一、护理部工作制度 
1、护理部实行对护士长进行垂直领导的二级管理体制。 
2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 
3、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 
4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 
5、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总各科护士长月报表，发现问题及时解决。 
6、全面实施以病人为中心的护理服务。 
7、护理质量控制工作： 
7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。 
7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 
7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 
7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 
7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 
8、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。 
9、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。 
10、教学工作： 
10.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。 
10.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 
     11.定期对护理人员岗位技术能力评价工作 
二、护理安全管理制度
1. 加强职业道德教育，积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《护士管理办法》等，忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德，尽职尽责为患者服务。
2. 严格遵守护理规章制度和护理常规，并认真执行护理操作规程。
3. 建立质量监控组织，制定质量考核制度，组织定期或不定期护理质量督查。
4. 所有入院患者必须使用腕带标识(详见腕带使用制度)。
5. 严格执行交接班及查对制度；医嘱总查对每日1次并有记录；输液卡及各种治疗执行单有时间及签名；输血单应两人核对签名；术后患者返回病房应详细交接患者情况并签名。
6. 加强病区药品的管理，毒、麻、限、剧药品专柜上锁.，专人保管，严格交接班制度，帐物相符，内服、外用药分开放置，标签醒目。
7. 抢救物品、药品做到“五定”：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维修，班班交接有记录。
8. 病区内的备用氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完和已用完的氧气筒应分别悬挂有氧无氧的标记。氧气筒内的氧气不可用尽，应留有少量余气。使用时告知患者用氧安全有关注意事项并悬挂告示牌。
9. 病区内注意防火，防火通道内勿堆放杂物，安全门畅通无阻，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查，护士应掌握灭火器的使用方法，病区内禁止吸烟及使用电炉、酒精灯等。
10. 病区内注意防盗，教育患者及陪护人员妥善保管好贵重物品。
11. 病区内应注意水、电、门窗的安全管理，定期检查，及时维护。
12. 注意病区内情绪不稳定患者，有情况应随时和保卫处、总值班联系，防止意外发生。
13. 每年对新入院护士及实习、进修人员结合岗位培训进行安全教育。
14. 疑有输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议时，医患双方当场对实物进行封存妥善保管。
15. 加强物品管理：妥善保管被服、印刷品、日常用品等物品齐全。
16. 患者请假管理：节日期间患者外出一定要由医师同意，办妥手续方能离院。
17. 防烫伤护理：昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内有感觉功能障碍的患者，一般情况下不使用热水袋，新生儿禁用热水袋保暖，老年、小儿、重危患者应慎用热水袋。
18. 经护理评估，易跌倒、压疮、坠床、置管道患者需设置“四防”标识，做好重点防护工作。
19. 在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议或可能引发争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室主任、护士长报告，随即向护理部报告，及时采取积极有效的救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻患者损害程度
三、护理质量管理制度
1. 成立医院护理质量管理委员会，实施护理二级质量管理督查（护士长每周查、护理部每月分项查、护理部每季度综合查）。
2. 护理部经常巡视病房，检查各病区的基础护理、危重患者护理、分级护理、优质护理服务等。
3.实行护理部、护士长随机检查与定期检查结合，有重点的对全院进行全面检查。
4. 护理部组织每季度一次全院护理质量检查，对检查中所存在的共性问题与个性薄弱环节集中分析讨论，在护士长例会上进行反馈、分析并整改。
5. 护士长每月进行护理质量督查，汇总结果上报护理部。
6. 病区护士长每周进行护理自查，填写自查情况表，上报护理部。
7. 检查资料要求保存，结果将与各科室的护理工作绩效考核挂钩。
8. 护理部定期对各病区的护士长进行考核。
四、病房管理制度
（一）病房管理要求
1. 护士长负责病房日常管理。
2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4. 对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5. 护士长全面负责保管病房资产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
6.患者应穿医院病员服，携带必要生活用品。
（二）病房工作人员守则
1. 护理人员必须按照要求着装，配戴胸牌上岗。
2. 主动向新入院的患者及家属介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
3. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
4. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医生向患者进行解释。
5. 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
6. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行私密检查和治疗时，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。
7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和焦虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8. 保持病房安静整洁，合理安排诊疗、护理工作时间，避免嘈杂，6Am前、9Pm后（夏季时间10Pm后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者睡醒后施行。
9. 保持病房空气流通、清洁卫生，生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。
10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
11.进行有创检查和治疗前，应征得病人同意，并签署知情同意书。
（三）物资、器材管理制度
1. 各科室对设备、家具、器材须建立账目，列入固定资产账册内，专人保管，定期清点，要求帐物相符，保证物资安全。
2. 设专人负责物资、被服等的请领、保管及报废工作。在使用过程中，如有增加或减少均应随时登记，并与有关部门双方签字。
3. 各种物资必须在固定地方（库房）贮藏。有标签注明，专人负责。
4. 器材如需报废时，应有修理部门技术鉴定、签字，证明不能修理时才能定为报废。
5. 不得将医院的任何物资私自带出院外。
附 2：住院病人告知书
尊敬的       病人及家属：您们好！
欢迎您来到我院就诊、治疗，由于您初到医院对环境较陌生，在住院过程中可能会遇到很多不便，特给您发告知书，请您认真、仔细阅读并给予理解与配合。您床位主管医生        、责任护士         。
一、请您和科室共同执行好医院安全制度，病区属于公共场所，来往人员比较多，病人及陪护要注意钱、财及贵重物品的保管，防止遗失或被盗，尤其是现金，否则责任自负。
二、住院期间，不得使用电饭煲.电磁炉等炊具电器，防止火灾。晚7-8点之前随时供应开水。
三、病人住院配合配带腕带,便于查对,不得擅自离开病房，有事如需外出，必须经床位医生同意办理请假手续书面请假条方可离开，如自行外出一切后果自负。在查房、治疗期间，病人主动配合，请陪护离开。
四、为了防止您滑倒,请您不要在地面潮湿地方走动,同时不易穿易滑的拖鞋。
五、陪护人数根据病情决定，原则上每个病人只限1人，病情较重者允许2人，重症监护室杜绝陪护。在陪护期间应尽力维护病人的生命安全，防止跌伤、扭伤、烫伤等一切意外发生，如有情况发生，后果自负。
六、对规范床单位要求：床铺整洁，床头柜、床、凳摆放整齐，陪护不得睡在病人床上，陪护椅晚上可放开休息，白天必须收好摆放在床边，以便治疗和病房管理。
七、同病室之间病人要团结友爱，互相帮助，不串病房，不互借用物品、餐具等。病人及家属不得随意用药、进食、私自会诊和调节输液滴速等影响治疗护理的有关事项，必要时可向医护人员垂询。
八、保持病区安静、清洁，不随地吐痰，不在病区打牌，自行车、摩托车不能进入病区，不大声喧哗，不得影响病人休息，晚上入睡时请熄灯。
九、入住医院的病人（家属）禁止吸烟，对有吸烟史的住院患者给予戒烟健康教育和咨询服务。
十、爱护公共设施，损坏赔偿，保持公厕清洁及下水道通畅，做到垃圾入篓，污水入池等。
十一、科外检查时，一般病人外出检查询问好检查项目、时间和地点，防止反复寻找，年老体弱、病情较重者，行动不便者外出检查时须由陪护或医护人员护送。
十二、住院期间，需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系，病人及家属和医护人员之间要相互尊重，医护人员如有不足之处，请记住胸牌，及时反映给上级。
十三、妇产科住院产妇，请看管护理好自己的孩子，除每日晨婴儿沐浴游泳、治疗检查外，其他医护人员不得把婴儿抱出病房，不要接受商家馈赠的奶制品喂养婴儿。
十四、非成年人住院期间请家长或陪护照看好,以确保安全、防意外发生。
十五、在住院期间护士会根据遗嘱给您进行常规治疗护理操作，先告知并征得同意后执行。
十六、为了给病人提供更全面、专业、全程连续的优质护理服务，我病房已开展对病人优质护理服务，在此告知需收取专项护理费用。
十七、医疗费用登记、报销相关问题，详细情况请咨询结算大厅工作人员。
您在住院期间，如有意见和建议，请及时反映给科室医护人员，我们将尽最大努力去解决问题，满足您的需求，顺祝您早日康复！
 
 
      科室        床号       病人／家属              宣教护士             
                                                    年    月    日    时
 
 
附三：病房管理要求 
1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。 
2、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。 
3、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。 
4、 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。 
5、 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 
6、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。 
7、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 
8、配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。 
9、病房走廊清洁，无多余物品。 
10、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 
11、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。 
12、护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。 
13、垃圾筒及时清理，无溢出。 
五、值班交接班制度
1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2. 值班者不得自行换班，接班者提前15分钟到岗，阅读交班提示报告、医嘱执行单、护理记录及体温单，在接班者未接班或未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。
3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。
4. 白班应为夜班做好准备，如抢救物品及抢救药物、消毒敷料、试管、注射器、其它常用器械等，以便夜班能顺利地工作。
5. 交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者自行负责。
6. 交接班报告要求字迹整齐、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语，重点交代重症患者、新入院患者、手术患者的病情、诊治情况等。
7. 早晨集体交接班时应严肃认真地听取夜班护士交班，要求做到：交班本上要写清，口头交代要讲清，患者床头要看清，交代清楚后方可下班 (各班均应床头、口头及书面交班)，责任护士要交清所分管的患者情况。
8. 交班内容：
(1) 住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡、危重人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查处置患者的病情变化及有思想情绪波动的患者。
(2) 医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。
(3) 昏迷、瘫痪患者有无压疮及基础护理完成情况。
(4) 查看患者伤口、各种导管固定和引流情况及患者输液情况。
(5) 常备急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。
(6) 护士长、责任护士共同巡视检查病房是否达到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况。
9. 未取得护士执业证者，不得单独值班，必须有高年资护士带领值班。
附：排班原则及要求 
1、满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。 
2、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。 
3、公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。 
4、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。 
六、分级护理制度及标准
1. 分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
2. 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3. 责任护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理、一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理无标识。
4. 严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对患者实施护理。
5. 由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理
【分级标准】
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
【护理标准】
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。
（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理。
（六）实施床旁交接班。
二、一级护理
【分级标准】
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
【护理标准】
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。
（五）提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
【分级标准】
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者。
【护理标准】
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等。
（五）提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
【分级标准】
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
【护理标准】
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
七、护理会诊制度
1. 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科室进行护理会诊的患者，各护理单元先向相关护理单元提出申请。
2. 填写护理会诊记录单，经护士长签字并通知相关护理单元。
3. 护理会诊地点常规设在申请科室。
4. 护理会诊的意见由会诊人员详细记录。
5. 涉及多专业的护理会诊向护理部提出申请，由护理部负责护理会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
6. 参加护理会诊人员的资质：护士长、专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员。
7. 所填护理会诊单由护理部留存。
八、护理查对制度
1. 医嘱查对制度
(1) 医嘱应做到班班查对，两人核对，无误后签名。
(2) 临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。严格执行护理查对制度，查对后签名。
(3) 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救患者结束后须督促医师及时补开医嘱。
(4) 每班要全面检查本班医嘱执行情况，未能执行的医嘱与下一班详细交接并记录。总查对医嘱每日1次，核对后签全名，并有登记。
(5) 护士长每日检查医嘱执行及查对情况。
2. 服药、注射查对制度
(1) 服药、注射前必须严格执行护理查对制度。
(2) 应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。
(3) 摆药后须经第二人核对无误方可执行，发药时须待患者服下方可离开。
(4) 易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒麻限剧药时认真核对，并保留安瓿，用数种药物时注意有无配伍禁忌。
(5) 发药、注射前必须核对床号，呼唤患者姓名，正确无误后方可执行。
(6) 发药、注射时均需带服药单及注射单，若患者提出疑问应及时查对，核实无误时方可执行。
(7) 药物过敏试验设皮试登记本，两人判断皮试结果(其中一人为执行者)，进行登记并签名。
3. 输液查对制度
(1) 严格执行护理查对制度。
(2) 认真查对输液卡，加入药液后须签名、标明执行时间。
(3) 配药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时检查批号、有效期，如不符合要求、标签不清不得使用。
(4) 用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。
(5) 易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验。
(6) 输液时如患者提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。
(7) 输液过程中注意观察输液速度，有无全身反应及局部情况，并建立输液巡视卡。
4. 输血查对制度
(1) 采集配血标本前须准确填写病区、患者姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。
(2) 抽血时必须将试管连同输血申请单携至患者处，核对床号、姓名、标本联号无误后方可采血，做到一人一单一次一管，防止抽错血样。
(3) 同时有两人以上患者需配血，必须分别进行。
(4) 送血标本和取血必须由医务人员进行，不得交由患者或患者家属送取。
(5) 取血时必须和血库工作人员共同查对报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型及献血码和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。
(6) 检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。
(7) 输血前再次核对床号和姓名，强调双人床边核对(深夜一位护士时，应与值班医师实行双人核对)。经两人核对无误后签名方可执行。
(8) 输血时，必须做到一人一次一份，两个血单元中间，必须用生理盐水间隔。开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血过程中必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。
(9) 输血完毕应保留血袋24小时，必要时送检。
(10) 手术中输血时，须与麻醉师核对，并由两人签姓名及执行时间（年、月、日及时间）。
5. 手术患者查对制度
(1) 术前准备及接患者时，核对腕带，并查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
(2) 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
(3) 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
(4) 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
(5) 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
九、护理查房制度（1）
1. 护理查房包括护理行政查房、护理质量业务查房以及护理教学查房。
2. 护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区的护理管理情况、护理人力资源情况，并及时解决各病区护理工作中的实际问题。护理部主任、副主任巡视病房每周1-2次。
3. 护理质量查房由护理部组织每季度1次，重点检查各病区的护理工作质量，以护理质量标准为依据，找出差距，提出改进措施。
4. 护理教学查房由病区护士长组织，每月1～2次，结合实际病例，对新护士和实习护生讲解护理基础理论、基本护理操作和专科理论。
5. 护士长和各班责任护士应经常巡视病房，了解危重患者的病情变化和护理措施落实情况，及时发现问题，杜绝和防范医疗事故。
6. 各项护理查房均应详细记录。
十、护理查房制度 （2） 
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 
1、查房目的： 
1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。 
1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。 
2、查房要求 
2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 
2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 
2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 
2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 
2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 
2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 
3、查房程序 
3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 
3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。 
3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。 
3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。 
十一、抢救工作制度
1、抢救室内必须有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到五定：定数量品种、定位放置、定人保管、定期检查及时维护、定期消毒灭菌。
2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。检查无误后可用封条封存并签名，随时处于备用状态。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少一次。
3、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
4、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
5、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法，以保证抢救的顺利进行。
6、危重患者需抢救时，应立即通知医生。在医生未到之前，护士应立即根据病情予以急救处理：如吸氧、吸痰、迅速建立静脉通道等，静脉通道尽量建立在上肢；同时检查生命体征和严密观察病情变化；必要时立即进行心复苏术、止血等，为进一步抢救做准备。备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。
7、积极配合医生进行抢救，认真、及时、正确执行医嘱，口头医嘱要准确清楚。护士在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，与医生核对确认无误方可执行，保留安剖以备事后查对。
8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救过程中应密切观察病情变化，并保持呼吸道及各种管道畅通，对病情变化、抢救过程、抢救用药（记录时间、剂量、方法）要详细及时认真准确填写与危重患者护理记录单上，时间精确到分钟。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记并注明。
9、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神智不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
10、及时与病人家属联系，让其了解病情变化，做好家属安抚工作。
11、做好抢救后的处置工作，详细登记抢救过程与患者转归情况。
十二、患者身份识别制度
1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
2、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：危重症患者使用大红色腕带、一般成人患者使用蓝色腕带、手术患者使用深绿色腕带，小儿患者用浅绿色腕带、新生儿患者使用浅粉色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。
4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需需更新时，需要经两人重新核对。
5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。
7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。
8、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，检查患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。
十三、健康教育制度
1. 健康教育工作由各科室护士具体组织实施。病房责任护士对所管床位的患者进行入院介绍、出院健康指导及住院期间的病情、用药、治疗、护理等各项健康知识的指导。
2. 健康教育的形式应灵活多样。门诊和住院部各病区利用橱窗、宣传栏等形式，内容应通俗易懂、健康活泼。住院患者在整个住院期间均应得到责任护士在入院阶段、住院过程中、出院阶段给予的卫生健康知识的宣传教育、康复指导。
3. 护士长必须每月定时对责任制整体护理评估，对责任护士进行考核。
4. 护理部定期深入病房对住院患者发放满意度调查表，了解患者对健康教育知晓率。
5. 入院宣教：内容同住院须知。
6. 疾病指导：使患者了解自身疾病，处于接受治疗或手术的最佳状态。
(1) 针对患者的不同心理状态，进行心理护理。
(2) 介绍导致或诱发本病的主要因素。
(3) 介绍本病的症状和特点。
(4) 介绍本病特殊检查的必要性和注意事项。
(5) 说明饮食注意事项及饮食对本病治疗的重要性。
(6) 说明本病允许的活动程度及休息对本病治疗的重要性。
7. 治疗指导： 
(1) 向患者解释本病的主要治疗或手术方法。
(2) 介绍主要药物的名称、介入或手术治疗的过程及所需要配合的事项。
(3) 说明药物服用的注意事项，静脉用药的目的、注意点及滴速。
8. 手术护理指导：对外科手术、内科介入治疗等患者所做宣教。
(1)术前指导：①心理护理；②相关检查目的及注意事项；③胃肠道准备；④皮肤准备
(2)术后指导：①进食的时间及种类；②体位选择的目的及配合事项；③床上、下床活动的目的、方法和注意点；④各类导管放置目的及注意事项；⑤特殊功能锻炼的方法和步骤；⑥伤口的护理方法。
9. 康复及出院指导：
(1) 介绍心理与疾病的关系。
(2) 介绍饮食种类及注意事项。
(3) 各类药物的服用方法及康复期相关治疗的注意事项。
(4) 介绍功能锻炼的方法。
(5) 介绍疾病的自我观察及预防的保健知识。
(6) 指导患者建立良好的健康行为和生活习惯。
(7) 出院后随访的有关注意事项。
(8) 叮嘱慢性病患者携带保健卡和保健盒。
十四、护理不良事件报告制度
1. 护理不良事件定义：指在护理工作中，不在计划中未预料到或不希望发生的事件，即由于护理不周，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件。通常称为护理差错或护理事故。
2. 各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记（如患者压疮上报登记本、管道滑脱登记本、患者跌伤登记本等）。
3. 发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极采取抢救或紧急处理措施，尽量减少或消除不良后果。
4. 有关的记录、标本、化验结果及相关的药品器械均应妥善保存，不得擅自涂改销毁。
5. 发生护理不良事件后，科室认真填写《护理不良事件上报表》，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案，如实上报。
6. 上报程序：
1) 一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并采取相应措施，将损害减少到最低程度，当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》，上报护理部。
2) 严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减少到最低程度，必要时组织进行全院多科室抢救会诊等，同时汇报护理部、医务科及院分管领导，重大事件报告时限不超过6小时，当事人应在6小时内填报《护理不良事件上报表》，护理部在抢救或紧急处理措施结束后，立即组织人员进行调查核实。
7. 结果分析：不良事件上报后，护理部组织护理质量委员会定期对上报的案例进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患。
8. 发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，视情节给予处理。
十五、给药制度
护理工作中，给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，正确及时的给药措施可以挽救病人的生命，促进病人康复；给药误差无疑会给病人带来一定的影响，甚至危及病人安全。安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。、
五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。
八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
十六、病房药品管理制度 
1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 
2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 
3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 
4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 
5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 
6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 
7、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 
8、患者专用的药物，停药后及时退药。 
9、病房毒麻药管理要求： 
9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 
9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 
9.3 医生开医嘱及专用处方（蓝处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 
9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 
9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 
10、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0、9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 
11、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药学部门获得。
十七、消毒隔离管理制度
1. 医务人员工作时应衣帽整齐，诊疗、护理操作前、后均应洗手，无菌操作时应严格执行无菌操作规程。
2. 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。
3. 患者衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，并根据病人情况及时更换。枕芯、棉褥、床垫被血液体液污染时，及时更换，定期消毒，不得在病房走廊清点更换下来的衣服、被单。
4. 病床应湿式清洁，一床一套，床头柜应一人一布一用一消毒。患者出院、转科或死亡后，床单位进行终末消毒处理。
5. 体温计用后需浸泡于消毒液30分钟后，干燥保存。无菌器械容器、持物钳等定期消毒灭菌，无菌干钳及容器每4小时更换。
6. 进入治疗室、处置室应戴口罩，严格遵守无菌操作规程。治疗室、处置室应每日清洁、消毒，地面湿式清扫、房间空气紫外线照射每日1次，紫外线强度测定每半年1次，每周清洁处理紫外线灯管1次。
7. 无菌物品与有菌物品应严格分开放置，并有明显标记。无菌物品必须一人一用一消毒。
8. 定期检查无菌物品是否过期，超过有效期应重新消毒灭菌。特殊感染患者用过的器具等物品用黄色垃圾袋双层密封后由CSSD单独回收处理，其一次性用品、敷料等集中焚烧。
9. 氧气湿化瓶、雾化吸入面罩应一人一用一消毒，干燥保存。
10. 治疗室、病室、厕所应分别设置专用拖把，标记明确，用后消毒，分开放置。
11. 病区垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应正确分类、分开装运，感染性垃圾置有明显标记的黄色塑料袋内，封口并进行无害化处理。
12. 儿科门诊应设预检室，疑似传染病应在观察室隔离，所用物品及排泄物未经消毒不得送出室外。
13. 传染患者按病种分区隔离，工作人员进入污染区应穿隔离衣，接触不同病种应更换隔离衣。
14. 特殊感染患者应严密隔离，用过的物品应严格消毒，敷料焚烧，HbsAg阳性患者使用过的物品单独处置消毒。
十八、夜班督导工作制度
1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。 
2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。 
3、收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。 
4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 
5、检查病室是否整洁、安静。 
6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。 
7、夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及各科护士长交班。 
8、护理部领导及护士长承担夜班督导工作。 
十九、执行医嘱制度 
1、 执行医嘱： 
1.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 
1.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 
1.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。 
1.4 需要时(P、R、N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。 
2、要求： 
2.1 常规医嘱一般在上午 10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。 
2.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 
2.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。 
2.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。 
2.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 
2.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 
2.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。 
二十、早会制度 
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。 
1、早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。 
2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。
3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。 
4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。 
5、传达各项会议主要内容。 
6、早会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。 
附：病房早交班时间要求 
1、早交班中时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议及小讲课 15 分钟左右。 
2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。 
2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。 
2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过 20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过 30 分钟。 
2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 
2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。 
二十一、皮肤压伤登记报告制度 
1、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 
2、24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 
3、填写皮肤压伤观察表。 
3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。  
3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 
3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。 
4、积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 
5、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 
6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 
7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 
8、对可能发生皮肤压伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 
二十二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 
1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 
2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 
3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 
4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 
5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 
6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 
7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 
8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 
9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。 
二十三、危重患者抢救和上报制度
一、急救接诊人员需在救护车上备齐一般抢救设备、药品、根据病人病情酌情采取现场，院前急救的必要措施。
二、急诊科负责接待处理急诊病人，病人不受划区限制，凡危重不宜搬动的病人应先就地采取急救措施，如：外伤、溺水、电击、心跳呼吸骤停等。
三、需急送住院部行专科抢救的病员，急诊科应有专人跟车护送。
四、急诊科医护人员应以高度的责任心和同情心及时严肃抢救工作，组织周密，敏捷地处理急诊入院的危急重症病员，安置病人在抢救室，密观病情变化，及时（补）做好各种抢救记录。
五、抢救病员时，工作人员应按岗定位，听从指挥，遵守抢救程序，配合默契，熟练操作，特殊情况下在医师未到之前，护理人员应根据病情及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、测量生命体征、胸外心脏按压等，并及时报告医师。
六、遇重大抢救的同时，须立即报告护理部，必要时亲临参加现场指挥，组织协调人员参与抢救，凡涉及法律纠纷，要报告院领导或有关部门。
七、一切抢救药品、物品、器械等均须保持“五定”并有明显标记，不得随意挪用外借。
八、特护的危重病人发生突发意外情况，即立即进行配合监护医生尽全力抢救。
九、每次抢救工作完毕，应进行讨论评价，总结抢救经验，分析死亡原因，提高急救工作水平。
十、使用过的各种抢救物品、器械，应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用，房间终末消毒。
十一、及时向病员家属或单位讲明病人病情和抢救情况，让其知情，以取得家属或单位的配合，以防纠纷的发生。
二十四、病房安全制度 
1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 
2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 
3、加强对陪住和探视人员的管理。 
4、贵重物品不要放在病房内。 
5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 
6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 
7、空病房要及时上锁。 
8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 
9、消防设施完好、齐全，上无杂物。 
二十五、新聘护士（长）岗前培训制度
一、每年每次新招聘的本科、大、中专毕业生和外院在职的持证护士必须参加由护理部组织的岗前培训，时间约2～3天。
二、培训内容：
1、进行医德医风、职业道德、护士行为规范教育，牢固树立专业思想，全心全意为患者服务。
2、介绍医院现状及发展规划、医院文化、护理发展前景、价值观社会知识，使之达到人人有理想有报负，愿为医院无私奉献一生。
3、组织学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《输血法》、《母婴保健法》等相关护理法律法规，增强护士法律意识。
4、介绍医院规章制度、护理工作制度和各级各类护理人员职责，做到有章可循，有责可依。
5、讲解《安徽省病历书写规范》中护理文件书写各单、表记录要求，完善护理文件书写质量。
6、进行护理操作规程、急救技术、护士礼仪、整体护理服务等培训，采用看录像集中具体培训指导。
7、院内感染知识，各疾病专科护理常规，健康教育。
8、整体护理知识，爱婴医院条款的爱母三个十条等护理新技术、新设备的应用。
9、药品、（急救）物品管理知识，紧急突发护理事件发生应对措施。
10、学习护理部、专科的护理理念，人性化护理相关知识，护理人员奖惩方法、投诉处理。
11、护理安全防范措施，护理继续教育培训。
12、电脑办公护理操作技术。
13、护理质量管理相关程序方法（检查、考评、调查满意度等等）。
14、计划生育知识的宣传教育。
15、提出一些上岗要求，强调一些上岗事宜。
16、岗前宣誓《南丁格尔誓言》。
17、带领新聘护士熟悉医院大环境。
18、整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，个别来院的护理人员单独进行教育。
三、对新上岗的护士长也要进行岗前培训，培训内容按护士长的管理标准进行。
四、岗前教育期间要进行讨论、学习，并适时考核和小结，以保证培训效果。
二十六、护理差错、事故登记报告和管理制度
一、各科室建立护理差错、事故登记本。
二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
三、当事人要立即向护士长汇报，护士长逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
五、要同时做好病人家属工作，减少纠纷发生。
六、差错、事故发生后，护士长组织专人查清差错事故经过原因、后果，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
七、发生差错、事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。
八、护理部定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
二十七、护理人员分级培训制度
一、培训内容
1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。
2、专科的医学和护理学知识、技能。
3、所理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。
4、专业英语。尤其是常用药物的英文名称，仪器设备的英文标识等。
二、培训的途径
1、病房有计划地组织讲课、查房和考核。
2、科内组织讲座和查房等。
3、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。
三、分级培训安排
1、试用期护士的继续教育培训
⑴目标：具有良好的护士形象和行为，能独立完成临床护理中小组护士的工作。
⑵重点
①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。
②与临床实践相结合抓好“三基”训练。
③明确临床护理工作程序和责任护士工作职责。
④学习专科护理理论和技能。
⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。
⑶具体要求
①到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。
②护士长结合每一位护士的情况，制定轮转护士培训计划。
③以小组护士工作为主，适当安排治疗工作，熟练掌握基础护理的知识和技能。
④参加病房内、科内、院内的业务学习。
⑤护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。
⑥每月抽考20项基础护理操作，考核成绩均在90分以上。
⑦试用期结束时，由个人写好总结，所在科室考核并签署意见，经护理批准后方可正式聘用。
2、护士阶段的继续教育
目标：能按要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识，逐渐达到护师水平。
·毕业2～3年的护士
⑴重点
①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。学习整体护理有关的理论和方法。
②学习专业外语（常用医学术语、专科常用药物的英文名称和护理设备上的英文标识等）。
③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。
⑵具体安排：
①工作以临床小组为主，适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。
②积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房内小讲座和患者教育工作。
③护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能。
·毕业4～6年的护士
⑴重点
①专科疾病护理知识和技能。
②学习和熟练抢救技术及相关知识。
③学习专业外语。
④学习病房临床教学工作和护理科研设计。
⑵具体安排
①以小组护理工作为主，特别是危重患者护理，适当安排治疗和办公室工作。
②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。
③参与病房护生和低年资护士的带教。以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。
④参与病房护理科研工作。
⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试。
3、护师阶段的继教培训
⑴目标：承担专科危重患者的护理，能为患者提供整体护理积极参与并组织病房内的抢救，成为病房的业务骨干并有意识地提高教育、管理科研能力，逐步达到主管护师水平。
⑵重点
①危重病人护理中主要问题的研究。
②抢救知识和技能及组织抢救的能力。
③教学、管理、科研的综合能力。
⑶具体安排
①小组护士工作以危重患者护理为主，并承担护理小组长的工作。其他根据具体情况安排治疗、主管护士的工作。
②参加病房内、科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科、教学、管理及科研方面的内容。
③参加病房和科内护理科研设计及论文写作。
④参与病房带教，表现突出者可选拔为病房带教老师。
⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专、本科及以上学历。
4、主管护师阶段的继教培训
⑴目标：具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担病房或学校的教学工作。能够及时总结工作经验，开展护理科研。
⑵具体安排
①侧重病房教学和管理工作。
②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。
③承担病房、学校等各种教学工作，并主持病室内患者教育工作。
④主持病房内的护理科研工作。
⑤每年力争有1篇文章发表。
二十八、饮食管理制度
1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食标记，告知患者执行。
2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。
3、开饭时工作人员执行饮食医嘱。
4、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
5、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。
6、医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记。
7、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。
8、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。
9、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。
二十九、病区工休座谈会制度
1、凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可临时决定召开。
2、工休座谈会由科主任、护士长负责组织和主持，必要时可邀请护理部或其它相关科室（如总务、后勤等）参加。
3、参加座谈会的病员、陪护人员代表可由各病室推选，人数不限。
4、会议的主要内容为：
4.1介绍我院和科室的各项规章制度和《住院病人须知》。
4.2认真征求和听取病员及陪护人员对病区管理、诊治和护理等工作的意见和建议。
4.3宣传卫生法律、法规、消防条例等。
4.4宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。
5、认真做好座谈会的记录，对病员提出的意见认真考虑，并提出改进措施。必要时要及时向医院汇报。
6、护理部不定期地进行检查。
三十、 护理实习生管理制度
1、积极参加医院、科室的政治学习和有关活动，坚持四项基本原则，不断提高政治思想觉悟。
2、要爱护病人，做到关心体贴、耐心细致，树立良好的医德医风，认真负责，勤勤恳恳地为病人服务，遇有问题应及时汇报，防止差错，杜绝医疗事故的发生。
3、尊重指导老师和医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标，即要求掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作。
4、关心集体，团结同学，爱好公物，节约水电及物品、器材。
5、遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，按时上、下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室。如因病、因事不能坚持实习，需办理请假手续，一天以内假期经病房护士长同意，三天以上要经医院护理部批准，一周以上须经医院和学校批准，在实习中凡连续请假一周以上者应补实习。
6、实习期间要从医院工作需要为主，妥善安排好文娱体育活动，主动搞好宿舍和工作场所的清洁卫生，养成良好的卫生习惯。
7、实习护生的诊疗、护理操作应在上级老师指导下完成，执行医嘱以及加液加药等应反复核对，严格按照诊疗常规，做好消毒灭菌工作。
8、每科实习结束时，按时写好出科小结，并请指导老师及时写出评语，打分，护士长签字，并盖章。
三十一、探视、陪伴管理制度 
1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 
2、陪伴适用原则： 
2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 
2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。 
2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。  
2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 
2.5 各种手术后者。 
2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。 
2.7 有自杀倾向者。 
2.8 年龄过大（超过 75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。 
2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者 
3、陪伴者须遵守下列规定： 
3.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 
3.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 
3.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 
3.4 陪伴只限一人，设定换班时间，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 
3.5 有事离开患者，必须通知医护人员。 
3.6 不得私自将患者带离至院外。 
4、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。 
三十二、示教室工作制度
1、护理部结合实际工作，安排专人负责示教室的管理。
2、按照护理部计划，具体落实全院护士的护理操作技术，培训及心肺复苏技术指导和护理操作现场考核。
3、负责做好示教室的各项日常工作环境卫生，部分需用示教物品的准备和管理等。
4、做好实习护生的教学工作：包括操作示范，讲解及考核等。
5、负责管理示教室各种资料，包括教学、培训、考试、考核等。
6、负责乡镇卫生院护士定期考核人员的技术操作培训、指导、考核等。
7、负责做好各种会议、培训班的准备及服务工作。
8、配合做好其他科室在示教室的使用工作。
三十三、护理科研管理制度
1、组织形式
护理科研管理工作由护理部主任亲自领导，建立健全科研的组织机构。在护理部领导下，选派具有科研能力的护理骨干组成护理科研领导小组，对医院的护理科研进行统一规划、统一管理。护理科研小组挑选在临床工作中具有科研能力的护理本科生、大专生及有丰富护理经验的主管护师以上的业务骨干。
2、护理科研小组的任务
2.1制定护理科研计划，填写《研发课题登记表》。
2.2协助护理人员选择科研课题。
2.3审查科研设计，组织召开科研课题开题报告，论证该课题的可行性、科学性。
2.4管理科研档案。
2.5协助申请科研经费，包括申请院级或更高层次的科研课题的经费。
2.6监督科研经费的使用。
2.7督促科研计划的完成、鉴定科研成果、评定学术论文质量。
三、护理科研小组的工作制度
1、科研小组成员经常到图书馆查阅资料。
2、小组每半年活动一次。活动内容包括：汇报自己的工作情况，讨论新的研究课题，同时大家相互沟通最新信息，对自己的此期间阅读的文章中的重点、新观点等进行汇报、讨论。
3、定期聘请有关老师对所进行的科研课题及完成的论文进行讲评。
4、对已立项的科研课题进行阶段性评审，督促科研计划按期完成。
三十四、教学管理制度
1、护理部设一名干事主管教学工作，负责教学管理安排实习护生，定期召开教学会议，并经常与学校进行沟通。
2、护理部设一名专职带教老师，具体负责实习护生的管理。
3、负责选拔和聘任临床带教老师及检查临床带教情况。
4、负责带教老师教学的培训和每年一次专业理论及技术操作的考核。
5、护生在实习期间按照实习大纲完成各项实习计划。
6、负责护生教学活动的实施，包括入科教育、业务讲座、操作示范、教学查房。
7、实习护生的教学评价。平时抽查提问，出科考试，护理操作抽考。
8、评选优秀带教老师及优秀实习生。
三十五、注射室工作制度 
1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 
2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。 
3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。 
4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 
5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 
6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 
7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 
三十六、治疗室工作制度 
1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 
2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 
3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 
4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 
5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 
6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 
7、干缸无菌持物钳，每 4 小时更换。 
8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 
9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 
10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。 
11、打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过 8 小时）。 
三十七、换药室工作制度 
1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 
2、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。 
3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 
4、特殊感染用物不得在换药室处理。 
5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 
6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。 
7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 
8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。 
三十八、患者入院、出院工作制度 
1、入院： 
1.1 在患者入院之前准备好床单位。 
1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 
1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 
1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间等）。 
1.5 完成护理评估。 
1.6 根据患者的需要制订护理计划。 
2、出院： 
2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。 
2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。 
2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 
2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 
2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 
2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 
2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 
3、转院转科： 
3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 
3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 
3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 
3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 
3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 
三十九、物资、器材管理制度 
1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。 
2、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。 
3、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。 
4、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。 
5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本单位负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。 
6、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。 
7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。 
8、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 
四十、病人外出检查制度 
1、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 
2、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 
3、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 
4、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 
5、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 
6、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 
7、离院外出检查应遵循医院相关制度。 
四十一、护理新技术准入制度 
1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。 
2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。 
3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。 
4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。 
5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。 
6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。 
四十二、护理人员继续教育制度 
1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。 
2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。 
3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则 
4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目 
5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。 
6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。 
7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。 
8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。 
四十三、护理应急管理预案 
（一）患者紧急状态时的护理应急程序 
1、患者突然发生病情变化时的应急程序 
1.1 应立即通知值班医生。 
1.2 立即准备好抢救物品及药品。 
1.3 积极配合医生进行抢救。 
1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。 
1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。 
2、患者突然发生猝死时的应急程序 
2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。 
2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。 
2.3 向院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。 
2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。 
2.5 做好病情记录及抢救记录。 
2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 
3、患者有自杀倾向时的应急程序 
3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。 
3.2 通知主管医生。 
3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。 
3.4 通知患者家属，要求 24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 
3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。 
4、患者自杀后的应急程序 
4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 
4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 
4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场） 
4.4 立即通知医务科及院总值班，服从领导安排处理。 
4.5 协助主管医生通知家属。 
4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作 
4.7 做好各种记录 
4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 
5、患者坠床/摔倒时的应急程序 
5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。 
5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。 
5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 
5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 
5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。 
5.6 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。 
5.7 协助医生通知患者家属。 
5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 
6、患者外出（或不归）时的应急程序 
6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 
6.2 通知医务科和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 
6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 
6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。 
6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 
6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。 
6.7 认真记录患者外出过程。 
7、患者发生输血反应时的应急程序 
7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 
7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 
7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。 
7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 
7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报血库。 
7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送血库。 
8、患者发生输液反应时的应急程序 
8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 
8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。 
8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 
8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程 
8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。 
8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 
9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 
9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 
9.2 通知主管医生及病房护士长 
9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位 
9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 
9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。 
9.6 认真记录病情变化及抢救经过。 
10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序 
10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 
10.2 及时与医生联系进行紧急处理。 
10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 
10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20％～30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。 
10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 
10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。 
10.7 认真记录患者抢救过程。 
10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 
11、患者发生化疗药外渗时的应急程序 
11.1 立即停止化疗药液的注入。 
11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 
11.3 用 0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因 1ml+生理盐水 4 ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。 
11.4 外渗 24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。  
11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用 50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。 
12、患者发生误吸时的应急程序 
12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。 
12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 
12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。 
12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 
12.5 通知家属，向家属交代病情 
13、患者发生躁动时的应急程序 
13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。 
13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。 
13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 
13.4 通知家属，向家属交代病情。 
13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。 
13.6 做好护理记录。 
14、患者发生精神症状时的应急程序 
14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。 
14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。 
14.3 协助医生通知患者家属。 
14.4 要求 24 小时家属陪护。 
14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。 
14.6 协助医生请专科会诊。 
14.7 遵医嘱给予药物治疗。 
14.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。 
15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序 
15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 
15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。 
15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。 
15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。 
15.5 给予吸氧。 
15.6 作好心理护理，关心安慰患者。 
15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 
15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。  
15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。 
15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持 4-8℃，一次灌注 250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。 
15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml 加去甲肾上腺素 8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。 
15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。 
16、病房发现传染病患者时的应急程序 
16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门 
（医务科、护理部、院感染办公室等）。 
16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 
16.3 保护同病室的患者。 
16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。 
16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。 
17、病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序 
17.1 病房一旦发现疑似或确诊 SARS 患者,立即启动应急预案。 
17.2 立即报告医务科及护理部并在医务科的统一协调下开展一切工作。 
17.3 在 SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。 
17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。 
17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 
17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。 
（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 
1、停水和突然停水的应急程序 
1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括： 
1.1.1 告诉患者停水时间。 
1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。 
1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。 
1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。 
1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。 
2、泛水的应急程序 
2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 
2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。 
2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。 
2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。 
3、停电和突然停电的应急程序 
3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。  
3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作, 并开启应急灯照明等。 
3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。 
3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。 
3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 
4、失窃的应急程序 
4.1 发现失窃，保护现场。 
4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 
4.3 协助保卫人员进行调查工作。 
4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 
5、遭遇暴徒的应急程序 
5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。
5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。 
5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。 
5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 
5.5 主动协助保卫人员的调查工作。 
5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 
6、火灾的应急程序 
6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。 
6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 
6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。 
6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 
6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。 
6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 
6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 
7、地震的应急程序 
7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。 
7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。 
7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 
7.4 维持秩序，防止混乱发生。  
7.5 注意防止有人趁火打劫。 
8、化学药剂泄漏的应急程序 
8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。 
8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。 
8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。 
8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。 
9、有毒气体泄漏的应急程序 
9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。 
9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。 
9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。 
9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施 
9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。 
四十四、护理差错、事故登记报告制度 
1、各科室建立差错、事故登记本。 
2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 
3、当事人按规定时间向护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 
5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 
6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 
8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 
9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。 
四十五、 病房医嘱计算机录入管理制度 
医院的病房医嘱计算机录入管理制度结合医院实际情况，保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，确保各项医疗护理活动的安全性。 
1、系统支持： 
1、1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。 
1、2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。 
2、用户管理： 
2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。 
2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。 
2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。
3、医嘱处理 
3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。 
3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。 
3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。 
3.4 领药/退药 
a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取， 24 小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。 
b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。 
c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。 
d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。 
e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。 
f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。 
4、患者信息处理与查询： 
a、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。 
b、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。 
5、各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。 
四十六、护理文书书写基本规范与质量监管制度
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 
3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 
4、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。  
5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 
6、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 
7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 
附： 体温单： 
1、楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 
2、42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。 
3、绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 
4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 
5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。
如：血压 mmHg，体重 kg，身高 cm。 
6、请假前后体温不相连。 
附：医嘱单： 
1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 
2、各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 
3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。 
附：护理记录： 
1、危重患者护理记录： 
1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 
1.2 记录频次：记录患者 24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。 
1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。 
1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 
1.5 每日应有日间小结和 24 小时总结。 
1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 
2、一般患者护理记录： 
2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。 
附：危重症护理记录单: 
1、自上午七时至下午六时用蓝色墨水笔记录,下午六时至次日七时用红色墨水笔笔记录。 
2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。 
3、详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。 
4、输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。 
5、出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。  
6、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 
7、白班护士下班前将白天出入量用铅笔总结；夜班护士下班前将 24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 
8、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 
附：病室交班报告书写要求: 
1、楣栏填写： 
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 
2、病室交班报告书写顺序及写法： 
2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 
2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 
2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 
2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。 
2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 
2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 
2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。 
2.8 病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择 3 名病情最重的书写。 
3、危重患者主要书写内容: 
3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间 2pm、夜间6AM）。 
3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。 
4、病室报告书写注意点: 
4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。 
4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 
4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。 
4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 
4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 
4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 
4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。 
附：医嘱本使用要求： 
1、医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。  
2、医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。 
3、医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年、 
4、开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。 
5、护士执行临时医嘱，时间不得超过 15 分钟。 
6、核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。 
7、核对内容包括： 
7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。 
7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。 
7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。 
7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。 
四十七、特殊科室管理制度 <, /H3> 
（一）手术室护理管理制度 
1、查对制度 
1.1 患者查对确认制度与流程 
依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。 
接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。 
接入手术室后：夜班护士查对； 
进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对； 
进入手术间之后：麻醉医生查对； 
麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 
1.2 手术物品查对制度与流程 
1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。 
清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 
1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 
1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。 
1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。 
1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。 
1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。  
1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。 
1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。 
1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 
2、消毒隔离制度 
2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 
2.2 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。 
2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和手术用鞋。 
2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。 
2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。 
2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务科批准。 
2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。 
2.8 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做 BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。 
2.9 所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。 
环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。 
2.10 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响： 
2.10.1 棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为 40-60%时，有效期为七天； 
2.10.2 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。 
（二）供应室护理管理制度 
1、工作制度 
1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 
1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 
1.3 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 
1.4 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 
1.5 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 
1.6 严格执行工作人员手的消毒。 
1.7 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 
1.8 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 
1.9 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。 
1.10 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 
1.11 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。 
2、 消毒隔离制度 
2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 
2.2 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。 
2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。 
2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 
2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。 
2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。 
2.7 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。 
2.8 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做 B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。 
2.9 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 
2.10 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。 
棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为 40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。  
2.11 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 
2.12 工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。
    3．供应室下收下送制度
3．1 每日两次由供应室当班护士将灭菌物品和一次性医用品送到各个科室，治疗班护士及时配合领取登记，并收回需处理的污染物品，工作人员要认真清点，服务热情。
3．2 发放与回收更换物品要做到：双方签字、数目清楚、质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。
3．3 各器械、穿刺针用后立即常水冲净血渍、污渍。传染病人用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交供应室做单独处理，一次性医用品用后焚烧。
3．4 各种器具包布不得用作其他用途。
3．5 穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步处理，将包内的器具如数清点更换。
3．6 如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时，由双方护士长本着相互尊重、互谅互让的原则适时稳妥处理。
3. 7 每日下收下送物品清点单回科后分别放置核算。
（三）、血液透析室护理管理制度 
1、工作制度 
1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。 
1.2 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 
1.3 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。 
1.4 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。 
1.5 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 
1.6 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。 
1.7 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 
1.8 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。 
1.9 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 
1.10 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌。 
2、消毒隔离制度 
2.1 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。 
2.2 任何人进入透析间应更衣、换鞋。 
2.3 严格划分清洁区、污染区。 
2.4 各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。 
2.5 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。 
2.6 血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30 分钟，每日下班后紫外线照射消毒 1 小时。 
2.7 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭 2 次。 
2.8 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 
2.9 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。 
2.10 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
（四）、急诊科/室护理管理制度  
1、工作制度 
1.1 工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。 
1.2 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。 
1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。 
1.4 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。 
1.5 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。 
1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。 
2、急诊分诊工作制度 
2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。 
2.2 呼叫各科医生，对 5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。 
2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务科。遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知区防疫站。 
2.4 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。 
2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。 
3、抢救室工作制度 
3.1 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。 
3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。 
3.3 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。 
3.4 抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 
3.5 无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。 
3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。 
3.7 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。 
3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。 
3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。 
3.10 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。 
（五）分娩室护理管理制度 
1、工作制度 
1.1 工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。
1.2 产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。 
1.3 产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。 
1.4 工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。 
1.5 严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。 
1.6 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度 24～26℃，湿度 50～60%。 
1.7 凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。 
1.8 每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。 
1.9 产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。 
1.10 产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。 
1.11 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。 
1.12 产后观察 2 小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。 
2、消毒隔离制度 
2.1 进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。 
2.2 保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量 500mg/L）擦拭，产房每日通风 3 次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每 2 周用消毒液刷洗一次。 
2.3 无菌物品消毒期限，每年 10 月 1 日-4 月 30 日为两周，5 月 1 日-9 月30 日为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。 
2.4 产包开启≥2 小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。 
2.5 干缸无菌持物钳每 4 小时更换消毒一次。 
2.6 开启的无菌物品每 24 小时更换消毒。铺好的无菌盘每 4 小时更换消毒，并注明开启时间。 
2.7 每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。 
2.8 遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理；肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。 
（六）新生儿室/母婴同室护理管理制度 
1、工作制度 
1.1 布局合理，病室规范。每日通风 2-4 次，室温 22-24℃，湿度 50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。 
1.2 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。 
1.3 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触 30 分钟。 
1.4 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。 
1.5 婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。  
1.6 婴儿餐具一用一消毒。 
1.7 卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。 
1.8 每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。 
1.9 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。 
（七）病区监护室护理管理制度 
1、工作制度 
1.1 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。 
1.2 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。 
1.3 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风 3 次：夜班晨、上午、下午各一次。 
1.4 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。 
1.5 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。 
1.6 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。 
1.7 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。 
1.8 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。 
1.9 医护人员每日查房两次。 
1.10 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。 
1.11 值班医生 24 小时不允许离开病房。 
1.12 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。 
1.13 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。 
1.14 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。 
1.15 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。 
1.16 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。 
1.17 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。 
2、抢救制度 
2.1 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。 
2.2 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。 
2.3 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 
2.4 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。 
2.5 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。 
2.6 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 
3、消毒隔离制度 
3.1 工作人员进入监护室按规定着装。 
3.2 清洁及污染工作区域划分明确。 
3.3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。 
3.4 接触病人或操作前后都要洗手。 
3.5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。 
3.6 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：健之素 250mg/L,10-20ml/m3）；或用过氧乙酸稀释成 0、5%-1、0%水溶液，1g/m3 熏蒸 2 小时。 
3.7 每天用消毒液（如：84 消毒液）擦地。各室墩布分开，有标记。 
3.8 治疗室每月进行空气培养 1 次，报告存档。 
3.9 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。 
3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 
3.11 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养 1 次，并有报告存档。 
3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。 
3.13 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。 
3.14 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。 
3.15 呼吸机管道每周更换 1 次，消毒处理后备用。 
3.16 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换 1 次。 
3.17 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒二次，并有记录。 
3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。 
3.19 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（如：0、5%洗消净）擦拭，长期住院病人每日擦拭 1 次病床。 
3.20 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。 
3.21 传染病病人消毒隔离应做到： 
1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 
2）戴双层橡胶手套。 
3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。  
4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如：健之素 1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡 20 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。 
四十八、手部卫生规范与质量监管制度 
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 
1、 洗手的指征 
1.1 进入或离开病房前必须洗手。  
1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。 
1.3 处理清洁或无菌物品前。 
1.4 无菌技术操作前后。 
1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 
1.6 接触病人伤口前后。 
1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后 
1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 
1.9 戴手套之前，脱手套之后。 
1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 
1.11 使用厕所前后。 
2、手消毒指征 
2.1 为患者实施侵入性操作之前。 
2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 
2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 
2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。 
2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。 
2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。 
2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 
3、手部卫生的监督管理 
3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 
3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 
3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。 
3.4 定期进行手的细菌学检测。 
四十九、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 
（一）ICU 病房护理管理制度 
1、ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 
2、ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 
3、ICU 护士对病人实行 24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 
4、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。 
5、危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。 
6、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 
7、ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 
8、ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出 ICU。 
9、ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 
10、及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。 
（二）ICU 护理工作制度 
1、 ICU 护理工作基本要求 
1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24 小时出入量。 
1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。 
1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。 
1.4 随时做好各种应急准备工作。 
2、 ICU 护理交接班基本要求 
2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 
2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。 
2.3 交班内容及要求 
2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。 
2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。 
2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过 15 分钟。 
3、ICU 护理查对制度 
3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。 
3.2 对用药严格执行三查七对制度。 
3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。） 
3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。） 
3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。 
3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。 
4.ICU 患者转科（院）制度 
4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。 
4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士 
4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。 
4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。 
4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。 
4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。 
4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。 
4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。 
4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。 
4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。 
4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。 
5、ICU 病人外出检查制度 
5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。 
5.2 检查全程须有医护人员陪同。 
5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。 
5.4 在离开 ICU 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。 
5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。 
5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。 
5.7 检查完毕返回 ICU 后，护士妥善安置病人并做好详细记录。