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医技科室诊疗规范-2
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医技科室诊疗规范-2

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:33
  • 访问量:

【概要描述】检查乳腺腺体组织的同时,应观察前后脂肪层、库柏韧带(乳房悬韧带)等是否有病变,特别是周围脂肪伸入腺体层内,会造成类似肿块的假象,应仔细加以鉴别。

医技科室诊疗规范-2

【概要描述】检查乳腺腺体组织的同时,应观察前后脂肪层、库柏韧带(乳房悬韧带)等是否有病变,特别是周围脂肪伸入腺体层内,会造成类似肿块的假象,应仔细加以鉴别。

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  第2章 病理学基本技术规范

  第一节 病理组织学诊断检材的制备技术

  一、组织的固定

  ㈠凡需要进行病理组织学检查的标本(器官或组织),于离体(活体或尸体)后,应尽快置放(浸泡)于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5~10倍。置放标本的容器大小视标本和固定液的体积而定,应适当大一些。临床科室切取的标本置放于容器中固定后,应尽快送交病理科继续固定。未能及时、充分固定的干涸或腐败标本不能再进行固定和用于制做切片。

  ㈡常规固定液为4%中性甲醛(10%中性福尔马林),应预先多量配制贮存,以备随时使用。小标本的固定时间为4~6小时,大标本为18~24小时或更久。

  ㈢根据病理学特殊检查(特殊染色和组织化学染色、免疫组织化学染色和原位核酸分子杂交染色、电镜观察等)的需要,应选用其他适宜的固定液进行固定[参见后述的“㈦固定液的常用种类和制备”]。

  ㈣器官、组织固定的基本方法

  [另参见本章第四节(病理标本的肉眼检查和组织学切片取材技术)]

  1.食管、胃、肠、胆囊、膀胱等空腔器官:依规范方法剪开后,按其自然状态平铺于硬纸板上(重点暴露黏膜面或内表面的病变处),并用大头针将标本边缘处固定于纸板上,然后放入4%中性甲醛中固定(黏膜面或内表面朝向容器的液面,并覆盖薄层脱脂棉)。

  2.肝、脾:由器官背面,沿其长轴每间隔1.5~2.0cm纵向平行剖开,切成数片。将每片肝或脾轻轻地平放于装有4%中性甲醛的容器中,容器底面衬以脱脂棉。应避免标本弯曲和相互间的叠压。

  3.肺叶:放入固定液中的肺叶漂浮于液面,需在肺表面覆盖薄层脱脂棉。必要时从支气管注入适量4%中性甲醛。

  4.肾:沿肾外缘中线朝肾门方向作一水平切面(深达于肾盏),再行固定。

  5.淋巴结:先用4%中性甲醛固定1小时后,再沿其长轴切成数片(厚2 ~3mm),继续固定。

  6.骨组织:先锯成小片(若是长骨应作横向锯片),在4%中性甲醛中固定24小时后,再进行脱钙。

  7.微小组织或液体沉淀物:先用拭纸或滤纸妥为包裹(需用大头针扎牢),然后放入专用小盒内进行中性4%甲醛固定,以防检材遗失。

  8.凡进入固定程序的标本必须连带其正确无误的病理检验号(病理号)。

  ㈤多数固定液对人体有害,需要防护,必须在封闭的通风条件下进行操作。

  ㈥组织块的切取和固定:①由较大标本切取用于制作切片的组织块(取材)时,应与标本的断面平行,组织块厚度一般为0.3 cm(不应>0.5cm),面积一般在1~1.5×1~1.5以内。②切取组织块的形状,在充分包括肉眼病变的前提下尽量规则些(例如方形、矩形、三角形等);由一个标本切取的多块组织的形状有所不同,便于蜡块与其相应切片的核对。 ③固定组织块的固定液量,一般应为组织块总体积的5~10倍以上。④室内常温(25℃左右)下的固定时间为3~24小时;低温(4℃)下的固定时间应延长。⑤固定组织块的容器要大一些。⑥组织块固定期间需要间断地轻摇或搅动固定液以利于固定液的渗入。

  ㈦常用固定液

  1.4%中性甲醛(10%中性福尔马林)固定液

  甲醛(40%) 100 ml

  无水磷酸氢二钠 6.5g

  磷酸二氢钠 4.0g

  蒸馏水 900ml

  2.乙醇-甲醛(酒精-福尔马林,AF)固定液

  甲醛(40%) 100ml

  95%乙醇 900ml

  [说明]一般组织块经乙醇-甲醛固定1~2小时后,即可移入95%乙醇内脱水。

  3.Carnoy固定液

  无水乙醇 60ml

  氯仿 30ml

  冰醋酸 10ml

  [说明]组织化学染色的常用固定液,组织经Carnoy液固定1~2小时后,即可移入无水乙醇中脱水。

  4.Zenker固定液

  升汞 5.0g

  重铬酸钾 2.5g

  硫酸钠 1.0g

  蒸馏水(加至) 100ml

  [说明]配制本液时,先将升汞溶于蒸馏水中、加温至40~50℃溶解后,再加入重铬酸钾,最后加入硫酸钠,贮存待用。使用前加入5ml冰醋酸,混合。组织块需固定12~24小时。切片染色前,需进行脱汞沉淀处理。

  5.Bouin固定液

  饱和苦味酸水溶液(约1.22%) 75ml

  甲醛(40%) 25ml

  冰醋酸 5ml

  [说明]本液临用时配制。组织块置于Bouin液固定12~24小时即可(小块组织只需固定数小时)。经Bouin液固定的组织被苦味酸染成黄色,可用水洗涤12小时后进入乙醇脱水(兼脱色)。不必将组织中的黄色除净(残存于组织中的苦味酸无碍染色)

  6.过碘酸-赖氨酸-多聚甲醛固定液(PLP)

  A液:赖氨酸 1.827g

  蒸馏水 50ml

  0.1mol/L磷酸盐缓冲液(pH7.4) 50ml

  B液:8%多聚甲醛水溶液 100ml

  [说明]本液临用时配制:取A液3份、B液1份,混合后,加入过碘酸钠,使液体终浓度为2%。组织块在4℃下固定36~54小时。本液对细胞结构和抗原性保存较好。

  7.B5(醋酸钠-升汞-甲醛)固定液

  无水醋酸钠 1.25g

  升汞 6.0g

  蒸馏水 90ml

  [说明]将以上物质混合、溶解,使用前加入甲醛10ml。本液多用于固定淋巴组织。染色前应进行脱汞沉淀处理。如不加甲醛称为B4固定液(蒸馏水为100 ml)。

  8.丙酮固定液

  冷丙酮(4℃)固定液用于酶组织化学染色。细胞标本的免疫组化染色也常用冷丙酮固定10分钟。

  二、常规石蜡包埋组织切片(常规切片)的制备

  ㈠组织块依序进行:①水洗,②脱水,③透明,④浸蜡,⑤包埋和⑥切片。

  ㈡组织切片制备及其HE染色过程中使用的乙醇、丙酮、二甲苯、石蜡等为

  易燃、有毒物,必须专人管理,2m以内不得有明火,局部环境应有良好的通风和消防设施。

  ㈢常规切片的手工操作(步骤次序和各步骤的持续时间)

  1.水洗:用流水冲洗已经固定的组织块30min。

  2.脱水(常温下)

  (1)乙醇-甲醛(AF)液固定 60~120min

  (2)80%乙醇 60~120min

  (3)95%乙醇Ⅰ 60~120min

  (4)95%乙醇Ⅱ 60~120min

  (5)无水乙醇Ⅰ 60~120min

  (6)无水乙醇Ⅱ 60~120min

  (7)无水乙醇Ⅲ 60min

  [注意事项]①未经充分固定的组织不得进入脱水程序。②用于脱水的试剂容积应为组织块总体积的5~10倍以上。③自低浓度乙醇向高浓度乙醇逐级移进脱水。④脱水试剂应及时过滤、更换(500ml乙醇可用于500个组织块脱水;加入硫酸铜的无水乙醇变蓝时,提示需要更换)。⑤较大组织块的脱水时间长于较小者,应将两者分开进行脱水。⑥组织置于无水乙醇内的时间不宜过长(以免硬化)。⑦丙酮脱水性能强,会使组织块过缩、硬脆,不宜用以替代无水乙醇。

  3.透明

  (1)二甲苯Ⅰ 20min

  (2)二甲苯Ⅱ 20min

  (3)二甲苯Ⅲ 20min

  [注意事项]①二甲苯的容积应为组织块总体积的5~10倍以上。②组织块在二甲苯中透明的时间不宜过长(以防组织硬、脆),并依不同种类组织及其大小而异;组织呈现棕黄或暗红色透明即可。③二甲苯应及时过滤、更换。④组织经二甲苯适度处理后不显透明时,常提示该组织的固定或脱水不充分,应查找原因并妥善处理。

  4.浸蜡

  (1)石蜡Ⅰ(45~50℃) 60min

  (2)石蜡Ⅱ(56~58℃) 60min

  (3)石蜡Ⅲ(56~58℃) 60min

  [注意事项]①熔化石蜡必须有专人负责,必须在熔蜡箱内或水浴中(70

  ℃)进行,不得用明火加温。②熔蜡的容积应为组织块总体积的5~10倍以上。③组织块经二甲苯适度透明后方可转入浸蜡过程,应尽可能减少将透明后组织块表面的二甲苯带入熔蜡中。④浸蜡时间适宜,过短时浸蜡不充分(组织过软),过长时组织硬脆。⑤熔蜡应及时过滤、更换。

  5.包埋

  (1)先将熔化的石蜡倾入包埋模具中,再用加热的弯曲钝头镊子轻轻夹取已经过浸蜡的组织块,使组织块的最大面或被特别指定处的组织面向下埋入熔蜡中;应将组织块平正地置放于包埋模具底面的中央处;包埋于同一蜡块内的多块细小组织应彼此靠近并位于同一平面上;腔壁、皮肤和黏膜组织必须垂直包埋(立埋)。

  (2)将与组织块相关的病理号小条置入包埋模具内熔蜡的一侧。

  (3)待包埋模具内的熔蜡表面凝固后,即将模具移入冷水中加速凝固。

  (4)从包埋模具中取出凝固的包埋蜡块(简称蜡快),用刀片去除组织块周围的过多石蜡(组织块周围保留1~2mm石蜡为宜)。将包埋蜡块修整成为规则的正方形或长方形。

  (5)将病理号小条牢固地烙贴在蜡块一侧(编号应清晰可见)。

  (6)把修整好的蜡块烙贴在支持器上,以备切片。

  (7)使用包埋机的方法按有关厂商的说明书操作。

  (8)注意事项

  ①应将组织块严格分件包埋。包埋时一定要首先认真核对组织块的病理号(包括亚号)、块数和取材医师对包埋面的要求,准确地包入相应的病理号小条。发生包埋差错时,必须立即与取材医师和病理科当班负责人取得联系,及时处置。

  ②必须严防各种异物污染,勿将无关组织(包括缝线、纸屑或其他异物(尤其是硬质异物)埋入蜡块内。

  ③包埋过程要操作迅速,以免组织块尚未埋妥前熔蜡凝固。

  ④包埋用的熔蜡应纯净,熔点适宜。浸蜡Ⅰ用软蜡(熔点为45~50℃),浸蜡Ⅱ、Ⅲ和包埋用蜡均用硬蜡(熔点为56~58℃)。

  ⑤包埋用熔蜡使用前应将先静置沉淀、过滤。

  ⑥熔蜡时不得使用明火,以防燃烧。包埋用熔蜡的温度应<65℃;包埋用的镊子不可加温过高,以免烫伤组织。

  6.切片

  (1)切片刀或一次性切片刀片必须锋利。使用切片刀时,必须精心磨备(在低倍显微镜下确认刀刃无缺口);使用一次性切片刀片时,应及时更新。

  (2)载玻片必须洁净、光亮。

  (3)将切片刀或刀片安装在持刀座上(以15°为宜)。

  (4)将蜡块固定于持支持器上,并调整蜡块和刀刃至适当位置(刀刃与蜡块表面呈5°夹角)。

  (5)细心移动刀座或蜡块支持器,使蜡块与刀刃接触,旋紧刀座和蜡块支持器。

  (6)修块(粗切):用右手匀速旋转切片机轮,修切蜡块表面至包埋其中的组织块完整地全部切到。修块粗切片的厚度为15~20μm。[注意:对于医嘱再次深切片(特别是在原切片中发现了有意义病变而进行的深切片),应尽量少修块,以尽量好地获得有关病变的连续性。]

  (7)调节切片厚度调节器(一般为4~6μm),进行切片,切出的蜡片应连续成带,完整无缺,厚度适宜(3~5μm)、均匀,无刀痕、颤痕、皱折、开裂、缺损、松解等。

  (8)以专用小镊子轻轻夹取完整、无刀痕、厚薄均匀的蜡片,放入伸展器的温水中(45℃左右),使切片全面展开。[注意:必须水温适宜、洁净(尤其是水面);每切完一个蜡块后,必须认真清理水面,不得遗留其它病例的组织碎片,以免污染。]

  (9)将蜡片附贴于涂有蛋白甘油或经3-氨丙基-三乙氧基硅烷(3-aminopropyltriethoxy silane,APES)处理过的载玻片上(HE染色时酌情使用,可省略,必要时)。蜡片应置放在载玻片右(或左)2/3处的中央,留出载玻片左(或右)1/3的位置用于贴附标签。蜡片与载玻片之间无气泡。

  (10)必须立即在置放了蜡片的载玻片一端(待贴标签的一端),用优质记号笔或刻号笔准确、清楚标记其相应的病理号(包括亚号)。[注意:必须确保载玻片上的病理号与相关组织石蜡包埋块的病理号完全一致,不得错写或漏写病理号。]

  (11)将置放了蜡片的载玻片呈45℃角斜置片刻;待载玻片上的水分流下

  后,将其置于烤箱中烘烤(60~62℃,30~60min),然后即可进行染色。

  (12)注意事项

  ①组织块固定、脱水、透明和浸蜡的质量直接影响切片制备。切片过程中遇到的困难首先应注意从切片前的上述各环节中寻找原因。

  ②切片机的质量是制备优质切片的重要前提。要使用质量好的切片机,规范地切片,精心维护切片机。

  ③经由内窥镜、穿刺等获取的细小组织,应间断性连续切片多面(一般至少制备6张蜡片,必要时制备更多张)。需作特殊染色、免疫组化染色等的病例,可预制蜡片备用。

  ④切片人员应细心操作,防范被切片刀具割伤。

  ㈣常规切片的自动组织处理机操作(步骤次序和各步骤的持续时间,总计需要14小时)

  1.乙醇-甲醛(AF)固定液 2×60min

  2.95%乙醇Ⅰ 2×60min

  3.95%乙醇Ⅱ 2×60min

  4.无水乙醇Ⅰ 60min

  5.无水乙醇Ⅱ 60min

  6.二甲苯Ⅰ 30min

  7.二甲苯Ⅱ 30min

  8.石蜡Ⅰ 30min

  9.石蜡Ⅱ 60min

  10.石蜡Ⅲ 90min

  11.包埋

  (1)手工常规包埋:参见上述的“㈠手工操作”项。

  (2)用组织包埋机时,按有关厂商说明书的规定操作。

  12.切片:参见上述的“㈠手工操作”项。

  14.注意事项

  (1)必须按有关说明书的规定,使用和维护自动组织处理机、包埋机、磨刀机、封盖玻片机等仪器等。

  (2)要严防因停电、机械故障等造成的组织块损坏。一旦发生此类事故,必须及时向科主任报告,尽快采取应急措施妥善处置。

  (3)使用自动组织处理机时:①合理设定的运行时间(充分利用夜间)。②固定、脱水的环境温度不得>30℃。③乙醇、二甲苯和熔蜡的容积,要大于组织块总体积的5~10倍以上,并应经常过滤,保持清洁;应经常检查试剂的浓度,及时更新。④对于多量组织块,可按其大小分批进行处理;小块组织可适当缩短处理时间。

  三、快速石蜡包埋组织切片的制备

  ㈠煮沸固定切片法

  1.固定:切取大小适宜(厚度<2mm)的组织块,尽快置入装有5~8ml 10%中性4%甲醛的试管中煮沸1min,然后已入冷水中。

  2.脱水

  (1)将已经煮沸固定的组织块取出,用刀片将其厚度修切至<1.5mm,随

  即置入盛有5~8 ml丙酮的试管中,煮沸2 min,然后将丙酮倾弃。

  (2)再向该试管中重新加入5~8 ml丙酮并煮沸2min。如此重复3~4次。

  3.浸蜡:将已经丙酮脱水的组织块由试管中取出,用吸水纸去除其表面液体,随即置入75~80℃熔化的石蜡中,待组织块下沉、不再出现气泡时(约需30s),即可包埋。

  4.包埋、切片和染色。

  (1)用热镊子将预制的蜡块表面熔化,埋入已经浸蜡的组织块。

  (2)待埋入组织块的蜡块表面凝固后,即用载玻片轻压蜡块表面片刻,使

  蜡块表面平整。

  (3)将蜡块置入冰水中,使其变硬。

  (4)迅速切片,裱片后用吸水纸去除载玻片上的水分。

  (5)将载玻片用火焰烘干(勿距火焰太近)。

  (6)迅速进行HE染色。

  5.注意事项

  (1)为了尽量缩短制片时间,必须预先作好有关准备工作,备齐取材用具、试管、固定液、丙酮、酒精灯、火柴(或其他引火器)、包埋用蜡块、载玻片和染色试剂等,放在固定部位待用。

  (2)全部制片过程一般在20~25min内完成。

  (3)制片后剩余组织块应作常规石蜡包埋切片染色,进一步诊断。

  (4)含脂肪较多的组织,须经多次丙酮处理。

  (5)用于组织固定、脱水、透明的试剂和浸蜡用的石蜡应及时过滤、更换。

  (6)丙酮、乙醇、二甲苯等为易燃物,进行上述各项流程时,2m距离内不得存在明火。加温脱水和浸蜡过程必须应用隔水温箱,不得使用干烤箱操作。

  ㈡超声波快速处理仪石蜡切片法(参照有关厂商的说明书操作)。

  四、冷冻组织切片的制备

  ㈠应用恒冷箱切片机制备切片:是目前最适用方法。恒冷箱切片机种类较多,应严格按有关厂商的说明书操作。用于切片的标本必须未曾固定。

  ㈡应用开放式冷冻切片机制备切片

  1.二氧化碳制冷切片

  (1)将组织块放在冷冻台上,滴加OCT或羟甲基纤维素液于组织块周围(将组织块包埋),使固定在切片机上的切片刀接近组织块表面。

  (2)间断开放液态二氧化碳桶的开关,喷冻组织块和切片刀,使组织块冻结和切片刀制冷。

  (3)迅速移动切片刀进行切片:先将组织块修平,然后调节厚度至8~12μm处进行切片。

  (4)用毛笔将切片展开,贴附于载玻片上,稍干后,置于冷冻切片固定液中固定1min,随即进行HE染色。也可用毛笔将切片托入水中,再用玻璃弯针将切片移至染色皿中进行染色。

  (5)组织块也可先在4%中性甲醛中煮沸固定1min,水洗后再行冷冻切片。

  2.半导体致冷切片

  (1)切片刀与持刀器之间要间隔一层云母片或硬纸片。将冷刀致冷器粘在刀面上。

  (2)将组织冷冻台安装在半导体切片机上。

  (3)将冷冻台和切片刀致冷器上的导线连接在控制台直流电源上(注意:正负电极不可接反)。

  (4)连接致冷器的冷却水管并开始放水,然后开启电源;冷却水管中的水流量不宜过大,在使用过程不得断水。

  (5)调整冷冻温度调节器,至切片刀和冷冻台呈现霜冻。

  (6)将新鲜组织块或已固定的组织放在冷冻台中央,滴加水或OCT,或用水调成糊状的甲基纤维素于组织块周围(将组织块包埋)。

  (7)待组织块冷冻适当后,进行切片。

  (8)对于未经固定的新鲜组织,用毛笔将制作满意的切片展平,立即裱贴于盖玻片或载玻片上,待冷冻的切片刚要融化时,立即将其置于冷冻切片固定液中固定1min。对于已经固定的组织块,可用毛笔将制作满意的切片托入水中,再用玻璃弯针将切片移至染色皿中进行染色。

  (9)切片完毕后,先关闭电源,再关闭冷却水,待冰霜融化后擦干机器,加罩。

  3.甲醇致冷切片(按有关厂商的仪器说明书操作)。

  4.氯乙烷致冷切片

  (1)将新鲜的或已经固定的组织块置于支持器中央,加少许水或OCT。

  (2)连续喷射氯乙烷于组织块上,待组织块冻结后,改为间歇喷射,使冻结适度,立即切片。使用氯乙烷时应注意防火、防爆。

  (3)进行组织切片的裱贴、固定和染色(与上述方法相同)。

  ㈢注意事项

  1.制作冷冻切片所需的试剂和设备等应处于随时可供使用状态。

  2.切取的组织块大小适宜(厚度<2mm),并尽快置于冷冻组织切片机上制备切片。

  3.调节冷冻程度,试切合适时便迅速切片。冷冻不足无法切片,冷冻过度

  切片易碎。

  4.冷冻切片固定液

  (1)乙醚-乙醇液

  无水乙醚 1份

  95%乙醇 1份

  (2)乙醇-冰醋酸液

  95%乙醇 100ml

  冰醋酸 3~5滴

  五、脱钙方法

  骨和其他钙化组织,通常需要脱去钙盐后进行切片。骨组织脱钙前需先行固定。

  ㈠常规脱钙法:

  1. 将骨组织锯成薄片(约1×1×0.3cm)。

  2. 在AF中或4%中性甲醛中固定6~12h。

  3. 将骨片置于5%硝酸(急需时可置于37℃温箱)中脱钙,至用针轻刺可

  入时为止,约需12~24h(小块骨组织脱钙仅需2~3h),其间可更新脱钙液2~3次。

  4. 流水冲洗1~2h。

  5. 移入5%甲明矾液,2~4h。

  6. 流水冲洗2~3h。

  7. 按常规脱水。

  8.石蜡包埋。

  ㈡电解脱钙法:

  将骨片置于装有8%硝酸和10%甲酸混合液的电泳槽(有盖的方形玻璃标本

  缸或烧杯)内的阳极处,6V直流电源下持续电解30min~3h,至用针轻刺可入时为止。

  ㈢骨髓组织脱钙:可浸泡于苦味酸乙醇饱和液(占85%)、甲醛(占10%)和冰醋酸(占5%)的混合液中(同时进行固定和脱钙)。

  ㈣注意事项

  1.骨片等脱钙组织的厚度适宜。

  2.脱钙组织与脱钙液的体积比>1:30。

  3.脱钙过程中应不时摇动,多次更换脱钙液。

  4.脱钙时间不可过长。

  5.微波处理可加速脱钙过程。

  6.脱钙后的组织必须用流水充分冲洗。

  7.用于包埋的石蜡硬度适中(不要过软或过硬)。

  六、苏木素-伊红(HE)染色

  HE染色是应用最广泛的组织病理学常规染色技术。

  ㈠染色程序

  1.石蜡切片HE染色(常规HE染色)

  (1)二甲苯Ⅰ 5~10min

  (2)二甲苯Ⅱ 5~10min

  (3)无水乙醇Ⅰ 1~3min

  (4)无水乙醇Ⅱ 1~3min

  (5)95%乙醇Ⅰ 1~3min

  (6)95%乙醇Ⅱ 1~3min

  (7)80%乙醇 1min

  (8)蒸馏水 1min

  (9)苏木素液染色 5~10min

  (10)流水洗去苏木素液 1min

  (11)1%盐酸-乙醇 1~3s

  (12)稍水洗 1~2s

  (13)返蓝(用温水或1%氨水等) 5~10s

  (14)流水冲洗 1~2min

  (15)蒸馏水洗 1~2min

  (16)0.5%伊红液染色 1~3min

  (17)蒸馏水稍洗 1~2s

  (18)80%乙醇 1~2s

  (19)95%乙醇Ⅰ 2~3min

  (20)95%乙醇Ⅱ 2~3min

  (21)无水乙醇Ⅰ 3~5min

  (22)无水乙醇Ⅱ 3~5min

  (23)石炭酸-二甲苯 3~5min

  (24)二甲苯Ⅰ 3~5min

  (25)二甲苯Ⅱ 3~5min

  (26)二甲苯Ⅲ 3~5min

  (27)中性树胶封固

  注:①(12)和(13)项可省去,但(14)的冲水时间需延长至10~15min(细胞核显示更清晰)。

  ②(23)项可用无水乙醇代替;北方地区可省略。

  2.冰冻切片HE染色

  (1)冰冻切片固定 10~30s

  (2)稍水洗 1~2s

  (3)苏木素液染色(60℃) 30~60s

  (4)流水洗去苏木素液 5~10s

  (5)1%盐酸-乙醇 1~3s

  (6)稍水洗 1~2min

  (7)返蓝(用温水或1%氨水等) 5~10s

  (8)流水冲洗 15~30s

  (9)0.5%伊红液染色 1~2min

  (10)蒸馏水稍洗 1~2min

  (11)80%乙醇 1~2min

  (12)95%乙醇 1~2min

  (13)无水乙醇Ⅰ 1~2min

  (14)无水乙醇Ⅱ 1~2min

  (15)石炭酸-二甲苯 2~3min

  (16)二甲苯Ⅰ 2~3min

  (17)二甲苯Ⅱ 2~3min

  (18)中性树胶封固

  注:①(7)和(8)项可省去,但(9)的冲水时间需延长至10~15min(细胞核显示更清晰)。

  ②(15)项可用无水乙醇代替;北方地区可省略。

  ㈡染色结果:细胞核呈蓝色,细胞浆、肌纤维、胶原纤维和红细胞呈不同程度的红色。钙盐和细菌可呈蓝色或紫蓝色。

  ㈢染色注意事项

  1.切片染色前,应彻底脱蜡。

  2.用含有升汞液体固定的组织,其切片染色前应先脱去汞盐:

  (1)石蜡切片脱蜡至水洗

  (2)Lugol液 20min

  (3)流水冲洗 5min

  (4)95%乙醇 10min

  (5)水洗 1min

  (6)5%次亚硫酸钠水溶液 5min

  (7)流水冲洗 5min

  (8)显微镜观察除汞满意后,转入HE染色

  3.脱除福尔马林色素(必要时):

  (1)石蜡切片脱蜡至水洗

  (2)1%NaOH(1ml)与80%乙醇(99ml)混合液 10min

  (3)流水冲洗 5min

  (4)转入HE染色

  4.严格执行HE染色流程,用显微镜控制细胞核的苏木素染色质量。HE染片应着色鲜艳,红、蓝分明,对比清晰。

  5.载玻片自二甲苯中取出后,应立即用洁净、光亮的盖玻片和稠度适宜的中性树胶湿封载玻片。封盖处内无气泡,外无溢胶。封片时必须进行操作人员和局部环境的二甲苯污染防护。不应将组织切片烤干或风干后再行封片。

  6.必须在载玻片的一端牢贴标签。标签上应印有病理科所在的医院名称。标签上应清楚显示有关的病理号及其亚号;标签上的病理号应准确无误,无涂改。

  7.制片完成后,技术人员应对切片与其相应的病理学检查记录单或取材工作记录单认真进行核对;确认无误后,将制备好的切片连同相关的活检申请单/活检记录单以及取材工作单等一并移交给有关的病理医师;交接双方经核对无误后,办理移交签字手续。

  8.石蜡切片-HE染色的优良率(甲、乙级切片所占的比率)应≥85%。石蜡切片-HE染色质量的基本标准列于附表。

  9.制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含进行脱钙、脱脂等需要特殊处理的标本)。

  10.制片过程出现意外情况时,技术室人员应及时向病理医师和科主任报告,设法予以补救。

  附表 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准

  优质标准 满 分 质 量 缺 陷 减 分

  ⒈组织切面完整, 10 ①组织稍不完整:减1~3分 ②不完整:减 4~10分

  内镜咬检、穿刺标本切面数 10 ③未达到规定面数:减5分

  ⒉切片薄(3~5μm),厚薄均匀 10 ①切片厚(细胞重叠),影响诊断:减6~10分;②厚薄不均匀:减3~5分

  ⒊切片无刀痕、裂隙、颤痕 10 ①刀痕、裂隙、颤痕,尚不影响诊断:减2分

  ②有刀痕、裂隙、颤痕,影响诊断:减5分

  ⒋切片平坦,无皱褶、折叠 10 ①有皱褶或折叠,尚不影响诊断:各减2分

  ②有皱褶折或折叠,影响诊断:各减5分

  ⒌切片无污染 10 有污染:减10分

  ⒍无气泡(切片与载玻片间/ 10 ①有气泡:减3分

  盖片与切片、载玻片间), ②胶液外溢:减3分

  盖片周围无胶液外溢

  ⒎透明度好 10 ①透明度差:减1~3分

  ②组织结构模糊:减5~7分

  ⒏细胞核与细胞浆染色对比清晰 10 ①细胞核着色灰淡或过蓝:减5分

  ②红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰:减5分

  ⒐切片无松散,裱贴位置适当 10 ①切片松散:减5分

  ②切片裱贴位置不当:减5分

  ⒑切片整洁, ①切片不整洁:减3分

  标签端正粘牢,编号清晰 10 ②标签粘贴不牢:减3分 ③编号不清晰:减4分

  合 计 100

  切片质量分级标准: ①甲级片: ≥90分 (优)

  ②乙级片:75~89分(良)

  ③丙级片:60~74分(基本合格)

  ④丁级片: ≤59分 (不合格)

  ㈣HE染色试剂的配制

  1.苏木素染液

  (1)Harri苏木素染液

  苏木素 1g

  无水乙醇 10ml

  硫酸铝钾 20g

  蒸馏水 200ml

  氧化汞 0.5g

  冰醋酸 8ml

  先用无水乙醇溶解苏木素,用蒸馏水加热溶解硫酸铝钾;然后将该两液合并煮沸,加入氧化汞,继续加热和搅拌溶液至深紫色,随即用冰水冷却,恢复至室温后过滤备用。使用前加入冰醋酸并混匀、过滤。

  (2)Gill改良苏木素液

  苏木素 2g

  无水乙醇 250ml

  硫酸铝钾 17g

  蒸馏水 750ml

  碘酸钠 0.2g

  冰醋酸 20ml

  先用无水乙醇溶解苏木素,用蒸馏水溶解硫酸铝钾;然后将该两液混合,再依次加入碘酸钠和冰醋酸。使用前过滤。

  (3)Mayer改良苏木素液

  A液:苏木素 2g

  无水乙醇 40ml

  B液:硫酸铝钾 100g

  蒸馏水 600ml

  将苏木素溶于无水乙醇中(A液);稍加热,使硫酸铝钾溶于蒸馏水中(B液)。将A液与B液混合后煮沸2min,再用蒸馏水补足至600 ml,加入400mg碘化钠充分混匀。染液呈紫红色。

  2. 盐酸-乙醇分化液

  浓盐酸 1 ml

  70%乙醇 99 ml

  3.伊红液

  (1)0.25~0.5%伊红Y水溶液

  伊红Y 0.25~0.5 g

  蒸馏水 100 ml

  冰醋酸 1滴

  (2)0.5%伊红Y-氯化钙水溶液

  伊红Y 0.5 g

  蒸馏水 100 ml

  无水氯化钙 0.5 g

  (3)0.25~0.5%伊红Y-乙醇溶液。

  伊红Y 0.25~0.5 g

  80%乙醇 100 ml

  4.石炭酸-二甲苯混合液

  石炭酸 1份

  二甲苯 3份

  第二节 细胞学诊断检材的制备技术

  一、细胞涂片、组织印片和压片的制备

  (一)涂片质量的基本要求

  1.将检材涂布于载玻片的右(或左)2/3处,另1/3部位粘贴标签。

  2.单向涂布检材,避免细胞变形。

  3.均匀涂布检材,涂片厚薄适当。

  4.红细胞过多的涂片,可酌情进行溶解红细胞处理。

  (二)涂片方法

  1.涂抹法:用棉签或针头将标本单向、均匀地涂抹于载玻片上。

  2.拉片法:将一滴检材置于一张载玻片上,再用另一张载玻片叠加其

  上并予轻压,再将该两张载玻片朝反向拉动,从而获得两张涂片。

  3.推片法:将一滴检液置于载玻片的右端,再用另一张窄边光滑的载

  玻片作为推片,并以与滴液载玻片成40°夹角、自右向左匀力推动检液,形成涂片。

  (三)痰涂片的制作

  1.送检的痰液应是由肺内咳出,最好是清晨空腹时自肺内深咳出的痰液。

  2.核查无误的收验痰液,应立即制作涂片(通常为2~3张)。

  3.用细签或无钩镊子挑取痰液置于载玻片上,并左右往复薄涂,随即投入固定液中。

  4.痰液中呈现下列性状的成分可能含有癌细胞,应注意挑取制作涂片:①血丝;②灰白色痰丝(形如白色细线,微细螺旋状,牵引时可伸长);③透明痰液(可拉成较长细丝)。[及时在细胞学检查申请单上记录痰液性状]

  5.检查痰液中的肿瘤细胞,一般应连续送检3次。

  (四)黏膜、皮肤表面刮取(刷取、拉取)物和分泌物的涂片的制作

  1.阴道排出物、子宫颈刮取物涂片:通常由妇产科医师将已制作、固定后的涂片送交病理科检查。[注意由子宫颈外口上皮移行带刮取细胞涂片]

  2.支气管镜、胃镜等内腔镜的黏膜刷取物涂片(黏膜刷片):刷片通常由内腔镜医师制作、固定后送交病理科检查。

  3.食管、胃拉网涂片:由食管拉出的套网气囊适量放气后,将气囊套网在载玻片滚动涂片,尤应将套囊上血丝、灰白色物制作涂片;涂片通常由有关临床医师将已制作、固定后的刷片送交病理科检查。套网中的小块组织可用来制作石蜡包埋切片。

  4.眼、耳、鼻、咽、口腔、皮肤等处病变(溃疡性病变等)的分泌物涂片。

  (五)液体涂片的制作

  液体标本(检材)包括乳头溢液、胸水、腹水、尿液、胃液、脑脊液、穿

  刺液、冲洗液、灌注液等。除乳头溢液外,其他液体检材一般均应先行离心(2000r/min,10~20min)后,取其沉淀物制作涂片;液体检材也可用细胞涂片离心机(cytospin)直接制作细胞涂片。制作好的涂片应立即固定和染色。[及时在细胞学检查申请单上记录液体标本的性状和数量]

  液体标本的离心沉淀物较多时,将制作涂片后剩余的沉淀物固定于4%中性甲醛中1h,然后用檫镜纸或绸布将其包裹,制作石蜡包埋切片。

  1.乳头溢液:直接滴于载玻片上制作涂片。

  (1)患者乳腺触及肿物时:用手指自肿物远方沿乳腺导管引流方向轻力按

  模挤压,获取溢液,宜取中段溢液和血性溢液涂片。

  (2)患者乳腺未触及肿物时:可自乳晕周围向乳腺外周轻力按模挤压,获取溢液。

  2.胸水和腹水

  (1)由患者体内抽取的胸水或腹水应尽快送交病理科验收,检液量以200~500ml为宜。因故(例如远途)延时送达时,需在标本中加入40%的甲醛(加入量为送检胸水、腹水量的1/5),或加入等量的50%乙醇-生理盐水。

  (2)胸水、腹水的离心:采取容器底部的液体10ml(包括可能存在的沉淀物),移入离心管内进行离心。

  (3)离心后,倾去全部上清液,将离心管底部含有沉淀物的液体摇匀并用吸管吸出适量,滴注于载玻片上,制作涂片。

  3.尿液

  (1)制作方法同胸、腹水。

  (2)尿液含有胶状物时,应先将其除去。清除方法:用0.5ml/L氢氧化钠调节尿液Ph至6.0;离心后,倾去上清液,再向沉淀物中加入95%乙醇5~10ml/L(固定细胞),静置5min后加入蒸馏水并轻摇(溶去胶状物);再次离心后,取沉淀物制作涂片。检查尿液中的肿瘤细胞,一般应连续送检3次。

  4.胃液、胃冲洗液:制作方法同胸、腹水。

  5.脑脊液

  (1)制作方法同胸、腹水。

  (2)脑脊液内细胞一般较少,可用微孔滤膜过滤法、沉淀法或纤维捕捉法收集细胞,制作涂片。

  6.冲洗液、灌洗液、穿刺液涂片的制作:参见上述的胸水、腹水项。

  二、肿物细针穿刺物涂片的制备

  (一)实施细针穿刺术前的准备工作

  1.实施细针穿刺术的病理医师应先了解患者临床情况,向患者和/或患者授权人说明实施穿刺术的意义、局限性和其他相关问题等,取得患者和/或患方的知情和理解,并签署由各医院制订的《申请实施细针穿刺术细胞病理学诊断患方知情同意书》。

  2.合格的手术操作环境。

  3.必备的适用手术器械和其他相关设施。

  (二)肿物穿刺术的操作要点:

  1.确认肿物部位并估计其大小、与皮表距离和质地(实/囊性、硬度等),以指导穿刺的方向、深度和用力程度。

  2.必须严格实行无菌操作。

  3.根据肿物大小及其血供情况选择适用型号的穿刺用针头。穿刺用针头的外径为0.6~0.9mm,安置在2ml或10ml的一次性空注射器上。

  4.针吸法穿刺术操作要点

  (1)进行穿刺前,先将安装了穿刺用针头的空注射器管芯外拉2cm;然后,用手固定肿物,将安装在空注射器上的穿刺用针头刺入肿物(注射器内无空气)。

  (2)迅速上下提插注射器管芯10~20次(其间变换针头方向3~4次),遂使肿物不同部位的多较内容吸进入针头和注射器内。

  (3)将注射器与针头分离(管内负压因而解除);随后,再将该注射器与仍插于肿物内的针头相接,拔出针头,穿刺结束。

  (4)迅速推动注射器的管芯,尽快地将位于穿刺针头内的少量吸出物排射在2~3张清洁的载玻片上,进行涂片。

  5.涂片方法:用针头将载玻片上的吸出物轻轻均匀拨开,或用推片法朝一个方向展开(不可双向往返推移)。

  6.吸出物过少时,可用向离心管内冲洗穿刺针头;再将冲洗液离心,然后取其沉淀物涂片[参见上述一(五)项“液体涂片的制作”]。

  7.吸出物较多时,可适量50%乙醇-生理盐水液将涂片后注射器和针头内剩余的吸出物冲洗至离心管中,离心后,取其沉淀物制作常规石蜡包埋切片。

  8.吸出物中含有细小组织块时,应将其制作常规石蜡包埋切片。

  9.内脏肿物穿刺时,必须在影象学检查的引导下用较长细针进行穿刺。

  10.穿刺操作完成后,即在细胞病理学检查单上书写穿刺记录。

  三、组织印片、压片的制备

  (一) 组织印片:

  1.用锋利刀片剖开刚切取的新鲜肿瘤组织或淋巴结等,然后用清洁载玻片轻压于组织剖面处,将组织表面的细胞成分印在玻片上。用稍微加温的载玻片制备印片时,可印得较多细胞。

  2.制作淋巴结印片前,应先用滤纸吸去淋巴结切面上的血液、组织液。

  (二)压片:

  1.选取微小薄片组织平铺于一张载玻片上,再用另一张载玻片叠加其上并予轻压。

  2.脑组织质软,易于制作压片;稍硬的组织需切成细碎薄片制作压片。

  四、涂片的固定

  (一)用于HE染色和巴氏染色的涂片必须湿固定,即涂片后立即进行固定。乳头溢液涂片和液体标本离心沉淀物涂片,应待涂膜潮干(即周膜稍干而其中央区域未干)时进行固定。用于瑞氏染色、May-Grünwald姬姆萨染色和免疫细胞化学染色的涂片,必须干固定,即待涂片稍干后再进行固定。

  (二)固定液

  1.乙醇-冰醋酸液:95%乙醇∶冰醋酸=99∶1。常用。

  2.乙醇-乙醚液:95%乙醇49.5ml, 乙醚49.5ml, 冰醋酸1ml。较常用。

  3.甲醇:滴加在干燥涂片上,用于瑞氏染色、May-Grünwald姬姆萨染色

  和免疫细胞化学染色。

  4.丙酮:适用于酶类染色。

  5.Carnoy液:由无水乙醇、氯仿、冰醋酸按6:3:1比例混成,适用于显

  示核酸、糖原、黏液染色。涂片在Carnoy液固定3~5min后,应移入95%乙醇中继续固定。

  6.对于液体标本的离心沉淀物、食管拉网获取的小块组织或吸出物中的细小组织块等,固定于4%中性甲醛液中1h,然后制作常规石蜡包埋切片。

  (三)固定方法

  1.浸入法:

  (1)将稍为干燥(不能完全干燥)的涂片直接浸泡于固定液内至少15 ~

  30min。

  (2)因细胞容易脱落,宜以一个盛有固定液的容器只固定一例标本的涂片;一个容器固定多例涂片时,有可能造成的肿瘤细胞交叉污染。

  (3)必要时可将标本涂在硅化载玻片上,以防脱落。

  (4)固定液重复使用时,应先用滤纸过滤。

  (5)95%乙醇固定液多次重复使用时,需测定其浓度比重,乙醇浓度低于90%时应予弃用。

  2.滴加法:将固定液滴加于平放的干燥涂片上,应避免因固定液挥发造成沉淀。

  (四)固定后未染色涂片的保存或邮寄:涂片固定15min后取出,立即滴加数滴甘油于涂膜上。对该涂片进行染色前,应先将其置于95%乙醇中溶去甘油。

  五、涂片的染色

  最常用于细胞病理学涂片检查的是苏木素-伊红(HE)染色和巴氏染色。

  一些特殊染色、组织化学染色和免疫组织化学染色也用于细胞病理学的涂片检查(参见第4章第一、二节)。

  (一)苏木素-伊红(HE)染色(参见本章第一节的“六”项)。

  (二)巴氏(Papanicolaou)染色

  巴氏染色时,细胞透明度好,细胞结构清晰,色彩丰富而鲜艳,主要用于妇科细胞学涂片、痰涂片和富含鳞状上皮细胞的涂片检查。

  1.试剂配制

  (1)Harri苏木素液(参见本章第一节的“六”项)

  (2)盐酸-乙醇液

  浓盐酸 1ml

  70%乙醇 99ml

  (3)橙黄G6液

  橙黄G6 0.5g

  蒸馏水 5ml

  无水乙醇 95ml

  磷钨酸 0.015g

  先将橙黄G溶于蒸馏水中,再加入无水乙醇,然后加入磷钨酸。

  (4)EA36染液

  ①EA36储备液

  A液:亮绿0.5g,溶于5ml蒸馏水中,溶解后加入无水乙醇至100ml。

  B液:伊红0.5g,溶于5ml蒸馏水中,溶解后加入无水乙醇至100ml。

  C液:俾士麦棕0.5g,溶于5ml蒸馏水中,溶解后加入无水乙醇至100ml。

  ②EA36工作液

  EA36储备液的A液 45 ml

  EA36储备液的B液 45 ml

  EA36储备液的C 液 10 ml

  磷钨酸 0.2 g

  碳酸锂饱和水溶液 1 滴

  2.染色程序

  (1)将已经固定的涂片置于80%乙醇中2 min。

  (2)蒸馏水洗2 min。

  (3)苏木素液染核10~12 min,自来水洗。

  (4)盐酸-乙醇液分化约20~30s,至涂片呈淡橙红色。

  (5)流水冲洗10~15min,蒸馏水洗。

  (6)依次用80%、95%乙醇脱水,各2min。

  (7)橙黄G6液染色3~5min。

  (8)95%乙醇洗2~3次,洗去多余染液。

  (9)EA36工作液染色3~5 min。

  (10)95%乙醇洗2~3次,洗去多余染液。

  (11)无水乙醇脱水,二甲苯透明,中性树胶封片。

  3.染色结果:细胞核呈深蓝色,核仁呈红色;不同分化类型的鳞状上皮细胞,其胞浆颜色各异:角化细胞呈粉红色,不全角化细胞呈橙黄色,角化前细胞呈淡蓝或淡绿色;红细胞呈橙红或鲜红色,白细胞的胞浆呈淡蓝绿色;粘液呈淡蓝或粉红色。

  (三)瑞氏(Wright)染色

  瑞氏染色一般用于血液涂片,也可用于检查肿瘤细胞。

  1.试剂配制

  (1)瑞氏染液

  瑞氏染料 1g

  甲醇 600ml

  将瑞氏染料放入研钵内,加入适量甲醇与之混合研磨,使染料逐渐溶解。将溶解的染液倾入另一玻璃瓶内,然后再加入适量甲醇继续研磨;未溶解的染料如此反复多次,直至染料完全溶解、甲醇用完为止。染液避光保存备用。

  (2)磷酸盐缓冲液

  无水磷酸氢二钠 6.5g

  磷酸二氢钠 4g

  蒸馏水 1 000ml

  pH:6.5~7.0

  2. 染色程序

  (1) 涂片自然干燥。

  (2)滴加瑞氏液染色1min。

  (2) 滴加等量的磷酸缓冲液,轻轻摇荡玻片或用洗耳胶球在玻片上轻轻吹

  气,使两液体混合均匀,持续10~15min。

  (4)流水洗去染液。

  (5)涂片风干后,二甲苯透明,中性树胶封片。

  3. 染色结果:胞核呈紫红色,胞浆呈紫蓝色,粘液呈粉红色或淡蓝色。

  (四)May-Grünwald-姬姆萨(Giemsa)染色

  May-Grünwald-姬姆萨染色适用于造血系统的细胞涂片和鉴别恶型淋巴瘤的类型。May-Grünwald原液和姬姆萨原液配制繁琐,可直接购买。

  1.试剂配制

  (1) May-Grünwald工作液

  May-Grünwald原液 1份

  蒸馏水 6~10份

  使用前配制。

  (2)姬姆萨工作液

  姬姆萨原液 1份

  蒸馏水 6~10份

  使用前配制。

  2.染色程序

  (1)涂片自然干燥,蒸馏水洗1~2min。

  (2)May-Grünwald工作液染15~30min。

  (3)自来水冲洗,洗去载玻片上的染液,蒸馏水稍洗。

  (4)姬姆萨工作液染15~30min。

  (5)自来水冲洗,洗去载玻片上的染液。

  (6)涂片风干后,二甲苯透明,中性树胶封片。

  3.染色结果:胞核呈紫红色,胞浆和核仁呈蓝紫色。

  (五)Rakoff染色

  Rakoff染色用于阴道细胞学涂片快速测定雌激素水平。

  1. 试剂配制

  (1)5%淡绿水溶液 83ml

  (2)1%伊红水溶液 17ml

  将两液混合后使用。

  2.染色程序

  (1)用细胞刷沿阴道侧壁刷取黏膜鳞状上皮细胞,放入装有1~2ml生理盐水的试管内。

  (2)在试管内滴入3滴Rakoff染液,用细胞刷在染液中轻摇混合。

  (3)将1~2滴混合液滴于载玻片上,制成涂片。

  (4)待涂片干燥后,用中性树胶封片。

  染色结果:鳞状上皮细胞的嗜酸性和嗜碱性胞浆区分明显。角化前细胞的核呈网状,角化细胞的固缩核呈基本不着色的空泡状。

  (六)猩红-固绿染色

  猩红-固绿染色用于显示性染色体。

  1.试剂配制

  (1) 猩红染液

  水溶性比布里西猩红 1.0g

  磷钨酸 0.3g

  冰醋酸 5.0ml

  50%酒精 100ml

  (2)固绿染液:

  固绿 0.5g

  磷钼酸 0.3g

  磷钨酸 0.3g

  冰醋酸 5.0ml

  50%乙醇 100ml

  2. 染色步骤

  (1)涂片经95%乙醇固定后,置于70%乙醇中2min。

  (2)猩红染液中5min。

  (3)50%乙醇中漂清多余染液。

  (4)固绿染液中分化2~5h。每小时在显微镜下观察胞浆和网状核膜是否呈现绿色;如果绿色满意,立即取出涂片(一般约需4h)。固缩核呈鲜红色。

  (5)50%乙醇中5min。

  (6)依次置于70%、95%和无水乙醇中各2min。

  (7)置于二甲苯溶液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中透明,各2min。

  (8)中性树胶封片。

  染色结果:胞核呈淡绿色;性染色质呈粉红色、V字形或贴着于细胞膜呈三角形。在性染色质周围可见空泡。

  (七)Fouchet染色

  Fouchet染色用于显示胆色素。

  1.染液配制

  Fouchet染液

  A液:25%三氯醋酸水溶液

  B液:10%三氯化铁水溶液

  A、B液皆小量新鲜配制为宜。 使用时,取A、B液各30ml混匀(当天使用)。

  2.染色步骤

  (1)涂片经95%酒精固定后,置于蒸镏水中漂洗。

  (2)Fouchet液中染5min。

  (3)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ中各1min。

  (4)苦味品红溶液中染5min。

  (5)95%乙醇Ⅰ、Ⅱ中漂洗。

  (6)无水乙醇Ⅰ、Ⅱ中脱水。

  (7)二甲苯Ⅰ、Ⅱ中透明,中性树胶封片。

  3.染色结果:胆色素呈橄榄绿色,胶原纤维呈红色,涂片背景呈黄色。

  (八)硫酸亚铁染色

  硫酸亚铁染色用于显示黑色素。

  1.试剂配制

  (1)2.5%硫酸亚铁水溶液

  (2)铁氰化钾醋酸液

  铁氰化钾 1g

  蒸馏水 99ml

  冰醋酸 1ml

  (3)1%冰醋酸水溶液

  (4)核固红液[参见第4章第一节的八(三)项(爱先蓝法)]

  2.染色程序

  (1)涂片经95%酒精固定后,置于蒸镏水中漂洗1~2min。

  (2)2.5%硫酸亚铁溶液中1h。

  (3)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中漂洗,各1min。

  (4)铁氰化钾醋酸液中30min。

  (5)1%冰醋酸液中1min。

  (6)蒸镏水漂洗。

  (7)核固红液中染1~2min。

  (8)蒸镏水漂洗。

  (9)依次95%乙醇、无水乙醇脱水,二甲苯透明,中性树胶封片。

  3.染色结果:黑色素呈深绿或深蓝色,涂片背景呈红色或粉红色。

  (九)快速硝酸银染色

  快速硝酸银染色用于显示卡氏肺囊虫和真菌。

  1.试剂配制

  (1) 硝酸银乌洛托品

  常备液:3%乌洛托品溶液100ml与5%的硝酸银溶液5ml充分混合。

  工作液:常备液25ml、蒸镏水25ml与5%硼酸钠2ml充分混合。

  (2) 固绿

  常备液:固绿0.2g充分溶解于0.2%冰醋酸液100ml中。

  工作液:常备液10ml与蒸镏水40ml混合

  (3)5%铬酸溶液

  1%亚硫酸氢钠溶液

  0.2%氯化金溶液

  2%硫代硫酸钠溶液

  2.染色步骤

  (1)涂片经95%乙醇固定后,置于蒸镏水中漂洗1min。

  (2)5%铬酸溶液(43℃水浴)中2min。

  (3)5%铬酸溶液(58℃水浴)中15min。

  (4)自来水漂洗。

  (5)1%亚硫酸氢钠溶液中30s。

  (6)自来水冲洗15s。

  (7)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ漂洗各1min。

  (8)硝酸银工作液(43℃水浴)中2min。

  (9)硝酸银工作液(58℃水浴)中23min。

  (10)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ漂洗。

  (11)0.2%氯化金溶液中30s。

  (12)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ漂洗。

  (13)2%硫代硫酸钠溶液中1min。

  (14)自来水冲洗15s。

  (15)固绿工作液中染30s。

  (16)自来水冲洗15s。

  (17)蒸镏水Ⅰ、Ⅱ漂洗。

  (18)95%酒精、无水酒精脱水,二甲苯透明,中性树胶封片。

  3.染色结果:卡氏肺囊虫和真菌皆呈黑色,形状清晰;糖原和黏蛋白呈玫瑰色或灰色;涂片背景呈淡绿色。

  (十)高碘酸-无色品红(PAS)染色

  PAS染色用于显示多糖(糖原及黏蛋白等)。

  第三节 病理学摄影技术

  一、概 述

  (一)病理医师根据病理学诊断、教学和研究的需要确定病理学摄影的内容,进行客观、准确的图像记录。

  (二)病理学摄影的客体包括:①患者体表病征,②大体标本(手术切除和尸检标本的肉眼病变),③组织学切片(光学显微镜下病变),④超薄切片(透射电子显微镜下超微病变),⑤冷冻蚀刻标本(扫描电子显微镜下超微病变),⑥细胞培养标本,⑦细胞和分子细胞遗传学检测结果,⑧尸检过程,⑨动物实验标本和⑩文字、图像资料翻拍等。

  二、普通摄影

  (一)普通摄影是应用普通照相机拍摄客体的图像,包括患者体表病征,大体标本的肉眼病变,尸检过程,动物实验标本和文字、图像资料等。摄影时应注意病征或病变显示、光照、角度等,适度调节距离、光圈、速度。

  (二)患者体表病征摄影

  1.需征得患者或患方有关人员同意。

  2.应遮盖患者的面容和隐私部位。

  (三)大体标本摄影

  1.于标本下面铺垫色泽反差鲜明、协调的平整背景(纸或布),并需置放标尺和相关标本的病理号,必要时添加箭头等符号标志指示重点部位。

  2.因照相机固定于翻拍机上,宜选用较慢的快门速度,以增加景深。

  (四)尸检过程摄影

  1.宜用28~135mm变焦镜头的135相机进行摄影。

  2.重要病变的原位摄影:应包括局部肉眼病变特征(“近拍”)及其与毗邻结构的解剖关系(“全景”),突出重要病变,兼顾显示全貌。

  3.离体标本摄影[参见上文:“(二)大体标本摄影”]

  (五)文字、图像资料翻拍

  1.应用翻拍机进行摄影。

  2.在翻拍相机的两侧一般至少安装2~4盏100W灯光,与照明直线呈45º角,以使光线均匀。摄影条件可用测光表确定。

  (六)底片的选择

  1.黑白摄影:扩印照片者,可用ASA100速度底片;制作幻灯片者可用ASA25~50速度底片。

  2.彩色摄影:

  (1)用日光型彩色底片摄影时,需用雷登80系列平衡滤色片把色温调到5600ºK状态;用灯光照射者,无需平衡滤色片。

  (2)用灯光型彩色底片在日光下摄影时,需用平衡滤色片把色温调到3200ºK状态。

  三、光学显微镜(光镜)摄影

  (一)光镜显微摄影是应用显微照相机拍摄通过光学显微镜放大40~1000倍的客体图像。

  (二)摄影用显微镜性能要求

  1.具有摄影目镜筒。

  2.能通过目镜筒对图像进行对焦。

  3.具有光镜选择移动杆。

  4.物镜具有分辨率良好平视场象。

  5.聚光镜具有孔径光阑和调节光轴中心的机构。

  6.具有视场光阑。

  7.光源亮度足够,电压可以调节。

  8.具有插入滤色镜的槽口。

  (三)显微摄影的基本装置

  1.具有自动输片机构的35mm照相机背。

  2.具有对不同光照条件进行光路调节的调节杆。

  3.具有能对不同标本面积进行自动测光的装置。

  4.具有与显微镜相连接的接圈、平场消色差物镜(Splan,Dplan)和聚光镜。

  5.具有显微摄影控制台。目前较常用的有日产Olympus PM-10及PM-20等显微摄影装置。常用参数项目包括:①快门按钮(EXPOSE),②底片类型选择键(FORMAT),③感光度旋钮(ASA/ISO),④倒易律失效的补偿旋钮(RECIPROCITY),⑤曝光增减旋钮(EXPOSURE ADJ),⑥快门速度调节旋钮(MODE/EXPOSURE TIME),⑦卷片按钮(OFF/MINDING),⑧停片进片按钮(NO WINDING),⑨自动曝光锁按钮(AEOCK),⑩时间回忆按钮(TIME RECALL)。

  (四)显微摄影要点

  1.显微照相机必须安放稳定,具有一定防震性,室内光线应暗些以避免散射光进入目镜。

  2.选择适当的彩色或黑白底片装入照相机身(暗盒)。拍摄常规HE染色、特殊染色、免疫组化染色切片的病变,宜用感光度ASA为100的彩色或黑白底片;拍摄培养细胞和免疫荧光染色标本,宜用感光度ASA为400的彩色或黑白底片。

  3.调节照明和光照

  (1)打开电源,调节电压(约在9伏)。

  (2)视场光阑收缩到取景框边缘外。

  (3)孔径光阑调到物镜孔径数值的60%~80%,例如孔径为0.25的10×物镜,聚光镜上光阑应调到:0.25×60%~80%=0.15~0.2。

  (4)光通路调节

  ①常规摄影:先将视野与照明合轴、再将聚光镜调中,使光线同时调到①观察目镜和②取景目镜的视野之中,以便于边观察边曝光摄影。如图像分布均匀,将曝光增减旋钮(EXPOSURE ADJ)调至“1”处。

  ②暗视野、荧光和偏振光摄影:将光线100%调到取景目镜的视野之中,用调焦镜观察视野中的标本图像,进行摄影。如图像分布不均匀,应将曝光增减旋钮调于0.25~4之间。

  4.调节和校准取景目镜于标准状态:旋转调焦镜镜筒上的圆环,使取景框中央的双十字线达到最清晰。

  5.将切片等标本放置在载物台上,先用观察目镜选定摄影图像,再用取景目镜调整摄影图像,并转动微调旋钮,同时使图像与取景框中的双十字线像达到最清晰。

  6.用彩色底片摄影时,必须用色温计调节色温:①将光通路100%到达色温计上(由调焦镜中看不到光线);②观察色温指示表,用平衡滤色镜(使用日光型底片时用雷登80系列)和灯光亮度将色温调至最佳色温点(日光型底片的色温点为5600K左右,灯光型底片的色温点定为3200K左右)

  7.用黑白底片摄影时,必须按下列对应关系选择滤色片以提高图像反差和清晰度:

  标本颜色 红 橙 黄 绿 深蓝

  滤 色 镜 蓝、绿 蓝、绿 蓝 红、蓝 深绿、橙

  8.检查光线可达到底片的位置,确定正确的曝光时间和进行曝光;或用自动摄影控制台上的按键曝光。

  9.记录图像的摄影日期、摄影编号、样品编号、放大倍数、内容、摄影条件和备注等。

  10.将已全部摄影过的底片退回底片暗盒内,取出底片并进行暗室冲洗等后期处理。

  四、电子显微镜(电镜)摄影

  (一)透射电镜摄影

  1.检查电镜工作状态,确认样本无漂移现象,选择好曝光条件。

  2.调节好灯丝像,消正像散。

  3.选择视野,确定放大倍数。

  4.调整物镜光阑:样品反差较强时,使用较大的物镜光阑孔,直至反差适中为止;反差小时,宜用较小的光阑孔。

  5.样本聚焦在低倍电镜(<1500倍)图像时,可采用摇摆聚焦法用肉眼定位;样品聚焦在高倍电镜(>1500倍)图像时,除用肉眼观察定位外,还需采用系列拍照法:于确定焦点后,用细调钮聚焦,增加物镜电流,每调动一级最小钮拍摄一张底片,总计拍摄4~5张,从中选择最佳底片。

  6.放平荧光屏,传送底片使之进入摄影位置。

  7.调定曝光亮度和速度,然后启动快门进行曝光;曝光结束后,将底片送入储存盒内。将底片全部摄影的储存盒取出,进行暗室冲洗等后期处理。

  8.用于透射电镜摄影的底片一般为色盲片(对红光不感光),曝光时间为2~4s,ASA[中文?]为8~25s。

  (二)扫描电镜摄影

  1.检查电镜工作状态

  (1)加速电压强度的选择:取决于样品的性质、图像反差和放大倍率。高倍观察时一般需要较高的加速电压,低倍观察时需要较低的加速电压。

  (2)聚光镜电流的选择:在保证图像亮度和反差要求前提下,尽可能加大聚光镜电流,以提高照片分辨力,加大景深。

  (3)物镜光阑孔的选择:对于表面结构高低差异大的样本可用较小的光阑孔,以获较大景深;低倍镜下观察时,可选用较大光阑孔,以增加视野内的信号强度。

  (4)选择摄影扫描速度。

  (5)视野选择:与透射电镜相同。

  2.确定曝光时间。在扫描电镜照相机处于光关?F8或F11情况下,照片的曝光时间在50~100s之间。

  3.样品的聚焦程度主要依靠操作人员的肉眼观察。拍摄较低放大倍数(<1000倍)的图像,以调节粗聚焦钮为主;拍摄较高放大倍数(>1000倍)图像,应先调节粗聚焦钮,再调节细聚焦钮。

  4.图像消像散:①先调节X方向旋钮,消除X方向的像散;②再调节Y方向旋钮,消除Y方向的像散;③最后再调节细聚焦钮,直到图像最清晰为止。

  5.调节高度和反差:扫描电镜一般装有亮度和反差自动调节按钮,按动该钮即可得到反差适当的图像。

  6.拍摄:将照相机中的底片调至摄影位置,按动面板上的摄影快门钮,荧光屏上便由上而下自动扫描图像;扫描结束后,即完成一幅照片拍摄。

  7.底片选择:扫描电镜装有120或135照相机,故一般选择感光速度为ASA100的120或135胶卷,;装有Polaroid后背相机的扫描电镜,可进行一次成像。

  8.记录图像的摄影日期、摄影编号、样本编号、放大倍数、内容、摄影条件和备注等。

  五、暗室技术

  (一)暗室技术用于:①普通摄影、显微镜摄影和电镜摄影底片的冲洗,及其照片的洗印和放大;②幻灯片的制作等。

  (二)摄影底片的冲洗操作程序

  ①于完全黑暗中取出全色底片(色盲片或电镜底片可在红灯下取出)→ ②将底片卷入螺旋形的槽内或显影架上 → ③清水湿润2min → ④显影3~12min(20℃)→ ⑤定影10~20min(20℃)→ ⑥水洗30min → ⑦凉干底片 → ⑧分类装入底片袋内,并做好记录。

  (三)试剂配制

  1. 显影液:有多种配方,组成成分大同小异。下列的D‐11配方兼用于冲洗底片和照片的洗印和放大显影:

  水(50℃) 500ml

  米吐尔 1.0g

  无水亚硫酸钠 75 g

  对苯二酚 9.0g

  无水碳酸钠 25 g

  溴化钾 5 g

  加水至1 000ml

  冲洗电镜底片、色盲片和制做幻灯片、显影照片等,需要极强反差,可用以上配方的原液显影。普通摄影用的全色底片对反差要求不很高,可将原液用清水稀释成1:2~1:4的工作液。

  2.停影液

  水 750ml

  28%醋酸 48ml

  加水至1000ml

  3. 定影液:较常用下列的F‐5酸性坚膜定影液

  水(50℃) 600ml

  硫代硫酸钠 240g

  无水亚硫酸钠 15g

  28%醋酸 48ml

  硼砂(结晶) 7.5g

  硫酸铝钾 15 g

  加水至1000ml

  (四)照片的洗印和放大

  洗印和放大照片一般使用黑白放大相纸。这类相纸根据反差分为特软性、软性、中性、硬性和特硬性等5种,即0、1、2、3、4号相纸。较常用者为3号相纸。

  1. 洗印:在印相箱中操作(一般装有自动定时曝光控制器),主要用于制做透射电镜摄影的照片。已经曝光的像纸进入冲洗操作程序(同底片的冲洗程序)。

  2. 放大:在放大机上操作,主要用于制做显微镜摄影的照片。

  (1)操作程序

  ①放大镜头焦距的选择参见下表:

  底片规格 135 120 120 120 120

  (16张) (12张) (10张) (8张) 负 片 负 片 负 片

  底片尺寸

  (mm×mm) 24×36 45×60 60×50 60×70 60×90 80×105 90×120 108×125

  镜头焦距

  (mm) 50 75 75~80 80~90 90~105 135 150 175

  ②装入底片:将底片的乳剂面向下,目测聚焦,使放大的图像结构清晰。

  ③选择相纸:常用3号放大纸。

  ④确定镜头光圈和曝光时间:对于正常反差的底片,将镜头光圈缩小到f/5.6至f/8之间,曝光时间控制在8~20s为宜。

  ⑤将曝光后放大纸进入显影、定影程序中。

  六、数码摄影技术

  数码摄影通常包括:①拍摄、②下载(将所拍摄的照片由数码相机下载到电脑中)、③修饰(加工处理等后期制作)和④分享(将经过修饰的照片输出,例如打印等)4个步骤。

  (一)选择适当的照片质量要求

  数码相机的照片质量(解像度)分为①精细、②正常、③经济等档次。图像质量越好,每张照片占用的存储空间越大,在相同内存的情况下,解存储的照片数量越小。因此,在拍摄之前,应先根据需要,设定对于照片的质量要求,即设定压缩比。

  设定压缩比的原则是:①对照片质量要求越低,压缩比可越高;②只在监视器或电视机上观察图像而不打印时,压缩比可高些,可选择“正常”甚至“经济”档拍摄储存量小的图像。③需要打印照片(尤其欲获大幅彩色照片)时,压缩比越低越好,应选择“精细”档,最好选择不压缩的拍摄存储方式。

  (二)力求曝光准确

  1.数码相机的感光度最低为ISO60,最高为ISO6400,多在ISO100左右。ISO额定值较低时,解像度高、色调范围宽和反差低;ISO额定值较高时,解像度低、色调范围宽和反差高。

  2.选择感光度的原则:

  (1)检查光线是否足够。

  (2)尽量用较低的感光度拍摄。

  (3)曝光时间不要过长。照度低时,应尽量利用闪光拍摄。避免进行高感光度的长时间曝光。

  (4)曝光准确与否决定于对照片质量的要求。

  (三)注意对焦条件。

  (四)注意用光。

  (五)准确使用快门和光圈:宜用自动模式(Auto)拍摄。使用手动相机或将自动相机设置于手动模式时,需要随时进行调整。

  (六)正确设定白平衡:拍摄前设定自动白平衡,或是将白平衡调整设定在与拍摄光照条件一致的档上。

  (七)正确使用存储媒介:向数码相机内插入移动式存储卡时,一定要到位;从相机中取出存储卡时,要防止滑落到坚硬的物面上,以免不能读取照片的某些数据,甚至损坏存储卡。

  (八)勿距摄影客体过远:适当拍摄距离为5~15尺。拍摄小物体、文件等时,应启动数码相机的近摄功能。

  第五部分 内窥镜技术操作规范

  一、上消化道内镜检查

  上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变,如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。

  【适应证】

  1.有上消化道症状,包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。

  2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。

  3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。

  4.须随访的病变,如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。

  5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。

  6.须做内镜治疗者。

  【禁忌证】

  1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。

  2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。

  3.精神病及意识明显障碍不能合作者。

  【术前准备】

  1.器材 内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。

  2.技术准备

  (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。

  (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。

  (3)术前禁食6~8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食2~3d,必要时术前洗胃。最好排空大小便。

  (4)咽部麻醉:检查前15min用含2%~4%利多卡因的胶浆(内有祛泡剂)或普鲁卡因喷雾或口含,有麻醉药过敏史者可不用麻醉。

  (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂,对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。

  (6)术前常规检查各项器材是否齐备。

  【操作方法及程序】

  1.患者体位

  (1)患者取左侧卧位,头部略向前倾,双腿屈曲。

  (2)如患者有活动假牙宜取出,松解领口和裤带,轻轻咬住牙垫。

  2.插镜

  目前均使用单手法:术者面向患者,左手持内镜操纵部,右手在距离镜端20cm处持镜,使镜面对准患者舌根部,将镜端自牙垫中插至咽后壁,左手调节旋钮方向,使之顺利到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作,顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。

  双手法(现已基本不用)

  3.胃镜检查次序插镜后,内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察,应用旋转镜身,屈曲镜端等方法,观察上消化道全部,如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位,并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。

  4.摄影 现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成,只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚,注意将病变.目标的特征从不同方向显示,并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。

  5.活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜,立即放人4%甲醛液(10%福尔马林)固定,并贴标签避免错误,多个部位活检时,须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本,立即放入试剂盒内测试。

  6.细胞学取材 应在活检后,检查结束前进行。插入细胞刷,在病变及其周围轻轻擦拭。

  刷后应将刷子退至活检孔前端,然后随内镜一同拔出,做2~4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。

  检查结束前应抽吸胃内气体,同时退镜。

  【注意事项】

  1.检查结束后注意患者全身情况,尽管上消化道内镜检查是比较安全的,仍应仔细观察有无并发症发生。

  2.书写或电脑打印报告,并向患者解释检查结果。

  3.1h以后才允许进食,可进食温的流质至半流质。

  4.活体组织检查一般1周后取报告。

  【并发症】

  1.咽部感染 咽部病变,可因咽部损伤继发感染,甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿,应予休息及抗生素治疗。

  2.食管穿孔 为严重甚至致死性并发症,尤其并发纵隔炎者,须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。

  3.胃穿孔 不如食管穿孔严重,须抗生素及手术缝合治疗。

  4.出血 因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时,多能自行停止,如出血过多,应内镜下止血。

  5.心血管意外 可因咽喉迷走神经反射引起,有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况,应予以相应的处理,包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。

  6.颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时,易发生颞下颌关节异常运动引起脱位,可采用手法复位。

  二、结肠镜检查

  结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一,不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变,而且能取活检做病理检查,并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查,可提高早期大肠癌的发现率,还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。

  【适应证】

  1.原因不明的下消化道出血;

  2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀;

  3.钡剂灌肠发现有异常;

  4.不能排除大肠或末端回肠的肿物;

  5.原因不明的低位肠梗阻;

  6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度;

  7.大肠某些良性病变为除外恶性变;

  8.大肠息肉和癌诊断已明确,为了除外其他部位有无伴发性病变;

  9.行结肠镜下治疗;

  10.大肠某些疾病药物治疗的随访;

  11.大肠癌手术后,大肠息肉摘除后随访;

  12.大肠肿瘤的普查。

  【禁忌证】

  1.疑有大肠穿孔、腹膜炎;

  2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病;

  3.多次开腹手术或有肠粘连者,应慎行结肠镜检查;

  4.妊娠期可能会导致流产或早产;

  5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证;

  6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者,最好待病情稳定后再行结肠镜检查;

  7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。

  【术前准备】

  .1.收集病史,介绍“患者须知”,争取患者配合;

  2.检查前3d少渣饮食,检查前1d流质饮食,检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法,可根据不同要求按说明书使用。

  3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸

  引器、润滑油等。

  【操作方法及程序】

  分双人操作或单人操作法。

  一、双人操作法:

  1.患者取左侧卧位,常规做肛门指检,除外肛门狭窄和直肠肿物。

  2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则,即视野中见到肠腔才能插镜,否则要退拉一下再找腔。

  3.进镜中常有几个急弯肠段,如乙状结肠、降结肠交界处,脾曲、肝曲;找肠腔如有困难,可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人,一般滑行插人2}cm左右即现肠腔;如滑进很长距离仍不见肠腔,应该退镜另找方向再插镜。

  4.插镜时应该无明显阻力,若有剧烈疼痛,切忌盲目滑进和暴力插镜。

  5.在通过急弯肠段后,有时虽见到肠腔但仍不能进镜,相反有时会退镜,这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管,使结肠变直,锐角变钝角,再通过。若插人仍有困难,可改变患者体位或腹壁加压,避免传导支点和阻力的产生。

  6.整个插人过程要尽量少注气多吸气。

  7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠,插入成功。

  8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端20~40cm。

  9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始,但重点应在抵达盲肠后退镜时进行,应按先近端后远端的顺序进行。

  10.见到阳性病变应取活检组织2~4块,立即放人4%甲醛(10%福尔马林溶液),并贴好标签。

  二、单人操作法:

  (一)操作的基本姿势

  患者基本上采取左侧卧位,原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查,应使用操作空间较大的检查台。左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部,右手握住距离肛门20~30cm处的内镜镜身软管。

  (二)缩短肠管与取直镜身

  在内镜插入过程中,保持内镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管的同时推进内镜,这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态,就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说,这种边保持直线镜身和缩短肠管,边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”,是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量(气体要少!)和退镜操作,易使角度直线化(锐角转钝角)。在结肠镜插入时,弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处,按照镜身取直缩短法的原则,将伸展的肠管缩短到最短程度,并保持镜身的直线状态。

  二. 单人操作法的插入技巧

  适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离,应缓慢退镜至前端不退出的位置,保持足够的距离,再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后,向管腔走行的方向稍稍旋转内镜,即可插入前方的肠管。如果内镜的前端触到了肠管的内壁,画面则是全红的一片,将无法辨认内腔的位置。勉强插入,患者会感到疼痛难忍,甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气,通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。

  三. 操作注意事项

  在插入过中应始终记送气不要过量,送气过量会使肠过度扩张,导致肠管弯曲的部位形成锐角,并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦,致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时,为了寻找肠腔而不断送气,常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时,反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法,或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少,对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。

  【注意事项】

  1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛,若无异常。10mi, n后即可离去。:

  2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失,应立即做腹部X线透视,如肠下有游离气体即为消化道穿孔,应立即外科手术。

  3.书写报告单,应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等,并解释检查结果。

  【并发症】

  1.穿孔 发生率为0.11%~0.26%,最常见为乙状结肠穿孔,结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术,予以禁食补液,抗感染治疗,1~2周后穿孔会自行愈合,

  腹膜后及皮下气肿可自行吸收。

  2.出血 发生率为0.07%,大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。

  3.浆膜撕裂 也称不完全穿孔,较少见,一般不须特殊治疗,会自行愈合。

  4.肠绞痛 一般为检查刺激所致,无特殊意义,能自行缓解。

  5.心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微,原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。

  6.呼吸抑制 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关,一旦发生应立即复苏治疗。

  三、内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP )

  内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是在十二指肠镜直视下,经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查,是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。

  【适应证】

  1.原因不明的梗阻性黄疸;

  2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者;

  3.疑为胆源性胰腺炎者;

  4.病因不明的复发性胰腺炎;

  5.胰胆系先天性异常,如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等;

  6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术,须除外胆总管结石者;

  7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者;

  8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者;

  9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者;

  10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者;

  11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者;

  12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者;

  13.疑为胆道出血者;

  14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者;

  15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者;

  16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。

  【禁忌证】

  1.非胆源性急性胰腺炎;

  2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者;

  3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者;

  4.其他上消化道内镜检查禁忌者;

  5.严重碘过敏者。

  【术前准备】

  1、患者准备

  (1)术前应签署有创检查知情同意书,详细向患者说明检查或手术的必要性,术中或术后可能发生的并发症,取得患者及家属同意后方可行此检查。

  (2)术前应向患者做好解释工作,以解除顾虑,争取积极配合,做相关药物的过敏试验。

  (3)术前至少禁食8h以上。

  ( 4)患者穿着要适合于x线摄片的要求,不要穿着过多、过厚,去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。

  (5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。

  (6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动,有利操作,术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)}20mg,地西洋(安定)5~10mg及哌替啶(度冷丁)50~75mg。若为小儿,则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。

  (7)病情危重或老年患者,伴有心肺或脑等器官重要疾病者,应进行血氧饱和度、心电及血压监护,必要时吸氧。

  2、器械准备

  (1)十二指肠镜,用于一般检查及治疗时,内镜活检孔径为2.8~ 3.8mm即可,若置入≥11F胆管支架或行母子镜检查,则要求活检孔道4. 2mm以上;若为胃毕氏II式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。

  (2)各种型号造影导管,包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。

  (3)常规造影用气囊导管及导丝。

  (4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。

  (5)内镜专用高频电装置。

  (6)生命体征监护设备。

  (7)x线透视及摄影装置,传统胃肠钡餐检查的x线机也可用于ERCP,但最好使用能定点摄像、数字式x线设备,并配有高分辨率的监视器,检查床可向两个方向移动,并能抬高或降低床头,必要的防护铅衣、手套及围脖。

  (8)造影剂为无菌水溶性碘溶液,常用60%泛影葡胺,非离子性造影剂更为理想。

  (9)所有配件均应按要求进行严格消毒。

  【操作方法及程序】

  1.患者体位 通常取左侧卧位。左手臂置于背后,亦可一开始就让患者取俯卧位。

  2.内镜快速进入十二指肠按操作常规插人内镜,至食管下端,细心旋转弯角钮向下观察贲门口,若无病变可顺利通过贲门进人胃内。向前推进内镜,通过胃体至胃窦部,使内镜接近幽门,并尽量抽吸胃内气体,待幽门开放时,调整内镜向上,在视野中观察到2/3幽门口的状态下,内镜即可通过幽门,进人十二指肠壶腹。

  3.进入十二指肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转60~90度,再将弯角钮向上,便可通过十二指肠上角,到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转,将胃内弯曲的镜身向外拉出,拉直镜身,此时内镜头端一般距切牙55~60cm,X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。

  4.寻找乳头及开口 拉直内镜后,在十二指肠降段寻找十二指肠乳头,先寻找纵行皱襞,沿纵行皱襞寻找主乳头,乳头形态大多呈乳头型,其次为半球型及扁平型,少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起,其表面有数条环形皱襞横跨而过,紧靠乳头上方的环形皱襞,称缠头皱襞,乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有1~3条略呈八字形走向的皱襞,称小带,这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞,此为寻找乳头的重要标志。

  摆正乳头后辨清开口,乳头开口形态一般分为五型:①绒毛型:与乳头外观一致,由较粗的绒毛组成,开口不明显;②颗粒型:开口部绒毛粗大,活动较频繁,常有色调改变,③裂口型:开口呈裂口状;④纵口型:开口呈纵线状裂形开口,有时呈条沟样;⑤单孔型:开口部呈小孔状,硬而固定。

  5.插管方法 插管前应先以造影剂排净导管内的气体,勿将气体注入胰、胆管,以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”,力求深插管,避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂,致胆、胰管共同显影,这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。因此,应根据诊断进行选择性插管造影。

  (1)胆管造影:导管从乳头开口11~12点钟处,从下方向上斜行插人,易进人胆管。

  (2)胰管造影:导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插人,易进人胰管。

  6.选择性插管造影困难 可采取如下措施:①用拉式切开刀插管,通过拉紧刀弓,改变角度争取插管成功,②导丝配合插管,若乳头开口及管道狭小,可在导丝配合下插管,容易成功;③副乳头插管,若经主乳头开口插管有困难,而胰管造影又有极强适应证,如怀疑胰分裂症,可用专用导管行副乳头插管;④细尖状导管插管,若开口较小,或管道狭窄时可应用,但容易插入粘膜下致组织显影,而影响诊断及治疗;⑤针状刀顶切开,若插管十分困难,而又有极强的FRCP适应证。可用针状刀行预切开。是一种进人胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高,应由有经验的医师操作。

  7,特珠情况下括于①胃切除后:在胃毕氏I式吻合术后,如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短,且乳头在视野右侧一般插管没有困难。但胃毕氏II式吻合术后,因解剖位置的变化,ERCP成功率仅50%左右,可选用前视胃镜,也可用侧视十二指肠镜,取左侧卧位,于视野的2~5点钟位置寻找输人祥,逆行进镜,可见胆汁泡沫,达十二指肠盲端后,稍退镜即可见乳头。X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时,内镜与乳头稍有距离便于掌握方向,也可借助导丝插管;②乳头成形术后:胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者,可用带气囊导管造影,遥免因开口过大致造形剂外漏、胆管显影不佳的缺点;③乳头部病变:正常结构已破坏,插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管,应先造影再取活检,防止出血形响插管视野;④乳头旁憩室:乳头位于憩室底部口缘处,应沿乳头系带寻找开口。若乳头位于憩室内,则插管有一定困难

  8.造影与摄片 插管成功后,注入造影剂前,最好先摄腹部平片,以作对照,排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后,先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂,推注速度0.2~0.6ml/s为宜,压力不宜过大,以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定,一般胰管只需2~5m1,胆总管及肝管约需10~20ml,充盈胆囊则需50~80m1,若发现有胆管梗阻性病变,在注入造影剂前应先抽出胆汁,再注入等量造影剂,以免因注入量大,致胆管内压力过高,引起败血症。

  在胰管无梗阻情况下,造影剂在胰管通常1~2 min排空,故胰管尾部充盈后应立即级片,报片时令患者屏住呼吸,尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶,造影剂在血胆道内滞留时间比在胰管内长,因而有较充裕时间供透视和摄片,在x线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。有时虽未充满,但病变显示最清楚。也应即时拍片,为了使肝内胆管显示清楚,可采取头低脚高位,右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位,头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊,对胆囊部位加压,能显示胆囊小结石。

  退出内镜时,应边吸引边退镜,退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净,退出内镜,按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。

  【注意事项】

  1.严格掌握FRCP适应证与禁忌证。

  2. ERCP目的为胆、胰管显影诊断,上消化道检查不是主要的目的,因此,十二指肠镜应简捷地通过胃,进入十二指肠到达降部,找到乳头插管造影,否则会降低FRCP成功率。

  3.插管造影过程中,遵循胰、胆管走行方向,尽量行选择性造影,插管要有一定深度。

  4.选择性插管造影困难时,可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影,除非有ERCP极强适应证时,一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影,否则会大大增加并发症发生率。

  5.胆道有梗阻,又不具有胆管引流条件时,避免向胆管内注入较多造影剂,以免增加胆管感染的概率。

  6.为不遮盖胆胰管病变,应准备不同浓度的造影剂,边注入边透视,适时摄片,并不断变换体位,选择最佳位置。

  7.插管过程中,避免操作粗暴及少用尖头造影导管,以免将造影剂注入粘膜下,导致乳头水肿,影响进一步检查及治疗。

  8.整个操作过程中,应注意患者的反应,尤其是使用清醒镇静麻醉者,应行血氧饱和度、心率及血压的监测。

  9.术后处理

  (1)为预防感染,造影后应常规使用广谱抗生素2d。

  (2)术后禁食ld。

  (3)术后3h、24h常规检查血清淀粉酶,有升高者继续复查,直至恢复正常。

  (4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。

  (5)禁食期间常规补液。

  【并发症】

  诊断性FRCP并发症总发生率为1.01~9.2%,手术死亡率为0.13%~0.5%.

  1.高淀粉酶血症及胰腺炎 表现为单纯性血清淀粉酶升高,是ERCP最常见的并发症之一,高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶升高,而没有明显临床症状,发生率为20%~75%。同时出现上腹痛及上腹部压痛,则为ERCP后胰腺炎,发生率为1.9%~5.2%,多为轻型胰腺炎,但也可发生重症胰腺炎。

  2.胆道感染 发生率为0.33%~1.5%,表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛,甚至可发生中毒性休克及败血症。

  3.穿孔 发生率为0.1%,一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时,一旦发生应采取外科手术处理。

  4.出血 发生率<0.5%,诊断性ERCP发生率较低,见于因患者胃肠反应过大,剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者,也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。

  5.其他 药物反应,心脑血管意外,心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。

  四、超声内镜检查

  超声内镜(ultrasonic endascape)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端,一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变,同时进行实时超声扫描,以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像,从而进一步提高了内镜和超声的双重诊断性能。

  【适应证】

  1.判断消化系肿瘤的侵犯程度并判断有否淋巴结转移;

  2.判断外科手术切除的可能性;

  3.确定消化道豁膜下肿瘤的起源与性质;

  4.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果;

  5.显示纵隔病变;

  6.判断消化性溃疡的愈合与复发;

  7.十二指肠壶腹肿瘤;

  8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变;

  9.胰腺良、恶性病变。

  【禁忌证】

  1.绝对禁忌证

  (1)患者不合作;

  (2)怀疑有消化道穿孔;

  (3)急性憩室炎;

  (4)暴发性结肠炎;

  2.相对禁忌证

  (1)食管严重.狭窄;

  (2)心肺状况不佳。

  【术前准备】

  1.患者准备同上消化道内镜检查;若检查大肠,同结肠镜检查。

  2.技术准备通常须2~3人,术者操纵内镜,助手操作超声仪,术者必须翻练掌握一般消化道内镜的技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点,并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。

  3.仪器准备按操作要求安装,调试所用的超声内镜系统。

  【操作方法及程序】

  1.超声探查方式

  (1)直接接触法:将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后,直接接触消化道粘膜进行扫描。

  (2)水囊法:经注水管道向探头外水囊注人3~5m1脱气水,使其接触消化道壁以显示壁的层次及消化道以外相应的器官,该法最常用。根据需要调节注人水囊内的水量以适合不同病变的检查。

  (3)水囊法+脱气水充盈法:超声胃镜插至检查部位后,先抽尽胃内空气,再注人脱气水3}0}--5}OmI,使已充水的水囊浸泡在水中.该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查,持续注水时也可用于十二指肠病变的检查。

  2.操作步骤

  (1)观察消化道局部病变,可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶,进行超声扫描。

  (2)观察消化道邻近脏器时,可将探头置于下述部位进行显示:①胰腺、胰头部(十二指肠降部)、胰体和尾部(胃窦胃体后壁);②胆道下段(十二指肠降部)和中段(胃窦部),③胆囊(十二指肠壶腹或胃窦近幽门区);④肝右叶(十二指肠、胃窦部)、肝左叶(贲门部,胃体上部);⑤脾脏(胃体上部)。

  (3)不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有:①调节内镜角度旋钮,改变探头的方向;②通过插镜或拔镜调节探头的位置。③通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描,④改变患者的体位;⑤胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。

  (4)超声图像的调节方法: ①检查任何部位均先用低倍圆图,发现病灶后再逐渐放大;②显示局部病灶可取放大半圆图;③频率切换,观察消化道或共邻近器官时选用7.5MHz显示病灶实质回声较好;12MHz显示消化道壁或病灶的边界较好。

  【并发症】

  1.窒息 发生率极低,主要由于胃内注水过多时变动思者体位所致,注水应少于500ml,术中变动体位前抽尽胃内注人水。

  2.吸人性肺炎 较少发生,常因术中误吸胃内液体或注人水量过多所致。

  3.麻醉意外。

  4.器械损伤有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。

  5.出血。

  五、急诊内镜检查

  急诊内镜的时限,以上消化道出血为例,从发病后12~72h以内,均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检查视为“急诊内镜”。

  【适应证】

  1.消化道出血止血;

  2.明确腹痛原因;

  3.消化道异物内镜下取出;

  4.急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD);

  5.胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石;

  6.急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD)。

  【禁忌证】

  1.严重心脏病,如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭;

  2.严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭;

  3.腐蚀性食管损伤,食管穿孔;

  4.急性咽喉疾病内镜不能插入者;

  5.精神失常不能合作者。

  【术前准备】

  1.器材准备

  (1)电子内镜系列:为主要急诊内镜诊治工具。根据适应证选择相应的内镜配件。

  (2)其他重要设备和器材:血压计、心电图机等监护仪器,氧气,气管插管,急救药品及常备药物,输液器等。

  2.技术准备 急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验,其助手和护理人员应配合默契,故都应接受严格的专业培训。

  3.做好患者及家属的思想工作 进行急诊内镜检查和治疗前,必须向患者和(或)家属说明检查的目的、方法、时间及并发症,履行签字手续。要解除患者的顾虑。

  4.对全身状态的了解与处理

  (1)生命体征:注意有无休克,如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清,收缩期血压低于13.3kPa (100mmHg),心率超过100次/min,血气分析BE在--7mmo1/L以下;尿量减少(25ml/h以下),应迅速纠正休克,再进行内镜操作。

  (2)详细收集病史,做必要的物理检查。

  (3)常规辅助检查,包括生化检验、心电图检查、X线检查和超声检查等。

  5.术前处理

  (1)上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃,但有大量凝血块者,宜用去甲肾上腺素盐水300ml(4-8mg/dl)洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500 ~ 1000ml微温生理盐水灌肠。但中毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。

  (2)拟进行高频电凝操作时,要摘下患者手表和金属饰物。

  (3)必要时进行生命体征监护,防止检查中胃内容物反流误吸,置胃管抽吸出胃液。

  【操作方法及程序】

  1.体位以左侧卧位为主,必要时可变换体位。

  2.操作轻柔、细心,适当送气、送水,边观察边循腔进镜,勿暴力强行通过。有消化道出血者,插镜中反射性呕吐可造成再出血。尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时,可通过活检钳孔道注人100ml生理盐水冲洗、吸出,变换体位,使血液移走,减少盲区。有明显出血或新鲜血块者,更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时,应取生理盐水或过氧化氢冲洗,确认有无活动性出血。

  3.麻醉状态下操作时,胃肠皱褶明显,注意隐藏病灶。

  4.上消化道出血者,内镜应常规到达十二指肠乳头,注意该部有无出血,以免漏诊胆道出血(如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂)。大肠镜检查一般10min可达回盲部,注意有无持续性出血,留意大肠血管性病变有一过性出血特点,对初诊病例要仔细观察,必要时重复检查(如升结肠憩室出血)。

  5.熟悉常用的急诊内镜止血方法,包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管,凝固止血(微波、高频电凝、激光、射频等)和钳夹止血等方法。

  【注意事项】

  术后除按内镜检查术常规处理外,有消化道出血者,要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物,注意有无止血后再发出血,以便采取必要措施。

  六、色素内镜检查

  色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法。普通内镜不易识别的消化道粘膜及某些脏器表面的性状,借助色素的作用,使之变得容易识别,容易诊断。对普通内镜观察不到的粘膜的功能状态,也能通过色素的作用,使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害、安全的要求。

  色素的投入途径主要有两种:在内镜下直接喷洒的称直接法;经口服色素后,再进行内镜观察的称间接法。

  【适应证】

  所有能接受消化道普通内镜检查的病例,原则上均可进行色素内镜检查。

  【禁忌证】

  对碘过敏患者禁用碘染色。尿素一酚红、尿素一麝香草酚染色由于产生高血氨的危险,肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险,因此检查前应了解患者过敏史。尤其是对染色剂有过敏反应者。

  【术前准备】

  同普通胃镜枪杳的前处置,要特别强调清除附着于粘膜表面的粘液。消化道是被覆粘液最多的脏器,如果不认真清除,喷洒色素后,着色的粘液必将妨碍内镜的观察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解,降低其粘度,用表面活性剂使附着于消化道管壁的粘液易于清洗。

  【操作方法及程序】

  1.碘染色法(Lugol solution) 本法是利用碘与糖原的呈色反应。正常的鳞状上皮粘膜内的颗粒层含有糖原,因此本法只用于食管粘膜的内镜检查。

  (1)方法:碘染色法最经济、简单、为最基本的食管粘膜检查法,碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应,对食管糜烂及溃疡病例,喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。

  在常规胃镜观察后,对食管粘膜的目标部位,用洗涤喷雾管均匀喷洒1.5%~3%的卢戈液,待10S左右,立即用温水冲洗吸引后观察。由于碘对正常食管粘膜的着色很快,褪色也快,因此染色后应尽快观察摄像,必要时可反复喷洒,卢戈液用量为10~20ml。观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。

  (2)染色的内镜像:正常食管粘膜染成褐色,呈褐色草席纹状。由于病变的上皮缺乏糖原,因此喷洒碘液后,病变部为不染带,清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变,如糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等,对碘均呈不染或染色不良。因此碘染色只能指示病变的存在及范围,对各种病变难于进行鉴别。

  2.甲苯胺蓝染色(toluidine blue)甲苯胺蓝和亚甲蓝一样,吸收后呈变色反应性的蓝色色素。在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。

  甲苯胺蓝对食管无刺激性,但用量过大时,对胃粘膜有一定刺激性,从消化道粘膜吸收后经尿液排泄,对膀胧粘膜也具一定刺激性。因此染色后要尽盆将残留色素吸尽,必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%~2%的甲苯胺蓝液,染食管全长需8~10ml。

  (l)方法:染色前处置后,对食管进行常规镜下观察,对目标部位用1%~2%甲苯胺蓝液均匀喷洒,待30S后,用温水反复洗净吸引。

  (2)甲苯按蓝染色的内镜像:正常食管粘膜几乎无粉色性,病变部则有不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着粉色的病变为:①上皮的缺损部(糜烂、溃疡)。②癌组织的露出部,③上皮非典型增生;④再生上皮。其中病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓,其次为癌细胞、非典型增生上皮及再生上皮。随着再生上皮的成熟,其染色性也逐渐接近正常。因此,甲苯胺蓝的染色像,在不同病变都有各自的特点。对于病变表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变,由于表面被正常上皮覆盖,甲苯胺蓝无染色效果,不能与正常粘膜鉴别。

  3.甲苯胺蓝一卢戈碘双重染色 系利用上述两种溶液分别染色的方法。先喷洒碘于全食管,然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝,20s后,用蒸馏水冲洗,吸出染液,可更清楚显示病灶。

  4.亚甲蓝(methylene blue) 染色适用于食管以外的消化管粘膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒(直接法)、主要用于胃粘膜肠上皮化生的检查及对十二指肠溃疡瘫痕可疑病灶。在普通胃镜检查后,从活检孔插入喷雾管,用0.5%的亚甲蓝液(对要取活检作进一步病理染色检查时,则用0.2%~0. 3%的浓度液为好),对准目标部位由远及近均匀喷洒。散布后1~2min,用水冲洗色素液。对难以洗净的着色粘液,可用0.5%碳酸氢钠液冲洗,则易洗净。

  5.反应法色素胃镜检查 利用色素剂与消化道粘膜内物质的呈色反应进行观察、鉴别的方法。其中最具代表性、最常用的为刚果红法。

  (1)刚果红法(Gongo rec):刚果红为化学反应指示剂,遇酸则由红色变成黑色。在胃镜直视下向胃粘膜喷洒碳酸氢钠一刚果红液,并用胃酸分泌刺激剂(五肽胃泌素),根据刚果红指示的变色范围及变色速度,能准确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范围、胃体部胃炎的程度及胃粘膜萎缩的范围等。

  (2)尿素一酚红法:是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化的色素内镜检查法。

  治疗内镜

  七、上消化道出血紧急内镜检查和止血

  【适应证】

  急性上消化道出血,尤其是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。

  【禁忌证】

  1.严重心、肺功能不全;

  2.疑有消化道急性穿孔。

  3.不能耐受内镜检查或不能配合者。

  【术前准备】

  术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时,由于胃内积血过多,影响观察。可先行冰盐水洗胃,但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好,一般于末次哎血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较多。

  【操作方法及程序】

  先按上消化道内镜检查方法找到出血原因,然后止血。

  1.局部喷洒药物止血 溃疡出血或粘膜病变出血, 先清除血凝块,暴露出血灶,然后用冲洗管自钳道内插入,在直视下对出血灶喷洒止血,常用的止血药有凝血酶和1:1000肾上腺素。

  2.硬化剂注射止血 主要适用于食管和(或)胃静脉曲张破裂出血,亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠,无水乙醇等。内镜直视下,于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂,每次总量20~30ml。

  3.高频电凝止血 适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块,然后用电凝探头接触出血灶,用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白,出血停止。必要时可反复电凝止血。

  4.激光光凝止血 主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后,根据不同激光类型,采用接触病灶或非接触病灶方式,应用适当功率行激光止血治疗,但血管应避免激光功率过大,以免发生炭化甚至出血。

  5.氩气血浆凝固止血(argon plasma coagulation, APC) APC是通过非接触型高频凝固装置,从特殊的附件中放出氩气的同时,高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小,对组织的侵袭也小,所以对壁薄的消化道出血、大面积粘膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意:过量氢气会使消化道扩张。

  6.微波及钛夹止血 微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钦夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血,疗效明显。钛夹可置放一个或数个。

  【并发症】

  主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。

  八、下消化道出血紧急内镜检查和止血

  下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类:①慢性隐性出血,肉眼无便血,无临床症状,仅粪便隐血阳性;②慢性显性出血,肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便,但无循环障碍者;③急性大量出血便,鲜红或暗红色血便,伴重度贫血,出现低血压或休克等循环障碍症状。

  【适应证】

  各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗,大量出血时影响视野观察,建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块,必要时采用其他诊治方法,待出血量减少后再进行肠镜检查。

  【术前准备】

  少量出血按“结肠镜检查”进行术前准备(禁用口服甘露醇法,因甘露醇进人肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体,遇火花会产生腔内爆炸)。

  【操作方法及程序】

  1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差,应尽可能缩短检查时间,插人方法同“结肠镜检查”,但操作时应尽可能避开凝血块,并尽可能少注气,检查以进镜时:观察为主,一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血,即可缓慢退镜,再行观察及治疗。

  2.急症内镜止血 下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同,包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。

  应根据不同病因选用上述内镜治疗。

  【并发症】

  常见并发症有肠道出血、肠穿孔等,一旦发生,应积极给予相应治疗。

  九、食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗

  食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症,部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。

  【适应证】

  1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者;

  2.食管静脉曲张反复出血,全身状况差,不能耐受外科手术治疗者;

  3.择期预防食管静脉曲张出血者;

  4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。

  【禁忌证】

  心、肺、脑、肾严重功能不全,严重出血,出血性休克未纠正,或全身情况极差,不能配合和耐受者。

  【术前准备】

  1.器材准备 内镜,内镜注射针,气囊,外套管,硬化剂{包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐),组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt) ,皮圈结扎器(包括单发或多发)。

  2.患者准备

  (1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔,直至洗出液转清。

  (2)了解全身情况和生命体片,纠正失血性休克或肝昏迷后再能施行。

  (3)术前和术中静滴降门压药物(如八肽或十四肽生长抑素)。

  (4)择期施行者与上消化内镜检查相同。

  (5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物,以后可酌情应用。

  (6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮(安定)10mg肌内注射。

  【操作方位及程序】

  1.硬化剂注射

  (l)一般法:常规上消化道内镜检查,在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点,尽可能先远端后近端,不在同一平面上注射,以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉,也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量:静脉外每点lml,更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定,一般4~5个点。注射结束后拔出针头再现观察数分钟,有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。

  (2)气囊压迫法:内镜前端安装一气囊,硬化剂注射与一般法相同,注射结束后若有穿刺点出血,立即向前推入内镜数厘米,充气囊压迫数分钟,待血止后再进行或结束。

  (3)外套管法:胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉,注入硬化剂,每次2~4ml.,结束后即旋转套管,一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。

  (4)局部注射法:紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉,在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止,如找不到出血点,又能除外其他胃病变引起出血者,可在贲门处对曲张静脉注射。

  2.皮圈结扎 包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、六环)。前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装人皮圈,后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。

  (1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉,即行吸引器负压吸引,直至内镜视野呈一片红色,表明曲张静脉已完全入环,然后推出皮圈结扎曲张静脉,依次结扎其他曲张脉,在同一平面同时结扎几根,有可能发生术后狭窄。

  (2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始,然后依次向近侧结扎,一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。

  (3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方,即出口侧进行结扎。

  以上内镜技术须强调.作者与助手密切配合,做到准确与细致。

  【注意事项】

  (1)术后禁食8h,然后流质饮食1d。

  (2)术后应用降低门脉压力药物,尤其初次施行者,并酌情应用抗生素及抑酸药。

  (3)再次注射和结扎应间隔10~14d,即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。

  (4)术后仔细观察病情,注意并发症的发生。

  【并发症】

  1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血 预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液;大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎;出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。

  2.肝功能衰竭 可用相应药物治疗。

  3.异位栓塞 为少见的并发症,如脑、肺栓塞,应做相应处理。

  4.迟发性出血 套扎治疗1周左右,因局部溃疡可发生大出血,应给予输血、降门脉压力药物及内镜下止血治疗。

  十、消化道息肉内镜下治疗

  消化道息肉内镜下治疗方法较多,包括内镜直视下高频电凝电切,息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗,电热活检钳术,微波和激光凝固术等。

  本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查,达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。

  【适应证】

  应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。

  1.无严重慢性疾病,能耐受内镜检查及治疗者;

  2.消化道单发或多发性息肉,息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者,息肉直径一般应<2cm;

  3.病理组织学证实为非浸润型者;

  4.多发性息肉数目在30个以内;

  5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。

  【禁忌证】

  1.患者体质差,有严重心、肺疾病,无法耐受内镜检查、治疗者;

  2.有出血倾向,出、凝血时间延长,血小板减少或凝血酶原时间延长,经治疗无法纠正者;

  3.息肉基底部过大,一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者;

  4.息肉型癌已浸润恶化者;

  5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者(相对禁忌);

  6.患者及家属不合作者。

  【术前准备】

  1.患者准备

  (1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。

  (2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。

  (3)大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备,忌用甘露醇导泻,以免肠道内有易燃气体产生,导致通电时爆炸。

  2.器械准备

  (1)高频电流发生器;

  (2)各型治疗用内镜均可选用,以双活检钳管道更适宜,便于抓取息肉,协助操作。这类内镜前端均为非金属,具有绝缘性,安全度高。

  (3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等),最好用前端绝缘的圈套器。

  检查高频电流发生器,确认功能正常,将电切套圈器与高频电流发生器连接,脚踩通电踏板,再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触,见有火花放电现象,即说明性能正常,可以进行操作。

  严格按高频电流电凝电切等安全使用规定,将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。

  【操作方法及程序】

  1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况,可酌情改变体位,但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。

  2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板,并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。

  3.常规插入内镜,发现息肉,充分确认其位置、大小、形态后,反复冲洗,吸尽息肉表面粘液及周围液体,使其暴露良好,便于息肉电凝电切操作。同时,必须吸净胃肠腔内的气体,尤其在大肠息肉切除时更须注意,必要时置换空气,以防易燃气体在通电时发生爆炸。

  4.选择合适的电切圈套器,经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下,在靠近息肉处张开圈套,将息肉套人圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈,但切勿用力过度,防止勒断蒂部导致出血。

  5.拉紧圈套器后,息肉因血流阻断而顶端变为紫色,启动高频电源,脚踏开关通电,先凝后切。若使用新型高频电发生器,具有ENDO CUT功能,则可自动输出混合电流,自动通以凝、切电流,更易操作和控制,直至息肉被电切成功。

  6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后,用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉,连同内镜一并退出。

  【并发症及处理】

  1.出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血,出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出,可自行停止。中度出血:上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便;大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便,应积极行内镜下止血,多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克,内科及内镜治疗无效,应紧急外科手术控制出血。

  2.穿孔 常由于电流强度过大,通电时间过长,视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当,即强行切除息肉或因圈套器破损,机械损伤胃肠壁等所致。

  小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗,内科治疗无效或大的穿孔,应立即转外科手术治疗。

  3.灼伤 电切时,若电极或电切圈套器安放位置不当,或圈套器附近有导电的粘液,或息肉较长倒挂,均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡,偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔,应予以重视。

  4.溃疡 息肉摘除术后,切断面为坏死凝固物,形成的溃疡多数在2~4周内俞合。胃息肉大肠息肉电切术后,包含以无渣流质或半流制裁为宜,不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素,口服液体石蜡以保持大便通畅。胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药(PPI)及胃粘膜保护药。

  5.其他 高频电切治疗贲门部息肉时,可发生左侧膈肌痉挛,并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小时,时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此,大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道,操作过程中可进行肠道气体置换,即将肠腔内气体尽吸尽并充以隋性气体。

  【注意事项】

  1.分次电切法 广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉,应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织,再进行第二次甚至第三次,直至完全切除。

  2.长蒂息肉的切除 圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些,以免引起胃肠穿孔。

  3.术者应技术娴熟,谨慎小心,操作轻柔,动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套和圈套器,以免误将正常组织切除,扩大创伤面积。

  4.小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。

  小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:①术前要做耐心的解释工作。有条件的,最好让患儿家长观看治疗全过程,以消除其顾虑,取得配合。不合作者,使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。⑧插镜深度以观察左半结肠为主,因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。③幼年型息肉由于蒂部缺乏粘膜肌层的支持,故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈,切勿用力过猛,一经套住息肉,稍一紧缩即立刻电凝,否则有勒断的危险。④患儿术后一律住院观察,在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现,及时处理。

  十一、粘膜切除活检及早期癌切除

  粘膜切除活检术又称内镜粘膜切除术,是对常规活检难以确诊的病变进行大块粘膜活检的一种方法。现已扩大到消化道粘膜内早期癌的切除领域,本方法不仅是一种诊断方法,也是一种粘膜内早期癌的内镜下治疗方法。

  【适应证】

  1.内镜下发现粘膜异常改变而常规活检多次未能确诊的病变;

  2.粘膜下层病变的诊断;

  3.重度不典型增生的粘膜切除;

  4.直径小于2cm的粘膜层高分化非凹陷性早期癌,或小于1cm的低分化腺癌的切除。

  5.高龄、体弱或不能耐受手术或拒绝手术的早期癌,条件可适当放宽,或分次切除。

  【禁忌证】

  1.有出血倾向和凝血功能不全者;

  2.病灶>2cm或已有深层及远处转移的病例。

  【术前准备】

  1.全面查体,查血常规、肝功能、出凝血时间、血小板,凝血酶原时间。

  2.内镜下仔细观察病灶,确定病灶范围,内镜超声明确显示病变位于粘膜层内。

  【操作方法及程序】

  1.基底注药 插入带有专用透明帽的内镜,确定病灶范围后,于病灶基底部多点注射生理盐水,1:10000肾上腺素生盐水或高渗盐水,使病变处粘膜呈丘状隆起。

  2.负压吸引并圈套 张开圈套器并置于透明帽内,对准病灶负压吸引,使病灶进入透明帽内.用圈套器套住病灶,收缩圈套器同时松开负压吸引,将圈套的病灶推出透明帽,仔细查看是否套准病灶,必要时松开重新圈套病灶。用双通道内镜切除时,先经一通道插入抓持钳固定提起病灶,再经另一通道送人圈套器切除病灶。

  3.病灶切除 确认病灶套取无误后,以高频电流切除。

  4.观察创面 确认病灶有无出血。

  5.取出送检 取出整个切下的病灶标本先在泡沫塑板上平铺,周边以大头针固定拍照或染色,然后固定送病理检查,若为癌组织,应以每2 rnm宽度切片观察病灶是否被完整切除。

  【注意事项】

  1.切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围,用内镜超声显示病变深度和粘膜下层病变的性质,与固有肌层和血管的关系,是确保手术成功和预防并发症的关键。

  2.<3cm的高分化非溃疡型粘膜内癌,可试行切除。><

  3.仔细观察病变的粘膜和周边,要求癌组织边缘距切除边缘最短距离>2mm。若癌组织距切除边缘<2mm或边缘不清,应在1周内再次行内镜粘膜切除,或外科根治切除。若有粘膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根治切除。

  4.于术后第1,6,12个月复查内镜各1次,以后5年内每年复查1次。

  5.病变切除后的局部溃疡,按溃疡病治疗4~6周,幽门螺杆菌(HP)阳性的早期胃癌患者应根治HP。

  【并发症】

  可有术中或术后疼痛、出血,极少有穿孔发生。

  十二、消化道狭窄扩张及支架置入术

  消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄,少数为幽门、十二旨肠及结肠狭窄,治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法,一般对于恶性狭窄,扩张后将支架置人狭窄部位,可取得较长期缓解的效果。

  【适应证】

  各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者;幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃绪留者,直肠狭窄引起排便困难者。

  1.良性疾病

  (1)上消化道:术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、镜下粘膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后瘢痕狭窄)、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。

  (2)下消化道:术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔核切除术后等。

  2.恶性疾病

  (1)上消化道:食管癌、贲门癌、胃窦癌;肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。

  (2)下消化道:结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。

  【禁忌证】

  1.急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全;

  2.消化道急性穿孔;

  3.狭窄部位有活动性淡疡;

  4.患者不能配合。

  【术前准备】

  1.人员、设备和器材

  (1)人员:内镜医师1名,内镜技师(亦可由医师、护士代替)l名,有时需放射技师l名。

  (2)设备:x线机,氧气管或氧气瓶,吸引器,心电、血压及血氧监测仪,抢救设备等。

  (3)直视型内镜:活检孔在2.8mm以上。

  (4)导引钢丝

  (5)扩张器

  ①Savary-Guiland扩张器(Bougie):一套扩张器7根,直径分别为5mm、7mm、9mm、11mm、12.8mm、14mm、15mm的探条和1根导丝,每根探条长70cm,为头端圆锥形的中空性探条。

  ②Rigifles TTS水囊扩张器:经内镜活检孔道插入,导管长度180cm,可通过2.8活检孔道。球囊长8cm,有直径分别为6mm、8mm、10mm、12mm、15mm和18mm的导管与压力表相连,球囊最大压力3.52Kg/cm2。

  ③Rigifles ABD气囊扩张器:用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm,气囊长度为10cm,气囊直径有30mm、35mm和40mm三种。导管直径均为4.2mm,导丝可通过其孔道。导管与压力表相连,气囊最大压力1. 41kg/cm2。

  I`}r . :C..y)'带膜或不带膜内支架:自膨式支架由钦镍合金制成,术前将其压缩在直名

  、颇亦的外套管内,导人器和支架装为一体。

  【术前准备】

  1.术前检查

  (1)内镜检查:有无喉返神经麻痹及其程度;肿瘤部位及长度;狭窄部位及长度,有无瘘管形成(必要时经活检孔注水观察患者有无咳嗽);狭窄与食管入口的距离(颈部食管狭窄时);狭窄与贲门的距离(下部食管狭窄时)。

  (2)上消化道造影检查:肿瘤部位及长度,狭窄部位及长度消无食管纵轴的偏位,有无瘘管形成及其部位和方向。

  2.肿瘤浸润或转移的相关检查

  (1)CT、MRI:有无气管、支气管狭窄;有无大动脉浸润;有无瘘管(指巨大瘘管〕及其部位和方向;有无肺内浸润。

  (2)支气管镜检查(必要时):有无气管或支气管狭窄,狭窄部位及长度;有无瘘管形成及其部位和程度。

  3 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。

  4.分别与患者及家属谈话,交代可能出现的并发症,并请患者本人及家属签字。

  5.必要时可给予镇静药、解痉药注射。

  【术前准备】

  1. Savsry-Guiland扩张器操作 应在X线室进行,如经验较足,难度不高可内镜下操作,无需X线下进行。步骤如下:

  (1)直视下内镜靠近狭窄部,最好能通过狭窄处。

  (2)透视下在体表用金属片标记狭窄部位。

  (3)X丝透视下导丝通过狭窄部位15-20cm。

  (4)沿导丝插入探条扩张器,根据狭窄程度选用不同程度探条,探条通过时会有一定阻力,此时术者用力要适度,可轻轻旋转探条并推进,当锥形端最粗冷面通过后阻力可明显减小。在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处,交探条保留1~2min。

  (5)保留导丝于原位,退出探条,更换大一号探条重复以上操作。

  (6)如推进阻力不大,可一直更换到15mm直径的探条。

  (7)如阻力太大,则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。

  (8)扩张结束后将探条和导丝一同拔出。

  (9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。

  2. Rigifiex ABD扩张器治疗贲门失弛缓症 该气囊不能通过活检钳孔,操作时先置入导引钢丝,可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如下:

  (1)内镜下仔细观察贲门及食管粘膜,一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液,将胃镜停留在胃窦腔,插入导丝进,退出胃镜。

  (2)循导丝插入气囊扩张导管。

  (3)在胃镜监视下调整气囊位置,使气囊中段骑跨于贲门处。

  (4)缓慢充气,进一步确定气囊中段位于贲门处。

  (5)气囊充气压力4~8磅/平方英寸,I如患者无特殊不适将气囊充气达10~15磅/平方英寸,保留1~2min后放气,内镜观察粘膜出血情况,如无明显出血和穿孔,可于2min后再次充气达10~15磅/平方英寸。

  (6)缓慢拔出气囊及导丝。

  (7)再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。

  3.钛镍合金自膨式支架置入术 支架主要金属支架,金属支架置入方法:

  (1)插入内镜,从活检孔插入导丝,将导丝置于狭窄下段的食管或胃内,退出胃镜。

  (2)循导丝缓慢推入支架导入器,在X线监视下确认支架的中心部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端;若不在X线监视下进行,需仔细测量支架的位置。

  (3)打开保险,缓慢拉回外套管,用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观察支架膨胀情况,约l0min后支架可完全膨胀。

  (4)退出支架导入器。

  (5)插入内镜,检查支架安装情况。

  (6) 如果支架位置有偏差,可用取出器将支架取出重新放置,如稍向下,可向上拉出一部位以达到最佳位置。

  【并发症】

  1.出血;

  2.穿孔;

  3.感染。

  十三、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术

  经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),是利用ERCP技术,在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌,用以扩大胆管开口。

  【适应证】

  1.十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。

  2.胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。

  3.胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。

  4.配合内镜操作 为便于内镜治疗操作,扩大十二指肠乳头开口,如胆道内支架术、网篮取石术等。

  【禁忌证】

  1.上消化道梗阻,十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。

  2.急性的未稳定的心、肺疾患,严重的肝肾功能衰竭。

  3.凝血功能障碍及出血性疾病。

  4.安装心脏起搏器者应慎用。

  【术前准备】

  1.病人准备

  (1)了解患者的病史、手术史、药物过敏史了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查,并全面了解患者一般情况。

  (2)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项,可能出现的并发症及处理方法,消除患者的恐惧心理,并签署手术同意书。

  (3)使用碘离子造影剂,事先要做过敏试验。

  (4)术前1周停用非激互不类解热镇痛药及其他抗凝血药物。

  (5)术前禁食8h以上,禁水4h以上。

  (6)术前半小时肌内注射哌替啶(度冷丁)50-100mg,地西泮(安定)10mg,山莨菪碱/异可利定(654-2/解痉灵)10mg。青光眼或前列腺肥大患者禁用山莨菪碱,对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者,慎用地西泮和哌替啶,应给予静脉输液,根据患者的反应调整用药,心电监护。

  (7)术前咽部麻醉。

  2.器械准备

  应在X线监视下操作。

  十二指肠镜,高频电发生器,各种十二指肠乳头切开刀;各种导管、导丝;其他如心电、血压及血氧饱和度监测,常规药物、急救药物、造影剂等。

  【操作方法及程序】

  1.常规切开 完成ERCP后将切开刀深插人胆管,缓慢退出切开刀至刀丝露出,轻收刀丝成弓形,用抬钳器控制切开刀,以防止其滑出胆管,切开刀的位置最好是刀丝的前端0. 5~0. 7cm位于乳头内,视野中并可见刀丝尾端,刀丝与乳头粘膜垂直于11,12点钟位置,利用抬钳器逐渐上举进行切开,切开愈趋于完成时,胆管内刀丝应愈少。

  2.导丝辅助切开 完成插管造影后,通过造影导管置入绝缘导丝,利用双腔或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管,且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插人胆管,也不会误入胰管,但助手要注意导丝的位置,随时推进导丝,防止导丝与切开刀一起脱出。

  3.预切开

  (1)针型刀乳头预切开法:ERCP未成功、乳头部粘膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿,可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”,利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头粘膜及粘膜下组织后即可见肝胰壶腹括约肌,继续切开可进入胆管,可见胆汁流出,将针刀插人胆管,造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀,扩大切口,完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀,可使附件更换更加容易。

  (2)用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开;频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿,应尽量较多地打开粘膜,使其呈扇形分开,容易发现白色的肝胰壶腹括约肌。乳头部水肿时,水肿的粘膜较厚,不易掌握深度,较难发现胆管肌层,切开过深容易引起穿孔,故要慎重操作。

  (3)经胰管胆管切开法:胰管深插成功而胆管不显影,可将切开刀插入胰管,向胆管方向(11点钟处)做小切开后,于切开口左上方插人胆管,可根据悄况进一步扩大切口。

  (4)沿导管针式刀切开法:常用于毕氏II式胃切除术后。插管成功后,于胴管内里入塑料内支架,用针型切开刀于胆管方向(6~7点钟位置)沿支架切开十二指肠乳头。

  在行EST治疗时,应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志,来确定切开的长度:

  大切开或全切开:自十二指肠乳头开日切开至十二指肠乳头根部;

  中切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5;

  小切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。

  4. E5T后胆道取石法

  (1)网篮取石术:应用取石网篮直接将结石取出,可取出直径10mm左右的结石。

  (2)气囊取石:适用于胆管内较小结石,或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。

  (3)内镜下机械碎石术:适用于胆管内较大结石,或相对于胆管开口较大的结石。

  (4)经网篮机械碎石术(应急碎石术):用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口,或结石不能从网篮中脱出时,首先剪断取石篮手柄,退出内镜,将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。

  【并发症】

  1.出血

  (1)原因:乳头切开过快,局部电凝不完全;各种原因引起的凝血功能障碍;切口位置偏于右侧,损伤十二指肠后动脉小分支;血管畸形,切开部位有变异血管通过等。

  (2)处理

  ①局部渗血:大多可自行停止。可不处理。若影响下一步操作,可用盐水局部冲洗后,继续下一步治疗。

  ②涌血:应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫3~5min),出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制,用1:10000 U肾上腺素生理盐水局部注射,注意避开胰管开口处注射,EST后胰管开口多位于4、5点钟的位置,注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射,每点位置注射0. 5~1.5 ml;或用血管夹直接钳夹出血处。

  出血停止后尽量行鼻胆管引流术,密切观察48h,若无继续出血,可进行下一步治疗。

  ③喷血:为小动脉出血,应立即行血管夹或局部注射治疗止血,若无效果,应紧急开腹手术止血。

  ④迟发性出血:多发生于EST后4~12h,早期症状不明显,出血量多时出现呕血,甚至便血,要正确估计出血量,患者出血量常较所估计的要多,应及时输血,紧急内镜下止血,无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血,出血量较大,估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。

  2.穿孔

  (1)原因:乳头周围有憩室;切开过大;用针型刀或犁状刀切开过深。

  (2)预防:行EST.时切开刀插入胆管后,调整好乳头位置,使切开刀刀丝与粘膜成垂直位置,轻收刀丝成弓形,此时抬钳器的位置在下,边切开边缓慢上举抬钳器,利用刀丝的前1/3进行切开(刀丝长度2.5 cm时)。不要过度收紧切开刀来完成切开,尤其是使用长刀丝切开刀行EST,可使粘膜与刀丝过度接触,切开时不易控制切开速度和长度,切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮,因上旋钮时内镜先端靠近乳头部,可使切开刀深入胆管,增加穿孔的机会。

  对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时,要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化,针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化,应不断调节,即使固定了有效长度,操作中仍可变化,不熟练者及助手较难控制其操作,切开时针头伸出过长并深入粘膜中不能被发现,造成深切引起穿孔。

  以下情况应尽量避免过大的切开:

  ①憩室内、憩室旁或憩室间乳头:十二指肠憩室存在于乳头周围,壶腹部Oddi括约肌常较薄弱,可根据结石的大小行小至中度切开,只要网篮能够进入胆总管,可取出1.5cm以下的结石,大的结石应用碎石器。完成治疗后,要置入鼻胆引流管于胆管内,有益于术中未发现的小穿孔的治疗。

  ②小乳头:如扁平乳头或小的半球状乳头,胆管于肠壁内潜行的长度较短。尽量不做大的切开,结石>lcm时,应使用碎石网篮取石,一旦取石失败,则可立即碎石,可避免结石嵌顿于壶腹部。

  ③大的结石嵌顿于壶腹部:肠腔内乳头隆起为非正常状态,有时是将胆总管下段压下肠腔,故行预切开时应避免从隆起根部切开,可于乳头开口至隆起根部造近开口处1/3处向开口处切开,结石不能取出时,不要盲目扩大切口,以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出,或置入鼻胆引流管,待患者一般情况好转后,根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。

  (3)处理:EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔,可经非手术治愈,内镜治疗过程中发现穿孔,应立即行ENED/胆管内支架,猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出,较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗,并按上消化道穿孔进行治疗,禁食、补液、胃肠减压,腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流,非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者,应手术治疗。

  3.胰腺炎

  (1)原因

  ①EST前ERP所致。

  ②常发生于不能有效地进行乳头切开时,于乳头开口部位过度电凝,导致胰管开口水肿,胰液排出受阻。

  ③电凝过度导致胰腺组织损伤。

  (2)预防:行EST时,尽量将切开刀置入胆管内,.避免开口部位的无效操作,将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有0. 5 cm的接触),再进行切开,否则用其他方法进行切开。

  在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影,以减少术后胰腺炎的发生.。

  胰管开口损伤,或术中估计术后胰液引流障碍,应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。

  十四、内镜下鼻胆管引流术

  内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是梗阻性黄疽、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引流,还可以冲洗胆管并反复进行胆管造影。

  【适忌证】

  1.急性化脓性梗阻性胆管炎;

  2.ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染;

  3.原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻;

  4.肝胆嘴结石所致的胆管梗阻;

  5.急性胆源性胰腺炎;

  6.创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘;

  7.临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查;

  8.胆管结石须灌注药物溶石治疗;硬化性胆管炎行药物灌注治疗;胆管癌的腔内化学治疗等。

  【禁忌证】

  1.同ERCP禁忌证。

  2.中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。

  【操作方法】

  1.患者准备同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。

  2.器械准备

  (1)工作通道直径为2.8mm以上的治疗型十二指肠镜。

  (2) ERCP造影附件,包括ERCP造影导管和(或)万用导管。

  (3)斑马导丝。

  (4)十二指肠乳头切开刀。

  (5)胆道扩张探条或扩张气囊。

  (6)鼻一胆引流管,根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。

  (7)鼻引导管,可用吸痰管或导尿管代替。

  (8)常规造影剂及负压吸引器。

  【操作方法及程序】

  (1)常规行ERCP,了解病变的性质及部位。

  (2)确定ENBD的必要性及引流部位。应引流胆管梗阻上方扩张最严重的部位。

  (3)通过造影导管置人导丝并通过狭窄部位。

  (4)保留导丝,退出造影管,必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。

  (5)沿导丝插人鼻胆引流管,并送达理想的引流部位。

  (6)在X线透视监视下,保持鼻胆管位置不变,逐步退出导丝,经鼻胆管注 入造影剂,进一步确定引流管头端的部位,若不理想,可重新置入导丝进行调整。最后退出内镜,同时调整鼻胆管,在十二指肠及胃内形成理想的圈襻。

  (7)借助鼻引导管将鼻胆管从口中取出并固定,用注射器抽出胆管内残存的造影剂及胆汁,连接负压吸引袋。

  【注意事项】

  1.整个操作过程应在x线监视下完成,否则操作比较困难。

  2.如行十二指肠乳头切开术,一般小切开即可。

  3. 尽可能选择胆管增粗最显著、引流量最大的部位进行引流,以获得最佳的引流效果。

  4.造影导管应插至梗阻以上,切忌向胆道内注入过多的造影剂,以免增加胆道内压力。

  5.冲洗鼻胆管或经鼻胆管注入药物时,注射量不要过大,注射速度不要过快,以防胆管炎和脓毒血症的发生。

  6.鼻胆管在上消化道内走行路线,原则上沿胃小弯,不要在胃内或十二指肠内攀援过长。

  7.当鼻胆管引流量减少或无胆汁引流时,应考虑鼻胆管脱出胆管系统经,应予以证实并重新置入。

  8.术后处理

  (1)术后常规禁食1~2d,然后可进流质和半流质饮食。

  (2)可定期冲洗 鼻胆管或注入药物,但应避免胆管内压力过高,以免诱发或加重感染。

  (3)注意胆汁排出量,地对胆汁进行常规、细菌学检查或病理学检查。

  (4)ENBD一不要过久,以免大量胆汁流失而影响消化功能。

  【并发症】

  1.恶心、咽痛 由于鼻胆管对咽部的刺激,可发生恶心和咽痛,应消除患者的恐惧心理,必要时可用洁口液漱口,保持咽部卫生。

  2.胆管炎 主要 发生在引流效果不佳的患者,可取胆汁进行培养和药敏试验,及时调整抗生素。

  3. 鼻胆管阻塞及脱落 及时透视或造影检查,必要时用稀释的抗生素液冲洗或重新置入。

  十五、内镜下胆管内引流术

  内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。

  【适应症】

  1.恶性胆管梗阻,既可用于手术前准备,又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。

  2.良性胆管狭窄

  (1)难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。

  (2)创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄

  (3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。

  3.胆瘘。

  【禁忌证】

  1.同ERCP禁忌证。

  2.中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者

  【术前准备】

  1.病人准备

  2.器械准备

  同ERCP,急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护

  (1)工作通道直径在3. 2mm(10F)或4. 2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。

  ( 2) ERCP造影附件,包括ERCP造影导管和(或)万用导管。

  (3)导丝。

  (4)十二指肠乳头切开刀。

  (5)胆道扩张探条或扩张气囊。

  (6)内引流支架及推送器,内引流支架分为塑料支架和金属支架。由于金属支架放置后无法或极难取出,因而不宜用于良性狭窄。

  (7)常规造影剂及负压吸引器。

  【操作方法及程序】

  1.常规行ERCP,了解病变的性质及部位。

  2.确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。

  3.为了置放方便,可先行十二指肠乳头小切开术。

  4.经造影导管插人导丝,并通过狭窄部位。保持导丝位置不变,退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。

  5.在保持导丝位置不变的条件下,按内引流支架说明书要求插人内引流支架及相应的推送器,十二指肠内应保留末端1~1. 5cm或末端倒刺以外。

  6.退出推送器及导丝,吸引可见胆汁经内支架流出,表明安置成功。

  7.肝门部梗阻者,一般将支架置入右肝管内,以引流绝大部分的胆汁。若有可能,左、右肝管各置入一个支架,引流效果更佳。

  【注惫事项】

  1.ERCP后,正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。

  2.恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝,良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬的导丝,这样易通过狭窄部。

  3.操作时应保持内镜头段靠近乳头,切勿距离过远,否则很难置放成功。尚可使塑料内引流管盘折损坏。

  4.塑料内引流管远端应超过狭窄部位,近端应辉在乳头外,切勿推人肝管内或外露过长,否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠粘膜。金属内引流管应根据需要确定长度,近端可以留胆管内,以保存壶腹括约肌的功能。

  5.置管数月后若患者出现黄疽、发热,表明引流管可能阻塞,应确定后予以更换。

  6.术后处理

  (1)患者应禁食1~2d,卧床休息2~3d。

  (2)预防性应用抗生素,以防止近期胆管炎症。

  (3)检查血尿淀粉酶,异常者给予对症处理,直至正常。

  (4)注意有无发热、黄疽、腹痛的情况,并及时对症治疗。

  【并发症】

  1.早期并发症

  (1)支架近期阻塞:常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞。处理方法为及时更换支架,使胆管再通。

  (2)胆管炎:可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底,应严格对操作器械消毒。避免高压注射造影剂,注意引流通畅,术后应用抗生素治疗。

  (3)胆汁性腹膜炎:胆管损伤造成胆管穿孔所致,应立即外科手术。

  (4)胰腺炎或高淀粉酶血症:应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对症处理。

  2.晚期并发症

  (1)支架阻塞:多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞,泥沙样结石淤积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架,金属支架难于取出,可重新扩张阻塞段,再次置放支架。

  (2)支架所致胆道或十二指肠损伤:主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎,应及时手术治疗。

  十六、内镜下鼻胰管引流术

  【适应症】

  1.配合胰管结石高压液电碎石(ESW L)治疗;

  2.收集胰液行分子生物学及生化检查;

  3.胰漏治疗;

  4.胰管狭窄治疗;

  5.预防胰腺疾病内镜怡疗后胰腺炎发作;

  6.与胰管相通的胰腺脓肿的治疗。

  【禁忌证】

  1.同FRCP禁忌证;

  2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期(胰管结石致急性胰腺炎除外);

  3.胆管急性炎症及化脓性胆管炎。

  【术前准备】

  1.患者准备 同内镜下胆管引流术。

  2.器械准备

  (1)电子十二指肠镜,活检孔道≥3. 2mrn。行胃毕氏II式吻合术后者也可用前视式电子胃镜。

  (2)常规ERCP造影导管。

  (3)导丝。

  (4)外径5F,,6F,7F三种规格的鼻胰引流管,长度250cm,鼻胰引流管头端有数个侧孔,有利于胰液的充分引流,并成定形的圈襻。

  (5)特制的鼻咽引导管,其长度为25crn,外径16F,头端圆钝而光滑,无侧孔,也可用吸氧管及一次性导尿管替代。

  (6)特制的负压胰液贮存器,体积小,可置入冰瓶内,便于收集及保存胰液。

  【操作方法及程序】

  (1)常规行ERCP明确胰管病变部位,重点了解胰管结石的部位、大小、数目,胰管狭窄部位、程度及胰管扩张等情况。

  (2)胰管深插管,送入导丝,并越过狭窄处,退出造影导管,并保持导丝位置不变。

  (3)按ENBD操作程序插入鼻胰引流管,头端越过狭窄部位或结石。

  (4)操作者与助手密切合作,退出内镜,保持鼻胰管位置不变,并使鼻胰管在十二指肠形成理想圈襻。

  (5)按ENBD的操作程序,鼻胰管经鼻咽部从一侧鼻孔引出,并在x线监视下,调整鼻胰管在十二指肠及胃内正确走行轨道,固定鼻胰管于面颊旁及耳后,连接鼻胆管于胰液贮存器。

  【注意事项】

  1. ENPD操作技术要求高于ENBD,成功率低,且鼻胰引流管易脱落,尤其是在十二批肠形成襻时,稍不慎即脱出胰管,故操作应特别小心。

  2.若胰管狭窄明显,在置入鼻胰管前应先用扩张探条行扩张,以便鼻胰管地插入。

  3.鼻胰管引流管头端应越过狭窄段及结石上方扩张的胰管内,以便引流及减轻胰管内压力,预防胰管炎

  4.若用胰泌素刺激胰液分泌,用前须做过敏试验,并准备必要的抢救物品。

  5.鼻胰管引流期间,冲洗引流管时,切勿向引流管内注人过多的液体,以免诱发胰腺炎。

  6. ENPD与ENBD相同,不宜长期引流。

  7.术后处理

  (1) ENPD术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶,第2天常规检查血白细胞计数及分类。单纯淀粉酶升高而无症状者,可继续观察淀粉酶变化,不必特殊处理。如血清淀粉酶升高同时伴发热、腹痛、白细胞升高等现象,则应按急性胰腺炎处理。并发重症胰腺炎者须行胃肠减压等处理。

  (2)术后患者应卧床休息,禁食1d,第2天能否进食,根据血清淀粉酶水平来决定,禁食期间注意补液与电解质平衡。

  (3)术后常规应用抗生素2~3d。

  (4)应观察引流液的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅,引流胰液应迅速行脱落细胞学检查或冷冻保存。

  【并发症】

  1.并发症

  (1) ENPD并发症同ERCP,由于术中已将造影剂引出,故其术后胰腺炎等并发症比FRCP为少,极少有出血及穿孔等严重并发症的发生。

  (2)使用胰泌素刺激法收集纯胰液,可出现肝功能异常及消化道症状,如嗳气、腹泻等,也可出现过敏症状如皮疹、过敏性休克等.

  (3)放置鼻胰管可出现局部刺激症状,如鼻腔、咽喉疼痛以及鼻胰管扭曲和粘液阻塞弃胰管侧孔造成鼻胰管不畅。

  2.并发症预防

  (1)往惫器械的消毒和无菌技术,术后常规用抗生素2~3d或造影剂中加入庆大霉素。.

  (2)操作应轻柔。如出现局部不适,可给予局部护理或给予解痉止痛药物等。

  (3)碘过敏者禁忌行此检查,使用胰泌素者应做皮肤过敏试验,若有引起胰腺炎的可能。应减少其用量以避免发生术后腆腺炎。

  十七、内镜下胰管括约肌切开术

  内镜下胰管括约肌切开术( EPS)可用于胰管支架置入、胰管取石及胰管狭窄性病变的取材,也可用于慢性胰腺炎止痛召胰腺分裂症的治疗。EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术和副乳头胰管括约肌切开术。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术,也可直接几拉式切开刀直接切开术。

  【适应证】

  1.肝胰壶腹括约肌功能紊乱;

  2.慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者;

  3.胰腺结石须取石者;

  4.胰腺假性囊肿须行支架引流术;

  5.腆腺分裂症须治疗者;

  6.胰管狭窄须置人胰管支架引流者;

  7.胰管产薪蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者;

  8.胰漏患者,

  9.胶管外伤患者;

  10:壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。

  【禁忌证】

  1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期;

  2.有内镜下十二指肠乳头导管插入术(ERCP)及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)禁忌证者。

  【术前准备】

  1.患者准备

  (1)做碘过敏试验,测出凝血时间、血小板计数、备血等。

  (2)行局部咽喉部麻醉,术前15min静脉注射解痉剂,镇静剂,年老体弱及肝、肾、心、肺功能不全者应酌情减少药物用量。

  (3)有复发性胰腺炎及胆道感染病史者,术前应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物,如生长抑索或奥曲肤,以预防ERCP后胰腺炎的发生。

  (4)年老、心肺功能不全等危重患者,术中应进行心电、血压及血氧饱和度的检测。

  2.器械准备

  (1)内镜:十二指肠镜,活检孔道3. 2cm以上。

  (2)各种类型的造影导管:包括副乳头专用尖头造影导管。

  (3)导丝。

  (4)胰管支架:包括各种长度带倒钩的外径为5F,7F胰管内支架。

  (5)推送导管:包括外径为5F,7F长度为170cm的推送导管。

  (6)高频电发生器。

  (7)高频电刀:拉式和针状切开电刀。

  【操作方法及程序】

  1.直接经主乳头胰管切开术

  (1)常规行ERCP,了解胆管及胰管情况,一般先行胆管造影,再行胰管显影。

  (2)胰管显影,确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管,并置入导丝。

  (3)退出造影导管,插入拉式切开电刀,沿12点钟至I点钟方向逐步将胰管括约肌切开,一般切口为5~10mm。

  (4)胰管括约肌切开后无活动性出血者,可行进一步治疗措施。

  (5)EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流,观察数日,无并发症者可拔除引流管。

  2.胆管括约肌切开后,再行EPS

  有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术,以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。

  (1)常规行胆管括约肌切开术,一般切开((5~8mrn)即可。

  (2)胆管括约肌切开后,胰管开口的位置会发生改变,不在1~2点钟处,多数位于6点钟位置,应注意辨认,一般情况下较易行胰管插管及造影。

  (3)在胆管括约肌切开术后,再行EPS时,切开不宜太大,因乳头括约肌已切开,故一姗切5~8mm即可。

  3.支架引导下胰管括约肌切开术

  (1)常规行胰管造影,确定行EPS后,深插管并置入导丝。

  (2)沿导丝置入一直径5F或7F的胰管内支架。

  (3)用针状刀沿胰管内支架1~2点方向逐步切开5~10mm。

  (4)EPS后,胰管内支架可保留数日,全线胰液排泄通畅,预防胰腺炎的发生。

  【并发症】

  1.胰腺炎 为EPS常见的并发症,其发生原因有机械性损伤、化学性损伤、高频电损伤及反复多次大量注入造影剂。多为轻型胰炎,但也有发生重症胰炎者。EPS后置入胰和冗余支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。

  2.出血 EPS后出血多数为少至中等量出血,发生后可用1:10000肾上腺素溶液局部注射止血。

  3.穿孔 可发生于胰胆管括约肌切开,也有发生于副乳头切开术后,轻者可经内科保守治疗痊愈,重症须外科手术治疗。

  4.胆道感染 原因为胰管括约肌切开时赫膜水肿致胆汁排泄不畅,在行EPS前,最好先行胆管括约肌切开术。

  5.肤管支架导致的相关并发症 包括支架阻塞、移位,损伤十二指肠戮膜,引起胰管细支及实质性的改变等。

  6.再狭窄 EPS后再狭窄的发生率为14%,多发生于EPS3个月后,属于远期并发症,一旦发生可用气囊扩张治疗,也可再行切开术。

  十八、内镜下胰管取石术

  胰管结石内镜处理的方法主要有内镜下胰管取石术、体外震波碎石术、激光碎石、液电碎石和内镜下胰管内支架引流术等。

  【适应证】

  1.主胰管内非嵌顿性结石,主胰管扩张远端不狭窄者;

  2.副胰管小结石;

  3.胰腺分裂症伴中小结石者。

  【禁忌证】

  1.有ERCP禁忌证者;

  2.主副胰管嵌顿性结石;

  3.二级胰管以及胰腺实质的钙化性结石;

  4.胰管尾部较大的结石;

  5.慢性胰腺炎急性发作期。

  【术前准备】

  1.患者准备同本节EPS。

  2.器械准备

  (1)内镜,常用电子十二指肠镜,活检孔道在3. 2 mm以上。

  (2)造影导管,包括副乳头专用尖头造影导管及各类型导管。

  (3)导丝。

  (4)胰管支架:包括各种长度带倒钩的5F、7F胰管支架。

  (5)推送导管:包括5F,7F长度为170cm推送导管。

  (6)高频电发生器

  (7)高颇电刀::拉式和针状切开刀。

  (8)鼻胰管引流用器械:包括鼻胰引流管、导丝、鼻导管,引流液储存器等。

  (9)取石篮和碎石篮,用于胆道和胰管的机械碎石。

  (10)取石气囊导管

  【操作方法及程序】

  1.内镜下网篮或气囊直接取石术

  (1)常规经主乳头或副乳头插管行胰管造影术,了解胰管扩张情况、结石大小、部位、数目和活动度,确认是否有取石的指征。

  (2)按常规行主乳头或副乳头胰管括约肌切开术。

  (3)插入取石篮或气囊导管,依照胆管取石方法取出结石。

  (4)最后用专用胰管气囊导管阻塞造影,以判断是否有残留结石。

  (5)为防止术后胰腺炎发作,可置入鼻胰引流管。

  2.内镜下机械碎石取石术主要适用于结石较大、胰管扩张明显的患者。

  (1)胰管造影发现结石体积较大,估计难以用取石篮取出者,可在EPS后插入机械碎石器,按照胆管结石碎石的操作方法将胰管结石粉碎,再用取石网篮分次取出。

  (2)用气囊导管清扫胰管内碎石,

  (3)置入鼻胰引流管,预防术后胰腺炎发作

  十九、上消化道异物内镜处理

  上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体,根据异物的成因分为两类,即外源性异物和内源性异物。根据异物的不同形状分为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。根据异物停留的部位分为食管异物、胃内异物和十二指肠异物。以往,上消化道异物多经外科手术取出。近年来,随着内镜治疗技术的不断发展,越来越多的上消化道异物可以通过内镜取出,并取得较好的疗效。

  【适应证】

  上消化道异物,凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。尤其是有毒性异物应积极试取。

  1.急诊内镜取异物 尽管上消化道异物大多数可以自然排出体外,但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出,且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。

  2.择期内镜取异物 对于小而光滑的异物,估计能顺利通过肠道排出者,可先等待其自然排出。如果不能自然排出可择期行内镜取异物。对于内源性异物,不管有无临床症状均应择期取出。

  【禁忌证】

  1.估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者;

  2.某些胃内巨大异物,无法通过贲门及食管取出者;

  3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者;

  4.内镜检查有禁忌证者。

  【术前准备】

  1.患者准备

  (1)根据需要摄颈部、胸部x线片或腹部平片,确定异物所在部位、性质、形状、大小,有无在消化管内嵌顿及穿透管壁的征象。但切忌吞钡(骨性及透光性异物除外)透视或吞含有棉絮的钡剂检查,否则延误内镜处理时机,甚至造成感染等严重后果。

  (2)患者至少禁食8h以上。

  (3)成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备,但术前最好给予镇静剂及解痉剂,如地西泮(安定))5~10mg及异可利定(解痉灵)20mg肌注或静注。

  (4)婴幼儿、精神失常及操作不合作者,或异物较大,估计取出有困难时,可请麻醉师协助行全麻下取异物。

  2.器械准备

  (1)内镜的选择:一般用各种前视镜,如果患者的异物取出较困难时可选择双孔内镜。婴幼儿可选择较细径的内镜,如小儿胃镜。

  (2)取出器械的选择:主要取决于异物的种类及异物的停留部位。常用的器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、终鱼钳、“v”字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟试验。

  【操作方法及程序】

  1.先进行常规内镜检查,确定异物的位置,位于胃底粘液湖内较小的异物可被遮盖,应先吸净阵内液体,或变换体位再寻找,并检查消化管有无损伤。

  2.根据异物的性质与形状,选择不同的器械取异物。

  (1) 长条形棒状异物:如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺,对此类异物可用较大器套位一端(不要超过1cm)取出。

  (2)球形异物:如果核、玻璃球、钮扣电池等,用篮型取石器或网兜型取物卷取出较方便。

  (3)长形锐利异物:如张开的安全别针、缝针、刀片等,应设法使异物较钝的一端靠近镜头端,可在内镜头端套上一保护套管或用外套管,使异物进入套管内一并拔出。避免损伤消化管。

  (4)食物团块及胃内巨大结石:食管内的食物团块应设法将其捣碎,.或进入胃内,或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块,让其自然排出体外。

  (5)吻合口缝线:了解缝合方式后,可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。

  (6)其他:胆管内引流管、吻合口支架等,前者用圈套器或专用器械可展利取出,后者取出有困难,应的情而定,不必勉强。

  【注意事项】

  1.严格掌握内镜取异物的适应证与禁忌证,当取异物危险性较大时。不必勉强试取,以免引起并发症,当估计到取异物安全性、成功率较高时,应积极在内镜下试取。

  2.根据异物性质和形状选择取异物器械,并应在术前做好模拟试验。

  3.取异物时,抓取力求牢靠,钳取的位置多为特定的支撑点。如金属扁平异物边缘,义齿之钢丝,长条异物的一端,并设法让尖锐端向下。

  4.退出时,异物尽量靠近内镜,不留间隙,通过咽喉部时,患者头部后仰,使咽部与口咽部成直线,易顺利退出。

  5.咽喉部及咽肌水平段异物,应与耳鼻咽喉科医师合作,采用硬式喉镜取异物。

  6.注意保护呼吸道,防止误吸及异物掉入气管内。

  7.全麻下取异物时,应待患者完全苏醒后再让其离院。

  8.怀疑有消化管管损伤时,应留院观察或收住院治疗。

  9.证实已有消化管穿孔或尖锐异物已穿透管壁,不应勉强用内镜取异物。应采取外科手术处理。

  10.食管上段异物,有时用硬式喉镜处理可能软镜更方便,必要时请耳鼻咽喉科医师协助处理。

  乞吮

  11.内镜取异物后,应禁食12h,无消化道穿孔征象即可渐进流食、软食。

  12.术后注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状及皮下气肿、腹部压痛、肌卫等消化道穿孔表现。一旦发生,应即外科处理。

  13.术后常规给予胃粘膜保护剂及抑酸剂。

  14.必要时可应用广谱抗生素2d。

  15.吞入含有毒物的异物者,处理后,密切观察有无中毒表现。

  【并发症】

  1.消化道粘膜, 领伤、出血、穿孔 几乎所有上消化道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血,轻者无须特殊处理,服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复;少数情况下可导致较严重的消化管损伤而发生大出血,异物穿入消化管壁,甚至穿孔,尤其是尖锐、长条异物及嵌顿异物,更易发生,一旦发生,应积极行外科手术治疗。

  2.感染可为消化道粘膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎(尤其是婴幼儿)。应尽早应用抗生素等处理。

  3.其他同上消化道内镜检查的并发症。

  第六部分 超声检查技术操作规范

  第一章 超声检查报告单的书写规范

  超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据;是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

  一、一般项目:填写病人姓名、性别、年龄等。

  二、超声声像描述,包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声,以及必要的测量数据。

  三、诊断意见,

  1、有无病变以及病变部位或性质。

  2、能从图形资料作出疾病确定诊断者,可提示病名诊断(或可能诊断)。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断。

  3、多种疾病者,按可能性大小依次提示。

  4、必要的建议如:随访和建议其他检查。

  5、签名与日期。

  四、超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改,避免错别字。条件允许者,最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。

  第二章心脏血管超声检查规范

  【检查内容】

  房室大小:左房、左室、右房、右室

  血管内径:主动脉、肺动脉

  室壁厚度:右室前壁、左室前壁、室间隔

  心功能:EF、FS、E/A

  血流速度:主动脉、肺动脉

  压力差:主肺动脉、肺动脉压力

  心脏结构:连续性、心室与心房的识别

  室壁运动:幅度大小、协调性

  心内分流:房室间隔、A导管、其它

  瓣膜分流:二、三尖瓣,主、肺动脉瓣

  【检查方法】

  心脏超声基本切面与测量

  1、左心长轴切面:室间隔平直,二尖瓣开放不上翘,同时显示二尖瓣和主动脉瓣,左房测量在心脏收缩期测量,左房最大径(正常值<30mm),左室测量在心室舒张期腱索水平测量室间隔内膜面至左室后壁的垂直距离。

  左房:在心脏收缩期测量左房最大径

  室壁:在心脏舒张末期腱索水平测量

  左室流出道:在心脏收缩期测量

  主动脉测量:在心脏舒张末期分别测量主动脉瓣环、主动脉窦部和主动脉根部前后壁的垂直距离

  2、大血管短轴切面:主动脉呈圆圈状

  3、四腔心切面:室间隔与房间隔呈一直线,两组房室瓣几乎在同一水平开放与关闭

  右房:心脏收缩期测量右房最大径

  右室:心脏舒张期腱索水平测量室间隔内膜面与左室后壁的距离

  4、剑下四腔心切面

  [注意事项]

  1、心脏正常值有种族差异

  2、心脏正常值有区域差异

  3、心脏正常值测量方法差异

  4、心脏正常值个体差异

  5、注意测量切面的非标准化、左室假腱索和右室调节束的影响

  [心脏超声测量正常参考与标准]

  男 左房<30mm 右房<30mm

  左室<55mm 右室<35mm

  女 左房<30mm 右房<30mm

  左室<50mm 右室<35mm

  左室后壁<12mm 室间隔<12mm

  右室前壁<5 mm 主动脉内径<30mm

  肺动脉内径<30,当主动脉内径正常时,肺动脉内径小于主动脉内径

  下腔静脉内径16—20mm

  第三章 腹部超声检查规范

  第一节 肝脏

  【检查内容】

  1、肝脏的形态大小、边缘、包膜,膈顶部、肝叶边角部位。

  2、肝实质内回声的均匀程度

  3、肝内占位的部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜、内部液化、声晕、后方增强或衰减。

  4、肝内管系分布、走向;有无扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞等;病灶内、外的血流分布、血管内有无栓子。

  5、肝脏的活动度,包膜与周围组织有无粘连。

  6、肝门部及腹腔有无肿大淋巴结;有无腹水。

  【检查方法】

  1、先从右锁骨中线第5~6肋间或第4~5肋间开始探测,并确定肝上界的位置,然后沿肋间逐一向下探测,观察每一肋间切面声像图的改变,注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。

  2、右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度,并沿肋缘下肝下缘处斜切,观察第一、第二肝门及肝静脉的一系列图像,对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图,记录右肝最大斜径。

  3、剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像,应尽可能显示左叶肝的上缘,并通过深吸气后进行比较观察,通过腹主动脉矢状面记录左肝长度和厚度,通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。

  4、沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面,观察肝左叶门静脉的结构,并显示门静脉左支切面,记录尾叶的宽度和厚度。

  5、当发现肝内病灶时,从纵、横、斜各切面图观察并记录,尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系。

  6、应同时观察脾脏有无改变并测其厚度及肋缘下长度,必要时测脾长度和脾静脉宽度。

  【注意事项】

  1、探头应于探测区内连续进行观察,不应点状跳跃式探测。在每一探测切面进行观察时,应将探头进行最大范围的弧形转动,可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。

  在肋间斜切探测时,应让患者做缓慢的深呼吸运动,以观察到大部分肝脏,减少盲区,特别是肝上缘近膈区。深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛,注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。

  2、探测肝脏时要同时观察脾脏的变化,因为很多肝脏疾病,如常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大;原发性肝癌常合并肝硬化,探测脾脏有助于鉴别诊断。

  3、探测肝内占位病变时需记录与第一、第二肝门的关系,对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。

  4、探测肝内占位性病变时,需记录门静脉各分支及主门静脉大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓,而超声显像较CT检查容易发现,这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是对难以做出诊断的弥漫型肝癌,当发现门静脉有癌栓时,有助于诊断。

  5、探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液,因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓疡容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎,而致胸腔积水;肝硬化、肝癌病人常出现腹水;常规探测有助于判断病情,估计预后。

  第二节 胆囊与胆道

  【检查内容】

  1、胆囊的形态、大小、胆囊壁的厚度、囊壁是否光滑。

  2、胆囊内有无胆泥、结石、占位性病变。

  3、脂餐试验观察胆囊收缩功能。

  4、肝内、外胆管管径;胆管有无扩张,扩张程度、范围、部位。

  5、胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。

  【检查方法】

  1、病人体位

  (1)仰卧位:为常规探测体位,检查方便,病人舒适,但胃肠气体干扰多。

  (2)右前斜位:患者向左转体450是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位,扩大肝胆作为超声窗的利用,减少胃肠气体的干扰,从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。

  (3)坐位或站立位:可使肝、胆囊轻度下移,有利于观察胆囊结石移动和胆囊底部病变,同时可提高总胆管下段的显示率。

  2、探测方法

  (1)右上腹腹直肌外缘纵切:可显示胆囊纵断面,长轴多向左倾斜,沿该轴附近纵断与横断,能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。

  (2)右肋缘下斜切:探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊;向左移动,可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。

  (3)右肋间斜切:一般于第6~第9肋问可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。

  (4)右上腹正中旁斜切:为获肝外胆管的纵断图像,往往上段向右斜,下段与脊柱平行或向右曲折,需追踪至胰头。

  (5)上腹部横切:可显示胰头背外侧胆总管的横断图像,同时可观察胰头和胰管有无异常,此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。

  【注意事项】

  1、探查胆囊颈部结石时应注意采用右前斜位的方法,有利于结石移动至体部。由于囊壁和结石紧密相接触,其强光团变得不明显,而仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。因此,借助脂餐试验,可了解颈部是否阻塞。

  2、改善肝外胆管超声显像的方法:

  (1)检查时饮水500~700mL,然后右侧卧位或坐位,使胃十二指肠充盈,并在此部位用力向两侧移动探头,把气体推开以显示下段胆管及胰头,并做总胆管的横切扫查,可较快发现病变。

  (2)膝胸卧式:用探头反复挤压胆管部位腹壁,可使胆管下段的结石上移而容易显示,也有利于对无声影和弱声影的结石或肿瘤鉴别诊断。

  3、探查胆道疾患时需同时探查肝脏和胰腺。因为鉴别肝内或肝外梗阻的关键在于肝内胆管是否扩张,因此需仔细检查肝内胆管扩张与否及扩张的程度,在黄疸原因待查时特别重要,一般认为结石性胆道疾患者扩张程度轻,肿瘤性的扩张较明显。除鉴别肝内外梗阻外尚需确定梗阻部位,如胆总管全段均扩张,病变多在壶腹部及胰头部,此时一定要探测胰腺及胰管的情况,以便确定病变在瓦特壶腹部或胰头部。胆总管下段病变也需探测到胰头背外侧的水平。其他如胆囊癌、胰腺癌常见肝内侵犯转移。胆汁性肝硬化肝脏常显著肿大,光点增强,分布欠均匀。

  4、提高检查胆囊结石的阳性率的方法:

  (1)若胆结石太小,可选用高频探头。

  (2)使声束垂直入射于体表和结石面。

  (3)选用合适深度的聚焦探头,使结石位于声束的聚焦带内。

  (4)适当降低增益条件,尤其是结石后方的增益不宜过强。

  (5)力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。

  (6)可反复改变体位。

  第三节 胰腺

  【检查内容】

  1、胰腺的形态、大小、轮廓、边界、内部回声。

  2、胰管内径。

  4、胰腺周围主要血管,胆总管,相邻器官与胰腺的关系。

  5、胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强度、有无压迫及其转移。

  【检查方法】

  1、平卧位,侧卧位、坐位、立位。

  2、探头常规沿胰腺长轴走行检查,同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。

  3、在左第8-9肋间以脾脏为透声窗,在脾门静脉旁观察胰尾。

  4、注意胰腺和周围脏器的关系。

  5、肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。

  6、胰腺超声显像不理想,可在患者饮水500-600ml后在坐位和右侧卧位检查。

  【注意事项】

  1、胰腺形态或位置有变异。

  2、超声对胰尾部和较小胰腺肿瘤的敏感性较差。

  3、胰头部有占位,需观察胆道系统、胰管受压狭窄闭塞或扩张的范围、程度。

  4、假性囊肿邻近的动脉可形成假性动脉瘤、门静脉血栓。

  5、胰腺外伤或炎症时,小网膜囊积液积血。

  6、区分胰腺病变和周围病变。

  第四节 脾脏

  【检查内容】

  1、脾脏的形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化及异常团块回声,如有占位病变,应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀程度、形态等。

  2、彩色多谱勒血流检查脾静脉及占位性病变血流情况。

  【检查方法】

  1、检查前无须特殊准备,必要时可行空腹检查。

  2、体位:右侧卧位、仰卧位及左前斜位。

  3、探头位置:左肋间、左肋下。探头置于左腋中线、腋前线与腋后线之间的第9-11肋间进行扫查。

  4、正常脾脏前缘不超过腋前线,下缘不超过左肋缘。

  彩色多谱勒血流成像观察脾门及脾内血管分布,用频谱多谱勒获取血流动力学参数。

  【注意事项】

  脾实质弥漫性回声异常、脾实质实性占位良恶性判断应进一步检查。

  第五节 肾脏

  【检查内容】

  1、肾脏的位置、形态、大小、包膜回声。有无手术史,有无异位肾(盆腔、胸腔)、萎缩肾或先天性肾发育不全、肾缺如(单肾)。

  2、肾皮质、髓质(锥体)的厚薄和回声强度有无异常改变;有无集合系统(肾盂、肾盏)扩张征象。

  3、肾内有无弥漫性或局限性回声异常。

  4、若发现局限性回声异常,应确定其部位(肾实质、锥体或肾窦区)、大小、形态和回声特征。

  5、肾周有无积液或其他异常征象。

  6、怀疑肾脏恶性肿瘤时,应常规检查肾门部及主动脉、下腔静脉周围有无肿大淋巴结,肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓。

  【检查方法】

  1、病人体位

  (1)侧卧位:为最常用的探测位,患者被探测侧的手举过头部,必要时可用一枕头垫于对侧,以便操作。此法可获较满意图像。

  (2)俯卧位:此法也常用,可用一枕头置于腹侧。但此法图像常不如侧卧位清晰。

  (3)仰卧位:多作为辅助检查时用,或用于显示肾血管情况。

  2、探查方法和步骤

  (1)冠状切面:将超声扫查线位腋后线,使声束指向内偏前方,探到肾脏后,再调整位置和声束方向,以获得肾的最长径和肾门为准。一般肾呈豆形,由于肾上极较深略偏后,下极较浅略偏前,且左右肾上极分别被脾、肝所覆盖,故扫查时应注意探头位置。

  (2)背部切面:如患者肥胖,其图像不如侧腰部探查清晰,由于肾位于背部肌层深处,上极靠内侧,下极偏外侧,虽易显示肾的形态,但难以显示肾门,同时因上极受肺的遮盖,故需通过呼吸活动的调节才能显示上极。一般左肾中上部前方可见脾静脉和胰尾,而右肾中上部前方为肝或胆囊及下腔静脉,两肾中下部前方均为肠腔。

  (3)腹部扫查可借助肝脾作为声窗以显示肾脏,同时可了解肾血管情况。

  总之,当找出肾的最大长轴后,必须配合对肾的短轴扫查,以证实长轴扫查时所获情况。

  【注意事项】

  1、探测肾脏时多采用冠状切面:

  (1)探测到肾的上极。

  (2)声像图显示与传统前后位X线肾盂造影片方位同,易为临床医师所接受。

  (3)侧腰部腹壁肌层薄,并可利用肝脾作为声窗,使透声好,图像清晰。

  2、经背部纵切时,有时肾上极受肺遮盖而不能显示。呼气时部分患者肺下界上移,可显示肾上极,而部分患者的肾上极可遮盖更多,需吸气下检查,故选择呼气还是吸气要根据情况来决定。

  3、肾实质和肾窦回声及包括内容:

  (1)肾实质回声包括肾皮质回声及肾髓质回声(即锥体回声),其回声均较低,且后者更低。

  (2)肾窦回声包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织等回声,又称为集合系统,通常呈一椭圆形高回声区,位于肾的中央。

  4、大量饮水后,膀胱充盈,集合系统的中间可有无回声出现,一般多在1cm以内,不得超过1.5cm,否则可定为肾盂积水。

  第六节 输尿管

  【检查内容】

  1、输尿管是否有扩张、扩张的程度及部位。

  2、输尿管走行是否正常,有无迂曲。

  3、扩张输尿管末端的部位、形态,管壁有无增厚及增厚的范围;观察输尿管腔内有无异常回声及其大小和回声特征,如结石、肿物等。

  4、输尿管开口的位置(膀胱壁段),观察开口处有无结石或肿物等异常回声。

  5、彩色多普勒观察输尿管口的尿流信号。利用彩色快闪伪像发现微小结石。

  【检查方法】

  1、成人应用3~3.5MHz凸阵探头,儿童应用5MHz探头。

  2、检查前大量饮水,适当充盈膀胱。

  3、扫查方法和切面

  (1)受检者侧卧位冠状扫查输尿管长轴切面,以肾门或积水的肾盂为标志,显示肾输尿管衔接部,然后沿长轴追踪扫查,逐段显示输尿管。也可取仰卧位分别在下腔静脉或腹主动脉外侧1~2cm处纵向扫查,寻找扩张的腹段输尿管,向下追踪盆部输尿管。

  (2)以膀胱为声窗,在膀胱三角区显示膀胱壁段及两侧输尿管口。向上逆行追踪检查盆段输尿管。

  (3)受检者取仰卧位,以髂总动脉末端及髂外动脉为标志加压倾斜扫查,在髂总动脉前方寻找到输尿管后,调整探头方向,显示输尿管第二狭窄部。

  (4)受检者取俯卧位经背部扫查,显示积水的肾盂后,向下追踪探测到肾盂输尿管连接部和上段输尿管。

  第七节 膀胱

  【检查内容】

  1、膀胱壁回声的连续性与完整性。

  2、膀胱壁回声有无局部增厚、增强及局部隆起。

  3、膀胱腔内有无占位性病变,注意部位、强度、形状、大小、移动性、后方声影及其与膀胱壁的关系。

  4、输尿管膀胱段、盆段有无扩张。

  【检查方法】

  1、腹部超声检查,凸阵探头3~3.5MHz。

  2、检查前大量饮水,使膀胱充分充盈。

  3、经腹检查时在耻骨上膀胱区由低向高横切、由中线向两侧纵切,进行系列扫查。

  第八节 前列腺与精囊

  【检查内容】

  1、前列腺的大小(径线测量)、长径(上下径)和厚径(前后径),利用矢状切面测量。宽径利用前列腺横切面或斜冠状切面测量。

  2、前列腺的形态、包膜是否完整,左右侧是否对称。

  3、内部回声有无异常,有无局限性回声异常,如囊性或实性病变,有无点状、斑点状或团块状强回声及其分布。

  4、彩色多普勒检查,正常前列腺血流信号左右两侧对称。注意有无弥漫性或局限性血流信号增多或减少。

  【检查方法】

  1、需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色普勒血流检测功能。仪器配有经腹壁扫查的3.5~5MHz凸阵式或线阵式探头和经直肠端扫式5~9MHz宽频或变频探头。

  2、患者查前准备

  (1)经腹壁超声扫查需事先多量饮水,适当充盈膀胱。

  (2)经直肠超声扫查,排便后检查,膀胱无需充盈。

  3、体位与姿势

  (1)经腹壁扫查者取仰卧位,暴露下腹部至耻骨联合。

  (2)经直肠扫查者取左侧卧位,两腿屈曲,暴露臀部和会阴部。

  4、操作步骤和方法

  (1)经腹壁扫查,耻骨联合上缘盆腔纵切扫查与横切扫查。

  (2)经直肠扫查,进行前列腺系列横切面、矢状切面以及双侧精囊切面扫查。

  【注意事项】

  1、经腹超声检查前列腺的图像分辨力远不及经直肠检查法。如有腹壁厚、局部瘢痕、膀胱充盈不良等情况,常使前列腺检查不能满意进行。

  2、经直肠前列腺检查时,探头和乳胶套表面应有耦合剂充分润滑。插入肛门时动作必须轻巧,避免疼痛。有外痔和肛裂的患者慎用。

  第九节 妇科检查规范

  【检查内容】

  1、子宫位置、轮廓、形态、大小、内部回声、有无肿块等。

  2、宫内膜厚度、形态。

  3、宫颈大小(如有异常描述形态、内部回声)。

  4、附件:双侧卵巢大小(如有异常描述卵泡的数目大小、有无肿块)。必要时盆腔有无肿块及游离液暗区。

  5、盆腔有无肿块,肿块位置、大小、形态、边界、内部回声、后壁效应、与卵巢及子宫的关系、肿块内的血流信号、盆腹腔内有无游离液暗区。

  【检查方法】

  1、经腹超声应使膀胱适度充盈,标准是充盈的膀胱刚刚将子宫底覆盖,形成利于显示子宫全貌的透声窗。膀胱过度充盈及充盈不足均可导致图像失真或检查困难,应予避免。

  2、探测方法和步骤

  (1)经腹扫查:探头压力适度均匀,在子宫范围内先纵扫后横扫,应自左至右和自下而上连续性扫查,不能跳跃式扫查。纵切面扫查时,在充盈的膀胱后方见子宫纵切面声像,呈倒置梨形,位置有三种:前倾前屈位、水平位和后倾后屈位。子宫浆膜层呈光滑的线状回声,浆膜层下为较厚的子宫肌层,呈均质低回声,子宫中部为宫腔和内膜,呈现一强线状及梭状回声,称为宫腔线。横切面扫查,在膀胱后方显示椭圆形的子宫体回声,即双侧输卵管进入子宫的水平切面。再向盆腔深处扫查可见圆形的宫颈及宫颈管腔横切面。卵巢为呈椭圆形,实质部分呈低回声,有时可见其内的卵泡无回声。位置不固定,一般位于子宫两侧旁,也可位于子宫后方及子宫直肠凹陷内。注意子宫壁及附件区有无肿物,有无盆腔游离积液。

  (2)经阴道或经肛扫查:

  边进边看,多角度旋转,作推拉式移动,必要时左手可在腹壁配合加压,使盆腔器管接近探头,边退边观察。

  【注意事项】

  1、阴道超声检查前询问有无性生活,未婚妇女、阴道畸形、月经期、生殖系炎症是阴道超声禁忌。经肛超声询问有无直肠病变。痔疮出血及直肠狭窄等病变禁忌。

  2、注意操作轻柔,给病人解释清楚不会有痛苦,让病人解除紧张情绪;早孕者说明对她本人及小孩均无影响。

  第十节 产科检查规范

  【技术要求和程序】

  产科超声检查可分为三类:①常规产前超声检查:包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查;②系统产前超声检查:包括早中孕11~14孕周及18-24孕周进行的胎儿系统超声检查。③针对性检查。

  1、按超声诊疗常规开展工作。

  2、要明确指出产前超声检查不能发现所有胎儿畸形。

  3、妊娠18周-24周应诊断的致命性胎儿缺陷包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单心腔、致命性软骨发育不全。

  4、对胎儿各发育阶段有相应的超声标准方案:

  【超声检查标准】

  (一)早期妊娠一般产前超声检查(常规产前超声检查)

  1、检查内容:确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常(异位妊娠、葡萄胎、胎停育)、排除其他妇科疾患(盆腔肿块、子宫畸形)等。

  2、检查方法:经腹部超声检查;腔内超声检查

  3、检查项目:

  胎囊(大小、形状、位置);胎芽(头臀长、胎心搏动);子宫、双附件

  (二) 中、晚期妊娠常规产前超声检查

  1、检查内容:胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。

  2、检查项目:测量胎儿生长参数(双顶径、头围、股骨长、腹围);评估胎儿孕龄和体重;观察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盘位置、羊水量。

  3、说明:在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查中,可能发现无脑儿等畸形,超声报告要作具体说明,并转致授权产前诊断的医疗单位确诊。

  (三)胎儿系统超声检查(在时间、仪器和人员条件满足的情况下可以进行胎儿系统产前超声筛查)

  1、检查内容:包括常规产前超声检查的内容,还应增加对胎儿主要脏器进行形态学的观察;对胎儿严重致死性畸形进行观察。

  2、早中孕11~14孕周检查项目:

  胎儿头颅和颅内结构、面部(眼眶、鼻骨)、颈部(颈项部皱褶厚度)、四腔心、胃、膀胱、腹壁和脐带附着处、脊柱、四肢。

  3、18~24孕周检查项目:

  头部:颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、延髓池。

  颜面部:唇。

  心脏:四腔心切面。

  脊柱:脊椎骨的走向与排列。

  腹部:腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。

  四肢:长骨(不包括手、足及指、趾数目)

  胎儿脐带结构及其附着部位。

  4、说明:因胎位、羊水少、母体等因素的影响,超声检查不能很好地显示某些结构,超声报告需根据检查情况如实记录。

  (四)针对性检查

  针对性检查宜在系统胎儿超声检查基础上,针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查。如心血管系统有疑问应进行胎儿超声心动图检查;常规母体血清筛查发现甲胎蛋白持续增高的孕妇进行针对性超声波检查以降低开放性神经管畸形的风险。

  (五)超声检查报告

  超声诊断报告应与上述标准一致,阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况,要记录在报告上,必要时进行随访检查。超过18-24周系统产前超声检查时间,根据超声检查显示的器官如实记录胎儿脏器的检查情况。

  (六) 安全性

  目前的科学研究结果表明,胎儿产前超声检查是安全的。总体原则是掌握适应症,在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。

  第四章 眼球

  【检查内容】

  1、测量双眼轴轴径(左、右眼对比)

  2、眼底有无分离(视网膜脱离)

  3、眼内有无异常回声(眼内异物)

  4、眼内有无囊性或实性占位

  5、球后有无囊性或实性占位

  【检查方法】

  1、仪器条件 选用7.5~15MHZ高频线阵探头

  2、体位 采取仰卧位。

  3、方法 轻闭双眼,直接在眼皮上进行检查。先行纵切,然后行横切扫查,检查中,嘱患者上、下、左、右转动眼球,以利全面观察

  【注意事项】

  1、嘱患者轻闭双眼,探头应轻放在眼皮上进行探测,以免使眼球变形,影响检查效果。

  2、在玻璃体混浊,眼底不能看清时,超声穿透力不受影响。

  3、眼球各方向转动,可发现边缘区异常病变。

  4、双眼对比检查,有利于发现患眼病变。

  5、眼内异物<0.5mm时,超声可能不显示。

  第五章 甲状腺

  【检查内容】

  1、甲状腺肿大或萎缩(正常参考值:长径4.0~5.5cm,横径2.0~2.5cm,前后径1.0~1.5cm,峡部前后径0.4cm)。

  2、甲状腺内如有结节,应检查位于左叶或右叶;是单发或多发。

  3、甲状腺结节是囊性或实性。

  4、甲状腺结节的边界是否光滑、包膜是否完整,内部回声是强或弱,有无微粒样钙化。

  5、颈部是否有肿大的淋巴结。

  6、如有彩色多普勒超声仪,还应观察血流,供临床参考。

  【检查方法】

  1、仪器条件 选用7.5~10MHz的高频线阵探头,直接进行检查。

  2、体位 一般取仰卧位,肩部垫一枕头,头稍后仰,充分暴露颈前及侧方。如检查颈侧方淋巴结时,可采取左侧或右侧位。

  3、方法

  (1)右叶矢状切面(纵切面)测量上下径及前后径。

  (2)右叶横切面(峡部水平)测量右叶横径。

  (3)峡部横切面(包括左、右叶)测量峡部前后径。

  (4)左叶矢状切面(纵切面)测量上下径及前后径。

  (5)左叶横切面(峡部水平)测量左叶横径。

  【注意事项】

  1、如颈部发现淋巴结肿大时,应注意是否来自同侧甲状腺病变。

  2、甲状腺峡部上方囊肿,应考虑甲状舌管囊肿,颈侧方囊肿应考虑来自鳃裂囊肿。

  第六章 乳腺

  【检查内容】

  1、导管、小叶形态结构,导管是否扩张。

  2、乳腺腺体内是否有占位性病变,单发还是多发,特别是触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查。

  3、每一占位性病变的二维声像图特点:如位置、大小、内部回声、边界是否光滑或有否“蟹足样”改变,后方回声是否增强或衰减等。

  4、如有彩色多普勒应观察每一占位性病变的血流情况。

  5、对于发现的任何病变均需进行前后径和横径测量。

  【检查方法】

  1、仪器条件 选用7.5~12MHz的高频线阵探头.,直接进行检查。若肿块位置很表浅,需提高探头频率或使用水囊衬垫;而5MHz的探头对于深部较大的占位、硅胶充填物等显示较好。

  2、体位 一般取仰卧位,双手上举至头上,以充分暴露乳腺及腋窝等部位,检查乳腺外侧象限时,可用半侧卧位。

  3、方法 由于乳腺腺体范围较大,每位检查者应按固定程序进行扫查,以免遗漏。有以下两种方法供参考:①按顺时针或逆时针顺序,以乳头为中心向外行辐射状扫查;②按先横切后纵切的顺序,从上到下、从左到右逐一切面扫查。总之,变换扫查位置时应与已扫查切面有部分重叠,每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止。

  【注意事项】

  1、检查乳腺时探头应轻放于皮肤上,不宜加压,以免改变肿块形态、位置等,特别是检查肿块内血流时,加压会影响小血管的显示。

  2、检查乳腺腺体组织的同时,应观察前后脂肪层、库柏韧带(乳房悬韧带)等是否有病变,特别是周围脂肪伸入腺体层内,会造成类似肿块的假象,应仔细加以鉴别。

  第七章 睾丸

  【检查内容】

  1、记录双侧睾丸形态大小,实质回声,有无占位。

  2、睾丸肿瘤的位置(上级、中部或下极)、大小、边缘是否清晰或有包膜,肿瘤内部回声高低、均匀与否、有无点状强回声。肿瘤本身血流信号增多或减少,肿瘤周边血流信号,睾丸实质血管分布是否紊乱、必要时进行频谱多普勒测速。

  3、患侧睾丸周围有无积液征象,约略估计积液量的多少,睾丸包膜至阴囊壁的最大距离(无回声区的宽度)。积液区内有无回声。如细线样分隔及低水平点状回声。

  【检查方法】

  1、使用高分辨力的彩色多普勒超声仪。线阵式探头,频率应≥7MHz,可采用10~15MHz。

  2、检查步骤

  进行阴囊纵断扫查和横断扫查,以灰阶声像图为主。然后辅以彩色和频谱多普勒检查。纵切扫查分别观察阴囊左、右两侧。应从阴囊根部开始扫查,注意包括精索、附睾(头、体、尾各部)和睾丸。必要时,以左手示、拇二指固定睾丸,用右手把握探头,自上而下地进行睾丸长轴纵断和多平面扫查。对于触及但又易于漏检的睾丸小结节,可用左手指触及结节部位,将探头从小结节的对侧对准该病变仔细扫查。横切扫查,比较观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构,包括双侧附睾和睾丸的形态、大小、包膜和内部回声改变,注意睾丸、附睾周围有无液体及其量的多与少。

  【注意事项】

  1、早期睾丸肿瘤的瘤体直径可能小至数毫米。为除外睾丸肿瘤,应对睾丸长轴(纵切面、冠状切面)和短轴进行系列的切面检查。

  2、彩色多普勒显示局部血流信号增加,有助于对肿瘤病变的诊断,但它并非是特异性的。慢性局限性睾丸炎和肉芽肿时血流信号也增多,二者可能很难鉴别。

  3、左侧肿瘤应疑及左肾门部及主动脉旁有无淋巴结转移,右侧肿瘤应疑及主动脉旁及下腔静脉周围有无淋巴结转移。

  4、极少数睾丸肿瘤患者为双侧性,故应仔细检查对侧,以免漏诊。

  5、小的恶性睾丸肿瘤可无症状,超声表现边界清晰,与良性间质性肿瘤如Leydig细胞瘤等难以鉴别。

  6、临床诊断急性附睾炎常易与睾丸扭转混淆,彩色多普勒可提供诊断和鉴别诊断的依据。

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