周广明

　　(2016年9月19日)

　　根据工作需要，选配了质控办、院感办主任，今天召开相关科室负责人会议，主要是弄清楚质控办、院感办及相关科室工作职责、内涵，分析当前工作形势，理清科室工作思路，促进医院自身建设和管理。

　　近年来，总体感觉质控办、院感办认真履行了管理职责，较好地完成了年度工作任务，其特点：⑴工作平稳运行，没有发生重大问题;⑵程序化作业，管理还不够精细;⑶科室间能积极协调配合，但还不够密切。

　　刚才大家发表了很好的意见或建议，我都同意，请各科室认真履行职责，抓好落实。下面，围绕这次会议提出的重点工作，我讲几点意见：

　　一、统一思想认识，加强组织领导。

　　质控办依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。

　　医院感染管理具有十分重要的意义，医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率方面，还给患者及社会造成重大的经济损失。

　　质控办长期无专业对口的负责人，此次配强主任、配齐工作人员,应明确职责分工，对工作分工进行如下调整，质控办分管病案室，质控办由钱凤飞、郭明月组成，闫其云也参加日常工作和管理。

　　要进一步加强医院质量控制管理委员会、医院感染管理委员会管理，充分发挥其作用。

　　二、抓住工作重点，落实任务要求。

　　(一)基本要求。1、加强学习，掌握职责内涵、相关法律、法规。⑴主任职责;⑵医院质量控制管理委员会职责、医院感染管理委员职责;⑶质控办、院感办职责;⑷《医院感染管理办法》、省实施《医院感染管理办法》细则;⑸医院感染管理学;⑹医疗质量考核评价体系;⑺《二甲评审细则》。2、迅速进入角色，抓好工作落实。3、健全管理体系，完善制度措施。

　　(二)工作目标。

　　1、质控工作目标。实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

　　2、院感工作目标。在医院感染管理委员会领导下，各科室积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。

　　(三)日常管理与持续改进。

　　1、质控日常管理与持续改进。依据《二甲评审实施细则》，一、医疗质量管理组织，二、医疗质量管理与持续改进，所明确的评价标准、评价要点，组织实施质控工作。

　　2、院感日常管理与持续改进。依据《二甲评审实施细则》，十九、医院感染管理与持续改进，所明确的评价标准、评价要点，组织实施院感工作。

　　其重点工作指标：1、加强教育培训，各类人员医院感染培训不少于规定的学时。2、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价;灭菌合格率达100%。3、加强院感监测，医院感染发病率低于8%，感染漏报率低于20%。4、严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实。5、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。6、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

　　三、密切协作，提高管理成效。

　　质控、院感工作要齐抓共管，形成合力，质控办、院感办要将各项工作指标细化到各职能科室、临床科室，各科室细化到人，确保层层有压力，人人有责任，事事有落实。

　　(一)质控办层面协调医务、护理、院感、财务等职能科室及临床医技科室。

　　1、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。⑴)负责基础质量的监控。协助完善有关的医疗规章制度、提高全员的质量意识。⑵负责环节质量的监控。每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑶负责终未质量的监控。对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;对住院病历的终末质量进行监控。

　　2、每月编发《质控通报》，对医疗质量管理、服务进行综合评价和纵向比较、寻找医疗服务过程中存在的问题,提示持续改进方案，从而提高医院的医疗质量管理、服务水平。

　　3、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

　　4、每年组织1--2次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，强化质量和安全意识。

　　5、汇总医务科、护理部、院感办、门诊部、财务科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，计算各临床科室综合目标考核得分，作为发放绩效工资的依据。

　　(二)临床路径办公室层面协调质控、医务、护理、院感、财务、信息、门诊部及临床医技科室。