开两次民主生活会，一般定于“七一”和春节前后进行，必要时可以随时召开。召开党总支部民主生活会应事先向市委组织部、市纪检监察报告，以便上级派人参加指导。

4.党总支部民主生活会由党总支部书记主持，必须有三分之二以上委员到会，因故缺席的委员应提交书面发言材料。根据民主生活会的内容，做到有的放矢，发扬党内民主，开展批评与自我批评。

5.党支部民主生活会由支部书记主持，党员要充分作好准备，发言要联系思想实际，做到畅所欲言，对照《党章》、《准则》和上级党组织的要求，汇报思想、学习和完成本职工作、廉洁自律和遵纪守法情况，检查工作缺点，开展批评与自我批评，批评要与人为善，要从团结的愿望出发，惩前毖后，治病救人。

（五）党员民主评议制度

1.党总支部每年对党员进行一次民主评议活动，评议前党员要认真总结一年来工作、学习、思想作风等方面的情况，广泛听取党内外的意见，对每个党员一年来的思想、工作表现、主要优缺点和今后努力方向形成组织意见，做好评议总结工作，督促党员对自身存在的缺点和问题进行整改。评议后还要做好不合格党员的登记和处理工作。

2.党的领导干部要自觉参加党员民主评议活动，要以普通党员的身份参加。

四、纪检监察工作制度

一、认真宣传传贯彻执行党的路线、方针、政策和上级纪检监察的各项规定。

二、大力开展党风、党纪和廉政、廉医教育。坚持每年两次党风党纪和廉政教育。纪检监察人员每季一次业务学习，半年一次检查考核，搞好自身建设，不断提高自身素质，更好地完成本职工作。

三、积极接待纪检监察的来信来访，处理好群众的举报信件工作，做到件件有着落，事事有答复。做好登记和保密工作。

四、坚持原则，按照党的政策搞好案件的审理调查和处理工作，对上级转来的有关案件的处理不超过一到三个月，并将结果准时报告上级。在办案中，坚持实事求是认真搞好调查研究工作，依靠党总支部领导，依靠群众支持，迅速、准确办案，及时结案。

五、纪检监察干部，要事事处处起模范作用，以身作则地执行党的政策，遵守党的纪律，加强党性锻练，做好廉政勤政、廉洁行医工作，全心全意为人民服务，为医院改革开放做出贡献。抓好“三个一”活动，即一个党员交一个朋友；中层干部每周找一个同志谈心；院领导每周深入一个科室，找一个中层干部谈心，解决一个问题。

五、廉政管理制度

（一）廉政风险防范管理教育制度

1.制定并实施廉政风险防范管理教育计划，将廉政风险防范管理作为医院中心组学习和党员干部廉政教育中的重要内容，定期开展学习教育活动。

2.医院中心组学习成员和党员干部在廉政风险防范管理教育中积极带头，领会精神实质，及时做好学习笔记，参加学习研讨和撰写理论文章、心得体会以及相关的教育活动，为确保开展廉政风险防范管理教育提供组织和形式上的保证。

3.完善并重点落实“一把手”讲廉政风险防范管理党课制度，发挥领导干部讲廉政的带头作用。组织党员干部职工参加反腐倡廉形势报告或者廉政风险防范管理教育专题讲座。从制度上保证“一把手”和领导干部带头讲、讲好廉政风险管理教育党课，发挥党课的影响力和“一把手”的表率作用。

4.建立健全经常性的廉政风险防范管理教育活动，利用正反两方面典型，教育和引导党员干部珍惜工作岗位，秉公办事，爱岗敬业。通过开展经常性廉政风险警示教育，提高党员干部严守制度、坚持原则，防止不廉行为的发生。

5.医院党总支部每季度进行一次抽查，通报学习进展情况，并作为全年党风廉政建设工作考核的主要依据，确保学习教育内容落实到位。同时，创新宣传教育载体，不断扩大学习教育成果。

（二）廉政风险防范管理决策制度

1.正确决策是事业顺利开展的重要前提，科学民主决策是实行民主集中制、推进廉政风险防范管理的重要环节，在决策中应坚持扩大民主，依法决策，使决策主体、决策行为、决策程序于法有据，依法进行，做到决策权责统一。

2.医院党总支部会议主要决策党务管理方面的重要事项，包括党员发展、党员教育管理和干部选拔任用、党员的奖惩。通过坚持民主集中制，发扬民主，严格按照规则和程序办事，事前沟通达成一致，使决策事项符合党章和干部选拔任用条例、党总支部议事规则和有关规定，做到科学决策、民主决策、依法决策。

3.医院行政办公会议决策重点工作部署、重要财务开支和人事任免、奖惩、干部调出、调入等廉政风险防范事项，决策中坚持民主作风，落实民主集中制，按照从严管理干部的规定，加强对班子成员的教育管理，在尊重事实、客观调查基础上，使决策更加符合实际，努力提高决策的科学化水平。

4.调查研究是决策活动的基础性环节，没有调查就没有发言权，不深入调研不决策，大兴调研之风，在进行决策前，必须深入调研，掌握真实情况，抓住主要矛盾，作出准确判断。

5.凡属重大决策、重要干部任免、重要建设项目安排和大额度资金的使用等，都要经过领导集体内部充分讨论作出决策，有的还需专家论证，征求意见。在决策过程中倾听少数人意见。

6.对重大决策事项以及专业性较强的决策事项，应当事先进行必要性和可行性论证。完善专家咨询制度，必要时，实施听证和公示制度，保证决策目标和内容的科学性、可行性和决策方案的顺利实施和有效贯彻执行。

（三）廉政风险防范管理执行制度

1.科学决策是基础，执行是关键。通过决策和制度的执行，发挥出决策和制度的保障、制约和督导作用，更有助于提高履职能力，提升服务水平，防范内部风险。

2.深入开展调查研究，及时反馈执行过程中的信息，增强可行性和准确性。

3.落实执行责任制，提高执行意识。执行中应分解任务、明确责任、理清层次、抓住重点，各司其职，各尽其责，相互配合，推动各项工作有力、有序、有效的开展。着力提升领导负责制，发现并解决制度执行中的矛盾和问题。推行“全员责任制”，做到人人有任务、人人有责任、人人有压力，人人自觉树立责任意识、人人执行制度不折不扣。

4.监督检查是提高执行效率的重要手段，领导亲自挂帅，各科室督查，现场观摩引导执行，提升执行效果。

5.健全评价奖惩、激励机制，强化执行纪律，利用各种手段激发执行者，强化他们的正确行为，引导把他们将潜能变成显能，进而转化为效能。

6.对执行不力者要追究相关责任，鼓励遵章守制者、教育有章不循者、震慑职务犯罪者，促进制度落实。进行责任追究要注意：以执行的制度作为检查的依据,避免检查中的人治行为;对被检查者应一视同仁,公正、公平、公开的责任追究,发挥责任追究的作用;检查中发现的重大问题,除责成纠正外，对负有责任者必须以通报、年终考核降低等次等形式进行责任追究，对造成严重后果的要追究其行政或法律责任，切忌搞“下不为例”等形式主义的批评教育；在精神和物质上支持监督检查者的工作，消除他们的顾虑,敢于发现问题、暴露问题。

（四)廉政风险防范管理监督制度

1.廉政风险防范管理监督旨在降低风险，维护团结统一的良好局面，是开展监督最基本的原则要求，全体党员干部有权平等地直接或间接地监督教育系统一切事务。党内监督是党员之间、党员和党总支部之间依照党规党法所进行的相互监察与督促的活动，有助于发扬党的优良传统作风，制约、规范党内监督对象。

2.建立健全监督机制，应围绕着监督谁、谁来监督、监督什么、怎么监督等基本方面展开。党员干部是监督主体，应该履行或正确履行其监督的职责或责任，主要对党总支部和行政办公会议行使权力进行监督，防止权力滥用。

3.监督涉及到行使职权和履行义务的方方面面，内容极为广泛。做好监督工作要把握监督的重点内容，抓住监督的关键环节和主要内容，增强监督的针对性，使监督取得实效。

4.实现监督的有效形式，应探索监督的思路，把握监督的规律性，集体领导和分工负责，促使决策更加民主化。决策的有关情况必须公开，通过“述职述廉”、“民主生活会”在规定范围内作出报告和解释；通过“舆论监督”、“信访处理”、“巡视”等制度。帮助发现从决策到执行的整个过程中，是否依法办事，有无失职、渎职甚至腐败现象。监督中发现的问题，通过“谈话和诫勉”、“询问和质询”、“罢免或撤换”等制度处理和解决。

5.在监督中，应受到监督制约和保护支持，通过严格的制度和有效的措施监督制约被监督者，保护支持监督者的合法权益与工作的积极性，以防止被监督者滥用权力打击报复现象的发生。

(五）廉政风险防范管理预警、处罚制度

1.廉政风险防范管理预警、处罚，是落实“惩防并举，注重预防”工作方针，防范和减少廉政风险的有力举措。通过全面的预警机制，强化廉政勤政教育，健全监督制约制度，实施有力的管理监督，促进决策、执行、监督等环节在科学、规范、廉洁中运行，为全面完成各项工作任务的提供坚强保证。

2.廉政预警制度的实施，应坚持主动全面、保障有效有力的原则。在局廉政风险防范管理工作领导小组的统一领导下进行，具体工作由监察室协调局领导成员和科室组织开展。按照分级管理的原则进行，采取分管领导对机关科室，下管一级的办法，多头预警，层层保障。必要时对个人按照干部管理权限进行，局纪检监察对局领导班子，特别是一把手实施预警。

3.实施廉政预警通过以下途径发现：人民来信来访反映的；特邀监察员、行风监督员等反映的；纠风办、行风热线等相关部门移送的；其他发现情形。单位或所属人员有可能发生违法违纪以及重大违规行为或已经发生，或出现了不良苗头性、倾向性问题，需今后防范制止的，应实施预警，应着眼防范，结合具体实际，采取告知其国家相关的法律法规、廉政谈话、学习教育、加强组织上的管理和监督、落实报告制度、检查或监察等可行措施。

4.廉政预警的实施，启动预警机制，实施预警措施，反馈落实情况。因实施廉政预警制度不力，致使单位或所属人员发生了违规违纪行为，除严肃追究直接责任人的责任外，依据事实，追究廉政预警制度实施人员相关责任。

六、院务公开制度

1、医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5、每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

6、设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

七、中心组学习制度

为适应新形势的要求，不断提高医院领导成员的马克思主义理论水平，增强执行党的路线、方针和政策的自觉性，增进领导班子的在执政和领导水平，确保党和政府的各项方针政策和措施落到实处，特制定本学习制度。

（一）学习内容：

1、学习马克思主义、毛泽东思想基础理论和邓小平同志建设有中国特色社会主义理论及江泽民“三个代表”重要思想和“十八大”精神及加强和改进党的建设，加强干部队伍建设等理论知识。2、学习党的基础知识，党建理论和党的路线、方针、政策，国家的法律法规、卫生政策法规知识以及有关时事政策。

3、学习现代科学管理知识以及与岗位行业相关的业务管理知识。 

（二）参加学习人员

院党总支部、院委会成员、全院中层以上负责人。

（三）学习制度：

1、中心学习组每月学习一次，定于每月20日下午半天，遇节假日顺延

2、中心学习组成员在学习日一般不得请假，如因故不能参加要补课，由党办主任负责考勤。

3、中心学习组设领导小组，成员为党总支部班子及院办主任组成，召集人由党总支部书记担任。  4、学习内容由党办预先通知，以便做好准备工作。

（四）学习方法：

1、由召集人辅导学习。

2、分散自学。

3、集体学习讨论。讨论内容由办公室提前通知，学习小组成员要写出发言提纲。 

4、交流学习心得体会。学习组成员要有详细的读书笔记，读书笔记必须有结合个人思想、工作的心得体会，每月不少于1000字，领导小组每月审批学习读书笔记一次。 

5、党办主任要做好每次学习的内容、办法、参加人员、时间等方面的记录。

6、中心组学习记录，纳入中层以上干部综合目标考核内容之一。

（五）学习目的：

1、进一步提高班子成员的马克思主义理论水平和思想政治觉悟，不断增强执行党的方针、路线、政策的自觉性。

2、进一步增进领导班子的执政和领导水平，确保党和政府的各项方针、政策和措施落到实处。  3、进一步树立“公仆”形象，密切联系群众、廉洁奉公，切实加强党风廉政建设。  4、进一步发扬务实创新，真抓实干的作风，深入实际，调查研究，实事求是，创造性的开展工作。

八、干部管理制度

中层干部是医院的中坚力量，是医院人才与干部建设的关健环节，本办法涉及到的中层干部包括职能科室正副科长，业务科室正副主任及正副护士长。

（一）基本条件

    1、拥护医院章程，遵守医院各项规章制度，爱岗敬业，责任性强，团结同志，有较强的组织协调能力。

    2、有相关的部门（科室）工作资质或执业资格，对用工性质现阶段原则上不作要求，退休返聘人员一般不再担任中层干部。

    3、 年龄轻、具有大专以上学历。

（二）任免办法

    1、中层干部的产生分公开竞聘与组织任命两种形式，两种形式可以同时采用，也可单一使用。公开竞聘的时间与岗位安排根据工作需要由院长办公会议讨论决定后实施，不设固定期限。

    2、公开竞聘按公开、公平、公正的精神进行。一般由院办公布岗位要求。竞聘者报名后，按特定程序，决出竞聘分数，根据得分情况及工作需要由院长办公会议讨论决定最后聘用人员。

    3，中层干部任期一般二年一聘。岗位的设立与中止完全由考核情况、工作实绩、群众满意度及科室新发生的变化决定。原则上职能科室负责人不再兼任业务科室主任。院长办公会议因实际工作需要有权对医院的中层干部进行合理调整。中层干部离任后一般不再享受原有待遇。

（三）权利与义务

    1、作为科室行政与业务工作的第一责任人，中层干部应以身作则，讲奉献求实效，以医院整体利益为重.不计较个人得失.严格服从医院的各项工作安排。

    2、中层干部要高质量高标准实施科室日常管理工作，努力完成医院分配的各项指令性任务，尤其应对科室的业务发展与安全生产实施前瞻性战略管理。

    3、中层干部应按规定组织并主持各类科务会，做好科室与科室之间的各种协调工作，准时出席院例会或中层干部会议，并定期向分管院长报告工作情况，请示下阶段工作目标和要求。

    4、中层干部有权对医院院务工作在一定场合内提出合理化建议，有权对科室的人、才、物在医院授权范围内合理调配，以满足科室发展的需要。

    5、中层干部有权对科室的奖金进行合理的二次分配。

（四）待遇

    1、津贴：各科室正、副职干部每月给予一定津贴

    2、特别优秀中层干部年终实行一次性特别奖励。

3、待遇发放和平时的工作态度、职责履行情况、及月季考核情况直接挂钩。

（五）医院中层干部考核细则

为进一步加强医院管理，调动中层管理积极性，落实院科两级管理，推进医院全面发展，经研究决定对中层干部实行考核奖惩制。

1、考核对象:全院中层干部。

2、考核内容:包括组织管理、质量管理、效益管理和自身管理等四个方面。

3、考核办法:每季一次，按百分制打分。同时，每季度进行一次群众测评评议，群众测评分占该季考评分的30%。

4、奖惩规定:

（1）、根据考核得分和职工测评综合评分划定三个档次，90分以上为优秀，80-89分为称职，80分以下为不称职。

（2）、测评人员由人事部门随机抽取，一般每次4-6人。

（3）、测评结果：优秀占干部总数5%，不称职占干部总数5%，其余为称职。

（4）、依据考评档次按季给予适当奖惩。   

（5）、考评结果同时作为评比各类先进和下一轮中层聘任的依据。

5、考核执行小组:

    组长:院长

    组员:副院长、党总支书记、院办公室主任、人事科科长、医务科科长、护理部主任、院感办主任、财务科科长。

九、医院会议制度

1、医院管理层会：由院长主持，副院长、党总支书记、工会主席参加。每月一次，传达上级指示，讨论研究重大问题，安排各项工作。

2、科室负责人例会：由正、副院长主持，科室主任（负责人）、护士长参加。每月一次，传达上级指示，小结上月工作，布置本月工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本月工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房正、副主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

十、工会管理制度

（一）工会的基本任务

1、围绕 “以人为本”的管理理念，协同党总支部、行政部门开展员工思想教育，道德建设，员工素质等活动，调动广大员工的积极性，推进精神文明建设，提高员工素质、提升公司形象。

2、与党总支部一起做好全体员工的思想政治工作，开展形势教育和法制教育，搞好群众性自我教育活动。

3、依法维护员工的民主权利，开好职工代表大会（或全体员工大会），健全民主制，加强民主监督，增强员工的主人翁责任感，参与公司管理。

4、协助和督促相关部门办好员工的集体福利事业；开展同事间互助互济活动；为困难员工排忧解难。

5、开展有益于员工身心健康的文化、体育活动。坚持业余自愿、小型多样、勤俭节约、讲求实效的原则，从实际出发，充实活动内容，提高活动质量。

6、维护女职工的合法权益，针对女职工的特殊问题，做好保护工作。

7、收好、管好、用好工会经费，管好工会财产。

8、加强工会干部自身建设，坚持工会工作群众化和民主化。搞好工会小组活动，对会员进行工会基本知识教育。

（二）工作制度

1、认真贯彻、执行《工会法》，对上级工会和党总支部讨论研究有关工会工作的重大问题，认真组织实施，积极配合党总支部开展工作。

2、日常工作和经费支出，要按照公司的要求和上级工会的有关规定认真办理。

3、各负其责，分工合作，互相支持，紧密配合，杜绝依赖现象发生。

4、工作做到有计划、有落实、有检查、有总结、有评比，及时表扬、奖励。

5、做好工会经费预算、决算，严格掌握开支，认真执行审核制度。

十一、团委工作制度

    1、医院团委和广大团员要进一步增强党的观念，坚决拥护、自觉接受党的领导，认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上和行动上与党中央保持一致，为稳定局势和深化改革发挥助手作用。

    2、积极开展团员意识教育、马克思主义基本理论和坚持社会主义道路教育、法纪教育及艰苦奋斗、立志成才的思想教育，增强自身的责任感和光荣感。

    3、团委的工作和重大问题，要召开团委会讨论决定，并及时向党总支部汇报。

    4、定期召开团委各支部大会议，总结团委的工作，并及时向党总支部汇报。

    5、发扬艰苦细致的工作作风，深入调查研究，抓典型，培养重点，总结经验，推动工作。

    6、根据青年特点，采用生动活泼的方式，经常组织报告会、演讲比赛、知识竞赛、参观访问等，丰富团委的文化娱乐生活。

    7.坚持请示汇报制度，定期向院党总支部和上级团委汇报工作。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

十三、院总值班制度

1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

十四、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

十五、病历管理制度

1、加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、设置病案室，配备专（兼）职人员，负责全院病案（急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

十六、医疗统计制度

1、建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门

6、逐步做到通过医院信息 HiS 系统进行统计工作。

十七、医学图书管理制度

1、图书室开放时间，每日办公时间。

2、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

4、必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

6、建立图书目录索引卡片，方便查阅。

7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

十八、进修工作制度

1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。

2、医务科负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医务科批准授权，进修结束自动终止。

5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

9、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

十九、入、出院工作制度

1、有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院目的、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对急危重症及急诊手术的患者优先收住，各病区可保持１—２张急诊床位。

5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天办理好出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

二十、住院处工作制度

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、新农合、城镇医保证到住院处办理手续，按规定预交住院费。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

二十一、探视、陪伴制度

1、探视病员要按规定时间。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

2、探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

4、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

二十二、挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员凭病例挂号。

4、同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。

5、挂号诊病两日内有效，继续就诊应重新挂号。

6、初诊、复诊病历均交至患者本人自行保管者。

二十三、临床住院医师培训制度

（一） 岗前教育制度

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

（二） 在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、对在职职工继续教育工作，由医务科及护理部管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

二十四、监督管理制度

1、院内设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

二十五、医德医风建设考评奖惩制度

1、医院把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3、根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

二十六、基本医疗保障管理制度

 1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

二十七、档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。

2、设立档案专职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3、根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度。

5、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8、档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

二十八、计算机室工作制度

1、计算机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。

2、非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。

3、机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。

4、注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情，进入机房必须换鞋。

5、严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。

6、建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。

7、医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。

8、保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。

9、计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。

二十九、数据库制度
    为加强我院计算机信息系统数据的安全管理，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》等有关规定，结合我单位实际，制定本办法。

    第一条 数据库管理员必须管理好数据库和数据库服务器的登录用户名和登录密码，以免被他人盗用。

    第二条  数据库管理员必须经过专业技术培训，具备相应的专业技术水平方可上岗。

    第三条  医院各部门要执照计算机应用系统的使用要求和档案工作的业务要求开展工作，规范地录入、接收和移交各类档案数据和各类业务数据。医院有关部门要加强数据质量管理，确保入库数据真实、完整、准确。

    第四条  医院各类有保存价值的计算机数据实行统一管理。数据库管理员应根据工作需要拟定数据库管理技术规范和数据收集要求，齐全、规范、完整地收集各类数据，并做好数入库审核登记工作。

    数据管理员要对收集的各类数据进行完整性和质量检查，对不符合要求的数据，应退回形成部门重新处理。

三十、医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院成立应急管理预案与人员梯队，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧密人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

三十一、人事科工作制度

   （一）根据上级规定，制定和掌握全院各科室人员的编制和人员分配原则，办理人员调配手续。    

   （二）经常深入科室，负责全院各类人员的考核、鉴定工作。

(三)根据医院医、教、研发展的需要，与医务科、护理部密切合作，做到有计划地进行干部培养和深造，并对干部和工人提出考核、使用和提升的意见。

(四)与医务科、护理部配合，负责办理全院职工技术职称评审工作。

(五)按照国家规定，办理全院工作人员的请假、销假、离休、退休、退职、调配、任免、奖惩工作。

(六)负责全院职工的工资评定和调整。

(七)管理好全院职工的档案，按照有关规定，认真做好档案的借阅、传递、催要、整理等工作，主动向有关部门收集材料。

(八)搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

(九)负责全院职工的考勤统计。

(十)处理人事方面的来信、来访。

(十一)定期或不定期向院领导汇报工作，以便得到领导对人事工作的指导。

三十二、卫生技术人力资源管理制度

（一）聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全是基本准则。

（二）制定适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

（三）有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士执业管理办法》规定的要求。

1、 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

2、 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3、医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

4、当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

5、 主要临床、医技科室均配有的中级职称以上卫生技术人员。

（四）建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

（五）在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

（六)建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

（七）建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

（八）有保护医务人员职业安全的规范与措施。

三十三、医院各种标示管理制度

1、设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3、医院内部标示设立部位，根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

三十四、投诉处理管理制度

1、设有专人负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5、对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

三十五、医院信息公示制度

1、公示的信息做到真实、可靠，不发布虚假信息。

2、信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

三十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。 

三十七、医院依法维护病人权利制度

（一）病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治

1.享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

2. 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

3.有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

4. 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

5. 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

6.有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（二）有拒绝治疗的权利

1.病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

（三）有要求保密的权利

1.病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

2.病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（四）病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（五）病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

（六）确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

（七）为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

三十八、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4、列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

三十九、医师外出会诊管理制度

（一）医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

（二）医务科接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

1. 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

2. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

3. 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

4. 卫生行政部门规定的其他情形。

（三）会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（四）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

（六）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

（七）医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

（八）会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（九）建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

四十、质控办工作制度

（一）在主管院长和医疗质量管理委员会领导下，协助医务科、护理部做好全院临床、医技的医疗、护理质量控制与管理工作。

（二）严格按照行业标准，结合本院实际拟定全院医疗质量控制计划、质量控制标准及考核办法，经医务科、医疗质量管理委员会审定后实施。
    （三）严格按照临床、医技、护理各部门质量控制与考核细则，对各类医疗过程及医疗文书进行质检与信息反馈工作。质检认定有缺陷的要限期改正、并定期复核。
    （四）病区架上病历，每月每科抽查不少于一次，每月抽查一次处方质量；每月每科抽查一次终末病历。
    （五）认真做好每月医疗质量检查记录存档。每月汇总各组检查得分上报院办、财务科、医务科、护理部，每季出版一期《医疗质量简讯》。
    （六）协助医务科解决有关医疗质量问题。热情接待临床、医技、护理人员查询。  
　　（七）完成上级领导交办的其他工作任务。

四十一、计划生育工作制度

1、按照上级要求，结合本单位计划生育工作实际，利用多种形式，多种渠道开展人口与计划生育宣传教育活动。

2、开展调查研究，及时掌握情况，根据计生管理部门工作安排，定期组织已婚育龄女同志体检，努力做好计划生育的各项管理和服务工作。

3、认真执行计划生育政策，逐级签订计划生育责任状，实行年终考核一票否决制。

4、按照新《婚姻法》及有关计划生育政策，提倡晚婚晚育。

5、结婚登记之日起必须及时通知医院计生办，怀孕人员须在怀孕后三个月内到计生办上报孕情。孩子出生后，必须当日上报，并及时采取节育措施，领取《独生子女证》。

6、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的终止妊娠。

7、其它未尽事宜依照《人口与计划生育法》和《安徽省人口与计划生育条例》执行。

四十二、体检中心工作制度

1、按照客户的要求及相关法律法规许可范围内确定体检项目。

2、保质保量做好各类人员的体格检查工作。

3、检查中发现疑似严重疾病，应及时与客户或单位取得联系。

4、各种检查数据应及时收集、汇总，不得外泄，注意保护客户隐私。

5、认真填写各类检查单，字迹清楚，不得缺项。

6、检查过程中发现法定传染病应及时上报有关部门。

7、保持体检场所整洁、卫生，物品放置有序。

8、重视安全体检，严防差错事故。

9、廉洁体检，不得营私舞弊，弄虚作假。

10、认真做好体检工作中的组织协调及咨询解释工作。

11、积极开展检后随访及各类原始资料的管理工作。

12、做好来客的接待工作，提倡文明用语，微笑服务。