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五官及皮肤科诊疗规范-1
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五官及皮肤科诊疗规范-1

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:30
  • 访问量:

【概要描述】先天性耳前瘘管是一种胚胎鳃弓结节融合缺损或第一鳃裂发育障碍所致的常见的先天性耳科疾病。发病率约1.2%,男多于女,单侧多于双侧。

五官及皮肤科诊疗规范-1

【概要描述】先天性耳前瘘管是一种胚胎鳃弓结节融合缺损或第一鳃裂发育障碍所致的常见的先天性耳科疾病。发病率约1.2%,男多于女,单侧多于双侧。

  • 分类:诊疗指南
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  • 发布时间:2013-06-20 14:30
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详情
第一部分 耳鼻喉科临床技术操作规范…………………………1
 
第二部分 眼科临床技术操作规范……………………… ……20
 
第三部分 口腔科临床技术操作规范…………………… ……62
 
第四部分 皮肤科临床诊疗指南…………… …………………97
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第一部分 耳鼻喉科临床技术操作规范
第一章 耳部疾病
第一节 先天性耳前瘘管
先天性耳前瘘管是一种胚胎鳃弓结节融合缺损或第一鳃裂发育障碍所致的常见的先天性耳科疾病。发病率约1.2%,男多于女,单侧多于双侧。
【诊断】
一、瘘管口位于耳轮角前约90%,少数开口于耳轮,甚至耳垂处。管口很小,或为凹陷,挤压时可有稀薄粘液或乳酪物从管口溢出,微臭,时有痒感,继发感染时可出现局部红肿。
二、瘘管是一种盲管,可有分枝而弯曲。管内壁为复层鳞状上皮,上皮及上皮下组织也可因慢性炎症而致纤维化。
三、局部可因感染而产生红肿、痛、溢脓。可反复急性发作。
四、反复感染者,瘘管口附近皮肤可发生溃烂、疤痕、肉芽,甚至脓瘘。
五、瘘管长的可向远处伸展,发生深部感染者可在外耳道或乳突部形成脓肿,这需谨防。
【治疗】
一、无继发感染者,不需要治疗。
二、时有感染者经消炎后行瘘管切除术。
(一)成人局麻,儿童应全麻。
(二)在瘘管口周围作一梭形切口,分离瘘管,注意勿将痿管分破,或撕断,以免内容物溢出污染手术野或不能彻底切除干净。分离时,用泪囊探针插入瘘管,以助追寻,直达盲端连同分枝一并切除。
(三)因感染而致皮肤溃烂较大者,痿管切除后创面难以缝合者,可考虑植皮或转移皮瓣缝合,术后有复发者亦可在手术显微镜下切除。
第二节 耳廓假性囊肿
耳廓假性囊肿,亦称为软骨间积液或浆液性软骨膜炎。
病因未明,是一种软骨膜无菌性炎性反应。其积液不在软骨膜下,而是在耳廓软骨间。
【诊断】
一、多无自觉症状,时有局部痒、麻、胀感。或触痛。
二、发生于耳廓前外侧上部,如三角窝、舟状窝或耳甲腔处,一般单发,偶有多发者。
三、肿物常呈半球型隆起,界限清楚,表面皮肤色泽正常,肿物较小时触之较硬,较大者有液体波动感。
四、穿刺可抽出黄色液体,细菌培养阴性。其液体蛋白质含量较高,内无红细胞或炎细胞。液体抽尽后,囊肿可在数小时或数日内形成。
五、透照试验,囊肿可透光,这可与实质性肿物及血肿相鉴别。
【治疗】
一、理疗:对少量积液者,可用超短波或紫外线治疗,以制止渗液和促使吸收,隔日一次。有效者,肿胀消退后,仅留皮肤增厚。也可用磁疗、冷冻疗法。
二、穿刺抽液:积液较多者多用此法,抽出液体后,用石膏或牙模胶固定压迫两侧,然后加压包扎之,疗效较好。
本病预后良好,可遗有局部增厚,如有继发感染引起化脓性软骨膜炎,需抗炎治疗以减轻耳廓畸形。
第三节 化脓性耳廓软骨膜炎
急性化脓性软骨膜炎是一严重的外耳疾病,多由外伤,手术针灸等使致病菌侵入所致进行性软骨坏死。致病菌以绿脓杆菌及葡萄菌居多。
【诊断】
一、早期有耳灼热感,继而局部肿胀、疼痛,井迅速加剧,呈持续性痛,用一般止痛药物也难以制止,全身不适,并有发热。
二、见耳廓红肿、增厚、触之坚实而缺乏弹性、触痛明显。有脓肿形成时,耳廓表面呈暗红色,或有局限性隆起,或有波动感。脓肿破溃后,疼痛减轻,可形成瘘管长期不愈。
【治疗】
一、及时、足量使用抗生素药物。多为绿脓杆菌感染,应选用有效抗生素,也可根据细菌培养及药物敏感试验的结果选用药物。
二、早期可局部热敷,改善血液循环。可用紫外线、超短波照射等,以减轻局部炎症。
三、脓液形成时,应立即切开引流。术中在严格无菌条件下清创将耳廓软骨坏死部分切除或刮除,以免感染波及全部软骨,造成严重畸形。
四、愈合可对耳部畸形行成形术。
第四节 外耳道疖
外耳道疖也称局限性外耳道炎,发生于外耳道外1/3的外耳道软骨部。
【诊断】
一、临床表现
(一)主要症状是跳动性耳痛,张口、咀嚼、打呵欠时疼痛加重,常放射到头部,影响睡眠。婴儿不会说,表现为哭闹不安,触患耳更甚。
(二)疖肿位于外耳道后壁者炎症可向耳后扩散而肿胀,使耳后沟消失,或乳突皮肤红肿,可误认为急性乳突炎。
(三)发病5~6日后,疖肿溃破,外耳道流出少许血脓,耳痛随之减轻。
二、检查要点
(一)见外耳道软骨部有单个或多个小疖,初起皮肤局限性红肿,触痛明显,牵拉耳廓后耳屏疼痛更加明显。此点可与急性中耳炎鉴别,中耳炎无耳廓牵拉痛。
(二)外耳道疖并发耳后脓肿,系耳后淋巴结化脓所致,其位置在乳突骨膜下,应与急性乳突炎引起乳突骨膜下脓肿鉴别。X线摄片可见乳突炎时乳突气房明显混浊或有骨质破坏,而外耳道疖乳突片正常。
【治疗】
一、耳部热敷、理疗,如紫外线等。
二、选用敏感抗生素。
三、75%纱条填塞外耳道,每日更换1—2次。
四、对疼痛剧烈者给予止痛药,也可用3%酚甘油滴耳。
五、疖肿自行溃破时,周围清洁消毒,取出脓栓,置棉条引流。如破口小时,也可用刀尖扩大创口。注意切口应沿外耳道长轴方向切开,以免外耳道狭窄。
第五节 外耳湿疹
外耳湿疹多见于小儿,好发于耳甲腔,耳廓后沟。也可发生于耳周皮肤。可出现外耳皮肤红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂等。按病程长短分急性、慢性两类。
【诊断】
一、临床表现
耳痒感,婴儿因痒而烦躁不安,急性期有灼热感,若有继发感染可有疼痛,甚至发热。侵及外耳道时,有耳鸣或听力减退。
二、检查要点
(一)急性期:皮肤呈红斑或粟粒状小丘疹,多见半透明的小水疱,若有继发感染则形成脓疱。水疱破后,水分蒸发而形成黄褐色如松香状半透明痂皮,将痂皮去除流少量血水。
(二)慢性期:表皮皲裂为主要表现,表皮脱屑、结痂、增厚,甚至形成外耳道狭窄,发生耳鸣或听力减退。有的鼓膜可充血或增厚。
【治疗】
去除病因,避免过敏物质或因素,加强营养及保持胃肠机能的正常等。
局部治疗:以清洁、干燥、消炎为主。
(一)比较干燥,无渗液者:可用抗生素、可的松软膏。
(二)渗液较多者:可用生理盐水或3%硼酸液湿敷1~2天。待渗液减少后,再用上述药物治疗。
三、全身性治疗
(一)皮质类固醇药物如强的松等,可减轻症状,促进湿疹好转。
(二)抗组胺药物、扑尔敏等可减轻刺激、止痒。
(三)有继发性感染时,可内服或注射抗生素。
第六节 大疱性鼓膜炎
大疱性鼓膜炎,是一种病毒感染引起的鼓膜急性炎症,病变局限于鼓膜及外耳道近鼓膜皮肤。本病好发于儿童及青年人。
【诊断】
临床表现
(—)多突然发生耳深部疼痛,呈持续性刺痛或胀痛,可有同侧头痛,小
儿则有哭闹不安。
(二)耳内闷胀阻塞感,轻度听力障碍和耳鸣,眩晕等。
(三)大疱破裂后,外耳道流出血性或浆液性分泌物,此耳疼痛可缓解。
(四) 全身症状不重,体温微升或正常。
二、检查要点
(一)外耳道深部皮肤充血或肿胀,可有耳屏压痛或耳廓牵拉痛,偶有乳突部压痛。
(二)鼓膜红肿,以鼓膜松弛部明显。鼓膜疱疹为表皮下组织间隙积液所形成,形状大小、数目和颜色不一,常呈圆形或椭圆形,疱壁菲薄而柔软,也可呈一个大血疱在鼓膜表面。
(三)疱疹溃破后,鼓膜或邻近外耳道皮肤上呈暗红色浅表溃疡或有瘀血、血痂。如无细菌继发性感染,中耳一般不受侵犯。
【治疗】
一、本病有自愈倾向。主要治疗措施是清洁外耳道,减少污染,防止继发感染,全身用抗生素。耳痛严重者服镇静剂药物。
二、氧氟沙星滴耳液滴耳,每日3次。
三、血疱不吸收或疼痛甚者,将大疱用鼓膜刀切开、疼痛可缓解。注意切大疱时勿伤及鼓膜全层,以免发生中耳急性感染。
四、注意病毒感染所造成的全身并发症。
第七节 咽鼓管阻塞
系指吞咽、呵欠、喷嚏及捏鼻鼓气时,不能使咽鼓管腔开放者。
【诊断】
一、临床表现
(一)耳阻塞感、耳闷感。
(二)低调耳鸣,持续性。
(三)听力减退。
二、检查要点
(一)耳镜检查:鼓膜混浊内陷,活动度减低或消失。
(二)听力检查:为传音性聋。早期为低频下降型,晚期呈平坦型。
(三)声阻抗检查:鼓室功能曲线呈B型(平坦型)。
(四)咽鼓管功能检查:显示咽鼓管狭窄或闭锁。
三、鉴别诊断
需与咽鼓管异常开放作鉴别。若是一侧性者应注意鼻咽部肿瘤。
【治疗】
一、去除致病原因(如抗炎、脱敏等)。
二、1%麻黄素滴鼻,减轻粘膜充血肿胀。
三、咽鼓管吹张术。
四、必要时手术治疗(如咽鼓管成形术、鼓膜置管术等)。
第八节 咽鼓管异常开放
由于咽鼓管过分通畅或经常处于开放状态而引起症状。
【诊断】
一、临床表现
(一)自听增强,指可听到自身的声音增强,如说话、呼吸声等。
(二)耳鸣,为低频吹风样耳鸣。
(三)耳闷胀、耳痛或鼻咽部有活瓣感。
(四)可有头痛、失眠、多梦、心悸等神经衰弱症状。
二、检查要点
(一)耳镜检查:鼓膜可随呼吸运动,吸气时向内凹陷,呼气时向外膨出。
(二)听诊管检查:可听到呼吸音及说话声。
(三)听力检查:正常或轻度传音性聋。
(四)声阻抗检查:鼓室功能曲线呈波动型,且与呼吸一致。
【治疗】
一、原则:使咽鼓管腔或咽口狭窄,以减少其通畅度。
二、方法
(一)药物烧灼法:以10%~20%硝酸银、5%~10%三氯醋酸等的卷棉子,经咽鼓管导管涂擦咽鼓管咽口或管腔。烧灼后观察3周,必要时可重复进行。
(二)具体制作方法:(1)以1%地卡因麻醉咽鼓管咽口。(2)以粗的金属咽鼓管导管,按导管吹张法准确置于咽口处。(3)用钢丝卷棉子卷少量棉花,蘸少许烧灼药物,经咽鼓管导管插入咽口,并向前推进置入管腔约0.2~0.5cm持留片刻后退出。
第九节 急性分泌性中耳炎
本病是由各种因素引起咽鼓管粘膜肿胀,管腔急性阻塞致中耳通气引流不畅,气压降低、负压吸引而形成中耳粘膜充血、水肿的急性非化脓性炎症。
【诊断】
一、临床表现
(一)耳内有异物堵塞感及闷胀感。
(二)听力减退,可随头位变动而变化,且于打呵欠或擤鼻时可暂时好转。
(三)自听增强。
(四)儿童常无主诉,但可存在对声音的反应迟钝等现象要加以细心观察。
二、检查要点
(一)鼓膜内陷为本病主要特点。典型表现为(1)锤骨短突突出;(2)锤骨柄向后上移位缩短;(3)光锥变形或消失。
(二)中耳腔内积液,可见鼓膜色淡黄,有液平面或水泡,随头位而变动。
(三)听力检查,一般呈传音性聋,初为低频,后可转为高频。
(四)声阻抗检查,鼓室压曲线早期为C型(负压型),积液时呈B型(平坦型)。(六)鼓膜穿刺能抽出中耳腔内的渗出液。
(五)鼻腔及鼻咽部检查,特别对一侧病变的患者,鼻咽部检查应作为常规
,警惕腺样体肥大及鼻咽部癌肿的可能。
(六)X线摄片,包括乳突、鼻咽和鼻窦X线平片或CT扫描,常可发现乳突气房模糊,或鼻咽、鼻窦内病变。
(七)中年以上患者该病应检测EB病毒抗体。
【治疗】
一、病因治疗,控制感染病灶和去除阻塞性病变。
二、中耳无渗液时,以使咽鼓管通畅为主。
(一)对鼻、咽等处有急性化脓性炎症者,需用适当和足量抗生素治疗。
(二)全身使用抗组织胺或激素等药物,如扑尔敏、酮替芬、地塞米松等。
(三)1%麻黄素滴鼻。注意滴药后头后仰使之流向鼻咽部,并随即侧卧5—10分钟,使咽鼓管粘膜收缩,以利中耳通气。
(四)咽鼓管吹张术或鼓膜按摩。适于无急性上呼吸道感染者。
三、中耳有渗液时,除上述促使咽鼓管通畅的方法外,以经鼓膜向外耳道通气引流为主。
(一)鼓膜穿刺抽液。抽出渗液并注入药液。
(二)鼓膜切开术,渗液粘稠不易经穿刺抽出者,可采用鼓膜切开吸出。
(三)鼓膜放置通气引流管。适于分泌物粘稠,或经反复穿刺抽液无效者。
(四)必要时行乳突和鼓室探查术。
置管及手术禁忌证:
1.初患分泌性中耳炎,可先行鼓膜穿刺。
2.鼓室型颈静脉体瘤。
3.严重心脏病或血液病者。
预后:
一般较好,常于1周内炎症消退,听力恢复。如处理不当或中耳积液粘稠不易排除,可转变为慢性,甚而形成粘连性中耳炎,遗留难以恢复的耳聋。
第十节 慢性分泌性中耳炎
本病为中耳粘膜非化脓性慢性炎症,其名称与急性非化脓性中耳炎相似。儿童多见,且为儿童致聋的常见原因之一。
【诊断】
一、临床表现
(一)听力渐进性减退,一般为传音性聋,重者可呈混合性聋
(二)耳鸣,为低音调持续性。
(三)自听增强。
二、检查要点
(一)耳镜检查:鼓膜明显内陷,部分增厚有钙化斑或萎缩变薄。有粘连者可呈局限性内陷。
(二)鼓膜活动度减低,部分可完全不活动。
(三)鼓膜穿刺抽液,常因积液粘稠不能抽出。
(四)听力检查,多为传音性聋,晚期可呈混合性聋。
(五)声阻抗检查,鼓室功能曲线较平坦,无显著顶峰。镫骨肌反射可消失。
(六)咽鼓管功能检查,可闭塞或狭窄。
(七)X线检查,乳突气化不良或呈硬化型乳突。
三、鉴别诊断
(一)耳硬化症。
(二)一侧性者必须特别注意鼻咽部肿瘤(如鼻咽癌)及与中耳癌鉴别。
[治疗]
一、病因治疗。
二、中耳无渗液时应注意使咽鼓管通畅。
第十一节 急性化脓性中耳炎
中耳粘膜由化脓性致病菌引起的急性化脓性炎症称为急性化脓性中耳炎。因婴幼儿咽鼓管短、宽而平直,增殖体常肥大,又易患传染病,故好发本病。发病率占本科初诊的2.1%。
本病常见致病菌为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌,次为草绿色链球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。
感染途径有三:
一、咽鼓管途径 致病菌经咽鼓管粘膜下淋巴或因擤鼻不当随炎性分泌物进入鼓室。
二、外耳道途径 致病菌经外伤破裂的鼓膜,或置于鼓膜上的通气管等进入鼓室,外耳道异物阻塞伴感染。
三、血路感染 致病菌经血液循环进入鼓室,此途径已少见。
【诊断】
一、临床表现
(一)急性咽鼓管阻塞期,此期时间短暂,易被忽略。表现为耳内堵塞感,轻度听力减退和自听增强。
(二)急性鼓室化脓期
1.鼓膜穿孔前,有(1)搏动性耳痛,(2)听力减退明显为传音性聋,(3)全身发热,婴幼儿更明显,常伴呕吐、腹泻等胃肠炎表现。
2.鼓膜穿孔后,有(1)有流脓,初为浆液性,后变为带血粘脓或脓性;(2)耳痛减轻,以至消失。
(三)炎症恢复期或乳突炎期,视致病菌毒力、患者抵抗力和治疗情况而定。
1.恢复期:(1)耳内分泌物由脓性变为粘液性,然后逐渐停止流脓;(2)听力减退多可恢复正常。
2.乳突炎期(乳突气房内积脓):此时全身症状加重,乳突区疼痛,且有明显肿胀压痛。
二、检查要点
(一)耳镜检查,示(1)鼓膜内陷、充血、肿胀和膨隆。初期仅见鼓膜内陷,于急性化脓期则鼓膜充血肿胀,且逐渐加重而向外膨隆;(2)鼓膜穿孔,至急性化脓后期鼓膜出现穿孔,多位于鼓膜紧张部,穿孔小者常见闪烁亮点,分泌物呈搏动状溢出,如为伴发于急性传染病者,则常为紧张部大穿孔;(3)如发展为乳突气房积脓,则外耳道后上壁肿胀、塌陷,常不易窥清鼓膜;(4)外耳道脓液,初为浆液或带血性,渐变为粘脓或脓性。
(二)乳突鼓窦区压痛,早期仅有短暂压痛,随耳流脓而消退。如为乳突炎期,则该区肿胀压痛持久明显。
(三)听力检查,为传音性聋。程度视鼓室病变轻重而异。
(四)乳突X线检查,如发展至乳突炎期,则乳突气房消失,呈云雾状混浊改变。
【治疗】
一、对症处理:如休息;镇静止痛:局部热敷或理疗。
二、全身性抗感染:早期给予足量消炎抗菌药物,首选者仍为青霉素或庆大霉素。脓液作细菌培养和药敏试验,以选择合适的抗生素。
三、局部治疗:当鼓膜穿孔前,可用氧氟沙星滴耳液滴耳和0.5%-1%麻黄素滴鼻。经抗炎治疗症状未减,耳痛剧烈,鼓膜明显膨出或虽有穿孔,但孔小引流不畅时,宜及时行切开引流。当鼓膜穿孔后,以清洗脓液,通畅引流为主。一般采用3%双氧水洗耳,抗炎药物滴耳,常用水剂,有氧氟沙星滴耳液。忌用粉剂,以免阻碍引流。鼓膜愈合1周后,及早行咽鼓管吹张术或鼓膜按摩,防止鼓膜与内壁粘连。
四、治疗致病原因及预防并发症。
五、急性中耳炎行鼓膜切开术适应证:(一)急性鼓膜充血、水肿、膨隆或突起;(二)鼓膜穿孔小,引流不畅,疼痛加剧。
禁忌证:(一)颈静脉球体瘤;(二)严重心脏病,血液病。
六、急性乳突炎治疗,除全身和局部抗炎治疗外,应立即行乳突凿开术,以消除病灶,通畅引流。
七、急性乳突炎行乳突凿开术适应证:(一)急性化脓性中耳炎抗生素及鼓膜切开术3周后仍有耳流脓不止;(二)耳后痛、发热、乳突压痛、X线摄片或CT片示乳突气房模糊,白细胞增高;(三)出现耳后骨膜下脓肿,面瘫及贝佐尔德脓肿。
禁忌证:(一)未经保守治疗的急性中耳炎;(二)各种热性病期间不宜手术。
第十二节 慢性化脓性中耳炎
本病是中耳粘膜、骨膜或骨质的慢性化脓性炎症。患急性炎症后2-3个月以上,耳流脓持续不愈则转为慢性。以儿童发病率高,约为0.5%~4.3%。
【诊断】
一、临床分类及病理
根据病变性质和程度,可分为粘膜型、骨疡型和胆脂瘤型。
(一)粘膜型(单纯型):最为常见,病变局限于中耳粘膜,以粘膜增厚、圆细胞浸润为主。如有过敏因素,可有肉芽或息肉形成。
(二)骨疡型:除粘膜、听骨病变外,常侵蚀骨质或鼓环,可发生肉芽或息肉。
(三)胆脂瘤型:此并非真正肿瘤。由于鼓膜及外耳道表皮长入鼓室后,上皮反复脱落并层层堆积而成,称此为继发性胆脂瘤;如因松弛部内陷成袋而形成者为原发性胆脂瘤。
胆脂瘤通过对周围骨质的压迫性破坏和蛋白分解酶对骨质溶解的方式逐渐扩展严重甚至致命的并发症。
二、临床表现
具有耳流脓、听力减退和鼓膜穿孔三大特征,因病变类型不同而异。
(一)粘膜型:间歇流脓,粘性或粘脓性,无臭味,往往因上呼吸道感染而脓量增多。听力减退多为轻度传音性聋。
(二)骨疡型:持续流脓,为脓性,有臭味。听力减退早期为传音性聋,晚期可为混合性聋。
(三)胆脂瘤型:持续流脓,量少而腐臭。听力减退早期为传音性聋,晚期为混合性聋。可有轻度耳鸣及眩晕感。
三、检查要点
(一)外耳道积脓液,性质按不同类型而异。如为骨疡型或胆脂瘤型尚可见肉芽或息肉。
(二)鼓膜穿孔部位、大小,依不同类型而异。粘膜型多为紧张部中央大穿孔,呈圆形或肾形,不累及鼓环;骨疡型为紧张部边缘性或中央性大穿孔,常累及鼓环和骨壁;胆脂瘤型为松弛部或紧张部后上边缘穿孔。切记对松弛部有痂皮覆盖者,应细心清除痂皮后始可见穿孔。
(三)鼓室粘膜改变:通过鼓膜穿孔观察。
1.粘膜型:鼓室粘膜呈慢性充血(或苍白),肿胀或增厚,但表面光滑。
2.骨疡型:鼓室内有肉芽或息肉。
3.胆脂瘤型:鼓室粘膜可呈鳞状上皮化,色灰白,时有肉芽,并有灰白色腐臭胆脂瘤样物,光镜下可见鳞状上皮和胆固醇结晶。
(四)听力检查,一般多呈传音性聋。长期炎症患者伴耳蜗变性者,可为混合性聋。
(五)分泌物细菌培养及药敏试验,有利于正确选择抗炎药物,提高疗效。
(六)乳突X线或乳突CT检查:(1)粘膜型:乳突为硬化型,无骨质破坏。(2)骨疡型:乳突呈硬化型或板障型,因乳突气房骨隔及骨质破坏,可见骨疡性透光区。(3)胆脂瘤型:乳突内可见边缘整齐的圆形透光区,为胆脂瘤腔。
四、鉴别诊断
(一)三型慢性化脓性中耳炎应认真鉴别,因治疗原则和方法不同。
(二)慢性外耳道炎。
(三)结核性中耳炎:儿童多见,长期耳流脓,听力损失迅速加重,易发生面瘫等并发症,乳突X线可有死骨形成,可以分泌物涂片,结核杆菌培养或活组织检查确诊。
(四)慢性肉芽性鼓膜炎。
(五)中耳癌。
【治疗】
一、治疗原则:(一)病因处理,通畅引流,以防并发症,清除邻近病灶,对过敏患者予以抗过敏处理;(二)控制感染,停止流脓;(三)彻底清除病变,重建听力。
二、粘膜型:以局部治疗为主。
(一)清除脓液:可采用干拭、湿洗或吸引等法。常用者为3%双氧水清洗,拭干后滴药。
(二)局部用药:根据不同情况选用以下药物,必要时根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感药物。
水剂:适用于鼓膜穿孔较小者,有过敏者加用可的松液。
(三)防复发,恢复听力。粘膜型炎症消退后遗留的鼓膜穿孔,经2-3个月以上不流脓者,可施行鼓膜修补术或鼓室成形术。
三、骨疡型:在清除中耳肉芽和息肉的基础上,按粘膜型的治疗方法处理。如无效,则需行手术治疗。
四、胆脂瘤型:宜早期施行手术清除病变,以防发生并发症。根据鼓室结构和内耳功能破坏的情况,可行改良乳突根治术或乳突根治加鼓室成形术以增进听力,或行乳突根治术。
第十三节 中耳胆固醇肉芽肿
中耳胆固醇肉芽肿是一种含胆固醇结晶的巨细胞肉芽组织,是一种不太多见而又好发于青少年的一种疾病。
【诊断】
一、缓慢发展的传音性聋。
二、耳部检查见鼓膜的后上或后下有椭圆形膨隆,穿刺可抽吸出褐色粘稠的分泌物,鼓膜多完整,呈蓝色。
三、X线摄片示乳突气房模糊,必要时行CT、MRI检查。
四、手术时要取病变组织,送病理检查。
五、鉴别诊断:要与颈静脉球体瘤相鉴别。
第十四节 急性乳突炎
急性乳突炎是继发于急性化脓性中耳炎的乳突气房急性化脓性炎症,多发生于乳突气化者,自抗生素广泛应用以来,发病已明显减少,但由于细菌毒力、宿主免疫力、及耐药菌株感染,以及某些患者对多种抗生素过敏影响药物应用等因素,此病发生似又有增加趋势,儿童及成人均可发病,致病菌可为β溶血性链球菌、金黄色溶血性葡萄球菌、嗜血流感杆菌、绿脓杆菌、以及其他革兰氏阴性杆菌。中耳感染加重,致鼓窦入口引流受阻,引起乳突气房鼓膜炎、骨炎,气房内积脓,使压力增加,加之炎症致骨质脱钙,气房骨壁迅速溶解坏死,骨隔破坏消失,形成融合性乳突炎,并可破坏周围骨壁,形成骨膜下脓肿,或破坏鼓室盖骨板及乙状窦骨板发生并发症。
【诊断】
一、病史及症状
(一)早期为急性化脓性中耳炎症状,经治疗后症状持续不愈,或好转后又加重,应考虑并发急性乳突炎之可能。
(二)耳痛重,常为跳痛,此为乳突内积脓造成气房内压力增加所致,且常伴有头痛,体温升高,小儿常有高热,全身中毒症状,精神食欲不振等。
(三)耳流脓量增多,但如引流不畅,也可脓量减少。
二、体征及各项检查
(一)耳后鼓窦区压痛明显,感染到达皮质出现乳突部软组织肿胀,皮肤水肿,耳廓向前下外侧移位,由于脓肿形成位于骨膜下,多无波动感。
(二)耳镜检查可见外耳道骨部后上壁下塌,此为急性乳突炎的重要指征,有时与肿胀的鼓膜后上象限很难分辨。
(三)鼓膜充血、肥厚、后上部膨隆,可见穿孔,多较小,但可由于外耳道后上壁及鼓膜后上部肿胀膨隆而影响鼓膜穿孔观察,耳道内常有多量粘脓性或脓性分泌物,且有搏动。
(四)听力检查呈传导性耳聋。
(五)其他检查可呈现体温高,白血球总数增加,核左移。
(六)X线摄片:对急性乳突炎有诊断价值,应拍双侧乳突进行比较,早期患侧乳突气房模糊,透明度减低呈云雾状,至融合期呈现气房间隔消失,并应注意观察周围骨伴有无破坏不完整。
【治疗】
一、全身抗感染治疗 急性乳突炎早期治疗的关键是全身应用抗生素,根据病情可选用青霉素、氨苄青霉素、红霉素、或其他广谱抗生素,如先锋霉素等。待脓液细菌培养及药物敏感试验回报后,可再考虑更换敏感药物,日用药量及总用药时间要充足,用药期应至症状消退后一周左右。
二、局部治疗
鼓膜已穿孔流脓者,注意清理外耳道脓液,可每日一次用吸引器轻轻吸引,但注意负压勿过大,以免将水肿粘膜脱出妨碍引流,未穿孔或穿孔过小引流不畅者,应行鼓膜切开引流,然后以抗生素滴耳液滴耳。
三、乳突单纯凿开术
抗生素治疗及鼓膜切开反应不佳,且病情继续进展,全身症状重,并有并发症发生趋势或已发生者,应行手术治疗。采用耳后进路乳突单纯凿开,目的在于清除全部病变气房,恢复乳突鼓室通气,建立充分引流。术中注意探查鼓窦入口处,应避免造成砧骨移位,井注意探查有无鼓室盖胃板或乙状窦骨板侵蚀破坏,术腔可放硅胶管引流,或充填纱条,切口不予缝合,术后换药,至术腔完全封闭愈合。
禁忌证:
(一)急性化脓性中耳炎的早期,应先保守治疗或行鼓膜切开以利引流,不宜在炎症未局限化而过早行单纯乳突凿开术。
(二)在各种热性病期间不宜手术。
 
第十五节 耳源性并发症
为由中耳的化脓性炎症所引起的各种并发症的统称。按部位不同分为三类。
一、颅外并发症,有(—)耳后骨膜下脓肿;(二)耳前骨膜下脓肿;(三)耳源性颈深部脓肿。
二、颞骨内并发症,有(一)迷路炎;(二)岩部炎;(三)耳源性面神经麻痹。 三、颅内并发症,有(一)耳源性硬脑膜外脓肿;(二)耳源性硬脑膜下脓肿
;(三)乙状窦血栓性静脉炎;(四)耳源性脑膜炎;(五)耳源性脑脓肿;(六)耳源性脑积水。
【诊断】
如临床上出现各种耳源性并发症的症状和体征,首先要确定是否为“耳源性”。需根据以下几点:
一、耳流脓病史,特别是慢性化脓性中耳炎(骨疡型或胆脂瘤型)的急性发作史。耳内流脓如突然增多,减少或停止,均属可疑的症状。
二、慢性化脓性中耳炎患者,如出现明显耳痛、头痛,或体温升高、眩晕、恶心、呕吐等症状。如已使用过抗生素等治疗,典型症状常可被掩盖,但并发症的主要特征常可存在,应注意全面分析。
三、应仔细检查鼓膜,常见鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔,或因有肉芽、息肉堵塞致引流不畅。
四、乳突X线摄片,鼓室或鼓窦天盖或乙状窦骨壁有骨质破坏,或乳突腔有胆脂瘤影像。
五、超声波、脑血管造影、CT或MRI等检查,可显示迷路瘘管、颅内脓肿等影像。
六、乳突手术中可发现鼓室盖、鼓窦盖或乙状窦等骨壁有骨质破坏,应进一步跟踪追查,必要时行诊断性穿刺。
【治疗】
一、手术治疗:为本症的主要治疗方法,包括乳突凿开或根治术,以及针对不同种类并发症的对症手术(如脑脓肿引流或摘除术等)。
二、积极抗炎治疗:早期使用足量抗生素、磺胺等抗炎药物控制感染,对有长期使用抗生素者,最好取脓液作细菌和霉菌培养并根据药敏试验选择敏感抗生素,且应注意药物能通过血脑屏蔽者,如氨苄青霉素、氯霉素等。
三、其他对症治疗:全身支持疗法,输液、输血、维持水电平衡等。
 
第十六节 突发性耳聋
突发性耳聋是指突然发生、原因不明的一种感音性聋。近20年发病率有明显上升,多为单侧性,双侧者少见。其病因不明,目前公认与病毒感染和(或)内耳血循环障碍有关,疲劳、精神紧张等可作为诱因,植物神经系统功能失调、循环系统疾患易导致内耳供血障碍,也可诱发本病。
【诊断】
一、病情发展迅速,耳聋可在数分钟、数小时、或最长于1~2天内发生,病人常可诉及确切日期、时间、耳聋一般多较重,且多为单侧性。
二、80%患者伴有耳鸣,且多于耳聋前数分钟或数小时出现,耳鸣多强烈,常为噪声或潮水声,使患者难以忍受。
三、耳内可有胀满感或压迫感,约1/3患者伴有眩晕,发生于疾病初期或呈持续性。
四、耳镜检查无异常所见,伴眩晕患者可有自发眼震。
五、听力检查 纯音听阈示典型感音神经聋,多为中、重度或重度以上听力损失,听力曲线以平坦型及下降型多见,言语测听、声导抗测试、耳声发射以及听性诱发电位测试符合耳蜗性耳聋,但如听力损失较重,则难以测试。
七、内耳道X线片或CT扫描 以除外听神经瘤或其他颅内占位病变所致突聋。
八、应注意与窗膜破裂、梅尼埃病、听神经瘤、自身免疫性聋、功能性聋等相鉴别。
【治疗】
根据临床资料分析,本病治疗开始愈早效果愈好,超过一周者效果常不满意,因此应作为急症处理,治疗目的主要在于扩血管、改善内耳微循环,促进细胞代谢,以及应用激素和维生素类辅助治疗。
一、扩血管剂 常用低分子右旋糖酐和复方丹参注射液静滴,每日一次,2-3周为宜,口服药可采用地巴唑、烟酸、都可喜、西比灵等,或中药复方丹参片等。
三、降低血液粘稠度药物 10%低分子右旋糖酐500m1静点,每日一次,有心衰及出血性疾患者不适用。
四、激素类 可给予强的松口服,或地塞米松静点。
五、促进细胞代谢药物 ATP、辅酶A、细胞色素C、脑活素、爱维治、FDP等。
六、维生素类 维生素Bl、B12等。
七、高压氧舱 可改善血红蛋白氧化障碍,增加血氧容量,改善内耳微循环,对早期突聋效果较好。
第十七节 梅尼埃病
梅尼埃病,又称膜迷路积水,是由于内淋巴水肿所致的一种内耳疾患,其病因目前尚未完全肯定,多认为前庭导水管狭窄及其周围骨质发育不良是梅尼埃病患者的共有的解剖表现,在临床症状出现前隐匿存在,因免疫、病毒感染、或离子交换障碍等诱发因素而出现症状。多数病例发生永久性耳蜗及前庭损害,发病年龄多在50岁以前,以30-40岁年龄组最,男性略多于女性,多数为单侧病变,也可为双耳先后发病。
【诊断】
一、本病特点为反复发作,典型发作常为先有一侧耳堵塞感和胀满感,继则耳鸣,听力下降,并发生剧烈眩晕,伴恶心、呕吐、不敢睁眼、不能起床、无意识障碍。
二、发作时出现典型旋转性眩晕,睁眼时见周围什物、房屋在移动,闭目时自体有旋转感,眩晕持续20分钟至数小时后减轻,以至消失。
三、听力于发病期及间歇期常有波动,发作期听力减退较重,症状缓解后听力有所恢复,亦可恢复正常,但多数恢复不全,一次发作后永久性听力减退。
四、迷走神经反射症状,于发作期常伴有恶心、呕吐、出冷汗、苍白、脉缓等。
五、发作期伴随眩晕必然呈现明显自发性眼震,多呈水平旋转型,或水平型,为定向型,睁眼时加重,闭眼时可见眼球在眼睑下跳动,发作间期肉眼观察无明显眼震。
六、听功能测试,纯音听阈及阈上功能测试符合感音性聋,听力曲线早期低频损失重,晚期多呈平坦型或下降型。
七、前庭功能检查
(一)发作期测定步态、旋转、睁眼闭眼直立、过指试验出现病态。
(二)发作期有自发水平旋转性眼震和位置性眼震。
(三)冷温试验患侧功能低下,偶有方向优势,发作间歇期可能正常。
八、耳蜗型梅尼埃病发作时耳堵、耳鸣和耳聋,但无眩晕症状,以后可表现伴眩晕的典型发作;前庭型者与之相反,有反复发作眩晕,但无耳蜗症状,其后部分病例出现耳聋。
九、本病应注意与良性位置性眩晕、外淋巴瘘、前庭神经元炎、听神经瘤、或椎基底动脉供血不足等相鉴别,必要时可作CT扫描、MRI、脑血流图等项检查。
【治疗】
一、急性发作期应卧床休息,必要时输液,给予镇静剂。
二、药物治疗
应用抗眩晕剂及镇静剂,如西比灵、脑嗌嗪、安定等;用扩血管改善微循环药,如罂粟碱、碳酸氢钠、或眩晕停、654-2、地巴唑、烟酸等;中药可用川芎嗪、复方丹参等;并可采用脱水药,如用双克,氯噻酮口服;以及激素类药物如强的松等。
第二章 鼻部疾病
第一节 鼻骨骨折
外力作用于鼻部,而发生鼻骨骨折,骨折类型与外力方向和大小有关,常见于鼻骨下部。
【诊断】
一、局部压痛,鼻出血,鼻梁上段塌陷或偏斜,严重者可有粉碎性骨折,皮下瘀血,可能皮下气肿。
二、鼻中隔软骨偏离中线,前缘突向一侧鼻腔,外鼻变形,鼻塞,如有血肿则中隔向一侧或两侧膨隆。继发感染可引起脓肿,软骨坏死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以确诊。
三、双指触诊查明骨折部位及情况要注意有否骨摩擦音。
四、根据病史,X线侧位片或CT检查结合临床体征可作诊断。
【治疗】
根据病情可行止血、清创、缝合、骨折复位。用复位器复位后,鼻腔填入凡士林纱条,4—6天后取出。两周内勿用力擤鼻或触按鼻部。
注意:如脑脊液鼻漏者,不可填太紧,或不填。要注意控制感染。
第二节 鼻疖
鼻前庭或鼻尖、鼻翼处的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症,多为单侧。
【诊断】
一、常因挖鼻、拔鼻毛等导致皮肤损伤,金黄色葡萄球菌侵入感染所致,糖尿病及全身抵抗力差者易患或反复发作。
二、鼻疖的局部有红、肿、热、痛,疖肿成熟后顶部出现黄色脓点,多于一周后自行破溃流脓而愈。
三、严重病例可引起上唇及面颊部蜂窝织炎,及经内眦静脉、眼静脉达海绵窦而引起海绵窦血栓性静脉炎,出现畏寒、高热、头痛、全身不适等症状,病侧眼睑及结膜水肿,眼球突出、固定甚至失明。
【治疗】
一、早期可用3%碘酒局部涂抹。
二、治疗过程中严禁挤压疖肿,未成熟时可用热敷或氦—氖激光局部照射,促进疖肿消散,成熟后可用尖刀或针头挑破脓头,利于脓液排出。
三、足量抗生素应用,如红霉素、头孢菌素、磺胺类药物应用,疼痛剧烈时可给予镇痛剂。
四、有并发症者须住院治疗。合并海绵窦血栓性静脉炎者,给予大量抗生素等药物,及请眼科和神经科专科医师治疗,切不可疏忽。
五、多次发作者应排除糖尿病等疾病。
第三节 鼻中隔偏曲
鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状者,称鼻中隔偏曲。
【诊断】
一、鼻塞:为单侧或双侧鼻塞。
二、鼻出血:偏曲的凸面、骨棘或骨嵴粘膜易干燥破损而出血。
三、头痛:偏曲部分压迫同侧鼻甲引起同侧反射性头痛。
四、邻近器官症状:易伴上呼吸道慢性炎症;影响鼻窦引流而继发鼻窦炎
五、可有嗅觉障碍:高位偏曲阻塞嗅沟或鼻窦炎刺激引起。
六、检查鼻腔发现鼻中隔“C”、“S”形偏曲,棘、嵴状畸形。
【治疗】
行鼻中隔粘膜下切除矫正术。棘状偏曲,可切开局部粘膜,行凿除术。
第四节 慢性鼻炎
慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上或炎症反复发作,间歇期内并未恢复正常且无明确的致病微生物感染者,常分为慢性单纯鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。
慢性单纯性鼻炎
系由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底演变而来,为鼻腔粘膜的一种可逆性慢性炎性疾病。
【诊断】
—、鼻塞为间断性,交替性,有较多粘液涕。
二、检查见鼻粘膜呈现暗红色肿胀,表面光滑,湿润尤以下鼻腔最明显,探针触之柔软,富弹性,有凹陷,探针移去后立即恢复原状。对血管收缩剂反应敏感。
【治疗】
一、去除病因,改善劳动条件。增强体质提高抵抗力。
二、激素类喷鼻剂:伯克纳喷鼻剂、雷诺考林喷鼻剂等喷鼻每日1次。
三、中成药:如鼻炎康,鼻炎片等。
四、病情顽固者,可于下鼻甲粘膜下射频治疗。
慢性肥厚性鼻炎
系鼻腔粘膜甚至骨膜和骨质增生肥厚为特点的慢性炎症,以下鼻甲为显著,多由慢性单纯性鼻炎发展而来。
【诊断】
一、鼻塞为持续性,较重,鼻涕为粘液性或粘脓性,量不多。可伴嗅觉减退及闭塞性鼻音。
二、检查见鼻粘膜表面不平呈结节状或桑椹状,色苍白,淡红或紫红,鼻甲骨可肥大。以探针触之有硬实感无凹陷或凹陷后不易立即复原。对血管收缩剂的反应不敏感,鼻底部或下鼻道内可见粘液或粘脓性鼻涕。
三、若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口,可出现耳鸣及听力减退。由于经常用口呼吸和鼻涕长期刺激易产生慢性咽喉炎或头痛,失眠,精神萎靡等症状。
【治疗】
一、肥厚性鼻炎早期,下鼻甲粘膜尚能用血管收缩剂者,可按慢性单纯性鼻炎治疗。
二、激素类喷鼻剂:伯克纳、雷诺考特喷鼻剂等喷鼻每日1次。
三、物理疗法,如激光,射频等疗法。
四、手术切除下鼻甲肥厚部分。
萎缩性鼻炎
系鼻粘膜和骨质萎缩的一种慢性退行性疾病。
[诊断]
一、询问病史,如内分泌失调,长期接触刺激性气体,及下鼻甲手术史等。二、鼻塞,鼻杻,嗅觉障碍,鼻痂臭,头痛及鼻咽部干燥等。
三、检查见鼻粘膜干燥,糜烂,易出血,鼻甲缩小以下鼻甲明显,鼻腔宽大,有灰绿色脓痂充塞,严重者可呈鞍鼻及鼻翼上翻。
【治疗】
一、滴鼻剂应用,如复方薄荷甘油,滴鼻每日3-4次。
二、全身药物治疗,鱼肝油丸2丸每日3次。VitB210mg每日3次。
三、鼻腔冲洗,适用于脓痂多者,可用无菌温热生理盐水每日冲洗鼻腔,清洁鼻腔,去除痂皮。
四、手术治疗:如粘膜下或粘骨膜下填充手术,峡肌粘膜下填充术等以缩小鼻腔。
变应性鼻炎
变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病(属I型变态反应),以组织胺为主的多种介质作用于鼻粘膜使之反应性增高为其特点,临床上有常年性和季节性之分。花粉、尘螨、异性蛋白、化学物质、空气污染等均是常见诱因。
【诊断】
一、依靠病史询问过敏史,工作生活环境等。季节性变态反应性鼻炎,花粉播散期一过,常可自愈。常年性与环境有关。
二、症状
(一)喷嚏:为阵发性发作,每次多为连续性,常为数个到数十个不等。
(二)清涕:大量清水样鼻涕。
(三)鼻塞:轻重不一,季节性鼻塞较重。
(四)鼻痒:多数有鼻痒,季节性者以眼痒较明显。
(五)嗅觉减退:粘膜水肿明显者可有程度不一的嗅觉减退。
三、检查:以下鼻甲为主
(一)发作期鼻水样分泌物多,鼻粘膜多呈水肿苍白,灰白浅蓝色或充血。1%麻黄素可使肿胀的鼻粘膜收缩。
(二)血清特异性IgE阳性,RAST,ELISA等阳性。
四、鉴别诊断:应与副交感功能亢进有关的血管运动性鼻炎,早期的急性鼻炎鉴别。
【治疗】
一、避免过敏原接触。
二、药物治疗
(一)抗组织胺类药物:扑尔敏、噻庚啶、开瑞坦
(二)肥大细胞稳定剂:色苷酸钠,酮替芬。
(三)类固醇:强的松、地塞米松、必可酮喷雾剂。
(四)鼻腔局部用药:激素类喷剂如伯克纳、雷诺考特等喷鼻,每日1次。
(五)其他疗法:对鼻下甲粘膜,冷冻激光降低其敏感性。
第五节 鼻出血
又称鼻衄,是鼻腔疾病的常见症状之一,由全身疾病引起,偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。其原因很多,可分为局部及全身病因两大类,出血部位大多数发生在鼻中隔前下方易出血区(Little区或Kiesselbach区),40岁以上者多见下鼻道后端的鼻一鼻咽静脉丛(Woodruff’s plexas)。
【诊断】
询问病史,清除鼻腔凝血块,详细检查鼻腔,明确出血部位,及时采取有效止血措施。如出血较多,可用浸有o.1%肾上腺素棉片置入鼻腔,压迫鼻翼,数分钟后取出棉片,出血减少再行检查。
【治疗】
一、根据病情患者取坐位或半坐位,疑有休克时,可取平卧低头位,对紧张者予以安慰,必要时给以镇静剂,迅即开始止血。如未出血或经一般局部处理后出血已止,详细询问病史,进行周密的局部及全身检查以明确出血原因及部位,从而进行病因治疗及局部处理。
二、止血:寻找出血点,如血量多,无法发现出血点者,立即采取适当措施止血。
(一)简易止血法:鼻中隔前下方易出血区出血时,可自行捏紧两侧鼻翼10~15分钟头低位、冷敷前额部或浸以1%麻黄素生理盐水棉片塞入鼻腔。
(二)烧灼法:出血量不多,可见出血点时采用此法。
双极电凝法。
2.激光凝固法。
(三)填塞法:出血较剧,渗血面较大时用。
1.明胶止血海绵,其上可加止血药粉。
2.鼻腔填塞法:以凡士林纱条或碘仿纱条填入鼻腔。
3.后鼻孔填塞法。
三、全身治疗
(一)针对病因治疗,必要时请有关科室会诊。
(二)止血药:安络血5 mg每日3次。
(三)维生素C、K:、P等。
(四)镇静剂。
(五)失血过多或已出现休克者可输血或补液。
四、必要时手术结扎血管:颈外动脉结扎术;上唇动脉结扎术;筛动脉结扎术。
第六节 慢性鼻窦炎
急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齿根根尖感染、外伤、异物、鼻腔肿瘤以及变态反应体质者均可以发生。致病菌主要为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等,多为混合感染。有鼻塞、粘脓涕、嗅觉障碍、头闷、胀痛以及由感染灶引起的全身不适。常为多发性,以筛窦及上颌窦为多。
【诊断】
一、鼻粘膜肿胀引起鼻阻塞外,分泌物引流不畅也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉,鼻阻塞更严重,甚至完全阻塞。
二、流粘脓或纯脓性分泌物。
三、伴有嗅觉减退或消失。
四、头部闷胀感,胀痛或沉重感。
五、由感染病灶引起的全身不适。
六、纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜辅助检查。
七、作细菌培养及药物敏感试验有利于诊治。
八、鼻窦CT检查。
【治疗】
一、激素类喷鼻剂
二、药物治疗:(1)抗生素;选用第二代或第三代头孢类药物,如头孢他啶。视病情静脉给药1-2周后改口服剂型。(2)中成药如鼻窦炎口服片。(3)抗过敏抗组胺药物,如:芙比叮、开瑞坦等。规范的保守治疗三个月无效者考虑行手术治疗。
三、功能性内窥镜鼻窦手术:清除以中鼻道为中心的附近区域(窦口鼻道复合体)病变,特别是前组筛窦的病变,无须行广泛的鼻窦粘膜切除,即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变,如钩突切除术,前筛窦切除术,上颌窦自然口,蝶窦开口和额窦开口扩大术等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲纠正术。
六、围手术期治疗:准备行鼻内镜手术病人,术前一周口服抗生素(头孢三代类药)治疗,局部用类固醇激素类药物喷鼻,有变态反应性病变者口服抗组胺药,术前5天口服激素类药物,术前3天静滴头孢三代类抗生素。术后静滴三至五天改口服剂型。感染重者可用1-2周。术后换药三个月。
第三章 咽部疾病
第一节 急性咽炎
急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症,可单独发生,也可以是上呼吸道感染的一部分。
【诊断】
一、起病较急,咽部干、痛,吞咽时加重。
二、全身症状轻重不一,轻的有低热、乏力;重的有高热、头痛和全身酸痛等。
三、咽部急性充血、水肿,可有点、片状渗出物;病变可局限于口咽一部分,也可累及整个咽部,甚至累及会厌及杓会厌皱襞。
四、颌下淋巴结可肿大及压痛。
五、若为细菌感染,可有白细胞增高。
【治疗】
一、症状显著者应卧床休息,多饮水,通便,对症治疗。
二、儿童、年老体弱或症状显著者可全身应用抗炎药物以预防并发症。
三、淡盐水漱口;口含各种含片,如碘含片、溶菌酶含片
四、雾化吸入,生理盐水20ml加庆大霉素8万单位加地塞米松2mg,雾化,每天2次。
第二节 慢性咽炎
慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下组织的弥漫性、慢性感染,常为慢性上呼吸道炎症的一部分。病理上分为慢性单纯性咽炎和慢性肥厚性咽炎。
【诊断】
一、咽部长期不适、异物堵塞感、发胀、痒、痛:伴有分泌物多、咳嗽、易恶心等,症状在说话多、受凉、咽部受刺激后加重。
二、咽粘膜呈暗红色,咽后壁淋巴滤泡轻度增生伴有粘稠分泌物者为单纯型慢性咽炎。
三、咽部粘膜肥厚增生,慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生成片状,咽侧索增生,可有散在脓点者为肥厚型慢性咽炎。慢性咽炎在检查时可有咽部敏感、容易恶心。
四、应注意排除咽喉部恶性肿瘤。
【治疗】
一、消除致病因素,增强体质:如戒除烟酒,避免粉尘及有害气体的刺激
、勿吃刺激性大或过腻的食物等;治疗周围器官的疾病,如鼻窦炎,龋齿等。
二、中成药如金果饮、金莲花口服液、清咽润喉丸等;也可用金银花、麦冬、胖大海等中药代茶饮。
三、经常保持咽部清洁、用生理盐水含漱;也可用各种含片,常用的有碘含片、溶菌酶含片、西瓜霜含片或草珊瑚含片等。
四、局部喷剂可用西瓜霜喷剂,双料喉风散。
五、咽部涂药,可用1%碘甘油等。
六、理疗:雾化治疗。
七、对过度增生的淋巴组织可采用烧灼法,如电烧灼法,也可用激光、冷冻治疗。
第三节 增殖体肥大
增殖体肥大为鼻咽顶部增殖体的病理性增生,增殖体又称腺样体或咽扁桃体。
【诊断】
一、多发生于学龄前儿童,有张口呼吸、睡眠打鼾、易惊醒,白天精神不振,记忆力差,甚至贫血,精神迟钝,头痛等。
二、可伴有听力下降或鼻堵及流涕。
三、病程长的可有“腺样体面容”:上唇短厚外翻、下唇下垂、牙列不齐、眼距变宽、张口呆目、表情呆傻。
四、增殖体肥大可从前鼻孔或用后鼻镜看到,或用手指触及鼻咽部有软组织肿块,或在鼻咽侧位片上看到顶部有软组织阴影。
五、鼻咽部CT
【治疗】
一、保守治疗:适用于轻症患儿。
(一)抗炎治疗。
(二)必要时短期服用类固醇药物或鼻腔局部应用辅舒良或内舒拿喷鼻,每日一次。
二、手术治疗:适用于重症或保守疗法无效的患儿,特别是睡时鼾声,憋气,需在全麻或局麻下行增殖体切除术。
第四节 急性扁桃体炎
急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症,往往伴有程度不同的急性咽炎。
【诊断】
一、常发生于劳累和受凉之后、起病急、突然发冷发热、体温一般较高,幼儿可产生抽搐。
二、咽痛明显、吞咽时疼痛加重并可放射到耳部。
三、急性病容,扁桃体及其周围粘膜充血肿胀、扁桃体上有脓点或脓性渗出。
四、下颌角淋巴结常有肿大及压痛。
五、多见血白细胞计数增高并有核左移。
【治疗】
一、卧床休息、多喝水、进营养而易消化的食物、必要时用止痛退热药。
二、抗炎治疗。
(一)青霉素首选,一般用80万u肌肉注射,每日2次,重症者可静脉点头孢类抗生素。
(二) 对以上药物过敏者可用红霉素及其他新的广谱高效抗菌素。
三、局部治疗
(一)淡盐水含漱;以保持咽部清洁。
(二)可口含各种中、西药口含片。
(三)反复发作而形成慢性扁桃体炎者以及有并发症者应选择适当时机作扁桃体切除术
第五节 慢性扁桃体炎
【诊断】
一、常有急性发作病史,而平时多无明显自觉症状。
二、有时诉咽干、发痒、异物感等轻微不适症状。
三、扁桃体过度肥大可出现鼾声、吞咽或言语共鸣障碍。
四、有时伴有消化不良,头痛、乏力、低热等全身症状。
五、扁桃体大小不定,儿童青年多较大;成年多已缩小,但表面可见疤痕
与周围组织常有粘连。
六、扁桃体和腭舌弓弥漫性充血,隐窝口可见干酪样点状物。用压舌板挤压腭舌弓时,这些点状物能自窝内排出。
七、下颌角淋巴结常肿大。
【治疗】
一、保守治疗
1.可考虑用免疫疗法和抗变应性疗法,增强机体抵抗力。
2.保持咽部清洁,淡盐水含漱。
二、手术治疗:包括扁桃体切除术和挤切术。
第六节 扁桃体周围脓肿
腭扁桃体与咽缩肌之间有疏松结缔组织,急性扁桃体炎时,感染可经由扁桃体小窝扩散到扁桃体外,引起扁桃体周围疏松结缔组织的感染,初期称扁桃体周围炎,脓肿形成后称扁桃体周围脓肿。
【诊断】
一、初期时为急性扁桃体炎,咽痛转向一侧伴有畏寒、高热、说话含糊不清、流涎、张口困难、饮食自鼻内呛出,甚至呼吸困难。
二、急性病容,表情痛苦,颈部僵直,患侧扁桃体周围红肿,软腭及悬雍垂肿胀并向对侧移位,扁桃体被推向内下方。
三、患侧下颉角淋巴结肿大、压痛。
四、血白细胞计数明显升高伴有核左移。
五、咽剧痛2—3天后,脓肿常已形成,扁桃体周围穿刺抽出脓液。
【治疗】
一、全身治疗
(一)卧床休息、多饮水、进食易消化的流食或半流食,补充维生素。
(二)抗菌素,首选青霉素,可大剂量静脉点滴。0.5%灭滴灵100ml静滴,每日2次。也可用其他抗菌素。
(三)对症治疗,如止痛,退热等。
二、局部治疗
(一)穿刺抽脓,用粗针头穿刺抽脓,脓腔内可注射抗菌素,每日一次至脓尽时为止。
(二)切开排脓,在局麻下先穿刺抽脓,定位后再切开扁桃体周围粘膜约0.5cm,用止血钳插入脓腔扩张排脓,每日一次至脓尽为止。
(三)扁桃体切除
1.一期摘除:穿刺证实有脓后即行扁桃体手术。
2.二期摘除:先穿刺或切开排脓,3-4天后再行扁桃体摘除。
3.预防性手术:约1/3的病人反复发作,故在脓肿痊愈后3-4周作扁桃体摘除术,此时扁桃体周围瘢痕尚未完全形成,较易剥离,也不易引起感染扩散。
目前多提倡二期摘除或预防性手术。
第七节 咽旁脓肿
由于邻近部位如扁桃体、咽后间隙和口腔等的化脓感染扩展,或由淋巴及血行的感染,可引起咽旁间隙的感染和脓肿形成,咽旁脓肿可发生感染的进一步扩散及大血管的腐蚀,是一种严重的疾病。
【诊断】
(一)一侧咽痛、颈部痛并放射到耳部,咀嚼、头位活动时疼痛加剧,可有吞咽障碍,全身发冷、高热或弛张热、头痛、出汗。
(二)重病容、表情痛苦、有张口困难和颈僵直,患侧腮腺区、下颌区及上颈部肿胀、压痛。
(三)扁桃体及咽侧壁被推向内侧,但粘膜充血肿胀不明显。
(四)血白细胞计数明显增高有核左移。
(五)颈部肿胀明显处穿刺互抽出脓液。
【治疗】
(一)卧床休息、多饮水、通便及加强营养。
(二)抗菌素,用广谱、高效抗菌素,可2、3种联合使用,最好静脉给药。0.5%灭滴灵100m1静滴,每天2次。
第八节 急性会厌炎
急性会厌炎是声门上区会厌为主的急性喉炎,又称声门上喉炎,成人儿童均可发病,以早春、秋末为多,病情进展快,是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一。
【诊断】
一、起病急,突然咽痛,咽喉堵塞感,严重者出现发冷发热,吞咽困难及呼吸困难。
二、咽部检查正常,有时压舌根向前下,可看到高度红肿的会厌。
三、间接喉镜一般均能看到会厌舌面红肿、水肿、突出的脓点或溃疡,对间接喉镜检查不合作的儿童可用直达喉镜检查。检查中还应注意杓会厌皱襞、杓状软骨及室带、咽侧壁是否受累。
四、对喉镜检查有困难或病情较重者,喉部X线侧位片可见会厌高度肿胀阴影。
五、血白细胞计数增高并有核左移。
【治疗】
一、抗菌素应用:应用足量有效的抗菌素,重症者可静脉给药。
二、激素治疗:用于病情严重病例,可静脉点滴氢化可的松或静脉注射地塞米松
三、脓肿形成时可在局麻下作切开排脓。
四、有呼吸困难时可给氧,严重呼吸困难时应及时作气管切开术。
五、局部可用雾化吸入,以帮助炎症消退,如用地塞米松和庆大霉素混合吸入。
第九节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气不足,具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停,每次呼吸暂停时间至少10秒以上;睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴动脉血氧饱和度下降大于等于4%;或呼吸暂停指数(HAI)(平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数)>5.
【诊断】
一、患者睡眠后伴有高调鼾声。
二、患者夜间不能安静入睡、躁动、多梦、呼吸暂停、遗尿、阳痿等症状。
三、患者白天常出现晨起头痛,倦怠,过度嗜睡,记忆力减退,注意力不集中。
四、睡眠监测:对OSAHS病人进行整夜连续的睡眠监测和睡眠观察。
五、常规耳鼻咽喉科检查,电子鼻咽喉镜及影像学检查,对查明病因、判断阻塞平面具有一定意义。
【治疗】
一、非手术治疗 由于OSAHS病人多有白天嗜睡,注意力难以集中,故不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作,以免发生意外。
1.调整睡眠姿势:尽量采用侧卧,可减少舌根后坠,减轻呼吸暂停症状。
2.药物治疗。
3.减肥:控制饮食,戒烟酒,适量运动。
4.鼻腔持续正压通气
二、保守疗法无效,可作手术治疗。
患者若病因明确,原则上应予以手术去除病因,如鼻息肉摘除,鼻中隔偏曲矫正,扁桃体、腺样体切除等。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)或者腭咽成形术(PPP),是近年来常用的治疗OSAHS手术方法之一。
第四章 喉部疾病
第一节 急性喉炎
急性喉炎是上呼吸道感染的一部分,粘膜因炎症充血、肿胀。好发冬春两季。常因受凉、疲劳、烟酒过量而诱发本病,也与发音、用嗓过度或化学气体、粉尘吸入等职业环境有关。
【诊断】
一、先有上感症状,有咽痛、痒、异物感,紧接声音嘶哑,重者可以失音。喉内发干、刺痛或烧灼感,轻度喉痛,痉挛性干咳等。
二、体格检查:喉粘膜弥漫性充血、肿胀,有时可见粘膜下少许出血。声带充血,其表面有少许粘稠分泌物,发声时声门闭合不拢。
【治疗】
一、全身治疗:应用足量抗生素和激素。避免烟酒刺激,注意声带休息,以及对症处理。
二、局部治疗:喉部蒸气吸入或雾化吸入,常用药物为庆大霉素80万U加地塞米松2 mg,2次/日。或用其他抗生素及激素均可以。
三、禁声,使声带得到休息。
第二节 慢性喉炎
慢性喉炎是喉粘膜的非特异性慢性炎症病变。
【诊断】
一、病史
病程常延续3个月以上,声嘶时轻时重,喉不适、疼痛、干咳,早期声嘶为间歇性,休息后可以好转,每天发音较多时出现,声调低沉,音质粗糙,经久逐渐声嘶呈持续性,发声易疲劳,咽喉部干痒、微痛、异物感等。
二、体格检查
根据喉部病变不同表现,可分以下类型:
(一)单纯性粘膜弥漫性充血,声带失去其正常珍珠样光泽,呈浅红色或暗红色。表面微血管扩张,边缘增厚而圆钝,喉粘膜表面或两声带间有粘稠分泌物附着。
(二)肥厚性:喉粘膜多呈暗红色,声带弥漫性或局限性增厚,声门闭合呈梭形缝。室带肥厚掩盖部分或全部声带,挤压声带影响其震动。
(三)萎缩性:多继发于萎缩性鼻炎、咽炎,声带粘膜显示菲薄,失去光泽而干燥,声门区或声门下区可见褐色干痂。
【治疗】
一、消除病因,积极治疗邻近器官或全身性疾病,如鼻病、咽病,改善全身健康状态,既可防止发病,又可有利于发音改善。
二、急性发作期须禁声休息,一般不须完全禁声,但应着重于避免用嗓过度,矫正错误发音方法。
三、局部治疗:蒸气吸入或雾化吸入,方法与急性喉炎相同。
四、中医中药治疗,可选用清音丸、响声丸等。
五、漱口液及口含片使用。
第三节 声带小结
声带小结是慢性喉炎的一种类型。病变位于声带前、中l/3交点,两侧对称,早期可为水肿,时间长了,可形成纤维化,表面上皮增厚井角化。声带小结的原因主要是用声过度或用声不当,在教师或歌唱家中较为多见,可发生于儿童,在青春期白行消失,成人中女性较多。
【诊断】
一、声音嘶哑,轻者声音发“毛”,用声易疲劳,重时声音沙哑,先为间歇性,以后为持续性。
二、声带前、中1/3交点,两侧对称的小结,亦可一大一小,发声时声带不能闭合。
【治疗】
一、声带休息,少说话,早期小结常能消失。
二、发声训练,使用正常的发音方法。
三、忌烟、酒及避免进刺激性食物。
四、手术切除。可在间接喉镜下、支撑喉镜下、纤维喉镜下切除。
第四节 声带息肉
声带息肉是喉部的常见病,是慢性喉炎的一种。用声不当及上呼吸道感染、吸烟为诱发因素。临床上将声带息肉分为两型,一是局限性声带息肉,为声带前、中1/3交界处粘膜间质水肿,血管扩张,后期有纤维增生和玻璃样变;另一型为弥漫性声带息肉病,也称声带息肉样变,水肿范围较广,且常侵犯两侧,可一侧较重。
【诊断】
一、不同程度的声哑,有时甚至失音,大的声带息肉可引起喉鸣及呼吸困难。二、局限性声带息肉可见一侧声带前、中l/3处有粉红色或白色的息肉,
可有蒂,自声带缘长出,可随呼吸上下活动,也可呈半圆形隆起,自声带边缘长出。
三、弥漫性声带息肉病可见声带边缘有灰白色香肠状水肿肿块,若有炎症可呈红色。
【治疗】
一、早期可用禁声、消炎、雾化吸入、理疗等治疗。
二、保守疗法无效,可作手术切除。
(一) 间接喉镜下切除,手术简单易行。
(二)电子喉镜下切除,用于间接喉镜失败者,比较大的息肉或局麻效果不满意者。
(三)支撑喉镜下切除,用于电子喉镜失败者,比较大的息肉或局麻效果不满意者。
三、术后发音训练。
第五节 喉癌
喉癌是耳鼻咽喉科较常见的恶性肿瘤,以鳞状细胞癌多见,近年发病率有上升趋势。男性占多数,男女之比约为8:1。以40~60岁发病最多。
[诊断]
一、病史
由于喉癌原发部位不同,有以下特有症状。
(一)声带癌:早期就有声音改变。声嘶可逐渐加重,甚至失音。位于声带前端者,即使是微小的癌也可有声嘶。晚期的癌肿阻塞声门,除严重声嘶外,还可出现吞咽困难或呼吸困难,反射性耳痛或口臭。
(二)声门上癌:包括声带以上的部位。早期无明显症状,仅有喉异物感,吞咽不适等,易被忽视。随着肿瘤增大,使气道狭窄,而发生呼吸困难,侵及声带则有声嘶,若侵及喉咽部则有吞咽困难等。
(三)声门下癌:包括声带以下部位至环状软骨下缘,早期症状不明显,或有咳嗽、血痰,若侵及声带则有声嘶。晚期肿瘤增大,阻塞声门下区发—生呼吸困难;亦有穿破环甲膜侵入甲状腺、颈前软组织、食管等。
二、体格检查
中年以上病人,声嘶超过4周者,或有咽喉异物感、不适等,都应详细检查喉部。
(一)可行间接喉镜检查或直达喉镜检查,若上述两者检查不满意,还可行纤维喉镜、显微喉镜检查,可以看清喉室及声门下病变,可发现喉部肿物大小、位置、形状、范围及声带的活动度,并可把病变放大,对早期癌肿诊断有一定价值。
(二)颈部检查,喉部外观有否改变,用手左右推动喉体,正常时与颈椎前软组织有摩擦音,若无摩擦音应想到癌肿累及喉部。应进一步系统触摸颈淋巴结有无肿大、软硬度及活动度。
(三)喉CT(增强)检查,显示肿瘤大小、范围和侵及喉的部位。
(四)喉活组织检查,是确诊喉癌的主要依据。
[治疗]
一、凡属T1、T2病变,可采用部分喉切除手术,在彻底切除肿瘤的基础上保存与重建喉功能。如垂直半喉切除用于声门癌,采用水平声门上喉切除治疗T1、T2的声门上喉癌患者。
二、T2、T3病变时,则只能选择施行水平加垂直(3/4喉)喉切除术、近全喉切除,以期彻底切除肿瘤部分,保存喉的功能。
三、对T3、T4晚期喉癌患者应采用全喉切除或扩大全喉切除,并根据患者具体情况于手术同时行气管下咽瘘管或气管食管造瘘等发声功能重建术。
四、对临床发现有颈淋巴结转移者,应于手术切除同时行颈淋巴结廓清术。五、声门上喉癌患者颈淋巴结转移率高,属T3、T4病例,应在喉部肿瘤切
除的同时施行功能性颈廓清术。T1、T2期的患者也须酌情行颈上深淋巴结切除或功能性颈廓清术。
六、声门癌Tl病变,放疗也可获得较好的效果。
对晚期喉癌伴颈淋巴结转移的病例或年老体弱不能耐受手术者,可行诱导化疗合并放疗治疗。但喉鳞癌多属高分化及分化中等者,加之喉支架软骨的存在,放疗不易获得满意结果,现我国多数专家均主张以手术治疗为主。
 
第二部分 眼科临床技术操作规范
 
1 眼部给药法
第一节 眼药水滴用方法
【适应证】
1. 眼病患者需滴用药物进行治疗时。
2. 眼科检査需滴用表面麻醉药或散瞳药等药物时。
【禁忌证】
有明确的相关药物过敏史者。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者头稍后仰或平卧,眼向上注视。
2. 滴药者用手指牵开下睑。
3. 将药液滴人下穹隆部,一般每次1-2滴。
4. 轻提上睑使药液充分弥散。
5. 滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。
【注意事项】
1. 滴药前应核对所滴的药液标签。
2. 滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。 ‘
3. 药液避免直接滴于角膜上。
4. 对于溢出眼部的药液应及时拭去,以免患者不适或流入口腔内被吸收。
5. 某些药物,如散瞳药、β受体阻滞药,滴药后及时压迫泪囊区3min,可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。
6. 滴用多种药物时,前后药物之间应间隔10min。
第二节 涂眼膏法
【适应证】
眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。
【禁忌证】
无。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者头稍后仰或平卧,眼向上注视。
2. 涂药者用手指牵开下睑。
3. 将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许,与睑裂平行,自颞侧涂人下穹隆部。
4. 嘱患者轻轻闭眼,再抽出玻璃棒。
【注意事项】
1. 涂药前应核对所用的药膏。
2. 如不用玻璃棒,也可以类似的消毒器具替代,或直接将眼膏挤入结膜囊内。 但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。
第三节 注射给药法
一、结膜下注射
【适应证】
需要结膜下给药时。
【禁忌证】
1. 有明显出血倾向者。
2. 眼球有明显穿通伤口,并未进行缝合者。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者取仰卧位或坐位。
2. 眼部滴用表面麻醉药。
3. 以手指牵开眼睑。
4. 常用注射部位为颞下方近穹隆部。
5. 注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下,缓缓地注入药液。
6. 拔出针头,滴抗菌药物滴眼液。
【注意事项】
1. 结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。
2. 除颞下方结膜下为常用的注射部位外,其他部位也可作为注射部位。
3. 多次注射时,可不断地变换注射部位。
4. 注射时,针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近,以免发生危险。
5. 结膜下注射可能会伤及结膜血管,引起结膜下出血。可对患者进行解释, 不必惊恐,不会有严重后果,可予以热敷。
二.球周注射
【适应证】
需要球周给药或麻醉时。
【禁忌证】
1. 怀疑有眶内感染者。
2. 有明显出血倾向者。
3. 眼球有明显穿通伤口,并未进行缝合者。
4. 怀疑眶内有恶性肿瘤者。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者取仰卧位或坐位。
2. 从颞下眶缘进针,紧贴眶底,沿矢状面前行达眼球赤道部,注射药液。
3. 从颞上或鼻上眶缘进针,沿眶壁向后直到眼球赤道部附近,然后注射药液。
【注意事项】
1. 注射时谨防针头穿通眼球壁。
2. 注射时可能会伤及血管,引起眶内出血。可予以压迫止血和热敷,可逐渐吸收。
三、球后注射
【适应证】
需要球后给药或麻醉时。
【禁忌证】
1. 怀疑有眶内感染者。
2. 有明显出血倾向者。
3. 眼球有明显穿通伤口,并未进行缝合者。
4. 怀疑眶内有恶性肿瘤者。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者取仰卧位或坐位。
2. 嘱患者向鼻上方注视。
3. 以5号口腔科针头,自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。
4. 采取与眼球相切,沿矢状面紧贴眶底缓慢进针,直至针头穿过眶隔有一穿空感。
5. 然后改变时进针方向,向枕骨大孔方向缓慢进针,至出现第二个穿空感,进 人球后肌锥内,注射药液。
【注意事项】
1. 球后注射时谨防针头穿通眼球壁,特别是高度近视眼轴增长时。
2. 球后注射后,应至少压迫眼球30s,防止出血和促进药液扩散。
3. 如球后注射后眼球迅速突出,眼睑绷紧,结膜或眼睑皮下淤血时,则是产生了严重并发症——眶内出血。闭合眼睑压迫眶部有助于止血。
4. 注射时,针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近,以免发生危险。
5. 注射时可能会伤及血管,引起眶内出血,使眼球迅速突出,眼睑紧绷,结膜 或眼睑皮下出血。可予以压迫止血和热敷,可逐渐吸收。对可疑病例应检査眼球,了解有无视网膜中央动脉阻塞,一旦明确诊断,即应行外眦切开或前房穿刺,严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。
四、球内注射
【适应证】
需要眼内给药时,如眼内炎症需要眼内给予抗菌药物时。
【禁忌证】
1. 眼内活动性出血者。
2. 有视网膜脱离者。
3. 怀疑眼内恶性肿瘤者。
【操作方法及程序】
1.前房内注射
(1) 眼部滴用表面麻醉药。
(2) 开睑器开睑。
(3) 以固定镊固定内直肌止端,或以棉签轻压眼球,来固定眼球。
(4) 以带有空针管的41/2号注射针头,自角膜穿刺部位,呈45°角刺入前房。 吸出房水0. 1-0. 2ml,再注入药液0. 1-0. 2ml。
(5) 缓慢拔出针头,涂眼膏后加眼垫包扎。
2.玻璃体腔内注射 .(1)在进行球后麻醉后进行。
(2) 开睑和固定眼球。
(3) 在颞侧角膜缘后4-5mm相当于睫状体扁平部,以细长注射针垂直于眼 球壁刺入,指向眼球中心,深1.0-1.5«11,吸出玻璃体0. 2-0. 4ml后,缓缓注入等 量药液。
(4) 拔出针头,以消毒棉球压迫进针处约半分钟。
(5) 涂眼膏后加眼垫包扎。
【注意事项】
1. 眼内注射时危险性较大,如无必须,就不要采用。
2. 注意眼内注射的药量及浓度应适当,尽可能避免注入的药液对眼内组织,特别是对视网膜组织可能产生的毒性作用。
2 眼部麻醉
第一节 表面麻醉
【适应证】
1. 结、角膜异物取出术。
2. 内眼手术的辅助麻醉。
3. 用于安放检査或治疗用的各种角膜接触镜。
4. 某些内眼手术如超声乳化白内障吸除术、小梁切除术的麻醉。
【禁忌证】
对所用药物过敏者。
【操作方法及程序】
1. 常用的药品有0. 5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0. 5%盐酸丙美卡因或 0. 4%盐酸奥布卡因。
2. 一般以0. 5%丁卡因滴眼,每2-3minl次,2-3次后即可行结、角膜小手术。
3. 内眼手术以不含防腐剂的2%-4%利多卡因溶液滴眼,每2-3min1次, 3-4次后即可开始手术。术中如麻醉效果不满意,可随时追加滴用麻醉药。
4. 如果术中患者诉及疼痛或眼球过度运动,可追加球筋膜囊下麻醉。由于术中切穿眼球后,可能随时需要追加滴用麻醉药,因此滴用的麻醉药应不含防腐剂。
【注意事项】
1. 注意观察患者是否对丁卡因过敏。
2. 表面麻醉下行内眼手术,应考虑自身技术条件。如不具备条件应避免表面麻醉下进行内眼手术。
3. 所用表面麻醉药均有延迟角膜上皮愈合的作用,因此不应当滥用。
4. 忌用过高浓度的表面麻醉药,滴入次数也不宜过多,以免损伤角膜上皮。
5. 一些表面麻醉药,如利多卡因可使局部血管扩张,结膜轻度充血。
第二节 浸润麻醉
【适应证】
眼睑、结膜、角膜、眼肌等外眼手术麻醉。
【禁忌证】
对所用的麻醉药品过敏者。
【操作方法及程序】
1. 常用药品包括普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。
2. 球结膜下注射
(1) 先滴用眼球表面麻醉药。
(2) 注射针尖背向角膜,沿结膜面水平方向刺入球结膜。在整个穿刺过程中必 须看到刺入的部分注射针显示在结膜下。
(3) 注射后药物即在结膜下扩散。
3. 眼睑浸润麻醉
(1) 根据手术种类及范围决定浸润麻醉范围的大小。
(2) 从皮肤面进针是最常用的方法,进针后先注射少许麻醉药,然后在皮下或 眼轮匝肌间边进针边注射药物。
(3) 从穹隆部进针则先将眼睑翻转,暴露穹隆部结膜,自外侧与结膜面平行,边进针边注射药物。
4. 眶内浸润麻醉
(1) 进行眶内深部肿瘤摘除或眶内容摘除术时,如不能采用全身麻醉时,可将 1%-2%利多卡因液以5cm长针头注人眶内。
(2) 从眶上壁进针时,紧贴眶上切迹下方刺人,直达眶上裂,注药2ml。
(3) 眶内壁从泪囊上方皮下进针,至筛骨底板的上方边缘,注药2ml。
(4) 眶下壁沿眶下缘中央向后达眶下裂处注射,注药2ml。
(5) 眶外壁在眼眶外缘中央进针,向睫状神经节方向推进,注药4ml。
5. 球周麻醉
(1) 用0. 75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可获得相当好的麻醉效果。
(2) 嘱术眼向鼻上方注视,于眶下缘外1/3和中内1/3交界处从皮肤面垂直于眶缘进针2. 5-3cm至眶底,注麻醉药液4-5ml。
(3) 于眶上缘内1/3处从眼睑皮肤面垂直进针2. 5-3cm时,注人麻醉药液 3 -5ml。
6.眼球筋膜下浸润麻醉。
(1) 用0. %布比卡因和2%利多卡因混合液。
(2) 将麻药注入筋膜内2-3ml。
(3) 或先在球结膜下注入少量麻药,将球结膜及其下筋膜做一小切口,将一钝性针头插入筋膜下间隙,注人麻药2-3ml。
【注意事项】
1. 球结膜下注射时注意防止穿通眼球。
2. 如浸润范围广泛,用药量相对大时,应注意局部麻醉药的毒性反应。
3. 无禁忌证时,可在局部麻醉药中加0. 1%肾上腺素1-2滴,以便使局部麻醉药延缓吸收,延长麻醉时间,减少出血。
4. 球周麻醉和眼球筋膜下浸润麻醉时,进针应避开眼球和血管。注射麻醉药后按摩至少l0min后方可施行手术。
第三节 眼部阻滞麻醉
【适应证】
眼部手术。
【禁忌证】
对所用药品过敏者。
【操作方法及程序】
1. 麻醉药液2%普鲁卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0. 75%布比卡因等量混合液。
2. 眶上神经阻滞于眶上切迹外侧沿眶上壁进行眶内2.5-3cm处注射麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于上睑手术。
3. 眶下神经阻滞沿眶下缘正中央下方约lcm处触及眶下孔,将针头进入此孔,斜向上外方向深人约0.5cm,注人麻醉药液约1.5ml。此种麻醉可用于下睑及泪囊部手术。
4. 筛前神经阻滞于眶上内角垂直进针2cm,注入麻醉药液1-2ml。此种麻醉适用于泪囊部手术。
5. 滑车上神经阻滞于滑车上方相对应的皮肤处进针1.2-1.5cm,注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用内眦部和其上方的手术。
6. 滑车下神经阻滞于滑车下方与内眦韧带上方0.5cm交界处皮肤进针1 -1.2cm,注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于泪腺手术。
7. 泪腺神经阻滞于眶上外侧壁交界处向内上方进针2.5cm,注入麻醉药液 1-1.5ml。此种麻醉适用于泪腺手术。
8. 鼻睫状神经阻滞于内眦韧带上方眶内侧壁进针,深至2.5cm,注入麻醉药液2. 5-3ml。此种麻醉适于内眦部、泪小管和泪囊手术。
9. 眼球后神经阻滞方法见球后注射一节。注射药液2-4ml。
10. 面神经阻滞适用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术、角巩膜裂伤缝合术等。常用的方法包括以下几种:
(1) van Lint法:从眶外缘垂直向下的延长线与眶下极水平向颞侧的延长线相交点颞侧1cm处,即相当于眼轮匝肌外侧缘进针深达眶骨,沿眶外缘骨膜向上,边进针边注入麻醉药液2-43ml。然后将针退至原进针点眼轮匝肌下,转向眶下缘 直至其中央,注射麻醉药液2ml。
(2) Atkinson法:用3. 5cm针头,从眶外缘向下延长线与颧弓下缘水平相交点后1cm处进针,先沿颧弓下缘紧贴骨膜,向后直达耳屏前,边进针边注人麻醉药液。然后将针头退至原进针点皮下,再向耳郭上极与第1次注射线呈30°角方向注 入麻醉药液,直达发际前。
(3) 0'Brien法:让患者张口、闭口,用手指触摸下颌骨的髁突前凹陷区。让患者张口,从该处垂直进针1cm至骨膜,抽吸证实无回血,注人麻醉药液2-3ml。然后将针部分抽回,向上及向前2.5cm至颧弓处注入麻醉药液2-3ml。拔出注射针后用手指按摩5-lOmin,以便扩散药液,防止出血。
【注意事项】
1. 用药量相对大时,应注意局部麻醉药的毒性反应。
2. 无禁忌证时,可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴,以便使局部麻醉药延缓吸收,延长麻醉时间,减少出血。
第四节 球后麻醉
【适应证】
1. 内眼手术前麻醉。
2. 眼外伤清创、缝合手术前麻醉。
3. 闭角型青光眼急性发作时,球后麻醉可以明显减轻疼痛。
【禁忌证】
1. 患有出血性疾病者应慎行。
2. 对所用的麻醉药品过敏者。
【操作方法及程序】
1. 嘱患者向鼻上方注视,以5号口腔科针头,自下睑眶缘中、外1/3交界处皮 肤进针。
2. 采取与眼球相切,沿矢状面,紧贴眶底进针,一直到赤道部。
3. 然后改变进针方向,即使针头略向上抬起,直指向球后视轴方向。按此方向继续进针,进入球后肌锥内,但切不要越过中心矢状面范围。
4. 球后注射完毕,应压迫眼球至少半分钟,以防止出血并促进药液扩散。
由于肌锥内注射距睫状神经节较近,因此其麻醉效果比球周麻醉更为可靠。
【注意事项】
1. 进针3.5cm,可获得满意的眼球麻醉效果,但眼球制动效果常不理想;进针5cm可使眼球运动完全消失,但却增加了眶内出血的机会。
2. 2%利多卡因和0.75%布比卡因按3 : 2比例混合做球后麻醉,可明显增加麻醉效果和时间。如果麻醉效果不满意,20-30min后可重复注射。
3. 球后麻醉的主要并发症是眶内出血。眶内出血的表现是眼球迅速突出,眼睑崩紧,结膜或眼睑皮下淤血等。通过闭合的眼睑间断压迫眶部有助于止血。对一些可疑病例要做眼球检査,以判断是否有视网膜中央动脉闭塞的情况发生。一旦诊断明确,即应行外眦切开或前房穿刺。严重眶内出血的病例应推迟手术至少 1周。
4. 视神经被穿刺及眼球被穿通虽较少发生,但却是非常严重的并发症。这些 情况多与所用针头过细、过锐、过长及操作方法不当有关。高度近视眼的眼轴长, 球后注射时有可能扎穿眼球,应当格外谨慎。
 
3 眼睑手术
第一节 睑腺炎切开
【适应证】
睑腺炎已局限化,化脓软化,出现黄白色脓点时。
【禁忌证】
睑腺炎尚未化脓局限时。
【术前准备】
无特殊准备。
【麻醉】
1. 一般无需麻醉。
2. 内睑腺炎时可应用表面麻醉。
【操作方法及程序】
1. 外睑腺炎的切口应在皮肤表面,与睑缘平行。内睑腺炎的切口应在睑结膜 面,与睑缘垂直。
2. 外睑腺炎脓肿较大时,可放置引流条。
3. 内睑腺炎如有肉芽组织,应带蒂剪除。
4. 术毕盖眼垫,眼局部涂抗菌药物眼药膏。
【术后处理】
1. 术后第2天去除眼垫,眼局部换药。
2. 如有全身症状或伴有其他部位的感染,应全身使用抗菌药物。
【注意事项】
1. 睑腺炎未形成脓肿时不要切开,否则容易使炎症扩散。
2. 睑腺炎切开时,应当做到动作轻、切口大、引流充分。
3. 忌挤压病灶,以防炎症扩散。
4. 外睑腺炎的切口与睑缘一致,可避免损伤眼轮匝肌,愈后无明显瘢痕。内睑腺炎的切口与睑缘垂直,可避免损伤病灶临近的睑板腺。
5. 应避免在睫毛根部做切口,以防术后发生倒睫。
第二节 眼睑脓肿切开
【适应证】
眼睑脓肿已成熟,扪之较软并有波动感时。
【禁忌证】
脓肿尚未形成时。
【术前准备】
无特殊准备。
【麻醉】
一般无需麻醉。
【操作方法及程序】
1. 2%碘酊及75%乙醇消毒或捵伏消毒手术野。
2. 切口与皮纹一致,避免损伤眼轮匝肌。
3. 切口应位于脓肿的低位,以利引流。
4. 动作轻,切口大,引流充分。
5. 当脓液黏稠不易排出时,可用小镊夹取脓头排出,忌挤压病灶,以防炎症扩散。
6. 脓肿大时,可放置引流条。
7. 术毕以眼垫遮盖。
【术后处理】
1. 术后第2天去除眼垫,局部换药。
2. 若全身症状严重或伴有其他部位感染,应全身使用抗菌药物。
【注意事项】
1. 眼睑脓肿未成熟时不能过早切开。
2. 眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。
3. 不论眼睑脓肿自然破溃或切开后,都严禁挤压排脓。
4. 眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。
第三节 睑板腺嚢肿摘除
【适应证】
1. 睑板腺囊肿较大,眼睑皮肤明显隆起者。
2. 睑板腺囊肿破溃,在睑结膜面形成肉芽组织时。
【禁忌证】
1. 睑板腺囊肿继发感染,炎症未得到控制时。
2. 结膜、角膜急性炎症时。
【术前准备】
1. 眼部滴抗菌药物眼药水。
2. 检査凝血功能。
3. 洗脸,清洁脸部。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 睑板腺囊肿周围皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 手术眼常规消毒、铺无菌巾。
2. 检查囊肿位置、数量,避免遗漏。
3. 用睑板腺囊肿镊子夹住患处,翻转眼睑。
4. 从睑结膜面以尖刀刺入并切开囊肿,切口且与睑缘垂直。
5. 以小刮匙伸入切口,彻底刮除囊肿内容物。
6. 以有齿镊夹住囊壁,用尖头剪剪除囊壁。
7. 如睑板腺囊肿的囊壁靠近皮肤面,皮肤很薄,术中有破溃危险时,可从睑皮 肤面做平行于睑缘的切口,进入囊腔。当去除囊壁后,缝合皮肤面。
8. 术毕时结膜囊内涂抗菌药物眼药膏,以眼垫遮盖四头带加压包扎。
【术后处理】
1. 术毕时可有少量出血,加压包扎后嘱患者用手掌压迫眼部15min,以防出血。
2. 术后次日眼部换药,涂抗菌药物眼药膏,以眼垫遮盖。
3. 有皮肤缝线者,术后5d可拆除。
【注意事项】
1.如睑板腺囊肿破溃后形成肉芽肿,应先剪除后再刮除囊肿内容物。
2. 老年人睑板腺囊肿,特别是睑缘复发性囊肿,对刮除物应做病理检查。
3. 靠近内眦部囊肿切除时,可在泪小管内滞留泪道探针再手术,以免术中伤及泪小管。
第四节 眼睑灰线切开
【适应证】
睑内翻矫正术时,如果效果不足,可加灰线切开。
【禁忌证】
1. 眼睑局部急性炎症。
2. 急性结膜或角膜炎症。
【术前准备】
1. 眼部滴用抗菌药物眼药水。
2. 清洁脸部和睫毛根部。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 眼睑及穹隆部结膜下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 术者用拇指和示指固定眼睑或用金属垫板置于结膜囊内固定睑缘部,并使 睑缘稍向外翻转。
2. 另手持刀,使刀片与睑缘垂直,在倒睫部位灰线处将睑缘剖开,深2-3mm,外层包括皮肤和肌肉,内层包括睑板和结膜。长度以倒睫范围而定,原则上略超过倒睫部位的两端。
3. 术毕局部滴用抗菌药物滴眼液,涂抗菌药物眼膏,以无菌纱布遮盖。
【术后处理】
手术次日换药,涂眼药膏。
【注意事项】
1. 术中注意眼球及角膜保护。
2. 唇间结构不明显时,应以睫毛排列为标志,在其稍后方劈开眼睑。
3. 切开灰线时,应在捏住的睑缘处逐刀切开,不要沿着睑缘一刀切开,以免刀 刃方向偏差,伤及睑缘前层皮肤和后层睑板。
第五节 瘢痕性险内翻矫正术
【适应证】
睑结膜瘢痕和睑板肥厚所致的睑内翻。
【禁忌证】
1. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
2. 眼前节有炎症者。
【术前准备】
1. 询问病史,有无瘢痕体质。
2. 检査血常规、凝血功能。
3. 术眼滴用抗菌药物滴眼液。
4. 测量血压,尽可能将血压控制在正常范围。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 睑板切断术
(1) 将睑缘分成3等份,分别以3对缝线从睑缘结膜面穿入,从距睫毛根部约 3mm的皮肤面出针,并将其作为翻转眼睑的牵拉线。
(2) 距睑缘2-3mm与睑缘平行的睑板下沟处,将结膜与睑板切断,切口达内外眦角。
(3) 按3等份部位,用3对双针缝线,分别从睑板切口后约2.5mm处穿人,从距睑缘3-4mm的皮肤面穿出。缝线结扎于小纱布卷上。
(4) 拆去睑缘牵引线。涂抗菌药物眼膏,敷纱布遮盖。
2. 睑板楔形切除术(H6tz术)
(1) 置眼睑保护板:将眼睑保护板插入穹隆部,支撑眼睑,保护眼球,并压迫止血。
(2) 皮肤及皮下组织切口 :距睑缘3-5mm做平行于睑缘的皮肤切口。切开 皮肤及皮下组织。分离切口两侧的皮下组, 织和眼轮匝肌,暴露睑板及睑板前的眼 轮匝肌。剪除切口下唇皮下的眼轮匝肌。
(3) 睑板楔形切除:距睑板约1mm处做一条平行于睑缘的稍向上倾斜的睑板 切口,深度为睑板厚度的2/3,长度与睑板等长。在此切口上2-4mm处做一相同的但稍向下倾斜的睑板切口,剪除上下切口之间的睑板,形成楔形缺损。
(4) 缝合伤口:用4-0尼龙线或5-0丝线自切口下缘皮肤面穿入,经睑板楔形 切口上缘及皮肤穿出结扎。均勻缝合3针。在这些缝线之间再加3-4针皮肤缝线。
(5) 术眼涂抗菌药物眼膏,敷纱布遮盖。
【术后处理】
1. 术后Id常规换药,注意是否出血,伤口对合是否良好。以后隔日换药。
2. 术后5-7d拆除皮肤缝线。老年人可延至术后9d拆线。
【注意事项】
1. 一般采用普鲁卡因或利多卡因进行麻醉。在每毫升药液中加上1滴 1 : 1 000的肾上腺素溶液,有利于止血。
2. 对于年老患者,因眼睑皮肤松弛,术中可切除平行于切口的眼睑皮肤条。
3. 如睑内翻严重,皮肤切口应距睑缘近一些。如果睑内翻较轻,尽量使皮肤 切口与上睑皱襞一致,以便术后形成双重睑。
第六节 痉挛性睑内翻矫正术
【适应证】
老年性痉挛性睑内翻。
【禁忌证】
1. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
2. 眼前节有炎症者。
【术前准备】
1. 询问病史,有无瘢痕体质。
2. 检査血常规、凝血功能。
3. 术前眼部滴用抗菌药物滴眼液。
4. 测量血压,尽可能将血压控制在正常范围。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1.眼轮匝肌重叠缩短术
(1) 距睑缘约3mm处做平行于睑缘的切口,切口与睑缘等长。
(2) 在皮下游离出一条宽6-8mm的眼轮匣肌肌束,并向两侧分离,使其与睑 缘等长。
(3) 于眼轮匣肌条外1/3处剪断,将内眦2/3部分牵引至外1/3部分并重叠在 其上,以6-0尼龙线或5-0丝线缝合。缝线顺序为:从第1层肌肉穿入,至第2层肌 肉、睑板,然后再穿人第2层肌肉、第1层肌肉,结扎缝线。缝线尽量靠近睑板下缘。
(4) 将多余的眼轮匝肌剪除,一般剪除量为5-6mm。
(5) 间断缝合皮肤切口。
(6) 术眼涂抗菌药物眼膏,敷纱布后遮盖。
2.缝线术+灰线切开缝线术
(1) 如果倒睫明显,可加灰线切开。
(2) 自眼睑内、中、外缝3对褥式缝线,自穹隆部穿人,从睑缘皮肤穿出。
(3) 皮肤面结扎缝线处安放小棉垫后结扎缝线。
(4) 术眼涂抗菌药物眼膏,敷纱布后遮盖。
【术后处理】
1. 术后Id常规换药,以后隔日换药。
2. 术后7-9d拆除皮肤缝线。
【注意事项】
眼轮匝肌重叠缩短术适用于轻度痉挛性下睑内翻。
第七节 瘢痕性睑外翻矫正术
【适应证】
眼睑皮肤瘢痕性收缩所致的睑外翻。
【禁忌证】
1. 眼睑或球结膜有炎症者。
2. 眼前节有炎症者。
3. 慢性泪囊炎。
【术前准备】
1. 询问病史,有无瘢痕体质。
2. 检查血常规、凝血功能。
3. 术眼滴用抗菌药物滴眼液。
4. 测量血压,尽可能将血压控制在正常范围。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 病灶处皮下浸润麻醉。
3. 选择行全厚皮瓣移植矫正瘢痕性睑外翻时,如果为双眼上、下睑外翻,手术时间会较长,可选用全麻下手术。
【操作方法及程序】
1. V-Y法矫正术,适用于下睑中央部轻度外翻而无广泛瘢痕者。
(1) 尽量切除下睑中央部的全部瘢痕。
(2) 在下睑皮肤做V形切口,潜行分离皮下组织。
(3) 缝合皮肤切口,将V形切口缝合成Y形,使下睑组织上提,以便矫正下睑外翻。
(4) 术毕涂抗菌药物眼膏,敷纱布后用绷带包扎。
2. 全厚皮瓣游离移植矫正睑外翻。
(1) 距睫毛3mm处,平行睑缘切开皮肤,皮下分离并切除所有瘢痕组织,使眼睑恢复正常位置。
(2) 充分压迫止血或丝线结扎止血。
(3) 如发现患者因睑外翻而使睑缘过长,即使充分分离和松解瘢痕,睑缘仍不 能回复至正常位置时,应行睑水平径缩短。方法为:于灰线处劈开睑缘,将睑板与眼轮匝肌分离开。长度根据需要而定,可达整个睑缘。做睑缘为基底的小三角形皮肤切除,然后在睑板及睑结膜亦做睑缘为基底的三角形切除,二者错开。用5-0 丝线对二个三角形两侧边行间断缝合,然后做上、下睑缘褥式缝合,使部分睑缘粘连。
(4) 以湿纱布印取皮肤缺损大小、形状。一般在耳后取全厚皮瓣。供皮区消毒 后,将湿纱布印模贴于其上,按放大1/4的比例,用消毒亚甲蓝画出取皮范围,将全 厚皮片取下。供皮区皮下剥离后对合缝合。
(5) 取下的皮片移植于眼睑缺损处,以5-0丝线或6-0尼龙线间断缝合。剪掉一个线头,另一线头留长,以做结扎压迫敷料之用,以免皮片移动。
(6) 缝合完毕后,挤压皮下积血,数层与植皮片大小一致的凡士林纱布置于皮 片上,再加干纱布打包结扎。
【术后处理】
1. 术后全身应用抗菌药物,至少5d。
2. 睑缘缝合后,双眼绷带包扎至少5d。
3. 术后10-12d拆线。
4. 术后6d单眼绷带包扎。
5. 术后3-6个月剪开睑缘粘连。
【注意事项】
1. 皮区选择:缺损范围小时可取健侧上睑皮肤,缺损范围大可取耳后、锁骨上 或上臂内侧皮肤。
2. 观察敷料有渗液或异常气味时,应及时打开敷料检査。
3. 如发现移植的皮瓣呈紫色,有波动感,表明皮下有血肿形成。可在无菌条 件下吸出积血,再加压包扎,并延长抗菌药物的使用时间。
4. 术后如发现睑缘未能形成粘连,立即重新做睑缘粘连缝合术。
第八节 老年性睑外翻矫正术
【适应证】
老年性睑外翻。
【禁忌证】
1. 严重的全身疾病,如高血压、心脏病及糖尿病。
2. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
3. 眼前节有炎症者。
4. 瘢痕性睑外翻。
【术前准备】
1. 询问有无瘢痕体质。
2. 检查血常规和凝血功能。
3. 术眼滴用抗菌药物滴眼液。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 眼睑皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 可采用Kuhnt-Szymanowski术进行眼睑缩短矫正。
2. 下睑外2/3灰线切开,切口深达8-10mm,将眼睑分劈为前后两叶。
3. 在下睑后叶中央切除三角形睑板,基底位于睑缘,其长度以使睑缘紧贴眼 球为度。
4. 行外眦皮肤三角形切除,以外目此角为A点,B点位于外眦角的颞上方,C点位于外眦角颞下方,使AB长度比下睑后叶三角形切口基底长2mm,AC长度为 AB的两倍。
5. 在下睑外2/3的前叶做肌层下分离,使之不紧张地复盖ABC三角形切口创面区。
6. 以5-0丝线或6-0尼龙线将下睑板三角形切口两侧相对间断缝合,于结膜面打结。
7. 剪去下睑前叶外眦部睫毛,将A点拉至B点缝合。间断缝合颞侧皮肤三角形创面的皮肤伤口。
8. 前、后叶加缝褥式缝线一针以消灭两叶间无效腔。
9. 术毕涂抗菌药物眼膏,敷纱布后用绷带包扎。
【术后处理】
1. 全身应用抗菌药物5d。
2. 术后3d换药,以后每日1次,涂抗菌药物眼膏。
3. 术后7d拆皮肤切口缝线,10-12d拆睑缘及睑板结膜切口处的缝线。
【注意事项】
1. 上述方法可矫正下睑重度肌无力型睑外翻。
2. 缝合颞侧皮肤三角形创面时,应先将A与B点相对缝合。
第九节 麻痹性睑外翻矫正术
【适应证】
麻痹性睑外翻,多发生于下睑者。
【禁忌证】
1. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
2. 眼前节有炎症者。
3. 慢性泪囊炎。
【术前准备】
1. 检査血常规和凝血功能。
2. 术眼滴用抗菌药物滴眼液。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 术眼下睑及内外眦上方皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 可采用阔筋膜悬吊术来矫正麻痹性下睑外翻。
2. 于内眦内上方鼻骨处及外眦外上方颞肌处各做一个5-8mm长的垂直切口,潜行分离。
3. 将引针自颞侧切口穿入,经下睑近睑缘处睑板前,从鼻侧切口穿出。
4. 将宽3-5mm,长150mm的筋膜条穿过引针前端小孔缓慢退出引针,将筋膜条置入皮下隧道中。
5. 用3-0尼龙线将鼻侧筋膜一端缝于鼻骨骨膜上。
6. 在颞侧切口处收紧筋膜,使下睑外翻得到矫正。
7. 将颞侧筋膜端缝于外眦韧带或颞肌筋膜上。
8. 缝合皮肤切口。
9. 术毕结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏,敷纱布后遮盖。
【术后处理】
1. 术后Id常规换药,以后隔日换药。
2. 术后7d拆除皮肤缝线。老年人可延长至手术后9d拆线。
【注意事项】 ~
1. 缝合筋膜时,要深至骨膜,并予固定。
2. 如在术中对下睑外翻矫正不满意,可将隧道内阔筋膜的鼻侧端与额肌相吻合,借助额肌的力量矫正睑外翻。
第十节 上眼睑松弛矫正术
【适应证】
老年人上睑皮肤松弛,皱褶多,皮肤向下悬垂遮盖外半或全部睑缘时。
【禁忌证】
1. 严重的全身疾病,如高血压、心脏病及糖尿病患者。
2. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
3. 眼前节有炎症者。
【术前准备】
1. 检查双眼睑是否对称,眼睑皮肤有无瘢痕或其他病灶。
2. 除外重症肌无力。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 眼睑皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1.画线设计。距上睑缘4-6mm处用亚甲蓝画出上睑皱襞,最高点在睑缘中央偏内。如将上睑皱襞分成3等分点,自鼻侧至颞侧为3mm、5mm、5mm;或 4mm、6mm、6mm;或5mm、7mm、7mm(视睑裂大小而定)。用无齿镊夹持上睑皮 肤估计所需切除的皮肤量,画出第2道线。第2道线与第1道线的距离,视皮肤松 弛情况而定。最后用碘酒固定画线。
2. 按画线切开皮肤,剪除需切除的皮肤。
3. 分离眼轮匣肌显露睑板,剪除一条睑板前眼轮匝肌。
4. 若眶脂肪疝出,则打开眶隔。用止血钳夹住脱出的眶脂肪,将其切除后电凝止血。
5. 眶隔切口用5-0丝线缝合。
6. 缝合皮肤,缝合时缝针均穿过睑板浅层。
7. 术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖,四头带加压 包扎24h。
【术后处理】
1. 术后Id常规换药,以后隔日换药。
2. 术后全身应用抗菌药物5d。
3. 术后7-9d拆除皮肤缝线。
【注意事项】
画线设计时仔细,切除皮肤量要适当。
第十一节 下眼睑松弛矫正术
【适应证】
老年人下睑皮肤松弛。
【禁忌证】
1. 严重的全身疾病,如高血压、心脏病及糖尿病患者。
2. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
3. 眼前节有炎症者。
【术前准备】
1. 检查双眼睑是否对称,眼睑皮肤有无瘢痕和其他病灶。
2. 除外重症肌无力。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 术眼眼睑皮下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 距下睑缘2mm与睑缘平行画线,至外眦部转向颞下方。
2. 沿画线切开皮肤。
3. 在眼轮匝肌下进行分离至眼袋下缘。
4. 如有眶脂肪膨隆,则在膨出处打开眶隔,切除眶脂肪电凝止血。
5. 用血管钳夹住切口的外上角,将皮肤牵向外上方,剪去外侧多余的皮肤及肌肉。
6. 沿水平切口平面剪去多余的皮肤、肌肉。
7. 5-0丝线皮肤切口间断缝合。
8. 术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后遮盖,四头带加压包扎24h。
【术后处理】
1.术后Id常规换药,以后隔日换药。
2. 术后7-9d拆除皮肤缝线。
【注意事项】
1. 画线设计时仔细,切除皮肤量要适当。
2. 切除眶脂肪时注意勿伤下斜肌。
第十二节 双重睑成形术
【适应证】
要求行双重睑成形者。
【禁忌证】
1. 患严重全身疾患,如高血压,糖尿病,严重出、凝血功能障碍者。
2. 眼部及周围组织炎症者。
3. 瘢痕体质者。
4. 精神状态不稳定或有心理障碍者。
【术前准备】
1. 了解患者要求手术的动机、要求及心理状态。
2. 术前由患者本人或监护人签知情同意书。
3. 常规检査血常规,凝血功能。
4. 除外上睑下垂。
【麻醉】
1. 术眼表面麻醉。
2. 以加1 : 1 000肾上腺素的2%利多卡因做术眼眼睑皮下浸润麻醉。
3. 必要时加用上穹隆部结膜下麻醉。
【操作方法及程序】 .
1. 重睑设计。根据受术者的脸型、上睑和眼部其他形态、年龄、职业和本人要 求,进行重睑设计。可用回型针一端做成弧状或眼科小镊子,在坐位状态下将上睑 皮肤顶起,进行反复测试,设计重睑的高度、弧度、长度,征求受术者的意见,然后用 龙胆紫标记,观察双眼是否对称。受术者满意后方可手术。
2. 根据受术者的要求和眼睑局部的情况选择经典皮肤切开法、小切口皮肤切开法、缝线法和埋线法。
3. 经典皮肤切开法。
(1) 将眼睑保护板置人上方结膜囊内,助手或术者左手指固定外眦部拉紧皮肤,沿设计的标记线切开皮肤和皮下组织,暴露眼轮匣肌。
(2) 向睑缘方向分离皮下组织、切除切口处少许眼轮匝肌,暴露睑板。
(3) 如果眶脂肪膨出或过多,应打开眶隔,剪去多余脂肪,止血后一般用5-0可吸收线缝合眶隔。
(4) 整理皮肤切口,切除多余的皮肤,然后用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口,先穿过切口下缘皮肤后,横向带一点提上睑肌腱膜,再穿过切口上缘皮肤。可先缝切口最高点,一般缝4-5针。
(5) 缝好后,令其睁眼,观察重睑形成情况,根据情况,可以酌情调整缝线。
(6) 术毕涂抗菌药物眼膏,加压包扎术眼。
4. 小切口皮肤切开法。
(1) 在画线的近内眦、外眦和中间两处各做长约3mm的小切口。
(2) 将眼球向后上方轻压,使眶隔突出于切口下,用有齿镊提起眶隔后剪开。 压迫眼球使眶脂肪突出至切口,提起眶脂肪后剪除。
(3) 用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口,每个切口缝1针。缝针先通过切口下 缘皮肤后,横过深层组织,再穿过切口上缘皮肤。缝完4针后结扎。根据双重睑的 弧度、高度和双眼对称情况调节缝线结扎的松紧。
(4) 术毕时涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。
5. 缝线法。
(1) 将眼睑保护板插人上穹隆部。
(2) 取0号带针丝线,从眦部开始在事先画好的重睑皮肤线处垂直进针。当缝针触及眼睑保护板时轻提上睑,缝针从睑结膜面显露后沿着睑板出针,再从其旁横向2-3mm的睑结膜进针,穿过睑板、眼轮匝肌,并从皮肤面进针处2-3mm旁出 针,完成第1根缝线。不剪断缝线,继续用同法再缝4针。
(3) 将缝线一并提起,并剪去多余部分,形成5对褥式缝线。用硅海绵或脱脂 棉潮湿后做成细条,放于两条缝线之间,结扎缝线,用力要均勻,先打活结,观察,待 重睑形成满意,双皮对称后结扎缝线。
(4) 涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。
6.埋线法。
(1) 在画线的中央、中内1/3、中外1/3处做三个皮肤小切口,长1-2mm。
(2) 用带针6-0尼龙线从皮肤切口进针,从睑板上缘睑结膜面出针,再从睑结膜原针眼处进针,从皮肤切口上旁2mm处皮肤出针,再将针从皮肤原针眼处进 针,经皮下于切口处出针,完成1根缝线。
(3) 以上法完成其他两根线的缝合。
(4) 结扎缝线,线结埋于切口皮下。
(5) 皮肤切口对合,但不一定缝合。
(6) 涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。
【术后处理】
1. 每日换药1次,切口处用乙醇清洁。第2天可以不敷纱布。
2. 小切口皮肤切开法术后10d拆线。其余3种方法术后7d拆线。
【注意事项】
1. 双重睑成形术为美容性手术,术者从必须与受术者充分沟通。重睑设计必须得到受术者的认可。
2. 手术必须认真仔细、准确。
3. 术毕时如果发现双重睑高度、弧度等不满意,尽量立即纠正。
4. 术中如切除眶脂肪过多,会引起上眶区凹陷。
5. 术后注意观察,如有感染迹象,应立即处理。
6. 如重睑消失或发生感染导致眼睑畸形,可在3个月后再次进行手术。
7. 经典切开术适用于眼睑饱满,眶脂肪丰富者,或眼睑皮肤松弛者,或有明显内眦赘皮者。小切口皮肤切开术适用于上睑较饱满皮肤不松弛者。缝线术和埋线术适合于眼睑皮肤薄、无明显松弛者。
8. 妇女月经期应推迟手术。
 
第4章 泪道手术
第一节 泪道探通
【适应证】
1. 首次就诊的泪溢患者,经泪道冲洗不通或通而不畅(泪道狭窄),但无明显 泪道脓性分泌物外溢者。
2. 为确定泪道阻塞或狭窄部位、程度、病变性质的成年人泪道阻塞患者。
3. 先天性泪道阻塞。半岁以上的单纯性鼻泪管阻塞患儿,或经泪道冲洗、按摩等其他治疗无效的先天性鼻泪管阻塞患儿。
【禁忌证】
1. 绝对禁忌证
(1) 急性泪囊炎患者。
(2) 伴有严重结膜炎症的慢性泪囊炎患者。
2. 相对禁忌证
(1) 泪道冲洗时有大量脓性分泌物外溢者。
(2) 怀疑泪道肿瘤者。
(3) 半岁以下的单纯性先天性鼻泪管阻塞患儿。
【术前准备】
无特殊准备。
【麻醉】
将含有表面麻醉药液的小棉签(片)放在上下泪小点处,闭睑将棉签(片)夹在 内眦处2-3min,亦可以结膜囊内滴表面麻醉药。
【操作方法及程序】
1.体位采用卧位或坐位,头部稍后仰。
2. 泪道探通。
(1) 用泪小点扩张器扩大泪小点,根据患者泪小管、泪小点直径和探通的需要 选择合适型号的泪道探针,以不造成泪小管(点)的撕裂为原则。
(2) 操作中,用手指固定泪小点颞下方睑皮肤,嘱患者向进针的相反方向(向上或向下)注视,使泪小点稍外翻。
(3) 将前端涂有抗菌药物眼药膏的泪道探针垂直插入泪小点内1-2mm,然后 向颞侧拉动眼睑皮肤,使泪小管呈直线状,将探针转向水平位置与泪小管走向一 致,用柔和的力量向前旋转进针。
(4) 若阻力很大,稍加大力将探针向前推动,如能通过再向前推动探针直到能 触及泪囊窝骨壁,接着将探针尖端顶住骨壁,使探针从水平转向垂直向下,并稍倾向后外侧,向下推动探针直插人鼻泪管。
(5) 治疗性的扩张泪道,一般探针在泪道内停留20-30min拔出。
3. 探通后用抗菌药物溶液或生理盐水冲洗泪道。
【术后处理】
1. 滴用抗菌药物滴眼液数天。
2. 一般需要反复探通泪道。可以隔天1次,逐渐更换大号探针扩张泪道。若 连续1周仍无明显疗效,应考虑停用扩张术。
【注意事项】
1. 尽量选用较大直径的探针,若选用过细的泪道探针会增大出现假道的可能性,并且泪道扩张效果差。
2. 通常情况下泪小点直径为0.3mm,最大可扩张5倍,所以一般所选探针直径不应〉1. 5mm,并且多数慢性泪囊炎患者由于长期炎症常导致泪小管(点)纤维 化收缩变小,过粗的泪道探针容易撕裂泪小点(管),加重阻塞。
3. 进针时,如遇阻力说明鼻泪管有狭窄或阻塞,不可盲目用力,否则招致鼻泪 管黏膜较大损伤,日后瘢痕形成较严重,使泪道阻塞更加恶化。应以反复旋转进针的手法,避免泪道探针对泪道黏膜的医源性损伤。
4. 探针通过泪囊开始进入鼻泪管时,应注意保持探针前端稍稍向前下。若进 人鼻泪管上口困难,不可操之过急,应注意探针方向和旋转探入,切不可暴力推进 探针,以免损伤泪道黏膜,形成假道。
5. 探通后冲洗泪道时如眼睑及面颊部亦随之隆起,则可能有假道形成,应停止冲洗。及时给予抗菌药物治疗。
6. 小儿泪道冲洗时,应采取头侧位,以避免冲洗液误吸入,引起肺部炎症。
第二节 泪道X线造影
【适应证】
1. 了解泪道的解剖形态。
2. 观察手术前后泪道的变化。
3. 了解泪囊大小,泪道阻塞部位,是否有占位性病变,为决定手术方式提供依据。
【禁忌证】
泪道造影无绝对禁忌证,但有泪道急性炎症、结核及恶性肿瘤者应当慎重采用。
【术前准备】
无特殊准备。
【麻醉】
同泪道探通术。
【操作方法及程序】
1. 造影准备造影前要充分冲洗泪道,并按压泪囊区,以排空泪囊。
2. 造影剂常用造影剂包括:35%泛影葡胺、45%碘化油、30%碘苯酯和水溶 性碘剂等。
3. 注射造影剂
(1) 患者取坐位或卧位,表面麻醉泪小点部位的黏膜。
(2) 针尖钝圆的16号针按泪道探通的方法插入下泪小管中,插人深度以达泪小管长度一半为宜。
(3) 注入造影剂1-2. 5ml。注人量以被检者有轻微胀痛感为度。有时,为了增加泪囊内压,使造影剂进入狭窄处,可在上泪小管中放入泪小点扩张器,防止造影剂反流。若造影剂已反流至结膜囊,可用生理盐水冲洗干净。
4. 摄影
(1) 注人造影剂后轻轻闭合眼睑,即刻摄眼眶正、侧位片。
(2) 拍摄正位片时,让患者俯卧,用20°后前位或枕颏位。X线的中心线通过枕外粗隆上4cm处,由眶下缘射出。
(3) 拍摄侧位片时,X线的中心线通过鼻根。
(4) 如同时做两侧造影,可先做一侧或先拍摄斜位。
【术后处理】
滴用抗菌药物滴眼液。
【注意事项】
1. 根据不同临床要求,选择合适的造影剂:碘化油对比好,但比较黏稠,需加压注射,且不与泪液混合,不易进入狭窄处,以致不能准确显示狭窄部位,若碘化油 分散,易误诊为多角泪囊。酯酸碘剂比碘化油稍好。泛影葡胺、水溶性碘剂黏度低,可与泪液混合,有利于显示病变细节。
2. 造影剂注入过少、浓度过低、泪囊内残留液体过多或造影剂注射与摄影间 隔时间过长均可引起显影不良或不显影。泪囊内残留液体可同时显示球形阴影。应结合病史,注意分析鉴别。
3. 观察非阻塞性泪道病变时,由于注入的造影剂易于流失,应采用注射后立即拍摄的方法。
4. 为观察泪道排空情况,根据诊断的需要,可在注射造影剂后15min追加拍摄1次。
5. 若上下泪小管或泪总管均阻塞,可采用逆向插管造影法即在鼻腔内镜下,从下鼻道的鼻泪管开口处,插人细胶管,注射造影剂后拍摄。
第三节 泪小点手术
【适应证】
1. 泪小点狭窄切开术及泪小点重建术适用于:①先天性泪小点缺如;②各种 原因的后天性泪小点痉挛、瘢痕性阻塞、轻度泪小点外翻;③下眼睑外翻术后泪小 点复位不满意者;④多次扩张治疗无效的泪小点狭小者。
2. 下泪小点外翻矫正术适用于:①泪小点大小正常,泪道冲洗通畅,只因泪小点位置轻度外翻;②下睑外翻施行矫正手术后泪小点复位不良者。
3. 泪小点封闭术适应于:①因泪腺或副泪腺分泌过少所致的眼干燥症;②存在泪道阻塞、排泄泪液不畅,需做内眼手术者;③慢性泪囊炎合并有角膜溃疡,不适合即刻做泪囊手术者。
【禁忌证】
严重的下睑外翻造成的泪小点外翻,不适于接受下泪小点外翻矫正术,应做睑外翻矫正术。
【术前准备】
无特殊准备。
【麻醉】
眼部表面麻醉和局部浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 下泪小点重建术
(1)泪小点狭窄切开术。
①泪小点和睑结膜表面麻醉麻后,做穹隆部结膜和睑皮肤局部浸润麻醉。
②用睑板腺囊肿夹将泪小点处眼睑夹紧翻转,用泪小点扩张器将泪小点逐渐扩大然后将其旋转90°以水平方向伸入泪小管内,再用扩张器捻转,扩张泪小点附近的泪小管。
③将尖直剪的一叶尖端或泪小管切开刀插人泪小点内,向鼻侧方向剪开2- 3mm,如切口不裂开,可在结膜面用烧灼器烧灼2-3点,使切口裂开。
④亦可以采用三剪法泪小点成形术,方法是扩大泪小点后伸入尖剪,第1剪剪 开泪小管垂直部,第2剪剪开泪小管水平部约3mm,必须在结膜侧,做成三角形 瓣。第3剪在两切口之末端将三角瓣剪下,完成泪小点成形。此手术不会破坏泪小管的虹吸作用。
⑤术后压迫2min,冲洗泪道,局部涂抗菌药物眼膏。也可选择性的从剪开的 泪小点插入一条细塑料管,另一端用胶布固定在睑皮肤上。
(2) 泪小点闭锁情况下的泪小点切开术。
①在泪乳头相当位置进行表面麻醉。
②泪小点膜闭者可用泪小点扩张器尖端轻轻在薄膜上加压将其刺穿,并加以扩张,然后用泪道探针试行探通泪道。
③无泪小点者,通常在相当于正常泪小点存在的部位至泪小管结膜侧,做长2mm,深1-1. 5mm的垂直切口。
④拉开切口,将细引流塑料管插进泪小管内,探査泪小管情况,以防切口闭锁。
⑤亦可采用环钻法重建泪小点,方法是用1.5mm直径的角膜环钻在相当于 泪小管壶腹部钻一小孔,直达壶底,用生理盐水自该孔向泪小管水平部冲洗,通畅者属手术成功。
2. 下泪小点外翻矫正术
(1) 泪小点或结膜表面麻醉,辅以2%利多卡因下穹隆部结膜及近下睑缘皮肤局部麻醉。
(2) 睑板腺囊肿夹,将靠近内眦的眼睑夹紧,将眼睑向外翻转。在泪小点后缘下方1-1. 5mm睑结膜处,平行睑缘切除长5-6mm,宽2-3mm菱形或梭形结膜和睑板组织,切除的最宽部位正对准泪小点后缘。
(3) 用6-0可吸收缝线间断缝合2-3针,缝针必须穿过全层。
(4) 泪阜肥大者,应同时切除部分泪阜。
(5) 轻度泪小点外翻可采用结膜面烧灼术,即泪小点部结膜面表面麻醉后,翻开下睑,距离泪小点结膜侧2mm处,烧灼或电凝两排,每排4-5点,各点间距 2mm,深达组织深层和睑板。
(6) 泪阜肥大者也可对泪阜进行电凝。以盐水冲洗结膜囊,涂抗菌药物眼膏,2-3周后泪小点自然复位。
3. 泪小点封闭术
(1) 泪小点烧灼术:分别翻转上、下睑,用烧烫大头针尾,接触上、下泪小点,形成瘢痕后泪小点即被封闭。也可用电凝头对泪小点进行电凝或烧灼。烧灼后每曰 于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水。
(2) 泪小管内电凝:在上、下泪小点局部浸润麻醉后,用泪小点扩张器扩大泪小点后,电凝器细针插进泪小管水平部6-8mm处,通电后使泪小管内壁破坏,形成瘢痕后即可闭锁。
(3) 泪小管结扎术:结膜下及皮下浸润麻醉。距泪小点鼻侧3mm处,用5-0丝线弯三角针自睑缘下3mm处刺入,在结膜面穿出,并加以结扎。线结均打于皮肤侧,术后10d左右可拆去缝线。
【术后处理】
1. 下泪小点重建术
(1) 泪小点狭窄切开术:术后每天冲洗泪道1次。2周拔除细塑料管。
(2) 泪小点闭锁情况下的泪小点切开术:术后2-3d每天用泪道探针扩大泪小点。并向水平部行泪道冲洗。如通畅,则在切口两侧进行两排点灼,使泪点成型。
2. 下泪小点外翻矫正术术后结膜囊涂抗菌药物眼药膏,敷眼垫,5-7d后拆除缝线。
3. 泪小点封闭术烧灼或电凝后每日于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水,持续5-7d。泪小管结扎术后10d左右可拆去缝线。
【注意事项】
1. 伴有泪小管完全异常时,常规的下泪小点重建术无效,需做泪囊结膜囊吻合术。
2. 泪小点狭窄切开术进行烧灼时,灼点不能太靠近新切口,以免损伤泪小管。
3. 泪小点外翻矫正术中,制作泪小点后缘的结膜和睑板切口时,应将刀的角度呈45°角,以免损伤泪小点和泪小管。
4. 泪小点重建采用结膜面烧灼术时,不要距泪小点太远,以免牵拉力不够,也不要伤及泪小点和泪小管。
5. 由于泪小点封闭术是破坏性手术,应严格掌握手术适应证。
6. 泪小管内电凝若只单纯封闭泪小点开口,有时效果不确实可靠,痂皮脱落 后泪小点又可能再通。
7. 泪小点各种手术后均应注意局部清洁,防止感染。必要时可全身使用抗菌药物。
第四节 泪囊摘除术
【适应证】
1. 确诊为慢性泪囊炎,但因高龄、全身病和鼻腔疾病,不适于做泪囊鼻腔吻合术者。
2. 急性泪囊炎发作后,遗留泪囊瘘管者。
3. 泪囊黏液囊肿或肿瘤。
4. 慢性泪囊炎引起化脓性角膜溃疡者。
5. 慢性泪囊炎患者的泪囊过小,估计术中无法进鼻腔泪囊吻合者。
6. 泪囊外伤破裂严重者。
【禁忌证】
无绝对禁忌证。
【术前准备】
术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道1-2d。
【麻醉】
1. 滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉,注入麻药1-1. 5ml。
2. 预定皮肤切口部位注射麻药0.5ml行局部浸润麻醉。
3. 内眦韧带下方进针,沿前泪嵴向鼻泪管周围注射麻药0.5ml。
【操作方法及程序】
1. 皮肤切口。距内目此鼻侧3mm,从内眺初带上方2-3mm起,向下方顺皮纹切开皮肤,切口上半部垂直走向,其下半部呈弧形弯向颞侧,全长12-15mm,皮肤 切口的走向大致与泪前嵴平行。
2. 分离皮下组织及肌层。将切口皮肤与皮下组织分离,顺次分离眼轮匣肌及 浅泪筋膜。找出泪前嵴位置。是否需要剪断内眦韧带,按术者个人手术经验而定。
3. 分离泪囊。
(1) 沿泪前嵴在内眦韧带下剪开覆盖在泪囊表面的浅泪筋膜至鼻泪管上端 (浅泪筋膜与泪囊之间有蜂窝状组织)。
(2) 用骨膜分离器,在泪筋膜与泪囊外侧壁间轻轻地从鼻泪管上端至内眦韧带下缘,将泪筋膜与泪囊分开。
(3) 进行内眦韧带与泪囊外侧壁分离,到达泪后嵴后,将泪囊外侧壁与周围组织完全分离开。
(4) 从内眦韧带向下分离达鼻泪管入口处,将泪囊内侧壁与泪囊窝分开,深达泪后嵴。
(5) 将泪囊顶部完全与泪囊窝分离,并剪断泪小管。
4. 泪囊顶部完全游离后,用骨膜分离器伸入泪囊后方,贴近泪囊窝骨膜向鼻泪管方向分离,使泪囊充分游离,尤其鼻泪管上端。紧贴泪囊窝伸进鼻泪管骨管口 处,将鼻泪管剪断。
5. 用棉球压在鼻泪管人口处充分止血,然后用刮匙搔刮鼻泪管口处残留的黏膜。检査摘出的泪囊是否完整,泪囊如有破损应将残留在泪囊窝的黏膜组织彻底 切除干净。然后将少量2. 5%碘酒涂布于泪囊窝及鼻泪管口。
6. 泪点扩张器扩大泪点后,泪小管刀伸进泪小管内,将泪小管全长切开,然后用刮匙将泪小管壁的上皮刮净。
7. 内眦韧带剪断者应缝合于原位。分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤切口。在皮肤切口面放一个与皮肤切口等长的小棉纱布枕加压,消除摘出泪囊后遗留的无 效腔。
8. 结膜囊内涂抗菌药物眼膏,加压绷带包扎。
【术后处理】
1. 术后24-48h常规换药,以后隔日1次。保留纱布枕至术后5d。
2. 术后7d可拆除皮肤缝线。
3. 可适当服用抗菌药物。
【注意事项】
1. 保护内眺血管注射麻醉药、做切口,特别是寻找泪前嵴时,容易损伤内眦血管。因此,寻找泪前嵴时应钝性分离,以免造成出血,影响操作。
2. 术中勿穿破眶隔在分离泪囊颞侧壁时,切勿过分向外分离和剪切,否则眶部脂肪会疝人泪囊窝。如已发生应该回纳脂肪组织缝合眶隔。
3. 泪囊穿破与残留切开时入刀过深或切开泪筋膜及分离泪囊时不顺着泪囊窝骨面,以及分离泪囊顶及外侧壁时,不注意分清组织界限,都易发生泪囊穿破 以致摘除时残留部分泪囊。如残留泪囊组织和泪小管黏膜,会出现黏液脓性分泌物,需再次手术清除。
4. 肿瘤如为肿瘤应尽量多地切除鼻泪管,并做冷冻切片。如肿瘤为恶性,必须清除干净。
5. 创口对合不整齐将会造成眦角畸形,在发现此情况时,应即拆除缝线,重新缝合。
6. 术后溢脓术时不清除鼻泪管黏膜及破坏泪小管上皮,术后局部压迫不好,遗留的泪囊窝无效腔发生感染等均可能导致术后出现黏液脓性分泌物。需再 手术清除创面内残留泪囊组织、鼻泪管黏膜或泪小管上皮。
第五节 泪嚢鼻腔吻合术
【适应证】
慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿和单纯性鼻泪管阻塞患者符合以下情况者:
1. 泪小点与泪小管均正常,冲洗针头可触及泪囊窝骨壁。
2. 术前泪囊造影证实泪囊无明显缩小,或挤压泪囊区有大量黏脓性分泌物由泪点反流,间接表明泪囊体积不会缩小,便于术中吻合。
【禁忌证】
1. 泪囊急性炎症。
2. 泪囊造影显示泪囊甚小。
3. 伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重化脓性副鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤等鼻腔疾病者。
4. 泪囊内占位性病变、泪囊结核、梅毒者。
5. 年老体弱,全身状况不允许施行泪囊鼻腔吻合术者。
【术前准备】
1. 对鼻部及鼻窦情况进行检查。
2. 挤压泪囊,观察分泌物的量。如过少,应做泪囊造影检査。
3. 术前滴用抗菌药物滴眼液。
【麻醉】
1. 中鼻道和鼻甲放置以1%-2%丁卡因、1 :1 000肾上腺素浸湿的棉片,并计棉片数目。
2. 局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉药,然后再在内眦韧带附近处注射,深达骨膜。
3. 做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。
【操作方法及程序】
1. 皮肤切口。距内舭3-5mm及内目此朝带上方3-5mm开始,平行于眺前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口,长15-20mm。分离皮下组织,直达泪前嵴鼻侧骨 膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线,牵开切口。
2. 于泪前嵴鼻侧0.5mm沿泪前嵴切开并分离骨膜,范围上达内眦韧带,下达鼻泪管口,后达泪后略。
3. 将泪囊推向颞侧,用11号刀片或蚊式钳将薄的泪骨骨板捅破,造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉,逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心,下达鼻泪管上端,上下为15-20mm,前后1-15mm。
4. 骨孔形成后,就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜,上、下两端加横切口,使鼻黏膜的切口呈“工”字形,切开的鼻黏膜分成 前、后唇。
5. 从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁,下方至鼻泪管口,上方至泪囊顶部,并在上方加一横切口,使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插人泪囊,证实泪囊 已全层剪开。
6. 将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。
7. 以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向:从鼻侧皮肤面进针,穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。
8. 加缝皮肤切口缝线。
9. 冲洗泪道,确定吻合口通畅。
10. 清洁伤口后以无菌纱布遮盖。
【术后处理】
1. 术后通常只敷眼垫。
2. 新霉素麻黄碱液滴鼻。
3. 隔日换药1次,并做泪道冲洗。以后每隔1-2d冲洗1次,共冲洗3-4次。
4. 若有引流管,可在术后3-4d拔除。
5. 术后5d拆除皮肤线,1周后拆除悬吊线。
【注意事项】
1. 制作骨孔
(1) 骨孔不能太大,以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下径15mm,前后径 10mm最为适宜。
(2) 骨孔应包括鼻泪管的上端在内,过分靠下,会穿进上颌窦。
(3) 造骨孔咬除鼻骨时,切不可向内超过无名缝,否则伤及骨内的无名静脉造成不易止住的出血。
(4) 造骨孔时过分靠后或筛泡位置靠前,均容易伤及筛泡。如穿破筛泡,可用小锐刮匙把穿破处的黏膜刮除。
2. 防止撕破鼻黏膜咬骨前,应先把压碎的骨片取出,并向下推鼻黏膜使其离开骨面,同时用骨膜剥离器把泪囊压向颞侧。若不慎造成鼻黏膜穿破,小的穿破 不影响与泪囊吻合,可不处理。若破口大,应根据具体情况处理。
3. 止血泪囊和鼻黏膜前后页缝合后应仔细检查有无小渗血点,如果有应烧灼彻底止血,以免术后渗血凝固后阻塞吻合口。缝合皮肤前冲洗泪道,了解吻合口通畅情况,同时可将骨孔小血块冲走。
4. 泪囊穿破如不慎穿破,小破口可不必处理。较大的穿破口,应用细针线修补,或根据穿破位置,在做鼻黏膜瓣时,特意使之与泪囊瓣做相应的吻合。
5. 泪囊过小术中发现泪囊过小,可将泪囊做成前页,鼻黏膜亦做成一较大的前页与其缝合。骨孔内置引流管,术后留置2周。如泪囊已缩成条索,几乎无囊 腔,则改做泪囊摘除或激光鼻泪管复通术。
6. 术后出血多见于术后48h内。少量的一时性出血,可让患者安静休息, 一般不做处理。较大量的出血可用浸泡有肾上腺素液及丁卡因的纱布条鼻内填塞止血,全身加用止血药。
7. 感染注意术前和术后用抗菌药物来冲洗泪囊及全身用抗菌药物,一般可避免术后感染。
8. 吻合口阻塞
(1) 术后1周吻合口阻塞往往只是鼻黏膜水肿所致,或继发出血形成凝血块阻塞。前者鼻部滴麻黄碱,后者用透明质酸酶或糜蛋白酶溶液冲洗,可促进凝血块吸收。
(2) 如术后2-3周后发生冲洗不通,常是由于肉芽增生阻塞所致,处理方法如下。
①探通及置入线束(Veirs法)。
②采取上法后仍有阻塞,或术后初期通畅,但过一段时间仅发生阻塞,可考虑再次手术。一般术后2-3个月可以再次手术,施行前最好请耳鼻喉科医师从中鼻 道检查吻合口情况。
③再手术时局部解剖关系发生改变,而且瘢痕导致组织标志不清楚,手术困难,可考虑行激光鼻泪管复通术。
第五章 结膜手术
 
第一节 结膜遮盖手术
【适应证】
1. 非手术治疗无效,而且接近穿孔的周边部角膜溃疡或角膜瘘,可行部分球结膜遮盖术。
2. 角膜缘伤口裂开,虹膜脱出,又无法直接缝合关闭伤口时,可行部分球结膜 遮盖术。
3. 大范围角膜溃疡治疗无效者,可考虑全球结膜遮盖者。
4. 眼球萎缩不愿意行眼球摘除,可考虑全球结膜遮盖术。
【禁忌证】
1. 角膜已经穿孔,并有组织缺损者。
2. 眼球无萎缩,仍有光感者;或角膜伤口小,其他手术仍有修复可能者。
【术前准备】
1. 应做必要的细菌、真菌刮片及培养,或活组织检查,尽可能明确病因诊断。
2. 滴用抗菌药物滴眼液。
3. 冲洗泪道。
4. 结膜囊冲洗。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 球后神经阻滞麻醉。
3. 球结膜下浸润麻醉。麻醉药液中可加入少许1 : 1 000肾上腺素,以减少出血。
4. 必要时行眼轮匝肌阻滞麻醉。
【操作方法及程序】
1. 于角膜病变相邻角膜缘剪开球结膜,并在球结膜和球筋膜之间钝性分离。 分离范围决定于覆盖角膜面的大小。要求结膜瓣比覆盖面积大30%。
2. 清除创面残留的角膜上皮病变。
3. 边缘病损采用头巾式遮盖,中央病损采用桥式遮盖。结膜瓣边缘要大于病损2-3mm,以10-0缝线固定。缝合结束时,应将球结膜瓣平整覆盖于创面。
4. 术眼涂抗菌药物眼膏,双眼遮盖。
【术后处理】
1. 术后第2天起每日换药。
2. 换药后双眼涂抗菌药物眼膏,术眼绷带包扎3d。术后7d拆除结膜瓣缝线。
3. 如术眼为角膜感染病变或于术后出现分泌物增多,则全身应用抗菌药物 5-7d。
【注意事项】
1. 分离并用于遮盖的球结膜应不带球筋膜组织。
2. 如球结膜明显水肿时,则要求结覆盖的结膜面比创面大50%。
3. 术后密切观察,注意有无分泌物增多,如有应注意有无感染发生,或原有感染是否未能控制,并及时处理。
第二节 翼状胬肉手术
【适应证】
1. 进行性翼状胬肉,其头部已侵人角膜2mm以上者。
2. 静止性翼状胬肉部分或全部遮盖瞳孔,影响视力者。
3. 翼状胬肉妨碍眼球运动时。
4. 翼状胬肉妨碍角膜移植或白内障等内眼手术时。
【禁忌证】
1. 眼睑、结膜或角膜有急性炎症者。
2. 明显睑内翻者。
3. 急、慢性泪囊炎患者。
4. 眼前节活动性炎症者。
【术前准备】
1. 眼部滴抗菌药物眼药水1-3d。
2. 检查凝血功能。
3. 向患者充分解释术后翼状胬肉复发及发生散光的可能。
4. 冼脸,清洁脸部。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 结膜下浸润麻醉。
【操作方法及程序】
1. 术眼常规消毒,铺无菌巾。
2. 根据胬肉情况选择手术类型:埋藏术、单纯切除术、联合手术等。
3. 埋藏术将胬肉头颈分离,头部用7-0丝线做褥式缝合,并转移至上或下穹隆结膜下缝合固定。
4. 单纯切除术将胬肉分离,剪除头颈部及体部结膜下增生组织。
5. 联合手术是在胬肉分离的基础上联合结膜移植、黏膜移植、角结膜干细胞移植、羊膜移植或角膜移植,以此处理术中暴露的巩膜或浑浊的角膜,防止结膜再 度增生。
6. 如有条件,手术最好在手术显微镜下进行。切除翼状胬肉的深度要适宜,清除病灶应彻底,切除胬肉的角膜表面尽量保持光滑,以便减少术后角膜散光及翼状胬肉复发。
7. 术毕滴用抗菌药物滴眼液,以无菌纱布遮盖。
【术后处理】
1. 术后第2天起每日换药。如有组织移植片,则隔日换药1次。
2. 眼部滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液,每日3次,持续1-3周。
3. 术后5d拆除结膜缝线。
【注意事项】
1. 如有条件,术中局部应用0.2%-0. 4%丝裂霉素C,术毕时和术后1、2周 时应用β射线照射手术区,可降低术后翼状胬肉复发率。
2. 翼状胬肉明显充血时,应暂缓手术,以防复发。
3. 翼状胬肉合并活动性沙眼者,应充分治疗沙眼后再进行手术,以防复发。
4. 术后翼状胬肉复发,不宜在短期内施行二次手术,以免加速胬肉发展。
 
第六章 白内障手术
 
第一节 白内障嚢外摘出术
【适应证】
各种类型的白内障患者。
【禁忌证】
1. 晶状体全脱位者。晶状体半脱位者为相对禁忌证。
2. 后发性白内障。
3. 活动性葡萄膜炎合并白内障。
4. 眼部炎症患者。
5. 伴晶状体溶解性青光眼、晶状体蛋白过敏性青光眼的白内障。
6. 假性晶状体囊膜剥脱征为相对禁忌证。
【术前准备】
1. 检查视功能。
(1) 未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力,有条件时检査潜在视力。
(2) 成熟期白内障:检査光感、光定位和色觉。
2. 测量眼压,了解是否合并青光眼。
3. 检查角膜、角膜曲率。
4. 怀疑有角膜内皮病变者,如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等,应进行角膜内皮显微镜检査。
5. 应用裂隙灯检查眼前节,特别了解晶状体浑浊程度。
6. 尽可能了解眼后节的情况,以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间 接检眼镜检査眼底,进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜,
特别是黄斑部病变,可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患,应进行视觉诱发电位检查。
7. A型超声测量眼轴长度。
8. 测算拟植人的人工晶状体屈光度。
9. 了解全身情况,除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在Smmol/L以下后进行手术 较为安全。
10. 术前应向患者和家属说明手术目的,可能出现的问题。并恰当地解释预后,以取得理解和合作。
11. 应冲洗泪道、结膜囊。
12. 滴用抗菌药物滴眼液2-3d,每日3-4次。如时间不够,至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液,每半小时1次。
13. 术前尽量散大瞳孔。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 球后阻滞麻醉或球周麻醉。
3. 眼轮匝肌阻滞麻醉。
4. 必要时全身麻醉,如儿童手术时。
【操作方法及程序】
1. 以显微开睑器或缝线开睑。
2. 做上直肌牵引缝线,以便固定眼球和随时调整眼球位置。
3. 做以穹隆部为基底的角膜缘球结膜切口。
4. 沿上方角巩膜缘做深约1/2或3/4巩膜深度的角巩膜缘切口,长8-10mm。在12点钟方位用尖刀切穿角巩膜切口达前房。
5. 将截囊针伸人角巩膜切口进人前房,采用开罐式截囊法或连续环形撕囊法撕去晶状体前囊膜。
6. 以角膜剪自截囊切口插入,扩大角巩膜缘切口,根据晶状体核的大小,决定切口的长度。
7. 娩出晶状体核。常用双手持器械娩核技术比较安全,而且操作方便。或采用晶状体核圈套器取核。
8. 10-0尼龙线缝合角膜缘伤口,以便清除皮质时维持前房。
9. 清除皮质,应用双管注吸针或自动注吸器清除晶状体皮质。
10. 拆除部分角巩膜缝线,植人人工晶状体。
11. 完成角巩膜伤口缝合,并恢复前房的正常深度。
12. 处理结膜伤口。将结膜瓣向下拉,遮盖角膜缘伤口,必要时予以烧灼或缝合。
13. 结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素,涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】
1. 术后第2天换药,并检查视力。
2. 术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液,每日3-4次,持续2-3周。
3. 滴用短效散瞳药活动瞳孔。
4. 观察眼压,如升高可给予适当的降眼压药物。
【注意事项】
1. 长期服用阿司匹林者,术前至少停药10d。
2. 开睑时及术中不要压迫眼球。
3. 截囊应在高倍放大的手术显微镜下进行,并保持前房。截囊针避免损伤角膜内皮和虹膜,截囊时不要压迫晶状体。
4. 角巩膜缘切口长度要与核的大小相适应,宁大勿小,以便于晶状体核顺利娩出。核娩出前应充分将核与皮质分离。用加压法时,核娩出的力量主要通过玻 璃体传递,故力量要缓慢,逐渐加压,不能对角膜施压过度。
5. 冲吸皮质时前房要保持一定深度,以免损伤角膜内皮,且有利于晶状体皮质剥离。瞳孔要保持充分散大,灌吸头避免触及虹膜以防瞳孔收缩。抽吸皮质时 应在周边部分,即瞳孔缘之下吸住皮质,然后向中心部位轻移,到前房中央吸入。抽吸时避免吸孔吸着前囊边缘或后囊,一旦发现立即停止吸引,单用灌注即可松解。抽吸动作保持轻巧,防止后囊破裂和玻璃体脱出。
6. 注意休息,防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。
7. 注意有无并发症,特别是眼内炎等严重并发症,并及时处理。
第二节 白内障超声乳化吸除术
【适应证】
各种类型的白内障患者,视力下降已影响日常生活和工作时。
【禁忌证】
1. 晶状体全脱位或大部分脱位者。
2. 老年性白内障有棕黑色硬核者。
3. 白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。
4. 眼部活动性炎症者。
5. 前房极浅者。
6. 角膜浑浊者。
7. 有器官移植史,如角膜移植、肾移植等,以及有出血倾向者。
8. 眼球先天发育异常,以及所有严重影响手术操作的其他情况。
【术前准备】
同白内障囊外摘出术。
【麻醉】
1. 表面麻醉,对于合作的患者在表面麻醉下即可完成手术。
2. 球后阻滞麻醉或球周麻醉。
【操作方法及程序】
1. 以显微开睑器或缝线开睑。
2. 可做上直肌牵引缝线,使眼球固定以及随时调整眼球位置。也可不做上直肌牵引线。
3. 做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。
4. 距角膜缘后2-3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开,深度约为1/2巩膜厚度。
5. 用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离,直至透明角膜,做巩膜隧道。
6. 于3点钟位角膜缘穿刺前房,以供左手持器械进入前房操作。
7. 用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房,使内切口上缘呈活瓣状,以便保持前房。
8. 向前房内注人黏弹剂,以连续环行撕囊法截晶状体前囊,大小为5mm左右。
9. 以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水,进行囊下水分离术,使囊膜与囊膜下皮质分离。并进行层间水分离术,使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。
10. 将超声乳化头从巩膜隧道切口伸人前房内,以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化-劈裂等技术,将晶状体核粉碎吸除。
11. 换灌吸手柄,吸除晶状体皮质。
12. 前房及晶状体囊袋内注人黏弹剂,植人人工晶状体。如植人折叠式人工晶状体,一般无需扩大角巩膜切口。如植人硬性人工晶状体,则需扩大角膜膜切口。
13. 从前房内吸除黏弹剂。
14. 检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在,则应缝合。
15. 结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素,涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】
同白内障囊外摘出术。
【注意事项】
1. 长期服用阿司匹林者,术前至少停药I0d。
2. 对于虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者,可在术中应用显微虹膜拉钩扩大瞳孔,便于操作。
3. 做巩膜隧道切口时,除了做平行于角膜缘巩膜板层切开外,还可做反眉状切口,有可能减少术后的角膜散光程度。
4. 除了巩膜隧道切口外,还可选择透明角膜切口。
5. 术者在晶状核超声乳化时,应了解手术过程中不同的阶段需要调节的参数,注意运用好超声能量、负压和流速,根据自己的经验尽量快速、安全地完成晶状体核的乳化吸除过程。
6. 患者需注意休息,防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。
第三节 小切口非超声乳化白内障摘出术
【适应证】
同白内障超声乳化吸除术。
【禁忌证】
1. 晶状体全脱位者。
2. 白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。
3. 眼部活动性炎症者。
4. 虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者。
【术前准备】
1. 同标准的白内障囊外摘出术。
2. 术前lh滴用散瞳药充分散大瞳孔。
【麻醉】
1. 表面麻醉,对于合作的患者可单独在表面麻醉下完成手术。
2. 球后阻滞麻醉或球周麻醉。
【操作方法及程序】
1. 以显微开睑器或缝线开睑。
2. 可做上直肌牵引缝线。
3. 做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。
4. 于角膜缘后做长6-8mm的反眉状或平行于角膜缘巩膜板层切开,距角膜缘最近处为2mm,深度约为1/2巩膜厚度。
5. 用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离,直至透明角膜2mm处,做巩膜隧道。隧道的宽度一般为10点钟至2点钟位。
6. 用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房,使内切口上缘呈活瓣状,以便保持前房和伤口自闭。
7. 于晶状体上方以开信封式截晶状体前囊膜。
8. 以注水针头自前囊膜下注人平衡盐水,应用水分离和水分层技术使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。并将晶状体核游离到前房内。
9. 在晶状核与角膜内壁之间注人黏弹剂,以便保护角膜内皮层。
10. 在晶状体核上极与晶状体后囊膜之间注人黏弹剂,以便将附装在5ml注射器上的注水晶状体圈插人其间,而不伤及晶状体后囊膜。
11. 一边将晶状体圈继续在晶状体核后面前移,一面不断地缓慢地注水,这样可使晶状体后囊膜不与晶状体圈相接触。
12. 待晶状体圈前移至晶状体核下极时,可将巩膜隧道中的晶状体圈的持柄 部分轻轻下压,以便让巩膜隧道开放。通过晶状体圈注水所产生的静水压,使晶状体核缓慢地向巩膜隧道中滑动。晶状体圈也随之缓慢退出。一旦晶状体核完全滑入巩膜隧道,就用晶状体圈将其套出眼外。
13. 通过灌吸法将晶状体皮质吸除。
14. 前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂,植入折叠式人工晶状体。
15. 从前房内吸除黏弹剂。
16. 检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在,则应缝合。
17. 在结膜伤口的两侧角各缝一针。
18. 结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素,涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】
1. 术后第2天换药,并检査视力。
2. 术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液,每日3-4次,持续2-3周。
【注意事项】
1. 长期服用阿司匹林者,术前至少停药10d。
2. 除了应用晶状圈娩出晶状体核之外,还可应用“鱼钩样”针头娩出晶状体核。
3. 对于较大核,可先进行碎核后再取出。
4. 术中可加灌注前房的“前房维持器”,不断地向前房内灌注平衡盐水,保持令前房内为“正压”状态,可使手术更为安全。
5 如果术中无法松动晶状核和娩出晶状体,可改为标准的白内障囊外摘出术。
6. 患者术后需注意休息,防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。
第四节 人工晶状体植入术
【适应证】
1. 白内障摘出术后I期植入。
(1) 成人单侧白内障摘出术后。
(2) 成人双侧白内障摘出术后。
(3) 3岁以上的幼儿及儿童白内障摘出术后。
2. 无晶状体眼的II期植入。
【禁忌证】
1. 虹膜红变者。
2. 眼内肿瘤患者。
3. 活动性葡萄膜炎患者。
【术前准备】
1. 同白内障囊外摘出术。
2. 根据角膜曲率、眼轴等资料,确定选择的人工晶状体屈光度。
【麻醉】
同白内障囊外摘出术。
【操作方法及程序】
1. 完成白内障囊外摘出术、超声乳化吸除术或小切口非超声乳化吸除术后, 如晶状体后囊膜完整,可选择植人后房型人工晶状体。一般尽量选择囊袋内植入。如果晶状体后囊膜不完整,可选择睫状沟植入。
2. 向晶状体囊袋内注入黏弹剂,并形成前房,使植入人工晶状体时有足够的操作空间。
3. 植入硬性人工晶状体。
(1) 先植入人工晶状体下襻:用人工晶状体慑夹住人工晶状体,将其下襻送往晶状体囊袋内下方,当人工晶状体光学面位于前房内或囊袋内。松开人工晶状体镊。此时仅人工晶状体上襻在角巩膜切口之外。
(2) 植入人工晶状体上襻:用镊子夹住人工晶状体上襻,往下方推移。当上襻与光学部相连接处及大部分上襻进行晶状体囊袋后松开慑子,使上襻进入晶状体囊袋内。
(3) 将人工晶状体襻旋转至水平位。
4. 植人折叠式人工晶状体。可用特制的折叠镊或注人器,将软性人工晶状体植人到晶状体囊袋内。
5. 植人前房型人工晶状体。
(1) 用人工晶状体镊夹持前房型人工晶状体的上襻,通过角巩膜切口将下襻送入下方前房角处。
(2) 用慑子提起角巩膜缘切口的后唇,将人工晶状体上襻送人上方前房角。
(3) 调整人工晶状体位置,使支撑点都位于前房角,瞳孔呈圆形,位置居中。
6. 人工晶状体缝线固定术。
(1) 不做巩膜瓣的直接缝线固定法:用于术中发现一襻固定不确切时,作为补充固定方式而使用。以双针缝线穿过人工晶状体襻膝部线孔,然后以针从内向外 通过睫状沟,从巩膜表面出针,两针相距1-2mm,然后采用边收线边植入晶状体 的方法,将人工晶状体植人到后房,结扎两缝线,并将线结转人组织内埋藏。
(2) 做巩膜瓣由内向外缝线固定法:先在预定固定的位置上做两个三角形巩膜瓣,然后以双长针线,由内向外穿通睫状沟,自巩膜瓣底部出针。同样在对侧做好 预置缝线,形成两个线套。以环套形式分别将人工晶状体两襻系紧。然后边收线, 边植人人工晶状体,当人工晶状体位置调正后,结扎缝线。最后将巩膜瓣复位缝合。
(3) 长针由内向外缝线固定法:做好小三角形巩膜瓣后,以长针从一侧自外向内穿过睫状沟部位,进针点应在睫状沟相对应的巩膜板层表面。对侧则以锐针头 由外向内穿过睫状沟,然后将长针插人针头内,长针被引导通过对侧睫状沟。以切 口将眼内的缝线勾出。从中间剪断缝线,每一端穿过人工晶状体襻膝部线孔后结扎。然后以边收线边植人的方法,将人工晶状体植入,固定到睫状沟。
7. 灌吸前房内的黏弹剂。
8. 结膜伤口一般可不需缝合。
9. 结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素,涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】
1. 同白内障囊外摘出术。
2. 观察人工晶状体的位置,如不正,应及时调整。
【注意事项】
1. 根据不同的人工晶状体,决定角巩膜切口的大小。
2. 植入人工晶状体时不能损伤角膜内皮。
3. 尽量减少对眼内组织的搅动,故应用足量黏弹性物质是必要的,特别对后囊不完整有玻璃体溢出倾向者。
4. 前房型人工晶状体构形与后房型人工晶状体差别较大,植入方法略有不同。植人下襻时要确证抵在前房角处,避免虹膜根部被挤压。必要时可借助滑板 技术将人工晶状体植入,以避免虹膜受到损伤。
5. 前房型人工晶状体调整位置时,切忌使晶状体襻沿前房角滑旋,应以调位钩将襻拉(推)离前房角后移位,每一次位移不要过大。
第五节 白内障针吸术
【适应证】
1. 先天性白内障。
2. 成人皮质性白内障。
3. 无硬核的外伤性白内障。
4. 晶状体手术皮质残留。
【禁忌证】
带有硬核的各类白内障
【术前准备】
同白内障囊外摘出术。
【麻醉】
同白内障囊外摘出术。
【操作方法及程序】
1. 按常规消毒铺巾。
2. 有齿慑固定眼球,在固定镊对侧近角膜缘处用小刺囊刀刺入前房,刀尖继续前进至晶状体表面,划开前囊。退刀时用刀刃扩大角膜切口,以便注吸针头伸入前房。
3. 抽吸皮质,可选用同轴注吸针头,连接平衡盐溶液(BSS)。将针头伸入前房时斜面向下,以免顶住虹膜。当针尖到达瞳孔区后即将斜面转向上或侧面,针孔对向晶状体皮质,反复抽吸皮质,包括周边部的皮质,直至前房清晰为止。
4. 术毕滴用阿托品眼液散瞳,单眼遮盖。
【术后处理】
同白内障囊外摘出术。
【注意事项】
1. 抽吸晶状体皮质要尽量彻底,皮质抽吸得越干净,术后发生晶状体后囊浑浊的机会就越少。
2. 用双管抽吸针头时由于多次装取注射器,晶状体后囊膜破裂的机会增多。
3. 术中固定抽吸针头,避免在前房中大幅度移动至关重要。
第六节 白内障嚢内摘出术
【适应证】
1. 对于半脱位或脱位的白内障,为首选术式。
2. 成熟及过熟期老年性白内障,在无显微镜手术条件时采用。
【禁忌证】
1. 计划植入后房型人工晶状体者。
2. 先天性或青年性白内障。
3. 合并青光眼者。
【术前准备】
1. 检査视功能
(1) 未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力,有条件时检査潜在视力。
(2) 成熟期白内障:检査光感、光定位和色觉。
2. 测量眼压,了解是否合并青光眼。
3. 检査角膜。
4. 应用裂隙灯检査眼前节,特别了解晶状体浑浊程度。
5. 尽可能了解眼后节的情况,以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底,进行眼超声检査了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜, 特别是黄斑部病变,可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患,应进行视觉诱发电 位检査。
6. 了解全身情况,除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下后进行手术 较为安全。
7. 术前应向患者和家属说明手术目的,可能出现的问题。并恰当地解释预后,以取得理解和合作。
8. 应冲洗泪道、结膜囊。
9. 滴用抗菌药物滴眼液2-3d,每日3-4次。如时间不够,至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液,每半小时1次。
10.术前尽量散大瞳孔,降低眼压。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 球后阻滞麻醉或球周麻醉。
3. 眼轮晅肌阻滞麻醉。
4. 必要时全身麻醉,如儿童手术时。
【操作方法及程序】
1. 常规消毒、铺巾。
2. 上直肌牵引缝线固定眼球。
3. 做一以角膜缘为基底的或以穹隆部为基底的结膜瓣,瓣的大小以能覆盖整个角膜缘创口为原则。
4. 做一1/2或3/4深度的角膜缘切口,做角巩膜预置缝线2根。切穿角膜缘切口进人前房,用弯形剪分别向两侧扩大角膜缘切口至160°-170°。
5. 做虹膜周边切除。
6. 摘出白内障。
(1) 冷冻摘出术
①用镊子掀开角膜瓣,暴露瞳孔和晶状体前囊。吸去晶状体表面水份,用虹膜恢复器向上方拨开虹膜,充分暴露晶状体前囊膜面。
②擦掉事先准备好的冷冻头上的结霜,将冷冻头置于晶状体前囊上1/3与下 2/3交界处,冷冻头即与晶状体囊膜粘连。稍待数秒钟使冷冻头所形成的冰球增大一些,遂将晶状体轻轻提起并向12点钟方向拉出。拉出时可稍带有旋转动作, 以使一侧韧带先断裂。
(2) 囊镊法摘出术:此法现已少用,但在不具备冷冻摘出器时仍需使用。
①翻跟头法:将晶状体囊慑伸入前房,夹住6点钟方位赤道部至瞳孔缘之间的晶状体前囊膜,轻轻稍加提起并做左右摆动以断离下方及两侧悬韧带,稍提起囊镊,扩大悬韧带断离的范围,并使晶状体下缘置于瞳孔区清晰可见。将晶状体进一 步缓缓提起,另一手同时用斜视钩轻压下方角膜缘或角膜,以助晶状体反转,并逐渐向上方角膜缘切口娩出。助手配合随即将角膜瓣遮盖切口。
②滑出法:掀开角膜瓣,将上方瞳孔缘虹膜用虹膜复位器推开,充分暴露12点钟处前囊膜。以晶状体囊镊夹住上方近赤道部晶状体前囊膜,稍向上提起,在缓缓拉出晶状体的过程中反复左右摆动旋转以断离悬韧带。
7. 晶状体娩出后仔细恢复虹膜和前房,向前房注入经火焰消毒的空气。用 10-0尼龙线间断缝合角巩缘切口,也可用连续缝线缝合。缝合结膜瓣或用电凝器烧灼闭合。
8. 球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素混合液,涂抗菌药物眼膏后加眼罩单眼包扎。
【术后处理】
1. 术后第2天换药,并检查裸眼和矫正视力。
2. 术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液,每日3-4次,持续2-3周。
【注意事项】
1. 对有活动性或原有脉络膜视网膜病变,如视网膜裂孔、曾行视网膜脱离手术或一眼经白内障囊内摘出术时曾发生脉络膜出血等患者;有中、高度近视容易引起术中、术后并发症者;有糖尿病、甲状腺疾病、出血性疾病等系统性疾病及慢性支气管炎患者以囊外手术为安全。
2. 如为晶状体半脱位的白内障,角膜缘切口应做在晶状体悬韧带完整的部位,以防止玻璃体脱出。
3. 冷冻摘出时,冷冻头的位置要合适。应位于晶状体赤道到前极的中点,或晶状体前表面上1/3与下2/3交界处。太靠上方或前极易导致娩出困难;冷冻头 放置晶状体表面时,应保持干燥,否则冷冻的黏着力不强。
4. 玻璃体脱出是囊内摘出术常见的重要并发症,可导致严重后果。主要原因有:眼球软化不够;外部对眼球的压力将玻璃体挤出;玻璃体晶状体韧带太强,晶状 体娩出时将玻璃体带出等。因此35岁以下的患者不宜行囊内摘出术;由于玻璃体 脱出常发生在双眼,若患者一眼做白内障摘出时有玻璃体脱出,另眼手术时应选择 囊外摘出术;术前充分降低眼压,必要时术前lh静脉滴注20%甘露醇250- 500ml,以收缩玻璃体。
第七章 青光眼手术
 
第一节 手术虹膜周边切除术
【适应证】
1. 急性闭角型青光眼的临床前期,或前驱期及间歇期,仅用毛果芸香碱滴眼, 可控制眼压在正常范围者,或前房角功能性小梁开放>1/2周时。
2. 瞳孔阻滞因素存在的早期慢性闭角型青光眼。
3. 瞳孔阻滞引起的继发性闭角型青光眼,如瞳孔缘广泛后粘连,虹膜膨隆;无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连,瞳孔区玻璃体疝;玻璃体腔注人气体、硅油引起的瞳 孔阻滞等。
4. 由于激光虹膜切除术的效果可与手术虹膜切除术相媲美,而且更为方便,因此大多数需做虹膜切除术者已选择激光虹膜切除术,但在下列情况下仍需做手 术虹膜切除术。
(1) 因全身情况等原因,患者不能安坐在激光器前或不合作无法行激光虹膜切除术时。
(2) 因角膜浑浊不能看清虹膜时。
(3) 激光虹膜切除术未能将虹膜穿通时。
(4) 因慢性炎症等原因,激光虹膜切除孔反复关闭时。
(5) 因条件所限,无激光器时。
【禁忌证】
1. 非瞳孔阻滞因素引起的青光眼。
2. 晚期原发性或继发性闭角型青光眼。
3. 前房角广泛性粘连关闭者。
4. 眼前节有急性或严重炎症者。
【术前准备】
1. 滴用1%或2%毛果芸香碱滴眼液。
2. 滴用抗菌药物眼药水。
3. 检査前房角,证实前房角未关闭,或关闭范围不超过1/2周。
4. 测量眼压。停用全身降眼压药物72h后眼压应能控制在正常范围内。
【麻醉】
1. 眼球表面麻醉。
2. 球结膜下麻醉。
【操作方法及程序】
1. 置开睑器分开上、下睑。
2. 做结膜瓣。颞上或鼻上方角膜缘后3-4mm做长约5mm的以角膜缘为基底的结膜瓣,沿巩膜面将其向角膜侧分离,直至角膜缘,暴露角膜缘灰蓝色半月区。
3. 做角巩膜缘切口。用尖刀片在角膜缘灰蓝色半月区的前1/3垂直全层切入前房。切口应与角膜缘平行。切口长2-3mm,内外口的长度必须一致。
4. 切除虹膜。用显微手术镊或虹膜复位器突然、短暂地轻压切口后唇,周边部虹膜会自动脱出于切口之外。用虹膜镊将脱出的虹膜轻轻夹起,将微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜缘、紧贴角膜缘切口平面将脱出的周边部虹膜剪去。
5. 虹膜复位。用虹膜复位器头部将嵌于切口内的虹膜组织轻轻送人前房。 用虹膜复位器或斜视钩的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往复性按摩,使 上移的虹膜退回,瞳孔恢复圆形并达到正中的位置,并能看到周边部虹膜缺损处。
6. 缝合伤口。角膜缘切口一般无需缝合,也可用10-0尼龙线缝合1针。用 10-0尼龙线或5-0丝线间断或连续缝合球结膜伤口。
7. 术毕时,球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U,地塞米松2. 5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏。
【术后处理】
1. 术后Id检査眼部,注意前房深度、眼前节炎症反应、虹膜切口是否通畅等。
2. 滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液,每日3-4次,持续1-2周。
3. 为活动瞳孔,可滴用0.5%托吡卡胺眼药水。
4. 如用丝线缝合结膜伤口,术后5-7d拆除。
【注意事项】
1. 手术最好在手术显微镜下进行。
2. 术前不宜过分滴用毛果芸香碱缩瞳,以避免术中脱出虹膜困难。
3. 角巩膜缘切口的内外口长度应一致,否则脱出虹膜困难。可将刀尖伸入切口向上反挑,既可方便地扩大切口,又可避免损伤晶状体。
4. 如果眼压过低、前房过浅,术中脱出虹膜将会很困难。
5. 术中避免将器械伸人前房,以免损伤晶状体等眼内组织。
6. 术后如发现虹膜切除处未全层穿通,可行激光虹膜切除术。
7. 术后如有浅前房、眼压升高,但虹膜切口通畅时,应怀疑是否发生睫状环阻塞性青光眼。
8. 术后如有角巩膜缘切口对合不良,房水外渗,则前房会变浅,并有滤过泡,可先加压包扎,如无效时应尽早缝合。
第二节 小梁切除术
【适应证】
1. 应用最大耐受量药物和激光治疗后,仍不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼患者。
2. 对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。
3. 由于视神经损伤和视野缺损较重,应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍无法阻止视神经发生严重损伤的患者。
【禁忌证】
1. 眼睑或球结膜有急性炎症者。
2. 眼前节有严重炎症者。
3. 球结膜大量瘢痕者。
【术前准备】
1. 调整术前应用的降眼压药物。
2. 术前滴用抗菌药物眼药水。
【麻醉】
1. 眼球表面麻醉。对于合作的患者,单用此麻醉可完成手术。
2. 球后阻滞麻醉。
3. 球结膜下麻醉。
【操作方法及程序】
1. 置开睑器,以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。
2. 可行颞下方角膜缘前房穿刺。
3. 做以角膜缘或以穹隆部为基底的球结膜瓣。球结膜瓣的位置一般选择于上方,或稍偏鼻侧。根据需要,也可选择于其他象限。对于球筋膜较厚的患者,可以切除球筋膜。
4. 做以角膜缘为基底的巩膜瓣,向前剥离,直至透明的角膜缘内lmm。巩膜瓣形状可为四边形或三角形等。巩膜瓣厚度约为1/2或1/3巩膜厚度。
5. 对于具有滤过泡失败因素的患者,如年龄小于40岁、人工晶状体眼或无晶状体眼、以前滤过手术失败者,活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者,以及接受过巩膜环扎术的患者,在完成巩膜瓣之后,穿通前房之前,可应用0. 1-0. 5mg/ml的丝裂霉素C棉片贴敷巩膜瓣和结膜瓣下组织 1-5min,然后至少用30ml平衡盐水冲洗伤口。
6. 切除角巩膜深层组织:于巩膜床前端透明的角膜区用锐刀尖切穿前房,于此切除或用咬切器咬除角巩膜组织1. 5 mm X lmm或2mmXl. 5mm。
7. 周边部虹膜切除:用显微镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织,做周边部虹膜切除,然后用虹膜复位器复位虹膜。
8. 缝合巩膜瓣:将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1 针,打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房,观察巩膜瓣侧边液体外渗情 况。如果外渗过多,应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少,表明巩膜瓣缝线太紧,应予调整。如考虑术后方便地拆除巩膜瓣缝线,应按可拆除缝线方式缝合。
9. 缝合球结膜伤口:如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣,用10-0尼龙线间断 或连续褥式缝合伤口。如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣,于球结膜切口的两端角巩膜处各缝1针,或以平行于角膜缘的褥式缝线连续或间断缝合筋膜或球结膜 伤口。
10. 恢复前房:缝合球结膜伤口后,经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水,以 便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏,应加缝线。
11. 术毕时,球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U,地塞米松2. 5mg。涂用抗菌药物眼膏和1%阿托品眼膏。
【术后处理】
1. 术后Id开始滴用抗菌药物眼药水,每日3-4次,持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液,每日4-6次,持续1-2个月,以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼 药水或0. 5%托吡卡胺眼药水,每日2-3次,并根据眼部情况逐渐减量,一般持续2-3周。
2. 对于具有滤过泡失败因素的患者,不论术中是否用过丝裂霉素C,可于术 后1-2日给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般 每日注射1次,每次5mg/0. 5ml,持续1周。以后隔日1次,持续1周,总注射剂量一般为50mg。
3. 氩激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧,房水, 经巩膜瓣外渗不畅,可用氩激光松解巩膜瓣缝线。
4.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗,可促使房水经角巩膜切口处外渗,形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12minHg,前房已经形成,就可以开始指压眼球,每日2-3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤 过泡的对侧,例如滤过泡位于上方时,应将指头放于下睑,向眼球中心加压,持续 10s,松开5s,连续3-5min。注意不能过度指压眼球,防止前房消失、前房积血和 伤口裂开。
【注意事项】
1. 手术须在手术显微镜下进行。
2. 术后有可能发生滤过泡瘢痕化,因此术中或术后可加用抗代谢药物。
3. 注意术后有无浅前房或无前房、脉络膜脱离等并发症的发生。
第三节 非穿透小梁手术
【适应证】
原发性或继发性开角型青光眼以药物、激光等治疗不能满意地控制眼压者。
【禁忌证】
1. 睑或球结膜有炎症者。
2. 眼前节有炎症者。
3. 新生血管性青光眼。
4. 前房角大部分关闭的原发性闭角型青光眼。
5. 对植入的透明质酸钠生物胶过敏者。
【术前准备】
1. 调整术前应用的降眼压药物。
2. 术前滴用抗菌药物眼药水。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 球后阻滞麻醉。
3. 球结膜下麻醉。
【操作方法及程序】
1. 置开睑器,以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。
2. 可行颞下方角膜缘前房穿刺。
3. 制作以穹隆部为基底的结膜瓣。
4. 制作大小为6mmX5mm、厚度为1/4或1/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的舌形浅层巩膜瓣,向前剥离进人透明角膜缘内1mm。
5. 剥离深层巩膜瓣。在浅层巩膜瓣下的深层巩膜床内勾画出4mmX4mm大小的三角形或梯形深层巩膜瓣切口。从其顶部(睫状体平坦部一侧)开始向前剖 切,深度以只留下极薄的一层巩膜,透见下方黑色的睫状体为宜。当剖切到巩膜突 时,可见巩膜突呈亮白色的同心圆纤维。越过巩膜突可见光滑并呈灰白色的 Schlemm管外壁组织,连同深层巩膜瓣一起将其分离,暴露Schlemm管腔及完整 的残存小梁网。撕去构成Schlemm管内壁的近管组织及部分邻近透明角膜组织, 可见大量房水渗出。
6. 如准备植入透明质酸钠生物胶时,将合适大小的生物胶置于巩膜床内,以10-0尼龙线或可吸收缝线缝合浅层巩膜瓣。
7. 以10-0尼龙线缝合结膜瓣。
8. 术毕时,球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U,地塞米松2. 5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。
【术后处理】
1. 术后Id开始滴用抗菌药物眼药水,每日3-4次,持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液,每日4-6次,持续1-2个月,以后逐渐减量。滴用0.5%托吡卡胺眼药水,每日2-3次,并根据眼部情况逐渐减量,一般持续2-3周。
2. 对于具有滤过泡失败因素的患者,不论术中是否用过丝裂霉素C,可于术 后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每 日注射1次,每次5mg,持续1周。以后隔日1次,持续1周,总注射剂量一般为 50mgo
【注意事项】
1. 手术须在手术显微镜下进行。
2. 所植入的透明质酸钠生物胶价格昂贵。
3. 术中应防止深层巩膜微切穿,如果一旦切穿,或发生虹膜脱出,立即改行小 梁切除术。
4. 术后有可能发生滤过泡瘢痕化,因此术中或术后可加用抗代谢药物。
5. 术后定期随访,如眼压控制不良,可再次手术或改行其他手术。
第四节 房水引流装置植入术
【适应证】
适用于常规眼外滤过手术不太可能成功、操作技术复杂和困难、容易发生严重并发症,或者已经失败的各种难治性青光眼。如新生血管性青光眼、巩膜环扎术后继发性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼,以及其他类型的青光眼。
【禁忌证】
眼睑或球结膜有急性炎症者。
【术前准备】
1. 调整术前应用的降眼压药物。
2. 术前滴用抗菌药物眼药水。
3. 仔细检查眼部,以便确定手术方式和部位。例如颞上方球结膜有大量瘢痕时,可选择无或较少结膜瘢痕的其他象限进行手术。如果无前房眼,则可能需要进 行晶状体摘除或玻璃体切割术加深前房后才能进行房水引流装置植入术。
4. 选择房水引流装置。目前常用的房水引流装置分为两类:①无阀门的房水 引流装置:如Molteno房水引流装置、Baerveldt房水引流装置;②有阀门的房水引 流装置:如Ahmed青光眼房水引流阀、Krupin房水引流阀盘。有阀门的房水引流 装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能性较小。无阀门的房水引流装置植入 后早期发生低眼压、浅前房的可能较大,需要手术时用可吸收线结扎房水引流管, 或者进行II期手术,即I期手术先植入房水引流装置的引流盘部分,待10-14d行 n期手术,将引流管植入前房内。
【麻醉】
1. 表面麻醉。
2. 球后阻滞麻醉。
3. 球结膜下麻醉。
【操作方法及程序】
1. 各种房水引流装置植人方法大致相同,以下以Molteno单盘房水引流装置 为代表来叙述。
2. 手术部位一般选择于颞上象限,也可选择于鼻上象限。
3. 置开睑器,以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。
4. 做球结膜瓣。于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜,做以穹隆部为基 底的球结膜瓣,并于切口的两端(12点与3点或9点位置)向穹隆部做松解切开。向穹隆部做钝性分离,充分烧灼止血。
5. 用斜视钩分离上直肌和外直肌,将4-0丝线穿过肌腱,作为牵引线。
6. 固定房水收集装置。将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝2针固定线,穿过房水引流装置的板端前面的小孔,结扎固定。
7. 修剪房水引流装置的硅管,使其前端成一斜面,长度为插入前房后能在前房内保留2_3mm长为宜。
8. 于鼻侧或颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺,以便术中前房内注人平衡盐水。
9. 用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针,经过巩膜板层到达角巩膜缘,然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行。
10. 将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房,并以9-0或10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层。
11. 将5tnmX6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上,其前端与角巩膜缘相齐,以10-0尼龙线于其四角各固定1针。
12. 以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。
13. 术毕时,球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U,地塞米松2. 5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。
【术后处理】
1. 术后第1天开始滴用抗菌药物眼药水,每日3-4次,持续1个月。
2. 滴用1%泼尼松龙滴眼液,每日4-6次,持续2周,以后每日2-4次,持续 1个月。
3. 滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水,每日2-3次,并根据眼 部情况逐渐减量,一般持续2-3周。
4. 对于具有滤过泡失败因素的患者,不论术中是否用过丝裂霉素C,可于术后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。用量及方法同小梁切除术后处理。
5. 指压眼球是重要的辅助治疗。方法同小梁切除术后处理。
【注意事项】
1. 如果患者的青光眼已属晚期,推荐术后1-2h检査1次,注意前房深度和眼压。如果眼压很高,可在裂隙灯下轻压角膜缘前房穿刺口,放出少许房水,或给予降眼压药物。
2. 术后有可能发生滤过泡瘢痕化,因此术中或术后可加用抗代谢药物。
3. 需要B超检查才能全面了解滤过泡的情况。
4. 术后需密切观察眼压情况。
5. 除将硅管植入前房外,还可根据情况将硅管植入后房或玻璃体切割术后的玻璃体腔内。
第五节 外路小梁切开术
【适应证】
先天性青光眼,特别是角膜浑浊无法看清前房角结构者,或2-3次前房角切开术后眼压仍不能控制者。
【禁忌证】
因全身情况不能接受全身麻醉者。
【术前准备】
滴用抗菌药物眼药水。
【麻醉】
儿童患者需要全身麻醉。
【操作方法及程序】
1. 对于儿童患者,全身麻醉后再次检査眼部,包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断,就可以进行手术。
2. 置开睑器,以及上直肌牵引线。
3. 颞下方角膜缘行角膜穿刺。
4. 于鼻上方或颞上方做宽5-8mm的以角膜缘为基底的球结膜瓣,或做以穹隆部为基底的球结膜瓣。
5. 烧灼巩膜表面止血后,做一边长约4mm三角形或四边形、厚约2/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的巩膜瓣,向角巩膜缘剥离,至角巩膜缘后缘之前lmm。剥离 时要保持整个巩膜瓣的厚度一致。三角形的巩膜瓣足可以充分暴露Schlemm管, 而且剥离巩膜的范围要比四边形的巩膜瓣小。
6. 增大手术显微镜放大倍数后,在巩膜床内角巩膜缘后缘上做一放射状垂直切口,目的是切开Schlemm管外壁,切口长约1mm,在仔细观察下逐渐加深切口,直至切口内有清亮或淡红色液体流出,但前房并不变浅。
7. 仔细辨认Schlemm管外壁切口。当切开该管外壁时,于切面两端可见到两个小黑点,呈椭圆形或裂隙状。可用尖剪刀插人切口,做1-2mm平行切开,使其外壁切口扩大。将6-0尼龙线插人。若插入时阻力不大,在切口处前后摆动尼龙线,前房内看不到线的未端进入前房角,则可大致肯定尼龙线是在Schlemm管内。必要时在术中进行前房角镜检查,以证实尼龙线在Schlemm管内。
8. 将插人Schlemm管内的尼龙线拔出,然后将小梁切开器弯曲面与角巩膜缘平行,从Schlemm管切口处插入管腔,沿角巩膜缘方向前进,使其前部进入管腔8-9mm。向前房侧转动小梁切开器,分开Schlemm管内壁和小梁网。
9. 一侧小梁切开后,前房稍为变浅,会有少量出血。大多数病例中,这些情况一般地来说对另侧小梁切开影响不大。如果前房显著变浅,通过角膜穿刺口向前房内注人平衡盐水,加深前房后再做另侧小梁切开。
10. 放射状角膜切口不做缝合。以10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣3针。然后间断或连续缝合球结膜和球筋膜伤口。
11. 术毕时,球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U,地塞米松2. 5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。
【术后处理】
1. 术后Id换药,此时前房应当形成,而且无出血。
2. 滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水,每日3-4次,至少1周。
3. 滴用1%毛果芸香碱,每日3次,持续1周,保持小梁切开处开放。但眼内有明显炎症时,则应停用毛果芸香碱,改用睫状体麻痹药滴眼。
4. 术后1个月在全身麻醉下复查眼压、前房角,了解手术效果。
【注意事项】
1.全身麻醉可能会影响眼压,在手术开始前估计眼部情况时应考虑到这一点。
2-本手术也可适用于青少年型青光眼、成人原发性开角型青光眼和糖皮质激 素青光眼,特别是当患眼不适宜行小梁切除术时。
3. 行小梁切开时,向前房侧转动小梁切开器会稍有阻力。如果阻力过大,应考虑小梁切开器是否插入Schlemm管内,或是其前端已插人角膜后弹力层或实质 层内。如果小梁切开器并没有插入管内,应将其退出,再次试行插入管腔。
4. 术后大量前房积血一般少见。但如果有大量前房积血和眼压持续升高,就密切观察是否发生角膜血染。如果发生角膜血染,应及时行前房出血清冼术。
 
 
第六节 前房角切开术
【适应证】
主要用于治疗早期的先天性青光眼,角膜无浑浊、前房角检查可见小梁组织表面有中胚叶膜样组织残留,或虹膜根部高位附着。患眼Schlemm管正常或接近正常。
【禁忌证】
1. 房角结构正常、Schlemm管闭塞或功能异常者。
2. 有角膜水肿者。
3. 伴有眼部其他异常不宜施行手术者。
【术前准备】
1. 滴用抗菌药物眼药水。
2. 术前滴用毛果芸香碱滴眼液缩瞳。
【麻醉】
儿童患者需要全身麻醉。
【操作方法及程序】
1. 对于儿童患者,全身麻醉后再次检查眼部,包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断,就可以进行手术。
2. 选用Barkan型或Koeppe型前房角镜。开睑后,以前房角镜全面检査前房角结构,如Schwalbe线、小梁组织、巩膜突和疏状韧带等。应注意观察虹膜是否附着于小梁组织,有无Schwalbe线突出及小梁组织表面膜样组织。前房角镜压迫角 膜缘时,有无Schlemm管血液逆流,判断Schlemm管是否通畅。
3. 将手术显微镜倾斜约60°使手术者的视线与虹膜面平行。
4. 用Barkan或Swan前房角切开刀从颞侧角膜缘内侧1mm处垂直角膜入前房,在放大10-16倍的高倍率显微镜下,将刀尖沿虹膜表面到达鼻侧房角并紧靠 Schwalbe线的下方。然后向一侧切开小梁组织100°-120°,或分别从小梁刺人点两侧各切开小梁组织50°-60°。
5. 切开小梁后,前房角镜下可见一条白色组织分离线,此时虹膜后退,可露出巩膜突、小梁及虹膜跟部的正常附着部位。
6. 从原路迅速平稳退刀,避免房水溢出。
7. 术毕球结膜下注射庆大霉素2万U,地塞米松2mg,涂缩瞳眼膏,包扎双眼。
【术后处理】
1. 术后Id换药。
2. 滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水,每日3-4次,至少1周。
3. 术后卧床2d,保持头部侧位,使前房角切开部位在上方,避免前房内沉着物堵塞切口。
4. 炎症反应不重者,为避免前房角粘连,术后2周内滴缩瞳药,每日3次。
5. 术后1个月在全身麻醉下复査眼压、前房角,了解手术效果。
【注意事项】
1. 前房角切开要定位准确,切口不可过浅、过深,或过前、过后。
2. 前房角切开范围不得小于1/4周,最好达1/3周。
3. 术中要保持前房。如果前房消失,可灌注平衡盐液、生理盐水或注人黏弹性物质维持前房,以免操作时损伤眼内组织。
4. 术毕尚可注入消毒空气维持前房。如果前房消失,可注人消毒空气泡,并缝合切口 1针。
 
第八章 眼球手术
 
眼球摘除术
【适应证】
1. 手术探查中眼球壁组织有大范围的缺损,通常是爆炸伤或火器伤。伤眼不能修复,光感完全消失。
2. 萎缩的眼球,足以影响外观。
3. 眼内恶性肿瘤,不能采用其他方法治疗者。
4. 绝对期青光眼症状不能减轻者。
5. 角膜巩膜葡萄肿,治疗无望,并有破裂可能者。
6. 眼球穿孔伤合并葡萄膜嵌顿,伤后炎症持续不减,视力恢复无望,且已发生早期交感性眼炎者。
【禁忌证】
1. 有光感的严重眼球损伤。
2. 双眼视网膜母细胞瘤的较轻眼。
3. 眼外伤后已发生严重眼内炎及眼眶蜂窝织炎时忌行眼球摘除术,以免感染扩散。
【术前准备】
1. 详细检查患眼及对侧眼的情况,确定手术是必须的,并经患者签署知情同意书后方可进行。
2. 严格核对患者及被摘除的眼别,特别是全麻患者及儿童患者。
【麻醉】
1. 球后阻滞麻醉。
2. 儿童或不合作的患者可施行全身麻醉。
【操作方法及程序】
1. 沿角膜缘切开结膜、眼球筋膜。
2. 四直肌预置缝线后切断。
3. 牢固牵引内直肌止点,眼球内侧伸入视神经剪剪断球后段视神经。如术前有CT或MRI证实有视神经内的恶性肿瘤转移应根据影像学测量作为参照来决 定剪除视神经的长度。
4. 眼球摘除后立即用热盐水纱布压迫止血。
5. 相对应眼外肌对端打结。
6. 眼球筋膜和结膜连续缝合。
7. 结膜囊填塞凡士林油纱布,涂抗菌药物眼膏后加压包扎。
【术后处理】
1. 给予抗菌药物预防感染。
2. 术后3d换药,涂抗菌药物眼膏后眼垫遮盖。
3. 术后1周后拆除结膜缝线。
4. 术后12d可装义眼。
【注意事项】
1. 尽量多切取视神经因视网膜母细胞瘤摘除眼球,应尽量多切取视神经,以免视神经残段遗留瘤细胞,引起复发。
2. 彻底止血剪断视神经及球后血管出血较多,可用温湿纱布压迫,彻底止血后再植入填置物。
3. 植入填置物因眼内恶性肿瘤摘除眼球,一般不植人填置物,以免妨碍复发肿瘤早期发现。
4. 病理检查摘出眼球应立即用固定液固定后送病理检查。
5. 慎重选择手术虽有眼球壁的广泛损坏,大量眼内容流失,只要有光感存在不可轻易选择眼球摘除。
 
第九章 屈光不正
 
第一节 验配框架眼镜
【适应证】
1. 矫正屈光不正。
2. 矫正老视眼。
3. 用于安全防护,如抗紫外线、防弹、防火、防生化、防微生物污染、抗冲击等。
4. 一些人为追求时尚而需要配戴框架眼镜。
【禁忌证】
无特殊禁忌证。
【配戴前准备】
1. 配戴框架眼镜应具备下列设备:视力表、瞳距仪、笔式手电筒、框架眼镜专用调整工具。
2. 配戴者获得正确的矫正处方,包括瞳距。
3. 根据配戴者的要求选择好框架。
【操作及使用方法】
1. 镜片割边系统按照处方要求做好成镜。
2. 调整镜架。检査镜架轮廓,将瞳距尺作为参考标志,将瞳距尺分别放在镜架的中心水平线上和两侧对称处,确认两鼻托是在同一水平上,角度是一样。然后检査面弯,确保两眼镜圈内面(鼻侧)与瞳距尺等距,一般是3-4 mm。
3. 检查两眼镜片是否在同一平面。检査两镜脚张角相同,并在同一平面,同时确保镜脚的弯曲度相同.合拢镜脚,从后观察镜架和两镜脚的夹角,确保两侧角度应当相等,而且相交点位于镜架中央。
4. 将眼镜让配戴者戴上后,进行评价和调整。
(1) 水平形状调整:观察与眉和瞳孔相关的参考点,考虑镜片类型,如果是双光镜,检査两侧子片高度是否相等;如果是单光镜片,检查光学中心的位置;如果是渐变镜,检査配镜十字是否位于瞳孔之前。
(2) 检查倾斜角:镜架框面和竖直面之间的夹角,一般为前倾10°,验配渐变镜时前倾角范围在10°-12°。
(3) 检査镜架宽度,从镜架上方观察两侧顶点距离应相等,检查镜脚和耳的作用力以及镜架宽度对头部的作用力关系是否恰当。
(4) 确认镜脚的弯曲部与配戴者头部形状相符。
5.戴镜验光。戴镜适应后,检査戴镜视力,并在戴镜基础上进行±0.50D的 度数调整。
【配戴后处理】
配戴者戴镜后如有不适,应及时返回复查,找出原因,并妥善处理。
【注意事项】 •
1. 配戴者应维护框架眼镜的清洁。
2. 配戴框架眼镜者应注意安全,防止外力损伤眼镜。
 
第二节 验配软性角膜接触镜
【适应证】
1. 矫正屈光不正。配戴角膜接触镜可有效地消除框架眼镜的球面像差、视野缩小、不等像等缺陷,同时可以矫正一部分由角膜表面变形造成的不规则散光。
2. 年龄16-38岁较为合适。
3. 屈光不正度数>1.50D,散光度<1.50D较合适。
4. 角膜K读数为41. 00-46. 00D。
【禁忌证】
1. 泪液分泌过少、严重结膜炎、角膜炎等患者。
2. 糖尿病、关节炎等抵抗力下降的全身疾病及神经质的患者。
3. 接触较多风沙、粉尘及挥发性酸碱物的环境。
4. 个人卫生和依从性差的患者。
5. 以下为相对禁忌证。
(1) 独眼者。
(2) 功能性妊娠和绝经期妇女。
(3) 甲状腺相关眼病患者。
(4) 儿童。
【配戴前准备】
1. 了解患者的眼病史,角膜接触镜配戴史,配戴角膜接触镜的原因,工作和生活环境。
2. 检査眼睑,除外睑裂宽度异常、上睑下垂、眼睑瘢痕、睑缘与角膜不贴服情况。
3. 进行结膜、角膜常规检査,除外炎症。
4. 泪液检查。进行泪液分泌试验,测定泪液膜破裂时间。
5. 测定角膜曲率,选择角膜接触镜的基弧。
6. 屈光检查。
7. 必要时做角膜内皮显微镜检査或角膜知觉检査。
【操作及使用方法】
1. 患者和医护人员洗净双手,剪短指甲。
2. 起封镜片包装前核对镜片参数。彻底清洁使用的镜片。
3. 配戴角膜接触镜。
(1) 方法1:操作者站在患者右则,将镜片放在右手示指上,左手的示指拉开上睑,右手的中指拉开下睑,将镜片轻轻地戴在角膜上。
(2) 方法2:用左手示指和拇指分开上、下睑,右手的示指托住镜片,轻放在角膜上。
4. 让患者配戴镜片适应15min左右。
5. 戴镜验光,按照规范验光程序,在配戴角膜接触镜状态下进行主觉验光,按先右眼后左眼顺序进行。
6. 镜片配戴检测,使用裂隙灯弥散照明法检査以下内容:镜片中心位置和在眼中的稳定性、镜片覆盖情况、镜片在眼中的移动度和患者对镜片配戴的主观感觉。按先右眼后左眼顺序进行。
7. 根据镜片配戴评价和戴镜验光结果对镜片参数进行调整,确定角膜接触镜的最后处方。
8. 给予相关护理液并指导护理程序。
9. 摘镜。眼睛睁大,眼球正视前方不动,用右手示指压住上睑边缘,再以左手示指压住下睑边缘并拉紧;或手法相反,使镜片的下端往前翘出下眼睑外,再轻轻以右手示指往下推出镜片。
【配戴后处理】
1. 根据使用角膜接触镜的要求,定期清洗、消毒接触镜片。
2. 配戴角膜接触镜的早期应定期复查,尤其是硬镜。从开始戴镜(每天戴数小时)到进人连续戴镜每周复查1次。连续3次后每月1次复查。
【注意事项】
1. 左右眼镜片不能混淆。
2. 软性和硬性角膜接触镜的配戴方法基本相同。但软性角膜接触镜在配戴 前要辨清正反面。
3. 不能用力揉眼,避免划伤角膜或导致镜片偏离正常位置而脱落。
4. 按规定的镜片寿命及时更换镜片。
5. 配戴过程中出现眼红、流泪等症状时,应及时复査。
6. 角膜接触镜是一种非植人性的人工器官,其验配要由专业技术人员严格按 照角膜接触镜诊疗规则进行。
第三节 验配透气性硬性角膜接触镜(RGP)
【适应证】
1. 一般近视、远视、散光、屈光参差。
2. 高度近视、高度远视、高度散光、不规则散光。
3. 圆锥角膜等角膜变性疾病及角膜瘢痕所致的高度不规则散光。
4. 眼外伤、无晶状体眼、无虹膜眼。
5. 角膜屈光手术后或角膜移植术后屈光异常。
6. 青少年近视的控制与治疗。
【禁忌证】
1. 同软性角膜接触镜配戴的禁忌证。
2. 经常从事剧烈运动者。
3. 警察、消防员等特殊职业者。
【配戴前准备】
同软性角膜接触镜的配戴前准备。
【操作及使用方法】
1. 选择RGP镜片的种类,包括材质、透氧性和设计。然后根据角膜曲率半径选择RGP的直径和基弧,准备试戴。
2. 戴镜30-50min后待泪液稳定之后进行配适状态评估,包括中心定位、移动度、荧光素染色显像等。反复调整镜片的基弧和直径,反复评估,直至获得医患双方可以接受的良好的配适状态,再追加矫正确定屈光度,开具完整的RGP镜片处方。
3. 正式戴镜前需对患者进行使用指导和培训。
(1) 介绍使用方法和注意事项。
(2) 戴镜指导:戴镜前要修剪指甲,洗手。用日用清洁液清洗镜片表面。使用水龙头的流动水或盐水清洗镜片表面的沉淀物。将湿润液滴在镜片上。将镜片放 在示指或中指的指尖。指导患者向上方注视。用拿镜片手的中指或环指稳定地抓 紧患者的下眼睑。接触患者下眼睑时尽量接近眼睑边缘。指导患者向下看,用另 一只手的拇指或示指抓紧患者的上眼睑。将镜片尽量接近患者眼睛,指导患者向 正前方看并保持直视,轻柔并迅速将镜片接近角膜中央。当镜片吸附在角膜上后,轻轻放松下眼睑。轻轻放松上眼睑,镜片能维持停留在角膜中央。缺乏经验的配戴者由于镜片边缘能被感觉到而感觉不适。可以建议患者闭上眼睛,向下方注视,可以减轻不适感。
(3) 摘镜指导:指导患者注视正前方。用双手示指或拇指的指尖,放在患者上下眼睑边缘,位于镜片12点和6点钟的位置。按压眼睑使眼睑边缘正好位于镜片边缘的外缘。在此过程中不能翻转眼睑或让镜片的边缘滑到眼睑的下方。轻轻地将镜片向眼球外方压出。移动上下眼睑互相接近以压出镜片,直到镜片的某一边 缘从角膜前表面脱出。继续移动上下眼睑互相接近,直到整个镜片脱出。
(4) 镜片复位:如戴镜后偏位,应当使镜片复位。嘱患者眼球不转动(凝视),推开眼睑寻找偏位镜片在眼中的位置。指导患者向镜片偏位方向的反方向注视。两个示指放在眼睑边缘,用眼睑轻轻推镜片使其向角膜方向移动(在此过程中注意不 能用手指接触到镜片本身)。如果镜片吸引到眼球上,用眼睑压迫镜片边缘外的巩膜,以阻止镜片吸附。当镜片接近虹膜位置,放松镜片的控制,指导患者眼球慢慢 向镜片方向转。镜片能自动回到角膜中央。
4. 制定每天戴镜时间和复查计划。
【配戴后处理】
1.根据使用的角膜接触镜要求,定期清洗、消毒接触镜片。
2-应定期复查。从开始戴镜(每天戴数小时)到进入连续戴镜每周复査1次。 连续3次后每月1次复査。
【注意事项】
1. 左右眼镜片不能混淆。
2. 不能用力揉眼,避免划伤角膜或导致镜片偏离正常位置而脱落。
3. 按规定的镜片寿命及时更换镜片。
4. 配戴过程中出现眼红、流泪等症状时,应及时复查。
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