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五官及皮肤科诊疗规范-2
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五官及皮肤科诊疗规范-2

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:31
  • 访问量:

【概要描述】充填术治疗,除去龋坏组织,制备洞型,用人工材料填补、修复,恢复正常牙体形态和功能。

五官及皮肤科诊疗规范-2

【概要描述】充填术治疗,除去龋坏组织,制备洞型,用人工材料填补、修复,恢复正常牙体形态和功能。

  • 分类:诊疗指南
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  • 发布时间:2013-06-20 14:31
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第三部分 口腔科临床技术操作规范
 
第一章 口腔内科疾病
第一节 牙体硬组织疾病
1 齿
【 病史采集 】
1. 多无自觉症状、激发疼不明显;
2. 有一定好发部位,呈不对称分布。
【 检 查 】
1. 牙面有黑褐色或白垩色斑点;
2. 探及牙表面质地粗糙、变软;
3. 牙体无明显缺损;
4.X 片显示透射或边缘模糊影像。
【 诊 断 】
1. 患者多无主观症状及激发痛;
2. 牙体出现色、质改变,但无明显缺损;
3.X 线检查,荧光显示法等有助于诊断。
【 鉴别诊断 】
牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点:
1. 前者为发育性疾病,患牙呈对称性分布,后者无;
2. 前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面;
3. 前者主要为颜色改变,一般无形、质改变,后者有质地改变;
4. 前者病损无进行性,后者有。
【 治疗原则 】
1. 药物治疗;
2. 磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失);
3. 充填术治疗,除去龋坏组织,制备洞型,用人工材料填补、修复,恢复正常牙体形态和功能。
【 病史采集 】
1. 患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉,当刺激去除后症状立即消失;
2. 食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味;
3. 无自发痛。
【 检 查 】
1. 龋洞形成,呈黑褐色;
2. 龋坏区可见软化牙本质及食物残渣;
3.X 牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。
【 诊 断 】1. 有激发痛,但疼痛较轻;
2. 牙可见龋洞,色多为黑褐色;
3.X 线检查可见龋洞。
【 治疗原则 】
充填术治疗:去除龋坏组织,制备洞型,隔湿,干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓,
填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。
【 病史采集 】
1. 患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛,当去除刺激后疼痛可缓解;
2. 无自发痛史,但对冷刺激较敏感;
3. 牙有深而大的龋洞。
1). 可见大而深的龋洞,洞内有大量软化牙本质;
2). 探痛明显,但洞底完整,与牙髓无穿通;
3. 温度诊阳性,对冷刺激尤敏感;
4. 叩诊阴性,牙髓活力正常;
5. X线牙片显示龋洞洞底完整,未与髓腔相通,根尖周组织正常。
【诊 断 】
1. 有激发痛,但疼痛不延续;
2. 有大而深的龋洞;
3. 探痛明显,但无穿髓孔;
4. 对冷诊最敏感,牙髓组织正常;
5.X 线牙片、透照光等有助于诊断。
【 鉴别诊断 】
慢性牙髓炎与深龋鉴别要点:
1. 前者出现不定期的自发痛,后者无;
2. 前者激发痛及食物嵌塞痛更严重,且疼痛有延续性,后者疼痛无延续;
3. 前者可能探及穿髓孔,后者无;
4. 前者有叩痛,后者无。
【 治疗原则 】
1. 药物治疗:牙本质过敏明显者,应先安抚治疗,待症状消失后再行充填术治疗;
2. 近髓者可用氢氧化钙间接盖髓后再行充填术治疗;
3. 充填术治疗:应注意先用能安抚牙髓、隔绝对外界刺激而对牙髓无刺激的材料垫底后再行充填治疗。
 
2.牙本质敏感症
【 病史采集 】
该症指牙齿在受到外界刺激如冷热酸甜及机械磨擦作用时产生的酸痛症状,它为各种牙体疾病所共有,而不是一种独立疾病。凡能使牙本质暴露或敏感性增高的因素均可能成为该症的病因。
【 检 查 】
1.好发于牙齿磨耗严重的部位及牙颈部;
2. 刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激均可引起牙酸痛,刺激去除后症状即消失;
3. 用尖锐的探针在牙面上可探及 1个或数个过敏点。
【 诊 断 】
1. 患牙主要为刺激痛,尤其对机械刺激最敏感,去除刺激后症状立即消失,;
2. 可探查到敏感点。
【 治疗原则 】
1. 药物治疗:脱敏,再矿化治疗;
2. 反复脱敏无效者可考虑充填治疗或人工冠修复;
3. 激光治疗:YAG激光照射过敏区;
4. 个别磨损严重而近髓者,必要时可行牙髓失活治疗。
3.牙
【 病史采集 】
1. 牙齿受到外力碰撞或进食时骤然咀嚼硬物引起牙齿损伤;
2. 有牙体、牙周组织损伤的一系列症状;
【 检 查 】
1. 损伤轻有牙松动、触痛,有的可见釉质裂,出现牙齿敏感症状。
2. 重者发生牙脱位、冠根折,出现牙髓症状。
【 治疗原则 】
1. 牙轻度松动者应在受伤后 1~2周内避免使用患牙咀嚼。避免进食刺激性食物。松动明
显要考虑松牙固定。定期复查观察牙髓活力。
2. 牙脱位者可复位固定,完全脱位者可试行再植术。
3. 已露髓者应行牙髓病治疗。
4. 根折在无修复条件时一般须拔除。
4.楔状缺损
【 病史采集 】
不同程度的出现冷热酸甜不适,刷牙时酸痛等症状,严重者可引起牙髓及根尖病变。
【 检 查 】
1. 可见牙颈部楔形缺损,表面坚硬光滑,缺损边缘整齐,尖牙双尖牙区好发;
2. 探诊敏感。
【 治疗原则 】
1. 正确选用牙刷、牙膏,纠正刷牙方法;
2. 缺损少,无症状者,不需作特别处理;
3. 牙本质过敏者应做脱敏治疗;
4. 缺损大者可用充填法;
5. 有牙髓感染或根尖病变时,应做牙髓治疗或根管治疗。
第二节 牙髓病及根尖周病
1.急性牙髓炎
【 病史采集】
1. 夜间痛,睡眠困难;
2. 温度刺液使疼痛加重,刺激去除后疼痛仍可持续较长时间;
3. 疼痛常不能定位,可放射到头面部;
4. 牙体多有深龋洞;
5. 常可探及小穿髓孔,探痛剧烈,有少量出血或脓液;
6. 牙髓活力异常。
【 检 查 】
1. 多有深龋等牙体缺损,接近髓腔或有极小穿髓孔;
2. 探诊常有剧烈疼痛;
3. 早期叩痛不明显,晚期垂直叩痛;
4. 电活力测量早期牙髓敏感,晚期活力下降,读数高于正常。
【 诊 断 】
1. 自发性、阵发性锐痛,夜间尤甚;
2. 放射痛,不能定位;
3. 牙体多有深龋洞,常可探及穿髓孔;
4. 温度诊阳性,疼痛延续时间长;
5. 牙髓活力异常。
【 鉴 别 】
1. 牙间乳头炎:有牙龈红肿、食物嵌塞,但温度刺激龈乳头不会引发剧烈疼痛;
2. 上颌窦炎:温度刺激不出现疼痛,无牙髓感染的患牙,多有感染史,上颌窦前壁有压痛。
3. 三叉神经痛:多有板机点,夜间不易发作,温度改变不引起疼痛。
【 治疗原则 】
1. 疼痛剧烈的首先应开髓引流(可局麻);
2. 待疼痛缓解后,据不同情况选择不同的方法治疗。
年轻恒牙或无明显自发痛的患牙,如穿髓孔小,牙髓组织敏感鲜红的病例可采用直接盖髓术。
2.慢性牙髓炎
【 病史采集 】
1. 轻微的自发性钝病,阵发性痛;
2. 长时期冷热刺激痛,刺激去除后疼痛持续较长时间后逐渐消失;
3. 多有食物嵌塞痛史,咬牙合不适,多能明确指出患牙。
【 检 查 】
1. 多有深龋等牙体缺损;
2. 有深探痛;
3. 轻度咬牙合痛,叩痛;
4. 电活力测试反应迟钝;
5. X线可见牙周间隙增宽或硬板模糊。
【 诊 断 】
凭借临床症状和体征可以确诊。
【 鉴 别 】
应与急性牙髓炎、牙髓坏死,牙龈息肉,牙周膜息肉等鉴别。
【 治疗原则 】
1. 牙髓摘除术,即根管治疗。
2. 牙根尚未发育完成的单根牙,穿髓孔大,可选用活髓切断术。
3. 成年人后牙或根管钙化者,乳磨牙牙根已形成尚未吸收者,可用干髓术。
4. 绝大多数的牙髓病患者均可用牙髓摘
3急性根尖周炎
【 病史采集 】除术,即根管治疗。
1. 自发性、持续性钝痛,严重时可出现搏动性剧烈跳痛,患牙定位明确; 2. 患牙有浮出、伸长感,不敢咬 ;
3. 患牙多有龋洞或变色,根尖区扪压痛,粘膜发红、肿胀;
4. 多伴有乏力、发热,所属淋巴结肿大等全身症状。
【检 查 】
1. 根尖区红肿、压痛;
2. 叩痛明显,不能咀嚼;
3. 冷热试、电活力测试无反应;
4. X线牙片可偶见牙槽骨破坏的透射影像。
【 诊 断 】
1. 可定位的持续性疼痛;
2. 叩痛明显,咬牙合痛;
3. 根尖区软组织红肿或脓肿形成;
4. X线牙片有助于诊断。
【 鉴 别 】
牙周脓肿:有牙周袋,脓肿位置接近龈缘、范围局限,牙松动,电测试活力正常、X线牙片示牙槽骨有破坏。
【 治疗原则 】
1. 应急处理:开放髓腔,切开脓肿,调牙合,全身消炎、止痛等药物治疗;
2. 根管治疗;
3. 塑化治疗。
4.慢性根尖周炎
【 病史采集 】
1. 无明显自觉症状;
2. 患牙多有龋坏,变色;
3. 根尖部有脓性分泌物流出或根尖部有膨隆感;
【 检 查 】
1. 患牙龋坏,变色;
2. 根尖部粘膜有瘘管或膨隆;
3. 轻叩痛或不适感;
4. 温度试、电活力测试无反应;
5.X线牙片显示根尖区有边界清楚的透射区或根尖周骨质模糊,疏
【 诊 断 】
依据症状和体征均可确诊。
【 鉴 别 】
应与颌骨囊肿,造釉细胞瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 根管治疗术;
2. 牙髓塑化疗法: 根管外科治疗包括根尖切除、刮治和倒充术。
第三节
1.牙龈炎(缘龈炎)
【 病史采集 】
1.刷牙及咀嚼时牙龈出血史;
2. 有无牙龈自发性出血;
3. 有无血液病史,有无皮肤紫癜、鼻衄、皮下出血、月经过多等。
【 检 查 】
1. 牙菌斑、牙石堆集情况;
2. 炎症区有无食物嵌塞,不良修复体,根面龋及充填悬突等刺激因素存在;
3. 牙龈色泽、形态及龈沟深度,炎症波及范围;
4. X线牙片显示无牙槽骨吸收。
【 诊 断 】 凭借临床症状和体征可以确诊。
【 鉴 别 】
1. 疱疹性龈口炎;
2. 急性白血病;
3. 牙周炎。
【 治疗原则 】
1. 清除牙石,行龈上洁治术;
2. 食物嵌塞矫治,包括食物嵌塞牙体选磨法,或用充填法或冠嵌体恢复良好的邻面触点;除伸长无对牙合的牙及错位的第三磨牙;
3. 磨除不良修复体的悬突。
2.肥大性牙龈炎
【病史采集 】
1. 牙龈有无肿胀,有无牙龈出血史;
2. 患者年龄是否正处在青春期,是否孕期;
3. 有无口呼吸习惯;
4. 有无长期服用苯妥英钠史;
5. 有无血液病病史
【 检 查 】
1. 龈缘和龈乳头增生肥大情况;
2. 假性龈裂及假性牙周袋情况;
3. 有无牙菌斑、牙石、咬合创伤、牙列不齐、不良修复体和充填物等刺激因素存在;
4. 牙龈肥大的色泽和性质,是炎性肥大,或纤维性肥大;
5. X线牙片显示一般无牙槽骨吸收。
【 治疗原则 】
1.清除牙石,包括龈上洁治术和龈下刮治术;
2.纠正口呼吸等不良习惯;
3.调整咬合,改善牙列不齐情况;
4.手术治疗,牙龈切除术,清除炎症,刺激去除后还有增生的牙龈可行牙龈切除术;
第四节
1.牙
【 病史采集 】
1. 有无牙龈出血、牙松动咀嚼无力或咀嚼疼痛;
2. 有无牙龈肿胀、溢脓、口臭;
3. 有无牙龈红肿,持续性疼痛,咀嚼痛及淋巴结肿痛等急性发病史;
4. 有无食物嵌塞,牙外伤或咀嚼不当引起的咬合创伤史;
5. 有无全身系统性疾病如糖尿病,结核病等。
【 检 查 】
1. 牙龈有无充血、水肿、组织松软等牙龈炎表现,有无牙龈炎性退缩,有无菌斑、牙石等刺激因素存在;
2. 是否有真性牙周袋形成;
3. 患牙有无松动,松动程度;
4. 有无牙周创伤的早接触点存在;
5.有无引起食物嵌塞的因素存在,如牙龈乳头萎缩,邻牙接触不良,牙龈过度伸长、楔状牙尖等;
6. 有无急性炎症表现,即牙周脓肿的表现,X线照片了解牙槽骨吸收类型及吸收程度。
【 诊 断 】
1.牙龈炎症(充血、水肿、易出血)。
2. 牙周袋形成或牙龈退缩。
3. 牙松动。
4. X线牙片显示牙槽骨吸收。
【 鉴 别 】
1. 与单纯性牙周炎鉴别。
2. 发生牙周脓肿时应与牙槽脓肿鉴别。
【 治疗原则 】
1. 龈上和龈下刮治;
2. 牙周创伤者,患牙应进行选磨去除早接触点,如有食物嵌塞应进行食物嵌塞的矫治;
3. 松牙固定;
4. 病牙拔除,对牙槽骨吸收过多,牙周袋过深松动度大、咬合不良的牙齿,应予拔除;
5. 牙周袋处理,包括急性期牙周脓肿成熟时切开引流手术治疗并配合全身用药;慢性期清除牙石,调整咬合,必要时进行牙周手术治疗;
6. 全身疾病的相应治疗。
2.青少年牙周炎
【 病史采集 】
1. 有无牙浮起无力或周期性松紧现象;
2. 有无牙间隙增宽,引起食物嵌塞,牙齿移位的情况;
3. 有无家族史及本人体质软弱或全身疾病和内分泌方面的疾患。
【 检 查 】
1. 口腔卫生状况,有无龈上牙石;
2. 牙龈色泽、结构、形态是否正常,炎症程度,牙齿有无早期松动,尤其是上、下前牙及
第一磨牙;
3. 上、下前牙及第一磨牙区有无牙周袋形成、牙石刺激或牙周创伤;
4. 牙齿有无发生移位,牙间隙增宽,上前牙有无扇形展开。
5. 有无家族史;
6. X线照片观察是否有牙周韧带增宽,硬骨板模糊,以及垂直吸收。
【 诊 断 】
1. 患病年龄多见青少年;
2. 好发于前牙及第一磨牙;
3. 牙松动、移位、牙间隙增宽、前牙呈扇形;
4. X线牙片有牙槽骨垂直吸收。
【 鉴 别 】
应与晚期牙周炎鉴别:
【 治疗原则 】
1. 早期发现、诊断,及早去除微小的局部刺激因素;
2. 消除牙周袋,建立易于保持洁净的牙龈外形;
3. 合理选磨以消除高点及调整咬牙合关系;
4. 个别牙移位可用手术方法消除病灶,使移位牙自行复位,如术后无改善,也可借助正畸术试行复位及固定;
5. 全身用药促进牙周组织的修复功能。
3.牙周牙髓联合损害性疾病
【 病史采集 】
1. 有无龋坏等病损牙或有无充填物及修复体、错牙合,有无瘘管;
2. 有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓;
3. 有无家族史,放疗、化疗史。
【 检 查 】
1. 牙周袋深而溢脓,根尖区粘膜可能有瘘管;
2. 患牙多有深龋、牙折等牙体疾病,或有充填物及修复体,有牙合创伤;
3. 牙髓活力降低 或为死髓牙;
4. X线检查,根尖有透明影,牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收表现。
【 诊 断 】
1. 患牙多有龈病或牙髓根尖病;
2. 有深而窄的牙周袋,袋内有脓性分泌物;
3. X线牙片根尖周及根分岐部有牙槽骨破坏或吸收。
【 治疗原则 】
1. 彻底的牙周牙髓治疗,先牙髓,后牙周,即先行根管治疗术,再行牙周翻片术刮治术;
2. 多根牙深牙周袋可用断根术或半切术;
3. 病变范围过大,愈后差的患牙可考虑拔除;
4. 全身治疗:如有代谢性疾病,内分泌性疾病,营养缺乏,慢性消耗性疾病应及时治疗。
 
第五节 口腔粘膜病
1.复发性口疮
【 病史采集 】
1. 口腔粘膜反复出现溃病,伴剧烈烧灼样痛;
2. 溃疡大小不等,数目不同,可自愈;
3. 可同时波及眼、会阴区等其它组织;
4. 发病常与内分泌、免疫、消化、精神因素等有关。
【 检 查 】
1. 溃疡多呈圆形或椭圆形,直径约 2~3mm;
2. 溃疡边界整齐,周围有明显红晕;
3. 溃疡微凹,表面覆以黄白色假膜,无渗血;
4. 触痛明显,轻型溃疡愈合后不留疤痕,重症溃疡愈合后有疤痕;
5. 好发于口腔粘膜角化程度较差的部位,并可波及眼、会阴区皮肤等组织;
6. 少数患者可查出免疫功能、内分泌异常。
【 诊 断 】
1. 口腔粘膜出现“红、黄、凹、痛”的圆形或椭圆形溃疡;
2. 溃疡周期性复发,可自愈;
3. 全身情况一般良好。
【 鉴 别 】
轻型口疮与创伤性溃疡鉴别要点:
1. 前者发病原因不明,后者有明显的局部创伤因素;
2. 前者溃疡形状规则,后者多不规则;
3. 前者溃疡可自愈,后者必须去除刺激后数天方可愈合;
4. 前者周期性复发,后者不复发;
重型口疮与恶性肿瘤鉴别:
1. 前者溃疡形状规则,后者多呈菜花状;
2. 前者无浸润性,后者边缘硬且有浸润;
3. 前者可自愈,后者经久不愈;
4. 后者病理检查可见癌变组织、细胞。
重型口疮与结核性溃疡鉴别:
1. 前者溃疡形状规则、边缘整齐,后者不整齐,呈潜掘状,溃疡底部可见桑椹样肉芽组织;
2. 前者溃疡周期性复发,可自愈,后者经久不愈;
3. 后者病理检查可见结核性肉芽肿。
【 治疗原则 】
1. 积极检查治疗相关全身性疾病,特别是消化、内分泌等系统疾病;
2. 药物治疗(局部、全身)
3. 物理治疗,如微波、频谱照射;
4. 心理治疗。
2.创伤性溃疡
【 病史采集 】
1. 由物理、化学等局部刺激因素所致;
2. 无反复发作史;
3. 病损区固定。
【 检 查 】
1. 口腔溃疡的部位、大小、形状与局部物理性刺激因素相吻合;
2. 化学因素所致的损伤使局部充血,糜烂、严重者粘膜组织坏死,甚至牙槽骨坏死;
3. 粘膜血疱是一特殊类型,呈大小不等的紫红色血疱,疱破后呈鲜红溃疡面;
4. 全身反应轻,局部轻微疼痛。
【 诊 断 】
1. 有局部刺激因素;
2. 病损部位及形状与刺激物吻合;
3. 局部多为溃疡损害、疼病明显;
4. 去除刺激因素后病损可愈合。
【 治疗原则 】
1. 去除局部刺激因素;
2. 局部消炎、止痛、保持口腔清洁;
3. 防止继发感染。
3.口腔单纯性疱疹
急性疱疹性龈口炎
【 病史采集 】
1. 多发生于婴幼儿,成人亦可发生;
2. 有较重的全身前驱症状,如发热、头痛、流涎、拒食等;
3. 口腔粘膜、口周皮肤出现小疱。
【 检 查 】
1. 多见于 6岁以下儿童,成人较少;
2. 发热、乏力、淋巴结肿大、流涎、拒食;
3. 口腔粘膜出现成簇小水疱,疱易破溃,融合成不规则糜烂面;
4. 全口或局部灼痛明显,牙龈红肿,易出血;
5. 愈合期约 7~14日。
【 诊 断 】
据病史和临床表现多易确诊:
1. 多见于婴幼儿;
2. 有前驱症状;
3. 口腔粘膜成簇水疱或疱破溃后的不规则糜烂面。
急性疱疹性口炎与复发性口疮口炎鉴别要点:
1. 前者多发于婴幼儿,后者多发于成人;
2. 前者出现成 簇水疱,后者不发疱;
3. 前者溃疡可相互融合,后者多散在;
4. 前者全身反映重,后者则轻;
5. 前者复发多与诱因有关,后者呈周期性复发。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法:用对症、抗病毒增强免疫等;
2. 局部注意消毒、防腐、止痛、控制继发感染。
【 病史采集 】
1. 儿童、成人均可有;
2. 口唇及口周皮肤出现成簇小水疱,疱破后形成糜烂面,上结痂壳。
【 检 查 】
1. 唇及口周皮肤有成簇小水疱,疱破后有不规则糜烂面,有痂壳复盖;
2. 全身症状轻。
【 诊 断 】
1. 口周、唇部成簇水疱;
2. 成人多见、易有上感前驱症状;
3. 局部有刺痛、烧灼、麻痹感;
4. 7~14日愈合。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法,抗病毒治疗;
2. 局部止痛,防感染为主。
三叉神经带状疱疹
【 病史采集 】
1. 多见于春秋季、老年体弱者;
2. 多有受寒、外伤、感染史及前驱症状;
3. 病损区皮肤刺痛、起疱。
【 检 查 】
1. 损害发生于单侧颜面部及口腔粘膜,不超过中线;
2. 颜面部出现成簇水疱,沿三叉神经的分枝排列成带状;
3. 口腔粘膜水疱破溃后形成糜烂面;
4. 疼痛剧烈,老年人易遗留顽固的疹后神经痛。
【 诊 断 】
1. 好发于老年体弱者;
2. 单侧颜面部及口腔粘膜沿三叉神经分布有成簇带状水疱;
3. 剧烈的神经痛;
4. 终身免疫。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法、止痛、抗病毒;
2. 局部外用药;
3. 物理治疗,如氦氖激光局部穴位照射;
4. 注意防治眼部病变。
 
4.口腔念珠菌病
【 病史采集 】
1. 发病常有诱因,如长期应用抗生素、老弱多病、分娩时产道感染所致等;
2. 口腔出现白色斑膜;
3. 婴幼儿多见,成年人多见长期服用抗生素者,戴全口假牙的老年人,尤以女性多见;
【 检 查 】
1. 唇、颊、舌、腭粘膜均可累及;
2. 口腔粘膜广泛充血,上覆白色斑点及斑片。去除白斑后可见充血糜烂面;
3. 小儿可流涎、拒食。成人局部灼痛、口干、味觉异常;
【 诊 断 】
1. 婴幼儿及老人体弱者;
2. 口腔粘膜出现白色假膜或萎缩;
3. 除去假膜后可见糜烂面;
4. 涂片镜检有助于诊断。
【 治疗原则 】
1. 去除局部或全身性诱因;
2. 药物治疗、抗真菌为主,严重者辅以全身治疗;
3. 口腔局部用 2~5%碳酸氢钠液洗漱口腔,改变其口腔环境的酸碱度;
4. 婴幼儿雪口应母婴同治;
5. 用药疗程宜长,一般为 10~14天或更长,以防复发。
 
5.药物过敏性口炎
【 病史采集 】
1. 口服或注射药物后所导致的口腔粘膜及皮肤损害;
2. 发病一般在用药后 48~72小时后发生口腔损害。
【 检 查 】
1. 口腔损害好发于唇及舌背,皮肤损害好发于手足背及生殖器;
2. 口腔出现大小不等的水疱及糜烂面;
3. 皮肤损害多为大小不等的椭圆形或圆形水肿性紫红色斑,也可为丘疹、水疱;
4. 再次出现过敏时,损害往往在原部位出现,称“固定性药疹”,全身反应轻。
【 诊 断 】
1. 有较明确的用药史;
2. 口腔出现水疱、糜烂面,可伴皮肤的红斑、水疱;
3. 口腔损害常先发生,口腔、皮肤可单发,也可同时发生;
4. 复发的病历常出现“固定性药疹”;
5. 可疑药物激发试验有助于诊断。
【 鉴 别 】
本病与急性疱疹性龈口炎鉴别:
1. 前者多有用药史,后者多为感冒发热史;
2. 前者较少累及牙龈,后者多伴牙龈炎;
3. 前者皮肤损害多见于四肢、会阴区,后者则仅累及口周;
4. 前者不传染,后者有一定传染性;
5. 前者复发与用药有关,后者多与机体抵抗力下降有关。
【 治疗原则 】
1. 寻找并停用可疑药物;
2. 加速致敏物质排除,如输液、多饮水;
3. 药物治疗,全身抗过敏、抗炎,局部对症、止痛,防止继发感染;
4. 换药力求简单,以免再次过敏。
6.接触性口炎
【 病史采集 】
口腔粘膜有直接接触一般无害物质的病史,(如假牙、银汞合金充填物、唇膏、某些食物等历史)。
【 检 查 】
1. 病损发生在与致敏物直接接触的部位;
2. 接触部组织出现充血、水肿、糜烂;
3. 灼痛明显;
4. 过敏区发痒,用唇膏者可出现水疱、糜烂;
5. 脱离致敏物后,损害可自行消失。
【 诊 断 】
1. 有明确的局部接触异物或特殊食物、药物史;
2. 病损与接触物形状大小相符合;
3. 一旦脱离致敏物,症状体征很快消失;
4. 斑贴试验有助于诊断;
【 治疗原则 】
1. 导找并及时除去可疑致敏物;
2. 药物治疗:局部为主,严重者辅以全身治疗。
7.血管神经性水肿
【 病史采集 】
有接触某些药物、食物;口腔病灶,肠道寄生虫、外伤、寒冷、精神因素、遗传因素均可引起发作。
【 检 查 】
1. 好发于头面部疏松部位,如唇、舌、眼睑、咽喉等;
2. 病损为突发性局限性肿胀,光亮潮红或色泽正常;
3. 肿胀区稍硬,有弹性,无压痛及波动感;
4. 短期内自行消失,不留痕迹,也可反复发作;
5. 局部灼痛、骚痒。严重的可出现喉头水肿,呼吸困难甚至窒息。
【 诊 断 】
1. 发病突然,迅速;
2. 好发于上唇;
3. 病损区厚实翘突、伴灼热、骚痒感;
4. 消失迅速或反复发作;
5. 部份患者有过敏史。
【 鉴 别 】
本病与颌面蜂窝组织炎鉴别:
1. 前者常有食物、药物过敏史,后者多有牙痛或其它口腔病灶史;
2. 前者水肿发展迅速,后者较缓慢;
3. 前者无压痛,后者有压痛,波动明显;
4. 前者自行消退快,后者需经抗感染治疗后才会逐渐消退;
【 治疗原则 】
1. 寻找并清除致敏原因;
2. 药物治疗:轻者可不用药,重者则可抗过敏、抗炎治疗;
3. 呼吸困难者应给予急救药物;
4. 局部对症治疗。
8.天
【 病史采集 】
好发于 40~60岁,病因不清,发病可能与自身免疫病有关。
【 检 查 】
1. 口腔及皮肤损害均好发于易受摩擦部,如腭、颊、龈及躯干;
2. 口腔损害多为圆形大疱,壁簿易破,常留下鲜红糜烂面。揭皮试验阳性(尼氏征阳性);
3. 牙龈损害为剥脱性,喉部损害声音嘶哑,还可有眼、肛门、阴唇等多窍性粘膜损害;
4. 皮肤损害难以自愈,口腔疼痛明显,进食、吞咽困难。
【 诊 断 】
1. 慢性病程、反复发作;
2. 好发于口腔及皮肤易摩擦部;
3. 病损为大疱或大面积糜烂,难以自愈;
4. 揭皮试验,尼氏征阳性;
5. 病理活检,荧光染色有助于诊断。
【 鉴 别 】
本病与多形红斑鉴别:
1. 寻常天疱疮为慢性病,后者急性发作;
2. 前者病损炎症反应较轻,后者较重;
3. 前者揭皮试验,尼氐征阳性,后者阴性;
4. 前者损害多为大疱,后者多为红斑。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法:如给高蛋白、高维生素食物、补液、输血等;
2. 药物治疗,全身用药抗炎,局部消炎、止痛,防止并发症发生,保持口腔清洁;
3. 严密观察眼部病损变化。
3. 损害不能被擦掉;
4. 多无自觉症状或仅有粗糙不适感;
5. 病理活检有助于诊断。
【 治疗原则 】
1. 去除可能的致病因素,如戒烟酒,拔除残冠根;
2. 药物治疗,抗角化,控制白色念珠菌感染;
3. 外科治疗:包括冷冻、激光、手术切除;
4. 定期复查,防止癌变。
4. 皮肤损害在红斑上有鳞屑,并可见钉状角质栓;
5. 出现糜烂则有明显痛感。
【 诊 断 】
1. 中年女性;
2. 好发于下唇,可见白纹围绕的凹陷形红斑,可见角质栓;
3. 红唇皮肤交界模糊,并向皮肤蔓延;
4. 损害广泛严重者可有低热,关节痛等全身症状。
【 鉴 别 】
本病与扁平苔藓鉴别:
1. 前者好发于下唇,后者多见于颊粘膜;
2. 前者多无对称性,后者多呈对称分布;
3. 前者可见放射状细短白纹,后者为珠光色网纹;
4. 前者有向皮肤蔓延趋势,后者无;
5. 前者可见病损部基底角质栓,后者无。
【 治疗原则 】
1. 去除可能致病因素,(如避免日晒,停用可疑药物或食物);
2. 药物治疗。以免疫抑制治疗为主;
3. 局部湿敷,防止继发感染;
4. 有糜烂面时可局部注射皮质类固醇或撒敷皮质散等。
9.光化性唇炎
【 病史采集 】
1. 对日光中紫外线有特异敏感史;
2. 有对某些食物、药物过敏史,夏季多发。
【 检 查 】
1. 夏季多见,好发于下唇;
2. 唇红部糜烂、结痂;
3. 局部有疼痛、灼热、干燥、瘙痒等。
【 诊 断 】
1. 多在日晒后发于或加重;
2. 唇红部糜烂、结痂;
3. 皮肤无损害;
4. 时轻时重,经久不愈。
【 鉴 别 】
本病与慢性盘状红斑狼疮鉴别:
1. 前者损害为溃疡,糜烂面,后者为盘状红斑;
2. 前者损害不超过唇红缘,后者常超出并波及皮肤;
3. 前者病区为炎症反应,后者为放射状短白纹;
4. 前者无皮肤损害,后者有。
【 治疗原则 】
1. 避免日光直射,如外出戴草帽、涂避光剂等;
2. 及时停用可疑药物及食物;
3. 药物治疗:以局部用药为主;
4. 外科治疗,如氦氖激光照射,对疑有癌变的应考虑手术切除。
 
10.口
【 病史采集 】
1. 多与营养不良,局部感染有关;
2. 儿童、老人多发,冬季常见。
【 检 查 】
1. 口角湿润呈白色,有糜烂或皲裂;
2. 常伴有唇炎和舌炎。
【 诊 断 】
1. 偏食、消化不良、贫血、糖尿病史者易患本病;
2. 好发于儿童和老年人,多见于冬季;
3. 口角湿润、有糜烂、皲裂、痂壳;
4. 局部疼痛、瘙痒;
5. 常伴唇炎、舌炎。
【 治疗原则 】
1. 积极治疗全身性疾病;
2. 消除局部诱因,如舔唇不良习惯,镶戴假牙;
3. 药物治疗:全身补充 B族维生素,特别是 B,抗真菌治疗;
4. 局部对症处理,防止继发感染。
 
11.
【 病史采集 】
1. 可能与体弱多病,营养不良,肠道寄生虫等病有关;
2. 部份患者有遗传因素。
【 检 查 】
1. 儿童多见,女性多于男性;
2. 好发于舌背前 1/3,舌缘;
3. 损害多为不规则有白色边缘的红斑区,状似地图;
4. 病损呈游走性,自觉症状轻微。
【 诊 断 】
根据病损特点多能明确诊断。
【 治疗原则 】
1. 本病一般不需要治疗;
2. 尽可能查明病因予以消除;
3. 药物治疗、补充维生素类药物、微量元素制剂,免疫增强剂等;
4. 保持口腔清洁卫生。
12.舌乳头炎
【 病史采集 】
1. 常与内分泌,代谢,精神因素有关;
2. 中年女性多见。
【 检 查 】
1. 舌乳头充血、肿胀;
2. 有灼痛不适感,进食刺激性食物症状加重。
【 诊 断 】
1. 更年期妇女好发叶状乳头炎;
2. 舌乳头鲜红、肿大;
3. 有灼痛不适感。
【 治疗原则 】
1. 积极治疗全身性疾病,如贫血等;
2. 去除局部刺激因素,如牙结石、调牙合;
3. 药物治疗全身以补充各种维生素为主,局部对症、消炎,尽量选用温和、安抚性药
4. 心理治疗,解除叶状乳头炎患者的恐癌、忧郁心理;
5. 保持口腔清洁卫生。
13.灼口综合征(舌痛症)
【 病史采集 】
本病发生多与局部刺激因素,全身病症以及神经精神因素密切相关,以舌灼痛为主,但不伴明显的临床病变体征。
【 检 查 】
1. 症状和体征不协调,灼痛感可较明显,但临床查不到阳性体征;
2. 症状变化有特殊的规律和节律,如晨起症状轻微,然后逐渐加重,在进食、工作时症状减轻或消失;
3. 伴随症状多样化,除灼痛外还有烦躁、失眠、口干、味觉改变等;
4. 症状可在舌尖、舌缘、舌背、唇、腭部出现。
5. 病程呈慢性迁延状态。
【 诊 断 】
1. 多发于更年期妇女,特别是更年期综合征者;
2. 舌尖为好发部位;
3. 有明显灼痛、麻木感,但灼痛部位组织外观、功能正常;
4. 注意力转移时症状可减轻或消失;
5. 多有烦躁、焦虑、失眠等伴随症状。
【 治疗原则 】
1. 积极治疗全身疾病,如更年期综合征等;
2. 去除局部刺激因素,如残冠根等;
3. 心理治疗:减除抑郁、焦虑、恐癌症;
4. 药物治疗,全身针对病因治疗,局部用温和无刺激的药物。
 
第二章 口腔颌面外科
第一节 拔牙术及牙槽外科
1.牙拔除术
【 适应证 】
1. 牙体病:牙体严重广泛龋坏,无法或无条件修复者。
2. 根尖病:根尖周围病变,不能用根管治疗及根尖切除等方法保留者。
3. 牙周病:晚期牙周病,牙周围骨组织大部分破坏。
4. 创伤:因创伤折裂至龈下、或同时有根折。
5. 移位或错位牙:影响功能与美观的牙。
6. 阻生牙:反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。
7. 多生牙:形状异常,影响美观,位置不正,妨碍功能。
8. 治疗需要:治疗需要减数正畸牙、放疗前为预防严重并发症而需要拔除的牙。
9. 滞留乳牙:影响恒牙正常萌出牙。
10. 病灶牙:引起颌面部软组织或骨组织炎症或疑为某些疾病的病灶牙。
【 禁忌证 】
1. 血液病:
(1)血友病
(2)血小板减少性紫癜;
(3)白血病;
(4)贫血、急性再生障碍性贫血或中度以上贫血应视为绝对禁忌。
2. 心脏病:
心功能Ⅲ级者,应视为拔牙禁忌证,心肌梗死和拔牙手术间隔时间应大于6个月,术前应使
用抗生素。
3. 高血压:
应根据有无自觉症状,血压是否稳定及精神是否紧张来决定;血压如高于24/13.3Kpa时应
接受内科治疗。
4. 肝脏病:
急性肝炎、迁肝活动期以及肝功能严重损害者应暂缓拔牙。
5. 肾脏病:
肾功能衰竭期或严重肾病者均不应拔牙。
6. 糖尿病:
未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证,如血糖控制160mg%以内,应在术前后予以抗生素。
7. 口腔恶性肿瘤:
对恶性肿瘤范围内的病牙不应单独拔除。
8. 妊娠:
有习惯性流产或早产史者,最好不在妊娠期拔牙,一般妊娠3~6个月时拔牙较为安全。
9. 月经期:
可能发生代偿性出血,一般应缓期手术。
10. 急性炎症期:
11. 甲状腺功能亢进:
基础代谢率低于+20%,脉搏每分钟少于100次,方可进行拔牙术。
【 操作步骤 】
1. 术前检查:
(1)询问病史;
(2)询问病员的全身情况;
(3)详细的局部检查,肯定所要拔除牙符合拔牙适应证。
2. 调整病员位置:
3. 手术区处理,进行消毒、隔离;
4. 器械准备;
5. 局部麻醉;
6. 分离牙龈;
7. 挺松病牙;
8. 安放拔牙钳;
9. 拔除病牙;
10. 拔除牙的检查及拔牙创面的处理;
11. 拔牙术后医嘱:
(1)口头医嘱,预防出血,避免用患侧咀嚼;
(2)消炎止痛药物的正确应用。
【 术中并发症及其防治和处理 】
1. 牙折断:对于因技术问题而引起的牙折断,只要掌握正确的方法,一般是可以避免的。
2. 牙槽骨折断:去除碎骨片,充分止血,去除过锐边缘。
3. 上颌结节折断:应将骨片取出,拉拢缝合。
4. 邻牙或对颌牙折断或损伤,严格遵守操作规程。
5. 下颌骨骨折:多发生于下颌第三磨牙拔除术,手术中应注意力的恰当使用,劈开时应托
好下颌骨,以防万一。
6. 颞下颌关节脱位。
7. 牙根进入上颌窦。
8. 出血:软组织有较大血管出血时应结扎止血,牙槽窝内出血,可用明胶海绵或骨蜡填塞。
9. 牙龈损伤。
10. 下唇损伤。
11. 下牙槽神经损伤,应给予预防水肿以及减压的药物。
12. 颏神经损伤,在54┬45区手术时必须保护。
13. 舌神经损伤:在拔除8┬8时应保护。
14. 舌及口底损伤:如有发生应进行缝合止血。
15. 上颌窦损伤。
【 术后并发症及其防治 】
1. 拔牙出血:原因绝大多数为局部因素,偶有全身因素引起的出血,可用缝合伤口,加用
止血药物止血。
2. 拔牙后疼痛。
3. 术后感染。
4. 干槽症:治疗原则为清创,消除感染,促进肉芽生长。
阻生牙拔除术
 
1.下颌阻生第三磨牙的拔除
【 适应证 】
1. 阻生智牙反复引起冠周炎症者;
2. 阻生智牙本身有龋坏,引起第二磨牙龋坏、食物嵌塞或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸
收;
3. 因正畸需要时,可考虑拔除;
4. 可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙;
5. 因完全骨阻生被疑为某些原因不明的神经痛病因者,或可疑为病灶牙者,也应拔除。
【 操作步骤 】
1. 术前检查:除同普通牙拔除检查外,需拍X片进行阻力分析;
2. 切开并掀起软组织瓣以显露手术野;
3. 去除足够骨质,或劈开,或二者综合;
4. 挺出牙并以钳拔除之;
5. 处理拔牙创面;
6. 缝合切口并压迫止血;
7. 术后医嘱;
 
2.牙再植术
【 适应证 】
1. 外伤脱位的牙应即刻再植;
2. 位置不正的扭转牙;
3. 误拔的健康牙,应立即再植;
4. 再植牙一般以年龄小,牙根尚未发育完全,根尖孔呈喇叭状者效果良好。
【 禁忌证 】
如有明显缺损或广泛龋坏、牙周或根尖周有病损者,不宜再植。
【 操作步骤 】
1. 牙的处理:在无菌条件下进行,自抗生素液中取出牙,根尖如已发育完成,则需行牙髓
切除及充填根管。
2. 受植区的处理:清理牙槽窝,去尽异物凝血块、复位牙槽骨、消毒。
3. 植牙:将准备好的牙按一定方向植入。
4. 固定与调牙合,防止咬合创伤和牙合力负担过大。
【 预后判断标准 】
1. 疼痛消失,没有感染,不松动,牙功能正常,牙龈附着正常,X片示牙根无异常透射影,
行使功能5年以上。
2. X线评价:再植后1年内看不到牙根的吸收。
 
第二节 口腔颌面部感染
1.智齿冠周炎
【 病 因 】
1. 阻生智齿或萌出过程中,龈瓣与牙冠之间形成盲袋易于细菌生长;
2. 冠部牙龈咀嚼时形成溃疡;
3. 全身抵抗力下降,局部细菌毒力增强时易发生急性炎症。
【 临床表现 】
1. 患侧磨牙区胀痛不适,牙龈红肿,盲袋溢脓;
2. 继续发展局部呈自发性跳痛,或可沿颞神经分布区产生反射性痛;
3. 张口受限;
4. 全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适,白细胞总数稍有增高。
【 诊 断 】
根据临床表现及口腔检查可确诊。
【 治疗原则 】
1. 局部冲洗,清除龈袋内食物碎屑及脓液;
2. 根据局部炎症及全身反应程度和有无其他并发症,选择抗菌药物及全身支持疗法;
3. 切开引流术;
4. 冠周龈瓣切除术,当急性炎症消退后,对牙位正常有足够萌出位置的智齿,可行龈瓣切
除术以消除盲袋;
5. 下颌智齿拔除术。
 
2.眶下间隙感染
【 感染来源 】
1. 上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症,或牙槽脓肿;
2. 上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜;
3. 上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。
【 临床特点 】
1. 眶下区肿胀常波及内眦、眼睑、颧部皮肤、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失;
2. 脓肿形成后,眶下区可扪及波动感,口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀,扪及波动感染;
3. 可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散,并发海绵窦血栓性静脉炎。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 治疗患牙;
3. 切开引流、置引流条。
3.颊间隙感染
【 感染来源 】
1. 上、下后牙的根尖感染或牙槽脓肿;
2. 颊部皮肤损伤,颊粘膜溃疡;
3. 颊部及颌上淋巴结炎症。
【 临床表现 】
1. 脓肿在颊部皮下或粘膜下,病程进展缓慢,脓肿较为局限;
2. 当感染波及颊脂垫时,炎症发展迅速,肿胀范围波及整个颊部,并向相通间隙扩散。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 去除或治疗病灶牙;
3. 切开引流,口内应在口腔前庭、下颌龈颊沟处切开;颊部应在脓肿浅表皮肤切开;广泛
感染则应从下颌骨下缘1~2cm作平行下颌骨下缘切口,分离至脓腔,置引流条。
颞间隙感染
【 感染来源 】
1. 颞间隙感染常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙及颊间隙感染扩散而来;
2. 耳源性感染;
3. 颞部疖痈及颞部损伤继发感染。
【 临床表现 】
1. 单个间隙感染,肿胀局限于颞部;
2. 多个间隙感染,肿胀可波及颊部、咽部、颧部等;
3. 有凹陷性水肿,压痛,咀嚼痛和不同程度的张口受限;
4. 深部脓肿可引起骨髓炎,导致脑膜炎、脑脓肿并发症。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 浅部脓肿可在颞部发际内作单个皮肤切口,深部脓肿可作与颞肌纤维方向一致的直切口;
3. 多间隙感染在颌下区另作切口行上、下贯通式引流;
4. 确定骨髓炎,应积极行死骨及病灶清除术。
 
4.颞下间隙感染
【 感染来源 】
1. 相邻间隙感染扩散而来;
2. 上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染;
3. 上颌磨牙根因感染或拔牙后感染引起。
【 临床表现 】
1. 肿胀不明显;
2. 不同程度的张口受限;
3. 常伴有多间隙感染。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 经口内上颌结节外侧,口外颧弓与乙状切迹之间穿刺,如有脓时应及时切开引流;
3. 口内切口在上颌结节外侧口腔前庭粘膜转折处切开,口外切口多用沿下颌角下做弧形切
口,经下颌开支后缘与翼内肌之间进入脓腔。
 
5.嚼肌间隙感染
【 感染来源 】
1. 多间隙感染扩散;
2. 下颌后磨牙根尖周炎症、智齿冠周炎。
【 临床表现 】
1. 以下颌支及下颌角为中心的嚼肌区肿胀、充血、压痛,伴明显张口受限;
2. 脓肿难以自行溃破,不易触到波动感;
3. 在压痛点或有凹陷性水肿,应穿刺,如有脓液,应作切开引流;
4. 可并发下颌骨边缘性骨髓炎。
【 治 疗 】
1.全身抗炎治疗;
2. 及时引流,常用口外途径切开引流,下颌骨下2cm处作一横行切口置引流条;
3. 及时处治疗病灶牙;
4. 如有边缘性骨髓炎形成,应在脓液减少后做死骨刮除术。
翼下颌间隙感染
【 感染来源 】
1. 下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎症扩散;
2. 下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严;
3. 邻近间隙感染波及。
【 临床特点 】
1. 常见先有牙痛,继而出现张口受限,吞咽疼痛;
2. 检查可见翼下颌皱壁下粘膜水肿,升支后缘肿胀;
3. 只有穿刺方能确诊脓肿存在;
4. 常因延误易扩散至邻近间隙。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 切开引流,多采用口外切口,于下颌骨下缘切开,在内侧切开部分翼内肌附着及骨膜,
分离至间隙;
3. 去除病灶牙。
舌下间隙感染
【 感染来源 】
1. 下颌牙的牙源性感染;
2. 口底粘膜损伤、溃疡;
3. 舌下腺、颌下腺导管炎症扩散。
【 临床表现 】
1. 一侧或双侧舌下肉阜或颌舌沟口底肿胀;
2. 舌体抬高,推向健侧,运动受限,吞咽疼痛;
3. 张口障碍和呼吸不畅;
4. 如为腺体感染所致、颌下腺导管口可有脓性分泌物。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 治疗病灶牙;
3. 脓肿形成后,在口底肿胀最明显或波动区、平行颌下腺导管切开,分离至脓腔;
4. 如波及至颌下间隙应由颌下区做引流。
 
6.咽旁间隙感染
【 感染来源 】
1. 牙源性多为下颌智齿冠周炎;
2. 腭扁桃体炎和相邻间隙感染扩散;
3. 偶然发生于腮腺炎,耳源性炎症和颈深部上淋巴结炎。
【 临床表现】
1. 咽侧壁红肿,腭扁桃体突出;
2. 肿胀可波及同侧软腭,舌腭弓和咽腭弓,悬雍垂被推向健侧;
3. 吞咽疼痛、进食困难、张口受限;
4. 如伴有喉头水肿,可出现声音嘶哑、呼吸困难。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 脓肿形成与否一般采用穿刺方法确诊,系经口内翼下颌皱壁内侧进入咽上缩肌与翼内肌
之间;
3. 切开引流术:口内一般在翼下颌皱壁内侧,纵行切开粘膜层;口外,以患侧下颌角下为
中心,下颌骨下2cm做弧形切口,顺翼内肌之内侧分离至咽旁间隙。
 
7.颌下间隙感染
【 感染来源 】
1. 多见于下颌智齿冠周炎,下颌后牙尖周炎,牙槽脓肿;
2. 颌下淋巴结炎;
3. 化脓性颌下腺炎。
【 临床特点 】
1. 早期表现为:颌下淋巴结炎扩散致蜂窝组织炎;
2. 颌下三角区肿胀,下颌骨下缘轮廓消失,皮肤紧张,压痛,有凹陷性水肿;
3. 脓肿形成后,可触及明显波动感。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 治疗病灶牙;
3. 下颌骨体下缘2cm处做一与下颌骨下缘平行切口,分离至脓腔;
4. 如淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜。
8.颏下间隙感染
【 感染来源 】
1. 下唇、舌尖、口底、下颌前牙及牙周组织炎症可直接汇于颏下淋巴结,引起颏下淋巴结
炎;
2. 颏下淋巴结炎继发颏下间隙蜂窝组织炎。
【 临床表现 】
1. 进展缓慢;
2. 当淋巴结向结外扩散时,脓胀可波及整个颏下三角区,皮肤充血、红肿;
3. 脓肿形成后局部皮肤紫红,可有凹陷性水肿,波动感。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 脓肿形成后,可在颏下肿胀最突出处做横行皮肤切口,分开颈阔肌至脓腔;
3. 却除病灶。
9.口底多间隙感染
【 感染来源 】
1. 下颌的根尖周炎,牙周脓肿,骨膜下脓肿,冠周炎,颌骨骨髓炎;
2. 颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃腺炎,口底软组织和颌骨损伤。
【 临床表现 】
1. 软组织的副性水肿非常广泛,水肿范围可上及面颊部,下至颈部锁骨水平;
2. 肿胀区皮肤呈紫红色,压痛,明显凹陷性水肿,无弹性;
3. 脓肿形成可扪及波动感;
4. 舌体抬高,舌尖可推至上、下前牙之间使前牙呈开牙合状;
5. 呼吸困难、不能平卧;
6. 全身情况严重,由于机体中毒症状严重时,体温反可不升,血压下降,出现休克。
【 治 疗 】
1. 全身抗炎治疗;
2. 全身支持治疗;
3. 及时切开减压及引流术,多经口外切开,充分分离至各个间隙,置引流条。
10.化脓性颌骨骨髓炎
【 感染来源 】
1. 牙源性感染;
2. 损伤性感染;
3. 血行性感染。
【 临床表现 】
1. 中央性颌骨骨髓炎
(1)急性期:全身寒战、发热,体温升高,白细胞计数升高,局部剧烈疼痛,受累区牙松
动,有伸长感,有脓液渗出,很少形成广泛骨质破坏;
(2)慢性期;口腔内及颌面部皮肤形成瘘管,大量炎性肉芽组织增生,触之易出血,长期
排脓,有死骨形成。
2. 边缘性颌骨骨髓炎
腮腺区呈弥漫性肿胀,局部组织坚硬,轻微压痛,无波动感,病程延续较长,有不同程度的
张口受限,进食困难。
【 诊 断 】
1. 急性期诊断依据:全身及局部症状明显,多个牙出现松动,叩痛,下唇麻木;
2. 慢性期诊断依据:瘘道形成和溢脓,死骨形成,骨面探诊粗糙;
3. 辅助检查:X片在发病后2~4周可见颌骨骨质破坏。
【 治 疗 】
1. 急性颌骨骨髓炎的治疗;
(1)药物治疗:给予足量、有效的抗生素,同时也应注意全身必要的支持疗法;
(2)外科治疗:达到引流排脓及除去病灶目的,迅速解除疼痛。
2. 慢性颌骨骨髓炎的治疗;
手术去除已形成的死骨和病灶。
 
第三节 口腔颌面部损伤
1.口腔颌面部软组织损伤
【 病史采集 】
工伤、交通事故、外力直接打击、切割及火器伤等,表现为口腔颌面部软组织的擦伤、裂伤、
出血、疼痛、肿胀等症状。
【 体格检查 】
不同病因:可分各种类型:擦伤、挫伤、挫裂伤,刺伤、切割伤、撕伤、火器伤等。
要注意有无合并大血管损伤、颅脑损伤等全身的损伤,要有整体观点,以免延误病员的抢救
工作。
【 辅助检查 】
1. 血常规检查,出、凝血时间及血型检查;
2. X线检查,有无合并颌面部骨折;
3. CT检查,是否合并颅脑损伤。
【 诊 断 】
1. 根据病史及体格检查可明确诊断;
2. 必要的辅助检查明确有无并发其它损伤。
【 治疗原则 】
1. 清创、止血、清除异物、缝合,尽早处理创面;
2. 注射破伤风抗毒素;
3. 抗炎治疗。
【 疗效及出院标准 】
创面缝合或处理无感染,无全身其它并发症。
 
2.下颌骨骨折
【 病史采集 】
因受外力直接打击、跌倒、手术、拔牙等所致,表现为出血疼痛、张口困难,甚至影响语言
和呼吸。
【 体格检查 】
1. 面部畸形、肿胀、咬合关系紊乱,开口、咀嚼功能障碍;
2. 骨折段移位及骨擦音;
3. 开闭口运动髁状突动度减弱或消失;
4. 外耳道出血或脑脊液溢出。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查,大量失血可致血色素降低,白细胞总数升高;
2. X线片能清晰显示骨折部位,骨折线方向,移位情况。
【 治疗原则 】
1. 流质饮食;
2. 肌注或静滴抗菌素;
3. 病情许可应争取软组织损伤的清创和骨折复位一次完成。如为复杂、开放性骨折应做内
固定后再行颌间结扎,如果错位虽明显,但骨折不复杂,可做单颌或颌间结扎、弹性牵引,一般维持结扎4~5周。
【 疗效标准 】
咬合关系恢复,无全身并发症,生命体征平稳,在维持结扎期间可出院。上颌骨骨折
【 病史采集 】
上颌骨受直接和间接外力的作用而发生骨折、出血较多,疼痛明显。
【 体格检查 】
1. 多见骨折下段向后下移位,前牙开牙合,面中份增长,扁平而稍陷;
2. 骨折下段活动;
3. 开闭口及下颌侧向运动障碍;
4. 眶周组织肿胀,球结膜下出血,伴颅脑、耳、眼、视力的损伤。
【 辅助检查 】
X线检查证实骨折情况。
【 治疗原则 】
1. 首先处理颅脑损伤;
2. 如果为开放复杂骨折,在软组织清创手术时手法复位并行内固定;
3. 如果骨折线简单,手法复位后行颅颌固定;
4. 上、下颌骨联合骨折、各自复位固定后、再做颅颌固定;
【疗效及出院标准】
无明显全身合并症状,牙合关系恢复。
 
第四节 涎腺疾病
1.化脓性涎腺炎
多发生于腮腺及颌下腺,舌下腺及小涎腺较少见。
【 病史采集 】
1. 急性化脓性腮腺炎多见于慢性腮腺炎急性发作,偶见于行腹部手术后,急性化脓性颌下
腺炎则主要在颌下腺导管结石或慢性颌下腺炎的基础上急性发作。
2.区涎腺明显肿大,疼痛剧烈,可向周围放射;慢性期口内有咸味感,进食疼痛。
【 体格检查 】
1. 急性期高热;涎腺明显肿大、疼痛、导管口充血、肿胀、有时溢脓;
2.急性化脓性腮腺炎可出现暂时性面瘫,有些病例还可扩散形或涎腺间隙蜂窝组织炎;
3 急性化脓性颌下腺炎可出现吞咽困难,口底水肿和舌运动障碍。
【 辅助检查 】
1. 血常规检查:白细胞计数增加;
2. 涎腺造影:急性期禁忌作涎腺造影,慢性期碘油造影的X线片示导管因间断扩张和缩窄
呈蜡肠状,腺体内出现小脓腔。
【 治疗原则 】
1. 全身用药与一般急性炎症相同;形成时应即时行切开引流;
2. 为导管排脓通畅可给予1%的毛果云香碱口服,或其它酸性饮料以加强引流;
3. 保持口腔卫生,用温热消毒漱口剂含漱,有助于控制炎症;
4 反复发作,治疗无效,造影显示腺体破坏、脓腔形成、导管扩张者,应做腮腺全切除。
【 疗效及出院标准 】
急性期症状控制、消失,无发热,局部红肿消退即可出院;慢性期如手术治疗,则术后伤口
愈合可出院。
2.急性腮腺炎
【 病史采集 】
1. 儿童多见,好发于冬春季节,多有传染接触史;
2. 有2~3 周潜伏期,可同时或先后累及双侧腮腺,少数病例可发生于双侧颌下腺;
3. 常伴有全身症状,涎腺区弥散性肿大。
【 临床检查 】
1. 涎腺区弥散性肿大、质软、充血及压痛均不明显,导管口充血,但无脓性分泌物溢出;
2. 伴全身症状,如发热、头痛、食欲不振等; 多数病例可并发睾丸炎或脑脊髓膜炎等。
【 辅助检查 】
1. 血常规查,白细胞总数不高,但分类淋巴细胞可增高;
2. 血清及尿淀粉酶:急性期血清及尿淀粉酶升高。
【 治疗原则 】
1. 中药板兰根煎服或肌注; 吗啉呱及维生素C 口服;高热时,肌注复方柴胡或用抗生素预防发生并发症;
2.生并发症者,应会同有关科室共同诊治;
3.口腔卫生,多饮水、避免酸性食物、禁作腮腺造影。
【 疗效及出院标准 】
全身症状不明显者,不需住院可门诊治疗,住院患者需隔离治疗,症状消失无,症者则
可出院。
 
第五节 颞下颌关节疾病
1.颌关节脱位
髁状突和关节盘向前滑动到关节结节前方而不能自行复位,称为脱位。
【 病史采集 】
1. 首次发生为急性,经常发生为复发性,脱位日久称陈旧性;
2. 多见单侧或双侧前脱位,极少因外伤向侧方或后脱位;
3. 好发于中年女性;
4. 多因过度开口(如拔牙、扁桃体切除、大哭、打呵欠等)而发生脱位。
【 临床检查 】
1. 双侧前脱位:面部变长,两侧扁平,下颌向前下伸延,呈大开口状,前牙开牙合,两耳屏
前凹陷,颧弓下可触到移位的髁状突;
2. 单侧前脱位:下颌中线偏健侧前下方、口形歪,不能闭合,开牙合,颧弓下方触到移位
的髁状突。
【 辅助检查 】
X 线片示髁状突移位于关节结节前方。
【 治疗原则 】
1. 手法复位;
2. 器械复位:复位后需以绷带固定制动一周;
3. 对于习惯性脱位患者,可用5%鱼肝油酸钠0.5ml 行关节后区囊内注射;
4. 对习惯性脱位保守治疗无效者可手术复位。
【 疗效及出院标准 】
一般患者门诊手法复位治疗,不需住院治疗。需手术复位者,术后髁突复位伤口愈合则可出
院。
 
2.颌关节功能紊乱综合征
【 病史采集 】
1. 好发于青壮年,病程长,反复发作;
2. 每次发作与劳累、紧张、忧虑、寒冷有关;
3. 与牙合关系紊乱、外伤等有关;
4. 以关节弹响疼痛,开口度小为主要表现。
【 体格检查 】
1. 关节区或嚼肌附丽区有压痛点;
2. 下颌运动时关节区可有弹响或磨擦音;
3. 下颌运动时张口度和张口型异常;
4. 牙合关系异常。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查:不伴全身关节疾病者,实验室检查结果一般无异常;
2. X 线检查、CT 或MRI 检查;
颞下颌关节紊乱综合征具不同的临床类型,包括:
(1) 功能紊乱:翼外肌功能亢进、咀嚼肌痉挛、关节盘后区损伤;
(2) 结构紊乱:关节囊和关节盘附着松弛,关节盘、髁状突相对移位。
(3) 器质性破坏:关节盘穿孔破裂,髁状突破坏;
不同类型其辅助检查结果不同。
【 治疗原则 】
1. 明确病因,正确判断疾病属哪一类型;
2. 初发无器质性病变者,以保守治疗为主;
(1)解痉止痛、局部封闭、理疗、药物内服;
(2)消除牙合创伤,恢复正常牙合关系
(3)关节活动度过大,经诊断为关节盘附着松弛,可行局部硬化剂注射;
3. 手术治疗,适用于明显器质性病变者。
【 疗效及出院标准 】
一般患者门诊治疗,初起无器质性病变者,可控制病情,如有复发,及器质性病变需手术治
疗,术后伤口愈合,则可出院。
第三章 口腔修复
第一节 可摘局部义齿修复
【 修复前的口腔准备 】
1. 修复前口腔的常规准备:
(1)余留牙的准备:余留牙牙体,牙髓牙周有病变者应作治疗,不能保留的松动牙残根牙
应拔除。
(2)缺牙区间隙的准备:尖锐骨突应手术去除,系带接近牙嵴顶者应作矫正术,倾斜牙倒
凹大者应去除倒凹。
(3)颌骨的准备:牙槽脊有骨尖、骨突、上颌结节、下颌隆突过大者应作修整术。牙嵴低
平者可作牙嵴加高术,
(4)软组织准备:口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤、粘膜病者应经过治疗后再作义齿
修复。
2. 修复前口腔具体准备:
(1)基牙和余留牙的调磨:
1)磨除过高牙尖,陡斜面和锐利边缘嵴,消除早接触和牙合干扰。
2)调磨伸长或下垂牙,改造牙合平面和曲线。
3)调整倒凹的深度和坡度,磨改牙齿轴面过大的倒凹。
4)缺隙两侧的基牙倾斜或移位形成过大的倒凹,应进行去除,以便义齿有共同就位道。
(2)支托凹的预备:
1)支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近远中边缘嵴处。
2)支托凹的位置应尽量利用天然间隙。
3)铸造支托凹应呈匙形。
4)隙卡沟的预备。
【 印模和模型 】
1. 选择托盘:按照牙弓大小、形状高低和印模材料不同选择合适的托盘。
2. 选择印模材料:印模材料常用的有弹性印模材料、硅胶印模材料、藻酸盐印模材料等。
3. 印模的种类:
(1)解剖式印模;
(2)功能性印模。
4. 印模的方法:取印模前应调好体位,制取过程中要保持稳定。
5. 灌注石膏模型:调拌石膏时应按石膏粉和水的比例进行,注意石膏模型不变形和破损。
【 确定牙合关系和上牙合架 】
1. 确定正中咬合关系
(1)在模型上直接利用上下余留牙确定牙合关系;
(2)用蜡牙合记录上下颌关系;
(3)用牙合堤记录上下颌关系;
(4)用咬合印迹记录牙合关系。
2. 上牙合架。
【 模型设计 】
1. 观测模型,用观测仪进行;
2. 确定义齿的就位道;
(1)方法;
1)平均倒凹法
2)调节倒凹法
(2)义齿就位方向与倾斜模型的关系;
(3)选择就位道的要求;
(4)确定最后设计;
(5)填塞倒凹。
【 可摘局部义齿支架的制作 】
1. 弯制支架的制作;
(1)材料的选择
(2)弯制卡环的要求和注意事项:
1)卡环臂应放在导线以下进入倒凹区体部应放在非倒凹区;
2)卡环和支托应轻轻接触模型,不能损伤模型;
3)卡环丝不能反复多次弯制。
(3)连接支架;
2. 金属杆弯制的要求:
(1)杆的两端应距组织1~1.5mm;
(2)杆应让开倒凹面;
(3)牙支持杆的中部应接触组织、混合支持杆距粘膜应有0.5~1mm 间隙。
3. 铸造支架的制造:
(1)带模铸造法:
1)原始模型的处理;
2)翻制耐火材料的工作模型;
带模上制作支架蜡型;
3)安放铸道针;
4)包埋蜡型和铸造;
5)铸件处理,在口内试支架。
(2) 脱模铸造,只适用于少数牙缺失的支架。
1)在石膏模型上制作蜡型,放铸道,从模型上取下蜡型;
2)包埋、铸造;
3)铸件的处理。
【 排 牙 】
1. 选择人工牙:
(1)缺牙部位和数目;
(2)人工牙的颜色;
(3)人工牙的外形、大小。
2. 排牙时的要求:
(1)美观的要求;
(2)功能的要求:
(3)具有保护牙嵴过快吸收的要求。
【 义齿的完成 】
1. 完成基托蜡型:
(1)基托的范围;
(2)基托的厚度;
(3)基托的外形。
2. 装盒:
(1)正装法;
(2)反装法;
(3)混合装法。
3. 去蜡、填塞塑料和热处理;
4. 磨光义齿。
【 初戴与修改 】
1. 初戴时的注意事项:
(1)应按就位方向戴入;
(2)组织面应对粘膜无压痛;
(3)戴入困难应找出原因加以调改。
2. 初戴的检查和处理:
(1)卡环和支托是否就位;
(2)疼痛的处理:检查基托是否过长、组织面粗糙、有无骨隆突区的缓冲不够;
(3)牙合关系:先检查正中牙合,后检查非正中牙合,如有早接触应进行调磨、达到平衡牙合为止。
3. 戴牙后出现问题的处理:
(1)基牙疼痛:多为卡环过紧或受到阻力,应分别修改;
(2)粘膜疼痛:修改时应找出疼痛的原因;
(3)固位不良:调改卡环松紧和基托的密合度;
(4)食物嵌塞;可进行重衬;
(5)语音不清、恶心;主要为病人不习惯。
针对以上的问题,应分别进行修改和作解释,因为初戴时不习惯。
第二节 全口义齿修
上下颌牙齿全部缺失后形成无牙颌,无牙颌对咀嚼功能、发音功能和面容外形的影响很大,同时影响患者的身心健康,因此对无牙颌病人应及时制作全口义齿修复。
【 修复前的口腔检查和准备 】
1. 口腔检查:
(1)颌面部:面部是否对称,唇部的丰满度,上唇的长短,下颌有无偏移,颞颌关节有无
弹响、疼痛等。
(2)牙槽嵴:拔牙后伤口愈合情况,牙槽嵴高度和形态,有无过大的倒凹和尖锐的骨突。
(3)颌弓的形态和大小:颌弓一般有方形、卵圆形和尖圆形三种,上下颌弓大小是否一致。
(4)上下颌弓的位置关系;
1)垂直关系:即指在正中颌位时,如果天然存在为鼻底到颏底的距离,无牙颌为上下
牙嵴顶之间的距离。又称颌间距;
2)水平关系:指上下颌弓前后、左右关系。
(5)唇颊系带:上唇系带是与否面部中线一致,系带附着处距牙槽嵴顶的距离。
(6)腭穹窿的形状,舌的大小。
(7)旧义齿的检查:如果患者已戴过旧义齿,应了解使用情况,固定与稳定情况,粘膜有
无溃疡,有无不良的咬合习惯。
2. 口腔准备:
经过全面的口腔检查,如果有尖锐的骨尖、骨突;上颌结节倒凹过大;下颌窿突过大;唇颊
系带接近牙嵴顶者应作修整术。牙嵴低平固位困难,应作牙嵴加高术或作人工种植牙,加强义齿固位。
【 全口义齿的制作 】
1. 印模:
(1)印模的要求:使组织均匀受压;适当扩大印模的面积;采取功能性印模;保护稳定的
位置。
(2)印模的方法:常用两次印模法;
(3)选择托盘和印模材料;
(4)制作印模;组织面要清晰,边缘伸展适度,边缘圆钝,厚2~3mm,系带清楚。
2. 灌注石膏模型:
(1)灌注模型;
(2)修整模型;
(3)形成后堤区
3. 确定颌位关系:
(1)在石膏模型制作蜡基托和蜡堤,如果牙嵴低平者可作恒基托;
(2)确定垂直距离和牙合平面;
(3)确定正中关系位;
(4)在蜡堤上记录中线、口角线、唇高线、唇低线,在口内反复校对颌位记录是否正确;
(5)上牙合架。
4. 排牙:
(1)人工牙的选择,选择大小、颜色、形态与患者相适合的牙;
(2)排牙的原则:
1)牙合平面要大致平分颌间距离;
2)后牙型应排在牙嵴顶,前牙排在牙嵴唇侧。
3)牙弓型与颌弓型要协调一致;
4)具备平衡牙合,符合正中牙合的要求,前伸,侧向运动均达到平衡接触。
(3)排牙完成后试戴:将排好的牙在口内试戴,检查咬合关系,垂直距离和颌位关系是否
正确,上下中线是否相对,与面中线是否一致,前牙与面部是否协调。
5. 全口义齿完成:
(1)完成蜡基托,雕刻牙龈缘外形,形成磨光面外形。;
(2)装盒;
(3)充胶,热处理;
(4)开盒、打磨、抛光。
6. 初戴和医嘱:
(1)检查义齿的固位和稳定;
(2)检查基托边缘伸展;
(3)检查正中关系和正中牙合;
(4)调磨,正中牙合、前伸牙合侧方的平衡接触。
(5)医嘱:
1)鼓励患者练习使用和适应义齿;
2)纠正不良的咬合习惯,教会患者如何咬在正确的正中牙合位;
3)进食要循序渐进、由软到硬、由小到较大块。不能用前牙咬或单侧咀嚼;
4)保护义齿卫生和口腔卫生;
5)如有不适应及时就诊。
第三节 金属烤瓷冠修复
【 适应证 】
1. 前牙氟斑牙、变色牙、畸形牙、釉质发育不全等;
2. 龋病或牙体大面积缺损无法充填治疗者;
3. 前牙错位、扭转不宜作正畸治疗;
4. 需作固位体的基牙;
5. 根管治疗后经过桩核修复的残根残冠。
【 牙体预备 】
1. 切端与牙合面磨除1.5~2mm;
2. 轴面磨除1.2~1.5mm。轴壁应相互平行,向牙合方聚合小于50°唇颊侧颈缘应有0.5mm
宽的肩台;
3. 作固定桥的各基牙应有共同就位道;
4. 基牙经过磨除后应打磨圆钝光滑。
【 制取印模和工作模型 】
1. 选择合适的托盘;
2. 选择性能良好的印模材料,调节好病人的体位,取印模后检查是否准确清晰;
3. 用硬石膏灌注模型。
【 蜡型的制作 】
1. 在代型上涂布硬化剂;
2. 制作金属基底层蜡型,厚为0.3~0.5mm 牙合面,舌侧应根据外形及间隙的大小适当加厚;
3. 蜡模颈部应密合,表面光滑圆钝;
4. 安放铸道。
【 包埋、铸造 】
【 试戴、比色 】
试戴金属底层冠,比色,应在自然光进行。
【 上瓷及烧烤工艺 】
1. 金属基底瓷结合面的处理:
(1)粗化处理;
(2)排气和预氧化;
2. 上瓷及烧附;
3. 着色及上釉。
【 戴 冠 】
【 医 嘱 】
不能咬过硬食物。
第四节 固定义齿修复
由于制作固定义齿的材料不同,制作方法各有不同,目前多采用金属烤瓷固定义齿修复。现
将其修复规范简述如下:
【 固定义齿的适应证 】
1. 缺失牙的数目;一般宜修复1~2个失牙;
2. 缺失牙的部位;牙列任何部位缺失,数目不多,基牙符合要求都可以作固定义齿修复;
3. 基牙的条件;要求牙冠高度适宜,形态正常,硬组织健康,牙根长大、稳固,牙位正常;
4. 咬合关系:要求咬合关系基本正常;
5. 缺牙区牙嵴情况;缺牙区伤口已愈合,拔牙后3 个月修复为好,牙嵴缺损者不宜作固定
义齿修复。
6. 年老、体弱者不宜,以20~60 岁为适合年龄。
【 固定义齿设计 】
1. 基牙的选择:在选择基牙时必须考虑牙冠、牙根、牙髓、牙周、牙的排列和咬合等情况。
以牙周膜的面积和牙合力的比值大小来确定基牙数目。
2. 固位体的设计:固位体有嵌体,冠及桩冠等,以全冠固位最佳,应根据口内实际情况选
择固位体。
3. 桥体的设计:要求桥体能恢复失牙的外形和功能、具有坚固性,与龈组织密合。
【 固定义齿的制作 】
1. 基牙的制备:基牙磨除的厚度应视其材料选择的要求,烤瓷冠的牙合面要切磨2mm,轴面
1.2~1.5mm,各基牙要彼此平行有共同就位道。尽可能增强固位体的固位力。
2. 印模和模型:
(1)制取印模:选择合适的托盘和性能良好的印模材料,印模要求准确清晰;
(2)灌注硬石膏模型,制作代型。
3. 蜡模的制作:在石膏代型上涂布硬化剂,作蜡型。作好的蜡型可反复在桥基牙上试戴。
4. 包埋、铸造;
5. 打磨铸件、试戴金属基底冠桥:铸件完成后应在口内试戴,特别是多个牙缺失的患者应
进行试戴冠桥、比色。
6. 完成烤瓷工艺。
【 戴固定义齿 】
戴义齿后如果作了外形的修整和调牙合应再次上釉,最后进行粘固。
第五节 种植义齿修复
种植义齿适用的范围:
【 适应证 】
1. 患者身体健康,有要求,并能按时检查复诊,同时对种植牙要有信心,口腔卫生良好。
2. 个别牙缺失的患者,缺失牙区种植床颌骨骨质正常,有充足的附着龈,无对牙合牙伸长,
邻牙牙周健康,缺牙间隙正常。
3. 多数牙缺失的患者,拟用固定义齿修复,为了减轻缺牙间隙两端基牙的负担,中间需用
种植牙来修复缺失牙或用种植牙来做固定义齿的基牙。
4. 游离端缺失的患者,缺失区牙槽嵴严重吸收,不能承担可摘局部义齿基托的负担者。
5. 全口牙缺失的患者,其牙槽嵴严重吸收,以至于过分低平,肌附着位置过高,牙槽过高,
牙槽嵴吸收呈刃韧状,舌的体积过大或者动度过大等,以及做过多次传统的全口义齿失败者。
6. 患者因心理或生理原因,不能习惯戴用具有较大基托的可摘义齿,有的患者因基托的刺
激出现恶心或呕吐反应者。
7. 颌骨缺损后采用常规修复方法失败者,可用种植方法增加修复体的固位力,此外种植体
还可以作义耳义鼻的固位体。
【 禁忌证 】
1. 有全身性疾病的患者,如心脏病、血液病、糖尿病、高血压、肾病、代谢障碍等不宜施
行或忍受手术创伤者。
2. 口腔卫生差,吸烟者。
3. 颌骨有病变的患者,如颌骨囊肿,骨髓炎、鼻旁窦炎等。
4. 严重错,紧咬合、夜磨牙症,偏侧咀嚼等不良咬合习惯。
5. 由于牙周病而致失牙的患者。
6. 患者存在颌骨的骨质和剩余骨数量问题,颌骨以松质骨为主,密质骨极少的患者,牙槽
骨和颌骨极度吸收,剩余骨量不足以支持骨内种植体者。
7. 患者精神紧张,不能与医师合作者。
种植义齿修复的方法及步骤:
种植体植入的手术在行种植义齿修复前,拔除患牙后1 个多月可先行临时牙可摘义齿修复,以保持其缺失的间隙。以骨内种植——二期手术为例
【 术前准备 】
1. 为患者进行全身检查,口腔检查,重点检查受植区,根据X线片,判断颌骨质量,上颌
窦底及颏孔位置,设计种植体植入的位置,长短及分布,取模,在模型上制作模板(引导板)
2. 根据测量出的结果选择合适的种植体桩。
3. 器械准备,各类种植体均有各自一套器械,器械与种植体消毒备用。一般用高压蒸气消
毒。
【 手术方法及步骤 】
1. 消毒与麻醉:常规消毒,局部麻醉同拔牙术。
2. 切开翻瓣:可根据不同需要选择以唇颊侧或舌腭侧切开翻瓣,翻开粘骨膜瓣,暴露牙槽
骨。
3. 去除尖锐的骨嵴。
4. 钻骨:根据引导模板,引导方向,用球钻定点,用先锋钻钻孔达到需要的长度,再行逐
级扩大,钻至所需的直径为止。注意转速不可过快,同时需喷生理盐水降温,最好有内冷降温,以免损伤骨质,局部温度不宜超过47℃。
5. 种植体植入:将已消毒备用的种植体放入已预备好的孔内,用手指推压就位,再用小锤
轻击使其完全就位。
6. 缝合切口;
7. 拆线:术后7~10天拆线,同时需缓冲临时可摘式局部义齿基托,以防义齿压迫种植体。
8. 第一次种植术后4个月,可进行第二次手术切开粘膜,去除覆盖螺钉,安装牙龈成形帽
(gingive formers),严密缝合周围牙龈,7~10天拆除。
【 种植义齿的制作 】
在二期手术4~6周以后,经X线片检查。种植体周围骨组织完整,临床检查,种植体颈部及上皮组织附着牢固,龈袖口已形成并无炎症,种植体固位良好,此时可制取修复前诊断模型,根据种植体的位置和数量,患者对美观和功能的要求,结合患者的咬牙合关系,颌间距离,软组织健康情况,遵循设计的一般原则,确定最后的修复设计。
1. 印模和模型:打开牙龈成形帽,装上与此种植体相对应的印模杆(impression post),旋紧螺钉,取一个别托盘,在印模杆相应部位托盘底部开口试戴个别托盘,然后将托盘开口处覆盖蜡片,用一次或二次法制取印模,最好用较精确的橡胶印膜材料取终印模,待印模材料凝固后去除蜡片,松开螺钉,将印模从口内取出。在灌注模成型前,使用种植替代品(Laboratory implant)同印模杆连接,并旋紧螺钉,经确定在印模内完全复诊后方可在振荡器上灌注超硬石膏,待石膏完全硬固后,松开螺钉,取出模型,此时带有基托的工作模宣告完成。
2. 选择种植义齿上部结构:根据种植桩型号,牙龈厚度,桩的方向,咬合关系,颌间距离来选择合适的上部结构(基台)。
3. 制作金属内冠:用成形塑料或蜡制作冠的蜡型,包埋、铸造。
4. 试戴金属内冠:检查基台是否牢固不动,冠与基台是否密合冠的方向、位置、咬合关系
与邻牙关系。
5. 制作烤瓷冠。
【 义齿的戴入 】
试戴,检查义齿就位情况,是否与基台密合,邻接关系,咬合关系,并作适当调整。经试戴
确认无误后,最后固定固位螺钉,用室温固化塑料或玻璃离子封闭固位孔,或直接粘固种植义齿的固位体。
【 种植义齿修复后的临床观察及护理 】
种植义齿完成后,应定期进行复查,X 线片了解桩与骨的融合情况,是否骨吸收,口腔检查
种植体是否有松动,牙龈袖口处有无炎症。增生瘘管,检查咬合是否平衡,有没有创伤牙合,创伤牙合可造或种植体周围骨组织不均匀地吸收,注意调整咬合。种植体是否发生破裂损坏,固位钉松动或脱落、断裂,应及时更换或加固。种植义齿制作工艺中的缺陷,可造成义齿的支架断裂,人工牙损坏等,视情况修补或重做。口腔卫生不良,种植体基桩上菌斑附着增多,应注意口腔清洁,去除菌斑冲洗、上药。
第四章 口腔正畸
第一节 一般常规
【 病史采集 】
1. 主诉,姓名,年龄,性别,通讯地址;
2. 家族史,既往史,现病史;
3. 口腔情况:萌牙,替牙,龋齿,口腔不良习惯及其他口腔疾病和治疗情况;
4. 通过必要的问诊对患者生长发育状态作出初步评估。
【 颌面部检查 】
1. 面部:左右对称性,侧面轮廓,唇的形态及功能情况,以及颞颌关节有无异常;
2. 颌面骨骼:颌骨,颏部,牙槽骨,基骨及腭盖有无异常;
3. 牙齿:数目,形态及发育有无异常,重要的错位情况和它们的分度;
4. 口腔内软组织检查;
5. 功能检查。
【 模型检查 】
1. 取记存模型;
2. 模型分析:通过模型分析了解上下牙,牙弓,牙槽骨,基骨情况及相互位置关系,并根
据畸形的情况作必要的模型测量分析。
【 照 像 】
1. 面部定位像;
2. 口内牙颌像。
【 X线检查及头影测量 】
1. 全颌曲面断层片;
2. 头颅定位片,并作头影测量分析;
3. 必要时加照牙片,咬牙合片,咬翼片,颞下颌关节片,手腕骨X光片等。
【 诊 断 】
诊断应包括的内容为:
1. 牙颌畸形诊断;
2. 骨面型诊断;
3. 病因学诊断。
【 制定矫治计划 】
根据患者畸形情况提出可能的几种治疗计划,并与患者及家长商议后确定最后的治疗计划。
每一种治疗计划应包括:
1. 何时开始矫治及疗程;
2. 是否拔牙、何时拔牙及拔何牙;
3. 用何种矫治器,矫治的一般情况介绍;
4. 该矫治方法的预后及优缺点;
5. 矫治过程中其他注意事项。
第二节 牙颌畸形矫治
1.列期矫治
【 适应证 】
1. 前牙反牙合,下颌前突,后牙反牙合;
2. 过度的深覆牙合,闭锁牙合;
3. 功能性错牙合;
4. 乳牙早脱;
5. 一切妨碍牙、颌、面正常发育及功能的不良习惯。
【 矫治特点 】
1. 一般在4岁左右进行;
2. 戴矫治器时间不宜过长;
3. 矫治力应温和;
4. 矫治力的着力点应尽量靠近牙颈部,以减小牙齿的倾斜移动;
5. 矫治方法是以活动矫治器为主,配合其它方法矫治。
2.期矫治
【 适应证 】
1. 前牙或后牙反牙合,后牙锁牙合;
2. 多生牙造成错牙合;
3. 个别牙的严重错位,拥挤,影响发育及功能者;
4. 上下牙弓间关系异常者;
5. 不良习惯;
6. 乳恒牙替换异常;
7. 功能性错牙合。
【 矫治特点 】
1. 多为预防性矫治或阻断性矫治,如去除病因、不良习惯等;
2. 矫治设计以不妨碍牙、颌、面的生长发育为原则,且不宜长期使用,必要时需更换矫治
器;
3. 矫治方法是以活动矫治器为主的阶段性矫治,往往还需恒牙列期的二期矫治。
3.拥挤
【 机 理 】
牙量相对大,骨量相对小。
【 矫 治 】
扩大牙弓,推磨牙向后,减数或减径。
4.复发的原因与防止复发的原则
 
【 复发的原因 】
1. 牙龈结缔组织纤维及牙周膜纤维的张力未恢复平衡;
2 牙合的平衡尚未建立;
3.牙和颌骨与神经肌肉系统的协调尚未建立;
4. 正畸矫治完成后,仍受生长型的影响。
【 防止复发的重要原则 】
1. 消除导致错牙合的病因;
2. 过度矫正;
3. 建立稳定的牙合关系;
4. 在生长发育期进行正畸治疗。
5.矫治后的保持
【 保持的方法 】
1. 保持器保持,分为活动和固定保持器,常用Hawley 保持器;
2. 利用自然保持因素,如肌功能疗法,调牙合等;
3. 龈纤维切断术;
4. 永久性保持:作冠、桥或可摘局部义齿。
【 戴活动保持器时间的建议 】
要求患者在最初的6 个月内,24 小时戴用保持器;接下来的6 个月只在晚上戴用;再有6
个月为每两个晚上戴用一次,如此直至牙齿稳定,不需要再用保持器为止。
 
第四部分 皮肤科临床诊疗指南
 

第一章 皮肤科诊疗常规

 

第一节 头 癣

病史采集
1. 发病情况:初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑,有无断发、化脓及疤痕。
2. 自觉症状:痒感程度。
3. 治疗经过:尤其是抗真菌药疗效的观察。
4. 接触史或流行史:托儿所、学校有无头癣患者,家中有无患癣的猫狗等家畜。
体格检查
皮肤科情况:
1. 头皮损害:黄癣初为丘疹、脓疱,继为黄癣痂,留下萎缩性疤痕。白癣初为白色鳞屑母斑,周围继发小的卫星样损害,常并发脓癣。黑点癣为散在的白色鳞屑斑。
2. 头发损害:黄癣发干枯、细黄、弯曲、参差不齐,发际处一般不受侵犯。白癣为片状高位断发常有菌鞘。黑点癣为片状低位断发,外观如小黑点。
实验室检查
1. 直接镜检:黄癣为病发内气泡与真菌菌丝,白癣为病发外密集真菌孢子,黑点癣为病发内成串关节孢子。
2. 真菌培养:黄癣为许兰氏黄癣菌,白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌,黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。
3. 滤过紫外线灯:黄癣病发呈暗绿色荧光,白癣病发呈亮绿色荧光,黑点癣无荧光。
诊断和鉴别诊断
根据头皮及病发的典型改变,真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查,一般不难诊断。可疑病例,真菌培养阳性,可以做出诊断。
应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
(1) 剃头:每周剃头1次,共8次,去除带菌的头发。
(2) 洗头:每日用温水肥皂、2%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头2次,连续8周。
(3) 消毒:对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒1次。
2. 外用药:外搽1%联苯苄唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%~10%硫磺软膏、5%水杨酸软膏等,每日2次,共8周。
3. 内服药:
(1) 首选灰黄霉素:15~20mg/Kg.d,黄癣连服10天,白癣、黑点癣连服14天。
(2) 特比奈芬:体重小于20Kg者,每日62.5mg,共4周;体重20-40Kg者,每日125mg,共4周;体重大于40Kg者,每日250mg,共4周。
(3) 伊曲康唑:200mg/d,15-30天为一疗程。
(4) 脓癣的治疗:口服灰黄霉素如前述,早期损害,可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素,外用抗真菌药液或霜剂,避免切开排脓。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情明显改善者可出院继续服药,随访。
临床治愈:临床症状全部消失,真菌镜检及培养阴性。
好转:临床症状50%以上或全部消失,真菌镜检或培养阳性。
无效:临床症状改善不足50%,真菌镜检或培养阳性。
 

第二节 脓疱病

病史采集
发病年龄:好发于儿童。
流行季节:夏秋季。
好发部位:颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。
发病及播散:均较急。
接触史:常有接触史,且有接触传染和自身接种的特点,或先有瘙痒性皮肤病,如痱子、湿疹等。
自觉症状:是否有瘙痒、发热、畏寒等。
体格检查
皮肤科情况:为成群分布的黄豆大或更大的脓疱,或初起为水疱,迅速浑浊化脓,周围有炎性红晕,疱壁薄,易破损,破后露出红色糜烂面,干燥后形成黄色结痂,愈后无疤痕。皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。
实验室检查
轻症病人血象无变化,皮疹广泛,伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
诊断与鉴别诊断
根据多见于儿童,流行于夏秋季,好发于暴露部位,有接触传染和自身接种的特点。损害以脓疱与脓痂为主,再结合各型脓疱的特征,脓液检查发现细菌等,易于诊断。
应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。
治疗原则
保持皮肤清洁卫生,避免搔抓或摩擦,及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离,防止接触传染,己污染的衣服用具应进行消毒处理。
对皮损广泛,伴有发热或淋巴结炎者,可给予磺胺药或抗生素。
中医药治疗以清热解毒为主,可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。
局部治疗:
原则为杀菌、消炎、收敛、干燥,防止进一步扩散。可用0.1%雷凡诺尔溶液或0.02%呋喃西林溶液清洗或湿敷。并可选用10%鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。对大疱或脓痂应吸干脓液,再用上述药物清洗或湿敷,亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、2%龙胆紫溶液等。对重症新生儿脓疱病,必要时可采用暴露疗法。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:皮损全部消退,症状消失。
好转:皮损大部分消退,症状明显改善。
无效:症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
 

第三节 丹 毒

病史采集
水肿性红斑:发病部位、时间,皮损扩大缓急。
患处自觉症状:有无紧张、灼热、疼痛感。
前驱症状:有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。
既往史:有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。
治疗经过:尤其是抗菌药物疗效的观察。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:水肿性红斑境界清楚,表面紧张灼热,损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延,局部淋巴结肿大,患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等。
实验室检查
外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。
皮肤病理:真皮有高度水肿,血管及淋巴管扩大,真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润,且多见于扩张的淋巴管内。
诊断和鉴别诊断
根据发病急骤,境界清楚,表面紧张灼热的水肿性红斑,以及伴有畏寒、发热等全身症状,并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤,以及局部淋巴结肿大,诊断不难。对疑诊病例作如下检查:外周血常规,组织活检,有助诊断。
应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。
治疗原则
全身治疗:首选青霉素,一般用药2~3天后,体温常能恢复正常,需持续用药2周左右。磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林可霉素亦能取得较好的疗效。
局部治疗:治疗患肢,可用0.1%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。
中医药治疗:以清热、凉血、泻火、解毒为治则,一般可用黄连解毒汤加减。
对症处理:发热、头痛可用解热止痛药。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:皮损全部消退,症状全部消失。
好转:皮损大部分消退,症状明显好转。
无效:症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
 

第四节 带状疱疹

病史采集
1. 春秋季节,成人多见。
2. 患部皮肤灼热感或神经痛。
3. 成簇水疱,沿某一周围神经分布,排列成带状,单侧性。
4. 好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶部神经支配区皮肤。
【 体格检查 】
系统检查同内科。
皮肤科情况:簇集性水疱,疱壁紧张,疱周有红晕,数群水疱沿神经带状分布,各群水疱间皮肤正常。可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。患部附近近卫淋巴结常肿大。
实验室检查
泛发性带状疱疹有较明显全身反应者血中淋巴细胞及单核细胞增多。耳部带状疱疹有脑膜刺激症状者常有脑脊液异常。
诊断及鉴别诊断
根据成簇水疱,沿神经分布,排列成带状,单侧性及有明显神经痛等特点,诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时,可能将神经痛疑为其他疾病,需加注意。
应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。
治疗原则
抗病毒、消炎、止痛、局部保护、防止继发感染。
1. 一般治疗:
给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等,赛庚啶亦可减轻疼痛。
2. 全身治疗:
(1) 无环鸟苷或法昔洛韦 早期应用可抑制病毒及阻止其播散。
(2) 阿糖腺苷 每日15mg/Kg,静注10天,早期应用可减少急性痛和后遗神经痛,加速痊愈。
(3) 干扰素 早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。
(4) 疱疹净 滴剂或软膏用于眼部病变。
(5) 聚肌胞 2ml肌注,隔日1次,可缩短病程。
(6) 胸腺素注射液 可缩短病程,提高细胞免疫功能。
(7) 维生素B1、维生素B6、维生素Bl2等内服或注射。亦可采用吗啉呱、转移因子等。
(8) 激素 有人主张老年患者应用强的松,可减轻炎症,减少带状疱疹后遗神经痛。
(9) 中医中药治疗。
(10) 其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。
3. 局部治疗:以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可用炉甘石洗剂外搽或外用2%龙胆紫溶液等。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。若伴带状疱疹后遗神经痛,可转疼痛专科门诊诊治。
1. 临床治愈:皮损及疼痛全部消退,一般情况正常。
2. 好转:皮损大部分消退,无新发水疱,疼痛明显好转。
3. 无效:症状和体征与治疗前无变化或变化不大。

第二章 变态反应性皮肤病

第一节 湿 疹

病史采集
1.急性湿疹:表现为泛发性及多形性皮疹,皮损对称分布,多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位,严重时可扩展至全身。瘙痒剧烈,有灼热感,可阵发加重,尤以晚间为甚,影响睡眠及工作。
2.亚急性湿疹:湿疹在急性发作后,红肿、渗出减轻,皮损逐渐愈合,瘙痒及病情渐好转。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。可时轻时重,经久不愈将发展为慢性。
3.慢性湿疹:常由急性、亚急性湿疹迁延而成,时轻时重,延续数月或更久。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处,多对称发病。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:
1.急性期湿疹:常在红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹,严重时有小水疱,常融合成片,境界不清楚。损害的外周,上述多形性皮疹逐渐稀疏,瘙痒较严重时,可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂,如继发感染可形成脓疱、脓液,相应浅表淋巴结可肿大。
2.亚急性湿疹:可有丘疹及少量丘疱疹,呈暗红色,水疱和糜烂逐渐愈合,可有鳞屑。
3.慢性湿疹:有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕,久之患部皮肤肥厚,表面粗糙,呈苔藓样变,有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。由于发病部位不同,表现也有所异。如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。另外还有一些特殊类型湿疹,如钱币状湿疹、汗疱症等。
实验室检查
怀疑有接触因素者,应做斑贴试验寻找过敏原。
诊断和鉴别诊断
根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈,对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征诊断不难,但要分清类型。
急性湿疹需与接触性皮炎鉴别,慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别,手足湿疹需与手足癣鉴别。
治疗原则
一般防治原则:
(1)尽可能寻找疾病发生原因,对患者的工作环境、生活习惯、饮食嗜好及
思想情绪作深入了解,查找患者有无慢性病灶及内脏器官疾病。
(2)避免各种外界刺激如热水、暴力搔抓、过度洗拭等。
(3)避免易致敏和刺激的食物,如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。
内用疗法:可选用抗组胺类药、镇静安定剂。急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠静脉注射,对用各种疗法效果不明显的急性泛发性患者短期应用皮质类固醇。
局部疗法:
(1)急性湿疹;无渗出时可用炉甘石洗剂,渗出多时用3%硼酸溶液冷湿敷,渗液减少后可选用含皮质激素的霜剂与湿敷交替使用。
(2)亚急性湿疹:一般常选用糠馏油、黑豆馏油和皮质类固醇激素软膏或氧化锌糊剂。
(3)慢性湿疹:常用皮质类固醇类软膏、霜剂或肤疾宁硬膏。皮损明显肥厚者可用液氮冷冻疗法等。
疗效及出院标准
临床治愈:症状消失、皮损消退。
好转:症状、体征明显好转,病情减轻。
无效:症状、体征与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。

第二节 接触性皮炎

病史采集
有刺激物接触史。
经过一定潜伏期后,急性发作。
皮损多见于暴露部位和接触部位。
自觉瘙痒和烧灼感,重者有疼痛感。
病程自限,病因去除后,若处理得当,约1~2周痊愈。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:皮损的部位以面、颈、手背、腕、前臂等暴露部位多见,或者局限于接触部位,于接触物的大小形状多一致,境界清楚。如接触物为气体、挥发性物质或粉尘,则皮炎先发生于暴露部位,并易扩散全身。
实验室检查
确定可疑致敏物,可行斑贴试验,一般在急性炎症消退2周后或慢性炎症静止期以及停用抗组胺药1—2周后进行。
诊断和鉴别诊断
根据接触史,在接触部位发病,皮疹倾向于单一形态,境界清楚,去除病因后,皮疹较快消退,斑贴试验阳性等情况,作出诊断应不难。
应与急性湿疹鉴别,面部接触性皮炎有时应与急性丹毒鉴别,足部接触性皮炎应与足癣鉴别。
治疗原则
尽快去除病因,避免再次接触。
外用药以消炎、止痒、预防感染为主。
内用治疗一般可用抗组胺类药,皮损较重或广泛时可短期应用皮质类固醇,有感染者加用抗生素。
脱敏疗法,适用于不能脱离变应原者,副作用大,慎用。
疗效及出院标准
临床治愈:自觉症状消失,皮损消退。
好转:症状明显减轻,皮损明显减少。
无效:症状、体征与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。
 

第三节 传染性湿疹样皮炎

病史采集
1.发病常见于有较多分泌物的溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎及腹腔造漏开口的周围皮肤。
2.有丘疹、水疱、糜烂及由搔抓接种的平行线状皮损存在。自觉瘙痒,局部淋巴结可肿大。
3.皮疹可因搔抓向外扩散。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:原发皮损周围皮肤潮红,继之出现散在红色小丘疹、水疱,可发生糜烂、局部淋巴结肿大、有压痛。损害周围及远隔部位可见由搔抓接种的平行线状红斑及丘疹、水疱。
实验室检查
细菌培养加药敏,皮肤组织病理检查。
诊断及鉴别诊断
根据原有排出分泌物或脓液性损害的病史,及周围皮肤出现红斑、丘疹、水疱,致使瘙痒加重、渗出增多及由搔抓而传播至他处的经过应不难作出诊断。
应与明显的药物过敏及刺激作用鉴别。
治疗原则
控制原发病灶,减少分泌物,给予有效的抗生素和抗组织胺药。
局部湿敷,保持清洁或适当暴露创面,促进局部干燥。
外用氧化锌油或糊剂,必要时使用肾上腺皮质类固醇制剂。
疗效及出院标准
临床治愈:原发病控制,分泌物减少,皮损消退,瘙痒消失。
好转:原发病好转,症状、体征明显减轻。
无效:原发病未愈,分泌物增多,皮损加重,症状、体征无明显好转。
凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。
 

第四节 自身敏感性皮炎

病史采集
1.开始时常有一些活动性、大小不等的湿疹样损害,并常有因搔抓破溃而化脓感染的现象。
2.数日内,可在远隔部位发生对称性瘙痒性皮损。
3.抗生素或肾上腺皮质类固醇可减轻症状及缩短病程。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:有原发的活动性、大小不等的湿疹样损害。可在双臂曲侧、面部、手背、躯干及腹部等处出现对称性、瘙痒性小群丘疹、丘疱疹,偶伴散在小片玫瑰糠疹样红斑,可见平行排列抓痕,其上有线状排列的水疱或脓疱,重者有大小水疱、脓疱和渗出。
实验室检查
血液血细胞增多,血沉增快。
诊断和鉴别诊断
根据典型的原发性活动性湿疹样损害史,以后泛发全身,呈对称性丘疹、丘疱疹、水疱及大疱。对原发损害,继发感染进行治疗,减少化学物质刺激或使用皮质类固醇制剂治疗后,症状明显好转可以诊断。
应与药物过敏及类似皮疹如玫瑰糠疹等鉴别。
治疗原则
根据皮疹的炎症、有无溃疡、有无化脓性感染给予湿敷、氧化锌糊剂、皮质类固醇霜等。
抗生素及抗组织胺药。
皮质类固醇制剂:必要时给予。
疗效及出院标准
临床治愈;皮损消退,瘙痒消失。
好转:上述症状、体征明显好转。
无效:上述症状、体征无明显改变,或病情有加重趋势。
凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。
 

第五节 荨麻疹

病史采集
1.常见致病因素有:食物(鱼、虾、海鲜类,肉蛋类、蕈类、草莓)、药物(常见有青霉素、痢特灵、磺胺、血清制品)、物理因素(如寒冷、日光、压迫)、感染(细菌、病毒、寄生虫、真菌等感染)、动物叮咬、植物花粉吸入、内脏疾病、精神因素、遗传因素等。
2.瘙痒性风团,消退后不留痕迹,反复发作,时轻时重,部位不定。累及消化道时可伴腹痛、腹泻。累及喉头粘膜则可有呼吸困难,甚至窒息。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:皮损为大小不等,形态不一的鲜红色或白色风团,全身泛发,亦可局限单个或密集融合成片。皮肤划痕试验多为阳性。
实验室检查
血常规可有嗜酸性粒细胞增多。
皮肤划痕试验阳性,常见于人工性荨麻疹。
寻找诱因可作冰块、运动、日光、热水试验及皮肤变应原检测。
诊断和鉴别诊断
根据皮肤反复出现来去迅速的风团,剧痒,退后不留痕迹,皮肤划痕试验阳性,以及各型荨麻疹的特点不难诊断。
应与多形红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹样血管炎等鉴别。
治疗原则
积极寻找和去除病因,避免各种诱发因素,以内用药物治疗为主。
急性荨麻疹:一般用抗组胺药,常选用1~2种。皮疹广泛伴有过敏性休克时,应积极抢救,可立即皮下注射0.1% 肾上腺素0.3~0.5ml,静滴地塞米松或氢化可的松,肌注非那根等。喉头水肿、呼吸困难时应立即给氧,必要时行气管切开术。如有腹痛给解痉药。
慢性荨麻疹:抗组胺药选2~3种联合或交替使用,或与H2受体的拮抗剂(如甲氰咪胍)联合应用。可选用利血平、多虑平、脑益嗪、氨茶碱等;还可选用脱敏疗法。
特殊类型荨麻疹:除选用抗组胺药外,日光性荨麻疹加用氯喹,胆碱能性荨麻疹可用阿托品、普鲁本辛,寒冷性荨麻疹可试用6—氨基已酸。
外用药治疗:主要给予温和止痒剂或皮质类固醇制剂。
 
疗效及出院标准
临床治愈:皮损消退,瘙痒消失。
好转:上述症状,体征明显好转。
无效:上述症状、体征无明显改变,或病情有加重趋势。
凡达到临床治愈或好转,病情稳定者可出院。
 

第六节 血管性水肿

病史采集
急性局限性水肿,多见于皮下组织疏松处,如眼睑、口唇、包皮及肢端、头皮、耳廓、口腔粘膜、舌、喉亦可出现。
自觉不痒或轻痒,或有麻木胀感。
单发或常在同一部位反复发生。
一般无全身症状。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:水肿处皮肤紧张发亮,境界不明显,呈淡红色或苍白色,质地柔软,为非凹陷性水肿。
实验室检查
变应性血管性水肿,血C1酯酶抑制物、C3、C4和C1q均正常,而遗传性血管性水肿则下降。
诊断和鉴别诊断
根据发生于组织疏松部位的特征性皮疹,且在同一部位反复发作应不难诊断。
应与虫咬症、面肿型皮肤恶性网状细胞增生症鉴别。
治疗原则
抗组胺药和皮质激素常有效。当有喉头水肿症状时,应立即皮下注射1/1000肾上腺素 0.5~1.0ml(有心血管疾病时慎用),有窒息危险时,应即给氧和行气管切开术。
疗效及出院标准
临床治愈:局部水肿消退,不适感消失。
好转:上述情况明显改善。
无效:症状、体征与治疗前无改善。
凡达到临床治愈或好转,病情稳定者可出院。
 

第七节 药 疹

病史采集
有明确的用药史
有一定的潜伏期,通常在首次用药后4—20日内发生,再次给药时,常在24小时内发生。
常有前驱症状,如发热、皮肤瘙痒、粘摸灼热、干燥等。
重症病例常有口腔粘摸损害,重要脏器受累时,可危及生命。
对抗过敏治疗及皮质激素治疗明显有效。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:常出现泛发对称性皮疹,皮疹形态常模拟他种发病疹,如猩红热、麻疹、湿疹、荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、紫癜等。固定性红斑常发生于皮肤粘膜交界处。重症病例可有大疱、表皮剥脱。
实验室检查
常有白细胞总数及嗜酸性细胞增多,亦有减少者,若白细胞数低于2.0×109/L则愈后较差;若多脏器受累,可出现肝功能异常,血清转氨酶升高;肾功能异常,血尿素氮升高,尿蛋白阳性;心脏受累则心电图表现异常。
诊断及鉴别诊断
根据病史及临床症状,以及骤然发生于用药过程中的全身性、对称性分布的皮疹等特点(固定性药疹具有特征性表现)可作出诊断。但要分清药疹类型。
应与发生类似皮疹的皮肤病相鉴别,一般而言,药疹的颜色较类似的皮肤病鲜艳,痒感重于其他皮肤病,药疹在停用致敏药物后可较快好转或消退,而其他皮肤病则各有一定的病程。
治疗原则
立即停用一切可疑药物。
一般内用药物有抗组胺药、大量维生素C等,重症病例应及时应用皮质激素。
预防和控制继发感染。
支持疗法,如补液及维持电解质平衡,必要时输血或血浆。
局部疗法,同一般湿疹皮炎对症处理。
疗效及出院标准
临床治愈:全身症状消失、皮疹基本消退。
好转:症状、体征明显改善。
无效:症状、体征与治疗前无改善。
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院随诊。
 

第三章 红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病

第一节 多形红斑

病史采集
1. 发病时间:病程长短,起病缓急,复发频度。
2. 可能的病因或诱因:发病前是否有病毒或细菌感染性疾病;是否服用过某种药物或注射过某种疫苗;是否食过陈腐的肉、鱼、牡蛎等;是否与寒冷季节有关,每年相同季节是否发病。 
3. 皮损形态:红斑、丘疹、风团、水疱、大疱、糜烂、溃疡、紫癜:分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。
4. 自觉症状:有无前驱症状,如发热、不适等。皮损是否瘙痒、疼痛,是否伴有全身症状。
5. 治疗经过:疗效及不良反应。
6. 既往有无类似疾病,有无药物过敏史。
7. 有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:手、足、前臂、面颈、小腿等部位皮肤可见红斑、丘疹、水疱等多形性损害,并见该病的特征性皮损,靶形红斑。口腔、眼、生殖器等粘膜部位可见水疱、糜烂、溃疡等,并出现高热、乏力等全身中毒症状,重者可累及肝、肾、肺、胃肠道、心肌等脏器。
实验室检查
部分患者嗜中性白细胞和嗜酸性细胞计数可升高,血沉加快。C反应蛋白阳性,可出现蛋白尿及血尿。
组织病理:随取材损害性质及其病期而异,早期变化为真皮上层水肿,血管扩张充血,管壁肿胀,可有纤维蛋白样变性。周围有淋巴细胞,嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润。水疱位置在表皮真皮交界处,或在基底层细胞中,疱顶表皮可完整,部分甚至完全坏死。
诊断和鉴别诊断
根据多形性损害,且常以其一损害为显著,好发于四肢远端及面部等部位,皮肤和粘膜均可受累,不难诊断。但要分清类型:斑疹-丘疹型,水疱-大疱型,重症型。
应与疱疹样皮炎,类天疱疮相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
(1) 去除病因,停用可疑药物。
(2) 增加营养,给予高能量、高蛋白及富有维生素的流质或半流质。
(3) 注意水、电解质平衡,加强支持疗法。
(4) 选用适当抗生素预防和控制感染。
全身治疗:
(1) 抗组织胺药物及钙剂:如赛庚啶 2~4 mg,3次/d。10%葡萄糖酸钙 10 ml,静脉注射,1次/d 。
(2) 皮质类固醇激素:用于重症,如氢化可的松 200~400 mg,维生素C1~2g,加在5%~10%葡萄糖注射液500~1000ml静脉滴注,全身症状及皮损好转后,逐渐递减。
(3) 抗病毒药物:如合并单纯疱疹者,可用无环乌苷 0.2g,5次/d,连用7~10天。
(4) 昆明山海棠,雷公藤制剂。
外用治疗:
(1) 皮肤损害:根据不同皮损可选用不同剂型,如炉甘石洗剂,2%龙胆紫溶液,3% 硼酸溶液,0.5%新霉素软膏及皮质类固醇激素软膏。
(2) 粘膜损害:口腔粘膜可选用3%过氧化氢或复方硼酸液漱口,涂2.5%金霉素达可罗宁甘油,还可喷涂1%达可罗宁液止痛。眼结膜可用生理盐水冲洗后,并交替滴氯霉素滴眼液及醋酸可的松滴眼液。会阴部损害用1:5000~1:8000高锰酸钾液或生理盐水冲洗后,以0.1%或0.05%利凡诺液湿敷。
疗效及出院标准
临床治愈:症状及皮疹消失,实验室检查正常。
好转:病情明显好转、稳定,皮损基本消退,实验室检查基本正常。
未愈:症状、体征及实验室检查均无明显改善。
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。
 

第二节 毛发红糠疹

病史采集
发病时间:病程长短、婴儿期、儿童期是否发病。
可能的病因或诱因:维生素A缺乏,肝功能不良等。
皮损形态:角化性丘疹、鳞屑,皮损分布部位及发生先后次序、大小、性质及发展情况。
自觉症状:有无瘙痒及全身症状。
治疗经过:对维生素A是否有效。
既往有无类似疾病,有无药物过敏史。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:于第一、二指(趾)节背面,肘膝关节伸侧面及身体的其他部位,可见毛发红糠疹的特征性皮损,即与毛囊一致的角化性丘疹,呈圆锥形,暗红色,触之似棘刺及播散性红色鳞屑性斑片。头面部可见红斑、糠状鳞屑,似脂溢性皮炎。手掌、足底角化性鳞屑、皲裂、甲板混浊、增厚、表面高低不平。重者可见剥脱性红皮病。
实验室检查
血浆维生素A测定:部分患者降低。
外周血嗜酸性粒细胞测定:部分患者增高。
组织病理检查:示毛囊部位角化过度及毛囊角栓,片状角化不全,中度棘层肥厚,真皮上部血管周围有轻度慢性炎症细胞浸润。
诊断和鉴别诊断
根据特征性的圆锥形毛囊性角化丘疹,暗红色鳞屑斑片。头皮脂溢性皮炎表现,掌跖角化过度,可诊断本病。
应与银屑病、进行性对称性红斑角化症、毛周角化病、脂溢性皮炎等疾病鉴别。当发生剥脱性红皮病时,需与其它原因引起的剥脱性红皮病鉴别。
治疗原则
全身治疗:
(1) 维生素A:每日15~30万单位,分3次口服,儿童一天10万单位。如用药2个月后无效停用,显效者可继续服用。注意维生素A过量及中毒症状。
(2) 维甲酸类:13-顺维甲酸,开始0.5~1mg/kg/日口服,以后可隔2~3周每公斤体重每天增加0.5mg,直到出现疗效或毒性,通常治疗剂量范围是0.5~2mg/kg/日。注意其毒性。
(3) 维生素类:维生素E100mg,3次/d口服。此外维生素D,维生素B等均可选用。
(4) 皮质类固醇激素:仅适用于急性期或剥脱性红皮病者,短期使用。
(5) 免疫抑制剂:对病情较重特别是皮疹广泛或全身红皮病,其他治疗无效时可试用。
外用治疗:
(1) 维生素A洗剂25~50万单位/30ml,局部封包,疗效很好。
(2) 0.1%维生素A酸软膏、10%尿素软膏、5%硫磺水杨酸软膏及皮质类固醇激素软膏和霜剂外用,均可改善皮损。
疗效及出院标准
1. 临床治愈:皮疹消退90%以上,仅残留少数皮损
者。
2. 好转:病情明显好转、稳定,皮损消退60%以上。
3. 未愈:症状、体征与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。


第三节 银屑病

病史采集
发病时间:病程长短,起病缓急、频度、程度及持续时间,加重因素,缓解办法。
可能的病因或诱因:如细菌、病毒感染、外伤、饮食、精神刺激、妊娠、分娩、季节等。
皮损形态:红斑、鳞屑,分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。
自觉症状:有无皮损瘙痒、有无发热、关节肿胀、疼痛、饮食、精神及睡眠情况。
治疗经过,疗效及不良反应。
既往有无类似皮肤病史,药物过敏史。
有无家族史.
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:头皮、四肢,特别是肘、膝关节伸侧部位,可见鳞屑性丘疹和斑块。薄膜现象和点状出血现象,即浸润性红斑或丘疹,覆有银白色鳞屑,刮去鳞屑后有发亮薄膜,再刮之有点状出血。重者泛发全身,可呈点滴状、钱币状、地图状等。可出现同形反应、无菌性脓疱、皮肤潮红、关节肿胀、甲板点状凹陷、变形、混浊等。
实验室检查
血常规、血沉、类风湿因子。
尿常规。
关节X线摄片。
皮肤组织病理。
诊断和鉴别诊断
根据鳞屑性斑块、薄膜现象和点状出血现象,好发头皮、四肢伸侧,病程长,反复发作,不难诊断。疑难病例可行组织病理检查。可根据病情发展情况分为进行期、稳定期、消退期,同时又可根据不同的皮损形态分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型。
应与脂溢性皮炎、毛发红糠疹、玫瑰糠疹、类银屑病相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
适当运动和休息,消除病灶感染,不吃辛辣食物,特别是禁饮酒类,可防止加重或减少复发机会。
全身治疗:
(1) 细胞毒类免疫抑制剂:如氨甲喋吟,每次2.5mg,每12小时服一次,连服3~5次,下周的同一时间重复治疗。乙亚胺,每日300 ~400 mg,每周服5~6天,注意此类药物的副作用。
(2) 皮质类固醇激素:一般用于红皮病或脓疱型银屑病,短期、小量应用。
(3) 维甲酸:寻常型常用量为每日每公斤体重0.5~1mg。脓疱型银屑病一般为每日每公斤体重0.75~2mg,主要副作用为致畸。
(4) 环孢菌素A:对于顽固的银屑病有较好疗效,但价格昂贵并有副作用。
(5) 鱼油、维生素等均有一定疗效。
外用治疗:
是治疗中重要一环,可用焦油、蒽林、芥子气、水杨酸、尿素、维甲酸、皮质类固醇激素,应根据不同皮损,选用不同浓度、剂型和药物,用药时注意其副作用。
物理疗法:光化学疗法、矿泉浴等对本病均有良效。
中医药治疗。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或病情好转者可出院。
临床治愈:皮损消退90%以上,无自觉症状,实验室检查正常。
好转:病情明显好转、稳定,皮损消退60% 以上。
未愈:症状、体征与治疗前无变化。
 

第四节 剥脱性皮炎

病史采集
发病时间:病程长短、发病年龄、此次发病缓急程度。
可能的病因或诱因:发病前有无内服药物史及外用药物史。有无银屑病、毛发红糠疹、皮炎、湿疹、鱼鳞病、天疱疮及网状内皮系统肿瘤等。
皮损形态:红斑、肿胀、脱屑,发疹的先后部位及其演变过程。注意毛发、指(趾)甲变化。
自觉症状:有无皮肤瘙痒,有无发热、寒战等全身症状。
治疗经过、疗效及不良反应。
既往有无其他皮肤病,如银屑病、湿疹、毛发红糠疹,有无药物过敏史。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:全身皮肤可见该病的特征性皮损,即弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑,注意红斑颜色、鳞屑大小、有无其他皮损。病程长者可见毛发脱落,指、趾甲营养不良,淋巴结及肝、脾肿大等。
实验室检查
血红蛋白偏低,部分病人白细胞增加,嗜酸粒细胞增加。
骨髓检查,少数可呈白血病改变。
血清总蛋白,白蛋白减少,r-球蛋白相对增高。
组织病理检查:一般为非特异性的,但对不同原因的红皮病选择性取材,病理上可能有一些特殊性改变。恶性网状内皮系统肿瘤引起的红皮病,皮肤病理组织象对诊断很有帮助。银屑病和毛发红糠疹,仍可能部分地保留了原有病变的特异性组织象。
诊 断
根据全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征即可诊断。
鉴别诊断
应与脱屑性红皮病相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
严格观察体温、脉博变化,预防感染,维持水、电解质平衡。
病因治疗:
药物所致,应禁用致敏药物,并预防新的过敏。肿瘤所致,应力争切除内脏肿瘤。淋巴瘤或白血病者可采用化疗、放疗。银屑病、湿疹、毛发红糠疹所致,应避免使用有刺激性的药物。
全身治疗:
(1) 皮质类固醇激素:病情急剧者,可静脉输氢化可的松 200mg/日左右,症状控制后用,采用强的松口服40~60mg/日,根据临床情况,一般在2~4周内缓慢减量。应注意皮质激素的副作用。
(2) 抗组胺类药物:患者常因瘙痒明显需用抗组胺H1受体及抗组胺H2受体药物。
(3) 维甲酸类药物及细胞毒类药物:多用于原发病是银屑病和毛发红糠疹的剥脱性皮炎,使用时应注意其副作用及禁忌证。
(4) 抗生素类药物:如有继发感染则应给予足量有效的抗生素尽快控制感染。抗生素的选择,一般根据感染的程度,培养的菌株及药敏而定。如并发真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。
局部治疗:
(1) 药浴:每天进行温热淀粉浴或药浴。
(2) 滋润剂:于药浴后使用温和无刺激的皮肤滋润剂,如消毒花生油、5%硼酸软膏,如潮红、渗液部位可用3%硼酸液湿敷,无渗液可给单纯扑粉保护。
(3) 皮质类固醇激素:可选用低浓度低效的激素制剂,如1%氢化可的松霜和0.025%去炎松霜。
(4) 口腔糜烂可使用生理盐水清洁或朵贝氏液漱口,眼结膜炎可滴可的松眼药水或涂四环素可的松眼膏。
疗效及出院标准
临床治愈:皮损消退90%以上,无其他全身症状者。
好转:全身病情明显好转、稳定、皮损消退60%以上者。
未愈:症状、体征与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或病情好转者可出院。
第四章 结缔组织病

第一节 红斑狼疮

病史采集
红斑等皮疹发生的时间、部位、形态、数目,有无对光敏感。有无口腔溃疡。
额顶部有无参差不齐的脱发、稀发、黄发及枯萎。
发热、乏力,关节红肿及疼痛。
少尿、血尿、全身及双下肢水肿等肾脏损害。
神经及精神障碍,如癫痫样发作、情绪兴奋、精神分裂症样表现、抑郁、痴呆等。
心悸气促,咳嗽胸痛等心肺症状。
腹痛、腹泻、血便、便秘等消化道症状。
治疗经过,尤其是有无用过皮质类固醇,剂量多少,时间多久。
既往有无经常用普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、抗癫痫药、利血平、灰黄霉素、口服避孕药等诱发因素。
既往有无其他疾病,如精神病、癫痫、胃溃疡、高血压、肺结核、糖尿病等。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:面部蝶形红斑、 盘状红斑、手掌红斑、甲周红斑及毛细血管扩张、指趾尖片状红斑、出血点及点状坏死、雷诺现象、口唇红斑、口腔溃疡、面部及胸背部环形水肿性红斑或鳞屑丘疹样皮损、狼疮发,皮疹往往是对称性发生。
实验室检查
血、尿、大便常规及大便隐血试验。
抗核抗体、 抗ds一DNA抗体、抗SM抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗磷脂抗体、 狼疮细胞、梅毒血清试验、血清总补体及C3、C4等免疫学检查。
皮肤组织病理、狼疮带试验。
其他检查:心电图、胸部照片、血沉、类风湿因子、血清蛋白等。
诊断和鉴别诊断
根据1997年美国风湿病学会修订的SLE最新标准,11项中有任何4项或以上可确诊。但要分清类型,红斑狼疮一般分为四型:盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)、系统性红斑狼疮。
应与皮肌炎、日光性皮炎、 酒渣鼻、多形红斑等相鉴别。
治疗原则
1. 应避免日晒、寒冷、过劳、感冒、精神创伤和妊娠等。
2. 在用皮质类固醇时,应低盐软食,少食多餐。同时注意大便颜色和感染病灶等并发症。
3. 首选皮质类固醇:用药原则是足量开始,逐渐减量,找出维持量,反跳加量。轻型病例一般用强的松15~30 mg/d,SLE一般用量相当于强的松60~80mg/d, 个别病情较严重者120mg/d。如果严重肾脏损害,病情危重,可试用大剂量皮质类固醇冲击疗法,如静脉滴注甲基强的松龙1g/d,3日为一疗程,然后减到100mg/d。维持量一般为强的松5~15mg/d,长期服用。
4. 免疫抑制剂:必要时可考虑应用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、雷公藤多甙等。
5. 盘状红斑狼疮可服用氯喹、六味地黄丸等,外用肤轻松软膏、液氮冷冻疗法等。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院回家治疗,定期复诊。
临床治愈:临床症状和体征消退,一般情况好,免疫学检查恢复正常或明显好转。
好转:病情明显好转且稳定、一般情况较好,免疫学检查明显好转。
无效:症状、体征及免疫学检查与治疗前无变化。

第二节 硬皮病

病史采集
手足指(趾)陈发性苍白、发冷、发绀、麻木感,冬重夏轻等雷诺现象。
关节尤以小关节红肿、疼痛、畸形。
进食时吞咽困难,胸骨后灼痛等。
呼吸短促,心悸等。
四肢末端或其他处皮肤变硬的时间,早期是否有非凹陷性肿胀,以后皮肤变硬,活动受限等。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:四肢末端、躯干等处皮肤有非凹陷性肿胀,皮肤变硬,纹理消失,表面有蜡样光泽,不能用手捏起。手指变尖、缩短,面容消瘦缺乏表情,鼻变尖,口唇变薄。皮肤钙质沉着,异色病样皮损,毛细血管扩张。
实验室检查
血沉、类风湿因子、免疫球蛋白、抗核抗体、抗ScL─70抗体、抗着丝点抗体等。
胸部照片、食道吞钡、皮肤组织病理等。
诊断和鉴别诊断
根据雷诺现象,多发性关节痛及关节炎、皮肤发生弥漫性对称性水肿或硬化、吞咽困难、肺纤维化、皮肤组织病理、抗ScL─70抗体、抗着丝点抗体等一般不难诊断。但要分清类型:限局型、还是系统型。
应与成人硬肿病、嗜酸性筋膜炎等相鉴别。
治疗原则
注意保暖、防止外伤、停止吸烟、避免精神创伤等。
血管活性剂:低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉滴注、胍乙啶、甲基多巴、尿激酶等。
结缔组织抑制剂:青霉胺、秋水仙碱等。
免疫抑制剂:强的松、环磷酰胺等。
其他药物:消炎痛、昆明山海棠、维生素E、氨苯砜等。
中医中药治疗。
物理疗法:音频电疗、周林频谱治疗仪、热浴等。
【 疗效及出院标准 】
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:雷诺现象、关节痛、吞咽困难消失,皮损明显变软,活动基本正常。
好转:上述症状和体征明显好转,活动明显改善。
无效:症状和体征与治疗前无变化。
第三节 皮肌炎
病史采集
以双上眼睑为中心的水肿性红斑等皮损发生的时间和伴随症状。
四肢近端出现肌痛、肌无力、上楼困难、下蹲不能立起,双手握力减退。
吞咽困难,进食反呛。声音嘶哑,呼吸困难,心悸气促等。
有无恶性肿瘤病史,如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌等。
部分患者皮损对光敏感,剧烈瘙痒,雷诺现象,关节痛等。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:以双上眼睑为中心的紫红色水肿性斑片,胸部V形区红斑,肘、膝、指关节伸侧面有Gottron 征,甲皱襞暗红色及瘀点且粗厚,面颈等处异色病样皮损,皮肤钙质沉着,雷诺现象等。 四肢近端肌肉肿胀、压痛,下肢蹲下后站立困难,上肢抬举困难,双手握力减退。详细检查是否有恶性肿瘤存在。
实验室检查
血清肌酶检查:醛缩酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均增高。
24小时尿肌酸排出量增加。
抗肌浆球蛋白抗体、抗Mi─2抗体、抗PM 抗体、抗JO─1抗体、抗核抗体等。
肌电图显示肌源性损害波形。
皮肤、肌肉组织病理检查。
排除恶性肿瘤检查:胸部照片或CT、肝、胆、胰B超、妇科及耳鼻喉科检查等。
诊断和鉴别诊断
根据以上眼睑的水肿性红斑,Gottron征,肌痛肌无力一般可诊断。必要时可测定血中的肌酶,尿中的肌酸,肌电图和肌肉活检。
应与日光性皮炎、红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、重症肌无力等鉴别。
治疗原则
卧床休息,避免日晒,给高维生素、高能量、高蛋白饮食。
对40岁以上患者,应详细反复多次进行检查,排除恶性肿瘤。
目前主要以强的松治疗为主,50~100mg/d。必要时配合用氨甲喋呤、环磷酰胺、雷公藤多甙等免疫抑制剂。
其他辅助治疗:维生素E、苯丙酸诺龙或康力龙、能量合剂、复方氨基酸等。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况好,生活能自理者可出院巩固治疗,定期复诊。
临床治愈:皮损消退,肌力恢复、血肌酶、尿肌酸、肌电图正常,生活能自理和从事轻微活动。
好转:皮损明显消退,肌力明显恢复、血肌酶、肌电图明显好转,一般情况较好,生活基本上能自理。
无效:症状、体征和实验室检查与治疗前无变化。
 

第四节 白塞病(Behcet 病)

病史采集
口唇、口腔、舌部有无疼痛性小溃疡,持续1~2周后消退,但反复发作。
四肢、尤其是小腿有无结节性红斑样皮疹,周围有一红晕。头面、胸背上部有无毛囊炎样皮疹,常见有米粒或绿豆大小的暗红色丘疹,顶端有一小脓疱,但不破溃。在全身出现脓疱性结节样皮疹,数目多,散在分布,脓疱消退快,结节消退慢。在注射针刺部位1~2天后有无粟粒大小的红色丘疹或小脓疱等针刺反应。
在外生殖器有无疼痛性溃疡,且反复发作。
眼部有无角膜炎、角膜溃疡、疱疹性结膜炎、葡萄膜炎、脉络膜炎等。
四肢关节有无疼痛、酸痛,且反复发作。
有无中枢神经系统损害,消化道出血等。
体格检查
系统检查同内科,眼部损害请眼科会诊。
皮肤科情况:口腔有绿豆大小的溃疡,周围红晕。小腿结节性红斑。头面、上胸背部粟粒大小红色毛囊性丘疹,或小脓疱,或脓疱性结节样损害。同形反应阳性。外生殖器有疼痛性小溃疡。
实验室检查
实验室检查无特异性,可作为辅助诊断依据。如白细胞增多、血沉加快、C反应蛋白升高、抗人口腔粘膜抗体阳性及相应的心电图、脑电图、CT等检查。
皮肤组织病理检查有小血管炎或肉芽肿形成。
诊断和鉴别诊断
根据口腔溃疡、典型的皮损、生殖器溃疡、眼部病变四个部位如有三个或四个即可确诊。如只有二个为可疑诊断。
应与阿弗他口腔炎、女阴溃疡、生殖器疱疹等相鉴别。
治疗原则
急性期应卧床休息。
皮质类固醇是本病的主要药物,强的松30~40mg/d,分次服用。
重要脏器受损时可加用免疫抑制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、雷公藤多甙等。
血栓性静脉炎时,可用肠溶阿司匹林加潘生丁或消炎痛。
其他药物:维生素E、维生素B2、复方丹参片、低分子右旋糖酐、反应停及中药。
口腔溃疡可用朵贝氏液嗽口,皮肤和生殖器溃疡可外用0.1%雷佛奴尔溶液,配合周林频谱治疗仪或氦氖激光照射。
疗效及出院标准
临床治愈:口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡皮损消退,眼部症状明显好转,同形反应阴性。
好转:上述症状明显好转,皮损大部分消退,同形反应阴性或弱阳性,病情稳定。
无效:症状和皮损与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或病情好转者可出院。
 
第五章 大疱性皮肤病

第一节 天疱疮

病史采集
有发热、 畏寒、厌食、乏力等全身症状。
在皮肤损害之前是否有口腔水疱或经久不愈的糜烂面。
水疱发生的时间、部位、数目、是否易破裂留下潮红的糜烂面或结痂面。有腥臭味或恶臭。是否伴有不同程度瘙痒或灼痛。
家族中是否有类似的疾病或患者经常用某些药物,如青霉胺等。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:口腔可见水疱、糜烂面。 面部、胸背部等有松弛 性水疱、糜烂、结痂面。或腋窝、乳房下、腹股沟等皱襞部可见增殖性肉芽,有较多的渗液及脓液,周边可有松弛性水疱。或在头面、躯干部有少数松弛性水疱、糜烂结痂面、最后变为鳞屑性痂皮,中心贴在皮肤上,周围游离,如叶片状。或在面部类似蝶形红斑样的皮损,上面有鳞屑或结痂,下面潮湿。或在头皮、上胸背发生红斑,其上有松弛性水疱,或结痂和鳞屑,类似脂溢性皮炎。在水疱或外观正常的皮肤上尼氏征阳性。
实验室检查
皮肤组织病理检查:在表皮内有裂隙、水疱、松解的棘细胞等。
免疫荧光检查:直接免疫荧光显示在棘细胞间隙有 IgG和C3沉积,少数为IgM、IgA。间接免疫荧光显示在血清中有抗角朊细胞间质抗体(天疱疮抗体)。疱液涂片,用姬姆萨染色,有棘层松解细胞。
诊 断
根据松弛性水疱,尼氏征阳性,疱液涂片有棘层松解细胞,组织病理可见表皮内裂隙和水疱,疱内有松解棘细胞,一般可诊断,必要时可做直接免疫荧光检查和测定血清中抗天疱疮抗体。但要区分类型:寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
鉴别诊断
应与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、大疱性多形红斑、剥脱性皮炎等相鉴别。
治疗原则
一般疗法:应给予高蛋白、多种维生素、 高能量饮食、必要时输血、血浆或白蛋白。注意水、电解质平衡。加强护理,注意消毒和保暧。
皮质类固醇:是目前治疗天疱疮的首选药物,一般以强的松60~100mg/d为宜,如病情严重可采用激素冲击疗法,如甲基强的松龙Ig/d,静脉滴注连续3日,以后减到相当于强的松量60~100mg/d。
免疫抑制剂:在必要时可用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素A等。
其他:硫代苹果酸金钠、氨苯砜、雷公藤多甙、昆明山海棠等。
局部用药:原则为清除脓痂,预防感染,暴露创面,保持干燥,避免受凉。创面可以用0.1%雷佛奴尔溶液,凡士林油纱布敷盖创面等。口腔糜烂可用朵贝氏液嗽口,眼晴可用0.5%氯霉素眼药水、金霉素眼膏等。
预防激素引起的副作用并作相应处理。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况较好者可出院回家巩固治疗,定期复诊。
临床治愈:口腔溃疡、全身的松弛性水疱消退,结痂及鳞屑基本上脱落,一般情况良好,观察无新发水疱。
好转:上述情况明显好转,病情稳定。
无效:症状和皮损与治疗前无变化。
 

第二节 大疱性类天疱疮

病史采集
皮损好发在四肢屈面、腋窝、腹中部及腹股沟等处。口腔粘膜损害较少。
在红斑或正常皮肤上出现半球形,张力性的水疱、大疱、血疱。疱壁较厚,不易破裂。如果破裂后糜烂面也不扩展,且易愈合。
可有瘙痒和烧灼感,少数病人由于皮损感染、年龄较大,一般情况差。
慢性病程,易反复发作。
是否有恶性肿瘤,银屑病及扁平苔藓等。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:在四肢屈面、腋窝及躯干部处可见半球形的张力性水疱、大疱、血疱,尼氏征阴性。同时可见少数的红斑、糜烂、结痂面。
实验室检查
白细胞增高,血清中有抗基底膜带(BMZ)的抗体, 直接免疫荧光检查:在红斑和水疱周围的正常皮肤的BMZ可见IgG和C3呈连线状沉积等。
皮肤组织病理:表皮下单房性水疱,疱内有纤维素网、浆液、嗜酸性和嗜中性白细胞,无棘层松解细胞。
诊断和鉴别诊断
根据好发于老年人;全身泛发的张力性大疱,不易破裂,但破后易愈合;尼氏征阴性;皮肤组织病理为表皮下大疱,无棘层松解细胞;BMZ有IgG和C3连续线状沉积;血清中有抗BMZ抗体,一般不难诊断。
应与天疱疮、疱疹样皮炎等相鉴别。
治疗原则
注意休息,给予高蛋白饮食及多种维生素等。
首选皮质类固醇激素,一般用强的松40~60mg/d, 分次口服。
免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、雷公藤多甙等。
其他药物:氨苯砜、磺胺吡啶、环孢菌素A、四环素等。
局部用药:清洁创面,预防感染,暴露干燥。可用0.1%雷佛奴尔溶液、0.5%庆大霉素溶液等。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况较好者可出院回家治疗,定期复诊。
临床治愈:水疱消退,糜烂、结痂面愈合,病情稳定,一般情况较好。
好转:水疱基本上或大部分消退,糜烂、, 结痂面明显好转,病情稳定,一般情况好。
无效:症状和皮损与治疗前无变化。
 

第三节 疱疹样皮炎

病史采集
皮损好发于四肢伸侧面、腋后、肩胛、臀部等处,且对称性分布。
皮损为多形性,但以水疱为主。水疱多为绿豆大小至花生米大小不等,常排列成群,或呈环形。疱壁紧张,不易破裂。
在皮损出现之前或出现之时,常有持续性剧烈瘙痒,少数有烧灼或刺痛感。
食用麦类的面粉食物, 含碘的食物和药物,含溴的药物,可使皮损加重,产生肠道病变,如脂肪泻等。反之可使缓解。
慢性病程,病情可反复加重和缓解。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:在四肢伸侧面、腋后、肩胛等处可见对称性张力性水疱,成群成簇,或成环状排列。尼氏征阴性。
实验室检查
血中嗜酸性白细胞增高。
血清中有抗谷胶蛋白抗体,直接免疫荧光检查:真皮乳头顶部有IgA和C3呈颗粒状沉积。
皮肤组织病理:表皮下多房性小水疱和单房性水疱,真皮乳头顶端有嗜中性白细胞。
20%碘化钾软膏进行皮肤斑贴试验阳性。
诊断和鉴别诊断
根据好发于青年人和中年人;皮损多发生在四肢伸侧、腋后、肩胛等处;皮损为多形性,以张力性水疱为主,常集蔟成群,成环形;尼氏征阴性;有剧烈瘙痒;病理检查有表皮下水疱,真皮乳头顶端有嗜中性白细胞微脓疡; 真皮乳头顶端有IgA、C3呈颗粒状沉积,一般不难诊断。
应与大疱性类天疱疮、妊娠疱疹、线形IgA大疱性皮病等相鉴别。
治疗原则
避免使用含碘及溴剂的食物和药物。 避免食用谷胶食物(麦类食品)。
氨苯砜为本病首选药物。一般100~150mg/d,病情控制逐渐减至最小维持量,需长期服用。但要注意红细胞减少等副作用。
强的松一般30~40mg/d,适用于对氨苯砜疗效较差或重症者。
其他药物:磺胺吡啶1.5~2.0g/d, 加等量碳酸氢钠;扑尔敏、安太乐等。
局部用药:0.1%雷佛奴尔溶液、0.5%庆大霉素溶液等。
疗效及出院标准
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
临床治愈:水疱消退、糜烂、结痂面愈合,瘙痒消失,一般情况好。
好转:水疱大部分消退,糜烂、结痂面明显好转,瘙痒基本控制,一般情况较好。
无效:症状和皮损与治疗前无变化。
 

第四节 中毒性表皮坏死松解症

病史采集
发病前是否用过磺胺药、解热镇痛药、抗生素、镇静催眠药、麻醉药、血清制品等。是否有过药物过敏史。是否有过感染病灶、化学治疗、免疫接种等。是否有过化学物质接触或吸入病史,如三氯乙烯等。家族中是否有过类似疾病等。
发病急、进展快、病情危重。有高热、谵妄,抽搐,昏迷等全身中毒症状。
皮损发生的部位,开始是否弥漫性红斑,多形红斑,触痛明显。在24小时之内变为暗色、青铜色、继之出现大小水疱。表皮似腐肉样,稍搓即大片剥离。皮损广泛,眼、口、外生殖器及掌跖均可受累。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:全身可见弥漫性红斑,多形红斑、暗紫色或青铜色,触痛明显。大小不一的水疱及糜烂面,尼氏征阳性。眼部、口腔、外阴部可有水疱、糜烂、结痂。手掌呈破手套样,足掌呈破袜子样外观。
实验室检查
白细胞增高,嗜酸性粒细胞增多,但病情严重时反减少。蛋白尿、血尿。大便隐血试验阳性。检查肝功能、肾功能、电解质等。
皮肤病理:表皮全层细胞融合、变性、坏死、嗜伊红变。真皮有轻度炎症细胞浸润和小血管扩张。
诊断和鉴别诊断
根据发病突然,高热,24~48小时内皮损泛发全身。弥漫红斑,触痛明显且敏感,伴有松驰性水疱、大疱,尼氏征阳性。无靶形皮损。病理为表皮全层角朊细胞融合、坏死、 胞质嗜伊红及玻璃样变,真皮轻度炎性细胞浸润。一般可确诊。
应与重症多形红斑、金葡菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS) 等相鉴别。
治疗原则
去除病因:停用一切可疑的致敏药物,或去除一切可疑的原发病灶等诱发因素。注意药物交叉过敏或多元过敏。
加强支持疗法:可给白蛋白、丙种球蛋白、输新鲜血或血浆。房间空气消毒,室内保暧,空气流通。被单、床单柔软,消毒。 床边隔离,一切治疗无菌操作。
皮质激素:一般给相当强的松量60~100mg/d,静脉给药,维持24小时。病情缓解后即可减量, 每次减量不超过当时用量的10%~20%为宜。病情危重时可用甲基强的松龙1g/d静脉点滴,3日为一疗程,之后减量到100mg/d。 并注意预防激素的副作用和并发症。
保持水、电解质平衡,注意纠正酸中毒。
预防和治疗感染:可用菌必治、红霉素、斯皮仁诺、氟康唑等。
局部治疗:抽取疱液,清除痂皮,清洁创面,暴露干燥。可用生理盐水和0.1%雷佛奴尔溶液或0.5%庆大霉素溶液清洗创面,再用消毒凡士林纱布敷贴保护。眼部创面用生理盐水清洗, 外用的确当眼药水或0.5%氯霉素眼药水。口腔用生理盐水清洗,朵贝氏液嗽口。外阴部保持清洁干燥,可外用0.5%庆大霉素溶液等。
疗效及出院标准
临床治愈:水疱消退,糜烂、结痂面愈合,一般情况好,激素已减到最低剂量。
好转:水疱消退,糜烂面大部分愈合,结痂大部分脱落,病情稳定,一般情况较好。
无效:症状和皮损与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况好者可出院。

第五节 角层下脓疱病

病史采集
皮损是否好发在腋下、乳房下、腹股沟等皱褶部位及四肢屈面。面部、手足及粘膜很少受累。
皮损是否为浅表性粟粒至绿豆大小的群集性脓疱,排列成弧形或环形。
一般情况良好,皮损反复发作,伴有轻度瘙痒。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:在皱褶部位及四肢屈面可见粟粒大小的群集性的浅表性脓疱,弧形或环形排列。
实验室检查
脓液培养阴性。
皮肤组织病理:角层下脓疱,疱内充满嗜中性白细胞,偶可见少数棘突松解细胞。
诊断和鉴别诊断
根据好发于中年妇女的皱褶部位和四肢屈面的群集性松弛性浅表性小脓疱和皮肤病理为角层下脓疱 ,疱内为大量嗜中性白细胞, 一般情况好, 易于诊断。
应与疱疹样皮炎、疱疹样脓疱病、脓疱性银屑病等相鉴别。
治疗原则
可用氨苯砜、磺胺类、甲砜霉素、强的松等。
局部可外用0.1%雷佛奴尔溶液、3%硼酸溶液等。
疗效及出院标准
临床治愈: 脓疱消退,结痂、鳞屑脱落,无复发倾向。
好转:脓疱大部分消退,结痂、鳞屑大部分脱落。无新发脓疱。
无效:皮损与治疗前无变化。
凡达到临床治愈或好转,病情稳定,一般情况较好者可出院。
第六章 脂膜炎

结节性脂膜炎

病史采集
出现皮疹已有多长时间,皮疹发生部位,皮疹的种类,是否成批发生,诱因。
有无发热、关节痛。
有无腹痛、腹胀、包块、腹膜炎等症状。
进食、精神状况。
治疗经过,尤其是否全身应用皮质类固醇激素,如用过,剂量多少,服药时间长短。
既往有无哮喘史、湿疹史及过敏性鼻炎史,是否患自身免疫性疾病,是否有药物过敏史,是否有感染病灶。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:皮下有结节或斑块,暗红色,有压痛,与皮肤粘连。消退期为色素性萎缩性凹陷或溃破流出黄色油样液体。
实验室检查
白细胞总数增加或偏低,中性粒细胞数增多,晚期常贫血,血沉增快。
肝肾功能受损时有蛋白尿、血尿和肝肾功能异常。
血清白蛋白与球蛋白比例降低或倒置,免疫球蛋白升高。
组织病理:
(1) 急性炎症期:脂肪细胞变性,完全或不完全坏死,中性粒细胞浸润
(2) 吞噬期:组织细胞吞噬大量脂质形成泡沫细胞。
(3) 纤维化期:纤维母细胞增生,组织细胞和泡沫细胞减少。
诊断和鉴别诊断
根据本病好发于青壮年女性,成批出现疼痛性皮下结节或斑块,消退后留凹陷性萎缩,发热及病理变化不难诊断。同时,还应注意是否伴多脏器损害。
应与结节性红斑、硬红斑、结节性血管炎等相鉴别。
治疗原则
1. 首先去除体内感染病灶,停用可能的致敏物(包括药物)。
2. 氯喹、氨苯砜、反应停、消炎痛、水杨酸盐类可缓解症状。
3. 皮质类固醇激素可控制急性期症状,使体温下降、结节消退,开始用较大剂量,待症状控制后逐渐减量,但减量或停用后,部分病例症状可再发。
疗效及出院标准
临床治愈:皮疹消退,体温正常。
好转:体温正常,皮疹明显消退,无新疹出现。
无效:仍有发热,皮疹无变化。
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。

第七章 皮肤血管炎

第一节 过敏性紫癜

病史采集
可能的病因或诱因:如上呼吸道感染、药物、食物等。
瘀点、瘀斑:发病时间、起病缓急,皮疹的部位、大小、形态、数目及其演变过程。
自觉症状:有无发热、不适、腹痛、关节痛等,饮食、精神及睡眠情况等。
诊疗经过、疗效及不良反应。
既往有无类似皮肤病史、出血史及药物过敏史。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:四肢伸侧及臀部,尤其是小腿皮肤散在分布针尖至黄豆大小的瘀点或瘀斑,亦可见红斑、斑丘疹、水疱或风团样损害,对称分布。
实验室检查
毛细血管脆性试验阳性。
可有血尿、蛋白尿、管型尿。
血小板计数、出凝血时间、凝血因子等均在正常范围内。
组织病理特征为细动脉的白细胞碎裂性血管炎。
诊断和鉴别诊断
根据分批反复出现紫癜,以小腿伸侧为主,多对称分布。可伴有腹痛、关节痛、血尿等症状,血液学检查正常,诊断不难。但要分清类型:单纯型、还是非单纯型。
单纯型应与血小板减少性紫癜、坏血病相鉴别,非单纯型应与风湿病、急腹症、肾病鉴别。
治疗原则
一般治疗:注意休息,去除可能的致病因子,防止呼吸道感染,避免服用可疑食物和药物。
抗组胺药物应用:如扑尔敏4mg,3次/d,小儿0.35mg/kg.d,分3次口服。
降低血管壁通透性药物应用:如给予维生素C、路丁、钙剂等。
严重者可应用激素:如强的松10 mg,3次/d,或氢化考的松150~200 mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml中静滴。
病情顽固者可应用免疫抑制剂:如雷公藤多甙20 mg,3次/d;硫唑嘌呤50mg,3次/d。
外用药物及中医中药治疗。
疗效及出院标准
临床治愈:症状及皮疹消失,实验室检查正常。
好转:病情明显好转、稳定,皮疹基本消失,实验室检查基本正常。
未愈:症状、皮疹及实验室检查均未改善。
凡达到临床治愈或病情好转者可出院。
 

第二节 变应性皮肤血管炎

病史采集
可能的病因或诱因:如感染、药物、恶性肿瘤等。
红斑、丘疹、紫癜、结节、溃疡、坏死:发病时间、部位、缓急、程度,皮疹特点及加重因素、演变过程。
自觉症状:局部症状及全身症状,食欲、精神及睡眠情况等。
诊疗经过、疗效及不良反应。
既往有无类似皮肤病史及肿瘤、自身免疫性疾病史。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:四肢尤其是下肢皮肤可见出血性斑丘疹、红斑、丘疹、风团、紫癜、血疱、结节、溃疡、坏死等多形性皮疹,慢性患者尚可见色素沉着或浅表性萎缩性瘢痕。全身皮肤及粘膜亦可累及。
实验室检查
可有血沉增快、贫血、白细胞及嗜酸性白细胞升高。
可有血尿、蛋白尿、管型尿。
可有补体下降,高球蛋白血症、类风湿因子阳性等。
组织病理:主要为真皮毛细血管及小血管内皮细胞肿胀、闭塞,管壁有纤维蛋白渗出、变性及坏死。
诊断和鉴别诊断
根据下肢为主的急性发作,慢性病程,以斑丘疹、紫癜、结节、坏死和溃疡等多形性皮损为特征,结合实验室检查,不难诊断。
应与过敏性紫癜、丘疹坏死性结核疹相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
(1)防止感染,去除慢性感染灶和停服可疑药物及食物。
(2)急性期应卧床休息,多饮水,并给予多种维生素。
抗组胺药物应用:如扑尔敏4mg,3次/d,小儿酌减。
抗生素应用:以红霉素较好,亦可选用青霉素或头孢类。
皮质类固醇激素应用:如强的松10mg,3次/d,能较好地控制病情。
非激素类抗炎剂应用:如消炎痛25mg,3次/d;阿斯匹林500mg,3次/d。
其他药物应用:如氨苯砜 50mg,2次/d;雷公藤多甙20mg,3次/d;外用药及中药等。
疗效及出院标准
1. 临床治愈:症状和皮疹消失,实验室检查正常。
2. 好转:病情明显好转、稳定,皮疹减轻,实验室检查基本正常。
3. 未愈:症状、皮疹及实验室检查均未改善。
凡达到临床治愈或好转者可出院。
 

第三节 结节性红斑

病史采集
1. 可能的病因或诱因:如细菌、病毒、真菌感染、结核或药物过敏等。
2. 结节、斑块:发病时间、起病缓急、皮疹特点、加重因素及演变过程。
3. 自觉症状:有无发热、肌痛及关节酸痛,食欲、精神及睡眠情况等。
4. 诊疗经过、疗效及不良反应。
5. 既往有无类似皮肤病史及结节病、结肠炎、麻风病、结核病史。
6. 有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:小腿伸侧皮肤可见蚕豆或更大的结节或斑块,压痛明显,表面皮肤呈鲜红或暗红色,触之隆起于皮面,未见融合及破溃,皮损数目不定,偶可累及四肢及躯干。
实验室检查
1. 可有白细胞增高、血沉增快、抗“O”值升高。
2. 可有C反应蛋白升高,补体C3增高,结核菌素试验阳性。
3. 组织病理:真皮深层血管周围有慢性炎症浸润,脂肪小叶纤维间隔里的中小血管内膜增生,管壁有淋巴细胞及中性粒细胞浸润,管腔可有栓塞。
诊断和鉴别诊断
根据患者为青年女性,急性发作,小腿伸侧痛性结节,不破溃,愈后不留疤痕等症状,结合实验室检查,不难诊断。
应与皮肤结节性血管炎、硬结性红斑相鉴别。
治疗原则
一般治疗:
(1)注意查找病因,治疗原发病。
(2)急性期应卧床休息,抬高患肢。
抗生素应用:全身症状明显或伴有感染灶者,常给予抗生素治疗,如静滴青霉素400万~800万单位,1次/d,连续7~10日。
非激素类抗炎剂应用:如消炎痛25mg,3次/d;阿斯匹林500mg,3次/d。
激素应用:病情严重者,可用强的松10mg,3次/d,症状缓解后逐渐减量及停药。
其他药物应用:如10%碘化钾溶液10ml,3次/d。秋水仙碱、外用药物及中药等。
疗效及出院标准
临床治愈:症状和皮疹消失,实验室检查正常。
好转:病情明显好转、稳定,皮疹明显消退,实验室检查基本正常。
未愈:症状、体征及实验室检查均未改善。
凡达到临床治愈或好转者可出院。

第八章 皮肤肿瘤

蕈样肉芽肿

病史采集
病程。
有无全身症状,如发热、关节痛。
皮疹有无瘙痒,瘙痒是否难以忍受,是否一般治疗不能缓解。皮疹是否可以自行消退。
治疗过程,疗效如何。
有无感染病灶。
有无家族史。
体格检查
系统检查同内科。
皮肤科情况:
红斑期:皮疹多形性,可表现为红斑、丘疹、苔藓化、鱼鳞病样或皮肤异色样损害。临床可类似银屑病、副银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎、鱼鳞病或皮肤异色症。好发于躯干。
斑块期:皮损为表面光滑的红色或暗红色浸润斑块。不同斑块,甚至同一斑块的不同部位,其浸润程度往往不同。可破溃而发生渗液、结痂。受浸润处毛发常脱落,口腔粘膜可受累。
肿瘤期:常在陈旧浸润损害的边缘发生肿瘤,也可在原来外观正常皮肤上出现肿瘤。可向表面浸润隆起呈蕈状,也可向下浸润增生成皮下结节。肿瘤可迅速增大,数目增多,为灰白色、黄红色或棕红色。多见于面、背及四肢近端。瘤体溃破处继发感染可有疼痛、恶臭。晚期可侵犯内脏。
实验室检查
血象:早期血红蛋白正常,晚期可有轻度贫血。有些病例嗜酸粒细胞和单核细胞增多,淋巴细胞减少。
免疫测定:细胞免疫反应(包括结核菌素试验及淋巴细胞转化率测定)呈阴性或低于正常。
组织病理:
(1)红斑期:为非特异性炎症表现,无诊断意义。需反复多次活检如发现有细胞浓染、不规则形的异形细胞,应怀疑本病。
(2)斑块期:表皮内有单核细胞积聚的微脓肿(Pautrier微脓肿),真皮浅层密集的浸润细胞为多形性,包括有淋巴细胞、组织细胞、嗜中性白细胞、嗜酸性白细胞、浆细胞。浸润细胞中常见较多的蕈样肉芽肿细胞(为异型的T淋巴细胞,细胞核大深染,呈特征性回状),简称MF细胞。有诊断意义。
(3)肿瘤期:浸润细胞多为单一MF细胞,浸润达皮下组织,呈异形性,核分裂明显。
诊断和鉴别诊断
诊断本病时,应密切结合临床与病理组织检查。对早期疑似患者特别要慎重,需定期随访,切不可轻易下诊断,否则过早采用不适当的大量抗肿瘤药物,导致机体免疫功能衰竭,对患者不利。怀疑本病时,应及时做活检,且往往需多次或多个部位系统地观察,有时尚需连续切片方能找到特异性病变。本病早期临床无特异性,组织病理也无特异性,但皮疹泛发、多形性,且瘙痒剧烈,用一般药物难以控制,病程长,应怀疑本病。如果能排除其他皮肤病,结合细胞浸润呈T细胞方式,并见Pautrier微脓疡,经过一个时期的随访,也能做出正确诊断。斑块期及肿瘤期组织病理特异,诊断较容易。
应与银屑病、副银屑病、红皮病、脂溢性皮炎、鱼鳞病等相鉴别。
治疗原则
视分期而定,瘤前期主要增强患者机体免疫力,采用局部治疗。肿瘤期特别是淋巴结已受累时,以化疗为主。
局部药物治疗:
(1)2.5~5% 5-氟脲嘧啶软膏,可有暂时效果。
(2)氮芥:常用生理盐水或蒸馏水稀释(10mg/50ml)后外用。瘤前期患者80%可缓解,甚至肿瘤期也有效。间歇应用可减少耐药性。如出现过敏则需进一步降低浓度,复发患者再用仍有效。
PUVA:可使早期皮损消退,但易复发,深在浸润无效。对某些患者反而促使病情加重。
放射治疗:可用浅层X线或小量电子束照射。浅层X线根据不同病程,单次剂量为50~200R,每周一次,总量为200~800R,对MF早期皮疹有暂时效果。小量电子束照射对早期皮损有效,可缓解3~14年。
全身疗法:
(1)化疗:采用联合化疗,如COPP(环磷酰胺、长春新碱、强的松、甲基苄肼)或MOPP(氮芥、长春新碱、强的松、甲基苄肼)可获得缓解。对化疗无效者,可选用争光霉素、更生霉素、苯丁酸氮芥、N-甲酰溶肉瘤素,单独应用或与皮质类固醇激素合并应用有一定疗效。
(2)免疫疗法:转移因子、干扰素、左旋咪唑等,可提高机体抵抗力。
(3)维胺脂:每次250mg,每日3次。
(4)中医中药。
疗效及出院标准
临床治愈:皮损全部消退,症状全部消失。
好转:皮损大部分消退,症状明显好转。
无效:症状和体征与治疗前无变化或变化不大。
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定,一般情况较好者可出院,定期复诊。
 
附:门诊临床技术操作规范
(1)在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5年 以上临床工作经历;
(2)门诊设置导医服务台,有护士进行专科分诊;
(3)保障患者就诊时间,原则上门诊各科患者就诊时间符合卫生部规定;
(4)门诊执行首诊负责制,专科会诊制;
(5)三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊(需做病理等特殊检查者除外);
(6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单;
(7)门诊治疗须填写治疗单;
(8)传染科患者须有全程隔离措施;
(9)门诊患者有登记,孕产妇有建卡;
(10)挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。
(11)担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称;

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