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内科系统诊疗规范-9
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内科系统诊疗规范-9

  • 分类:诊疗指南
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  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:48
  • 访问量:

【概要描述】本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。

内科系统诊疗规范-9

【概要描述】本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。

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宫颈癌规范化诊治指南

一、范围
   本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。

术语和定义
   子宫颈癌(cervical cancer):子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。
   子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia):是子宫颈癌的癌前病变,以往称子宫颈上皮不典型增生,根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级,它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归,它可以自然消退,亦可发展为子宫颈癌,后者一般需要5-10年的时间。

  五、诊断依据
   (一)高危因素。
   人乳头瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因,过早开始性行为、多个******、多产、吸烟、******的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。
   (二)症状。
   最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。
   (三)体征。
   妇科检查是临床分期的最重要手段。
   1.视诊
   应在充足照明条件下进行,包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
   2.触诊
   肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等,必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
     4.影像学检查
   由于解剖部位表浅,绝大多数子宫颈癌,经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊,影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远处器官转移等),以指导临床决策并观察疗效。
   用于子宫颈癌的影像检查方法包括:
   (1)腹盆腔超声:包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察,同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
   (2)腹盆腔CT:平扫CT观察宫颈局部病变效果不好,尤其是较早分期的病变;增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示,但仍有近50%的病变呈等密度,不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构(膀胱、直肠等)的关系,以及淋巴结是否有转移,同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
   (3)盆腔MRI:软组织分辨率高,是显示宫颈病变最佳的影像学方法,可以明确地分辨病变与周围的结构,明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系,依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。
   (4)胸片及胸部CT:主要目的是为了排除肺转移,胸片应包括正、侧位,必要时进行胸部CT检查。
   (5)骨扫描:仅用于怀疑有骨转移的患者。
   5.肿瘤标志物检查
   肿瘤标志物异常升高,主要协助诊断,且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。
   SCC:宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。

   (二)CIN的分级及子宫颈癌的分期。
   目前采用的是国际妇产科联盟(FIGO)1994年会议修改的子宫颈癌临床分期标准,由妇科检查确定临床分期。

  CIN分级
   CIN1(轻度非典型增生) 细胞异型性轻,排列不整齐,但仍保持极性,异常增殖细胞限于上皮层下1/3。
   CIN2(中度非典型增生) 细胞异型性明显,排列较紊乱,异常增殖细胞占据上皮层下2/3。
   CIN3(重度非典型增生及原位癌) 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著,失去极性,异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层,难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层,极性消失,核异型性显著,核分裂相多见。上皮基底膜完整,无间质浸润。

  七、诊断和确诊
   子宫颈癌的正确诊断,源于详细了解病史,熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。

  八、鉴别诊断
   (一)宫颈良性病变。
   如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
   (二)转移性子宫颈癌。
   较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。
   宫颈活检可排除上述病变。

  九、治疗
   (一)癌前病变(子宫颈上皮内瘤变,CIN)
   1.CIN I的处理
   (1)观察:阴道镜检查满意者可观察;阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术(ECC),排除颈管内病变。
   (2)随访:6个月后复查细胞学,如无异常一年以后复查细胞学。如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查。
   2.CIN II、Ⅲ的处理
   (1)观察
   只限于妊娠期的CINII、Ⅲ的观察,应该每2个月进行一次阴道镜检查,产后6-8周再次进行评估处理。
   (2)治疗
   可选择宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥形切除,根据锥切病理选择进一步治疗方法,单纯子宫切除术不可作为首选治疗。(注:根据术后病理结果可判断手术范围是否足够,并决定下一步治疗方法,因此锥切病理的诊断水平非常重要,建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。)
   (3)随访
   每3-6个月的细胞学连续3次正常后,可选择每年1次的细胞学,必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访,各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。
   (二)子宫颈癌的治疗方式。
   子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。研究表明早期子宫颈癌患者(I-IIA)单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当,5年生存率、死亡率、并发症几率相似。对于IIB以上中晚期子宫颈癌采用以顺铂为基础的同步放化疗。
   1.手术治疗
   子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa(>4cm)患者治疗选择仍存在不同的意见。2006年国际妇产科联盟(FIGO)公布的子子宫颈癌治疗指南认为,可供选择的方式有如下几种(1) 同步放化疗,(2) 广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗,(3)新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者更倾向于选择根治性手术,特别是中、青年患者。大量研究已经证明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗, 因此首选根治性手术还是放疗时,应根据病情,慎重考虑。
   对选择手术治疗的患者附件的处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者,一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢,但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高,故不应保留卵巢,但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢,手术时应常规将所保留的卵巢移位(如腹腔内结肠旁沟),以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。
   手术类型:
   I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。
   II型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术:切除1/2骶、主韧带和部分阴道。
   Ⅲ型扩大子宫切除即广泛子宫切除术:靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道。
   IV型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。
   V型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。
   近年来对一些渴望生育的早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能,但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。
   2.放射治疗
   (需要强调的是对于没有放射治疗条件的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗)
   适用于各期子宫颈癌,但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗,二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效,降低了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素,术后需辅助放疗。
   (1)放射治疗原则
   恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样,要最大限度地杀灭癌细胞,尽最大可能保护正常组织和重要器官,即尽量提高治疗效果,降低并发症。因此,适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。
   行根治性放射治疗时,对肿瘤区域给以根治剂量照射,由于照射范围较大,照射剂量也高。因此,对肿瘤附近的正常组织和器官,特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护,就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放射治疗的目的是为了减轻症状,减少病人痛苦,但不一定延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的,在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。
   若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时,要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的,其目的是通过术前放射治疗,降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率;缩小肿瘤范围,提高手术切除率;杀伤亚临床病灶,降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术后病理决定,具有不良预后影响因素:如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等,可行术后放射治疗,减少局部复发,提高疗效,但两种治疗并用也增加了治疗并发症。
   (2)近距离照射
   将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射,二者统称为近距离照射。子宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件,宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。
   ①体内照射的放射源

放射源

镭226

钴60

铯137

铱192

放射比度(Ci/cm3)

2.1-3.8

1900

27.5

9000

半衰期(年)

l590

5.3

33

0.2(74天)


   ②传统的腔内照射法
   斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等,多使用的是镭、铯放射源,目前已较少使用。
   ③后装腔内放射治疗
   后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位,然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类:低剂量率(0.667~3.33cGY/min)、中剂量率(3.33~20cGY/min)、高剂量率(在20cGY/min以上)。
   后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多,一般情况下每周1-2次,每周“A”点剂量在5-10GY,“A”点总剂量在35-45GY,整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异,一般总剂量在75GY-90GY。
   ④腔内放疗剂量的计算
   后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同,肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远,肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量,三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线,这比“A”点参考剂量更有意义。
   (3)体外照射
   ①体外照射剂量参考点
   多年来一般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法:从耻骨联合上缘中点至骶骨1~2之间连线,在此线中点与第4腰椎前连成一线,在此线中点平行向两侧延伸6cm,此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm,此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出:以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点,代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。
   ②常规放疗
   在模拟机或CT模拟机下定位。
   靶区:一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道,盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。Ⅲa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。
   采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6--12MVX射线。
   界限:上界:L5上缘水平;下界:闭孔下缘(Ⅲa期病人除外), 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一;外界:在真骨盆外1.5-2.0cm;前界:耻骨联合前缘(据不同肿瘤而定);后界:全部骶骨在照射野内(据不同肿瘤而定)。
   应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。
   剂量:采用常规分割照射,1.8~2.0Gy/次,5次/周。Ⅰ~Ⅱ期:45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周,Ⅲ~Ⅳ期:45-60Gy/1.8-2Gy /5-6周。
   ③三维适形放疗及调强适形放疗
   根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区(GTV),以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区(CTV),一般包括子宫(未行手术者)、宫颈、上1/2阴道(阴道浸润达下1/3,进行全阴道照射)、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离(0.5-1.0cm)形成PTV。放疗剂量:50Gy/1.8-2Gy/5-6周,靶区内剂量均匀性在±5%范围内,同时评估危及器官,如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头及股骨颈等。
   (4)腔内照射与体外照射的组合
   除极少数早期子宫颈癌只行腔内照射外,均需腔内及体外联合照射,在子宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。
   (5)放射治疗并发症
   由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同,以及病人对放射线敏感性的差异,放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症,另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量,以减少放射治疗的并发症。
   ①早期并发症:包括治疗中及治疗后不久发生的并发症,如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。
   ②晚期并发症:常见的有:放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎,多发生在放疗后1-1.5年,主要表现为:大便次数增多、粘液便、便血,严重者可出现直肠阴道瘘,其次常见的是放射性膀胱炎,多数在1年半左右,主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅,严重者可出现膀胱阴道瘘。
   3.化学治疗
   化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视,主要应于用放疗病人的化疗增敏(同步放化疗)、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
   (1)增敏化疗
   目前NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是:
   DDP:50-70mg/m2 + 5-FU:4g/m2(96小时持续静脉滴入),放疗第1和29天。
   DDP周疗:40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。
   (2)新辅助化疗
   新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)是指患者在手术前行2~3个疗程的化疗,目的在于:缩小肿瘤体积,消灭微转移灶和亚临床病灶,使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明,根据术后病理诊断情况,新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常为以铂类为基础的联合方案:如PVB方案(顺铂+长春新碱+博来霉素),PF方案(顺铂+5-Fu),BIP方案(顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠)等。给药途径:静脉全身化疗或动脉插管介入化疗,几种疗效相近。新辅助化疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO(2006)推荐NAC化疗方案:顺铂 50 mg/m2 IV,d1+VCR 1mg/m2 IV,d1+BLM15mg,IV,d1-3每10天重复,共3次。
   (3)姑息化疗
   复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有:卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有:卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有:多西紫杉醇、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。
   (三)子宫颈癌分期治疗模式。
   1.宫颈早期间质浸润癌
   宫颈早期间质浸润癌即IA期,由于IA期肿瘤的判定依据显微镜下测量,活检标本不能包含全部病变,无法进行病变范围的测量,故正确诊断需行锥切活检。所以准确地诊断IA期子宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。
   IA1期病变,没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术(I型扩大子宫切除手术)。如果病人有生育要求,可行宫颈锥切,切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率 <1%,大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。
   IA2期子宫颈癌有潜在的淋巴结转移率,约为3%-5%,可行次广泛子宫切除术(II型扩大子宫切除术)加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者,可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术(对于有生育要求的患者建议转上级医疗单位实施广泛宫颈切除术)。
   2.宫颈浸润癌
   (1)IB1, IIA(<4cm)期
   采用手术或放疗, 预后均良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术(Ⅲ型扩大子宫切除术)和盆腔+腹主动脉旁淋巴淋巴结切除术。术后有复发高危因素(宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移)应该采用同步放化疗(5FU+顺铂或单用顺铂),可以减少盆腔复发、改善生存率。要求保留生育功能者,且宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
   (2)IB2、IIA(>4cm)期
   可选择的治疗方法有如下几种:(1)同步放化疗;(2)广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;(3)新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。
   IB期的总生存率约80-90%,而宫颈直径大于4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40-70%。对早期初治子宫颈癌患者选择治疗方法时,应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量研究已经证明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。
   (3)IIB及IIB期以上
   同步放化疗(具体方案详上述放射治疗及增敏化疗)

  十、随访
   对于新发子宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访监测。具体内容如下:
   宫颈或阴道细胞学检查在治疗后头2年每3-6个月1次,第3-5年每6个月1次,然后每年随诊1次。胸片每年1次。有临床指征时做CT扫描。
   建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。

结直肠癌规范化诊治指南

 一、范围
   本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。

  二、术语和定义
   直肠系膜:指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5~2.0cm厚的结缔组织,内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织,上自第3骶椎前方,下达盆膈。

  三、缩略语
   下列缩略语适用于本指南
   TME:(total mesorectal excision)全直肠系膜切除术
   CEA:(cancinoembryonic antigen)癌胚抗原

  六、诊断依据
   (一)高危人群。
   有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群;大肠癌高发区的中老年人;大肠腺瘤患者;有大肠癌病史者;大肠癌患者的家庭成员;家族性大肠腺瘤病;溃疡性结肠炎;Crohn病;有盆腔放射治疗史者。
   (二)临床表现及体征。
   临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
   1.右侧结肠癌
   临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适,后期在60%~70%病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
   2.左侧结肠癌
   早期临床上可表现为排便习惯改变,可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
   3.直肠刺激症状
   便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感,肛门痛等。大便表面带血和/或粘液,严重时有脓血便。
   4.直肠指诊
   凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊,检查是动作要轻柔,切忌粗暴,要注意有无肿物触及,肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织,如果肿瘤位于前壁,男性必须明确与前列腺关系,女性患者需做阴道指诊,查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
   (三)辅助检查。
   1.纤维结肠镜检查
   是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶,同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。
   2.X线检查
   气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失,充盈缺损,管腔狭窄,粘膜紊乱及破坏,溃疡形成,肠壁僵硬,病变多局限,与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围粘膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚,由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。
   3.B型超声波检查
   结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值,故应列为术前常规检查的内容之一。
   4.CT扫描检查
   腹盆腔CT检查应为常规检查项目,对于术前了解肝内有无转移,腹主动脉旁淋巴结是否肿大,癌肿对周围结构或器官有无浸润,判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
   5.胸部X线检查
   应包括胸部正位和侧位片,排除肺转移。
   6.实验室检查
   (1)大便潜血检查:此种方法简便易行,可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,应连续3次检查为宜,对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。(2)血清肿瘤标志物,血清CEA水平与病变范围呈正相关,有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,但对估计预后,监测疗效及复发有一定的帮助。

  七、结直肠癌的分类和分期

   结直肠癌的分期。
   1.Dukes分期
   1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义,因此目前仍被应用。
   直肠癌Dukes分期:Dukes A期:肿瘤局限于肠壁内;Dukes B期:肿瘤侵犯至肠壁外;Dukes C期:有区域淋巴结转移,无论侵犯深度。
   2.TNM分期
   AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
   TNM分期(AJCC, 2002)
   原发肿瘤(T)分期
   Tx: 原发肿瘤无法评估;
   T0: 没有原发肿瘤的证据;
   Tis: 原位癌:上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层;
   T1: 肿瘤侵及粘膜下层;
   T2: 肿瘤侵及肠壁固有肌层;
   T3: 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下,或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织;T4:肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
   (注:* 如肿瘤和其他脏器(包括其他结肠和直肠段)发生粘连为T4;如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3;血管(vascular)和淋巴管(lymphatic)侵润可使用V和L注明)淋巴结转移(N)分期
   Nx: 区域淋巴结无法评估;
   N0: 区域淋巴结无转移;
   N1: 1~3个区域淋巴结转移;
   N2: ≥4个区域淋巴结转移 。
   远处转移(M)分期
   M0: 无远处转移;
   M1: 有远处转移。

分期

TNM

Dukes 分期

0期

Tis N0 M0

 

I期

T1 N0 M0

A

 

T2 N0 M0

A

IIA期

T3 N0 M0

B

IIB期

T4 N0 M0

B

ⅢA期

T1-T2 N1 M0

C

ⅢB期

T3-T4 N1M0

C

ⅢC期

T任何 N2 M0

C

IV期

T任何 N任何 M1

 

 

  八、诊断和鉴别诊断
   凡40岁以上有以下任一表现的人群:Ⅰ级亲属有结直肠癌史者;有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;大便隐血实验阳性者;以下五种表现具两项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
   对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
   鉴别诊断:盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛,常被误诊为胆石症,左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
   对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕,必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。
   在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者,应常规行直肠指诊,除外直肠癌后,方可按以上疾病治疗。

  九、手术治疗
   治疗原则:临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段,以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
   (一)手术治疗适应症。
   1.全身状态和各脏器功能可耐受手术。
   2.肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器,但可以整块切除,区域淋巴结能完整清扫。
   3.已有远处转移,如肝转移、卵巢转移、肺转移等,但可全部切除,可酌情同期或分期切除转移灶。
   4.广泛侵袭或远处转移,但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
   (二)手术治疗禁忌症。
   1.全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
   2.广泛远处转移和外侵,无法完整切除,无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
   (三)外科治疗方法的选择。
   1.结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发:(1)手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围,切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官,需要一并切除,还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5~10cm正常肠管已足够,然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结,以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管,切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定;(2)完全清除引流区域淋巴结;(3)避免挤压肿瘤;(4)防止肠腔内播散。
   2.梗阻性结肠癌的手术处理原则
   (1)右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。(2)对右侧结肠癌局部确已无法切除时,可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术(内转流术);(3)左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。(4)对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则:手术切除是直肠癌的主要治疗方法,术前同步放化疗可降低肿瘤分期,在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
   3.直肠癌局部切除手术指征(严格把握)
   (1)肿瘤占据肠腔小于30%
   (2)肿瘤直径<3cm
   (3)T1病变
   (4)无血管淋巴管浸润或神经浸润
   (5)高~中分化
   (6)治疗前无淋巴结肿大的影像学证据(腔内超声和MRI)
   术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。
   4.经腹直肠癌根治性切除术
   全直肠系膜切除术(TME)为中低位直肠癌手术的“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙,完整切除脏层筋膜内的全部组织,包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜,保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4~5cm的直肠系膜或达盆膈,下段直肠癌(距离肛缘小于5cm)切除肿瘤远端肠管至少2cm。

  十、转移灶的处理
   肝转移:完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性,剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展,可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗,不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。
   肺转移:完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除,某些患者可考虑多次切除。

  十一、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)
   (一)放射治疗适应症。
   对于可手术切除结肠癌,术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况:
   1.局部肿瘤外侵固定无法手术;
   2.术中局部肿瘤外侵明显,手术无法切净予以银夹标记;
   3.晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗;
   4.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,也可考虑术中局部照射再配合术后放疗;
   5.除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外,结肠癌的放疗应当基于5-Fu之上的同步化放疗。
   (二)直肠癌的放射治疗。
   放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗,不可手术的局部晚期直肠癌的综合治疗,以及晚期直肠癌的姑息减症治疗
   1.直肠癌放疗使用原则
   (1)采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗;
   (2)放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术;
   (3)术后辅助治疗病例在术后4周,身体基本恢复后进行;
   (4)术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。
   2.直肠癌分期治疗模式
   (1)I期(T1-2N0M0)经肛切除术后,如果为T1存在高风险因素(分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性)或T2病例应给予术后同步化放疗。
   (2)II、Ⅲ期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗。
   (3)T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势,低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。
   (4)IV期(T1-4N0-2M1),可手术切除的晚期直肠癌(局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除),如果病理分期为T3-4N1-2M1,建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。
   (5)术后局部复发可再次手术切除病例,如果再分期为II、Ⅲ期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),且既往未曾接受放疗,建议术后同步化放疗不能手术切除的、复发无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌,进行同步放化疗,可以缓解症状,提高生存质量并延长生存时间,部分病例可转为可手术切除。
   (6)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
   (7)骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,可考虑局部放疗以减轻病人症状,改善生活质量。

  十二、内科治疗
   (一)辅助化疗。
   1.辅助化疗的适应症
   Ⅲ期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使Ⅲ期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论,一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗,包括T4(IIB期)、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。
   II及Ⅲ期直肠癌术后均推荐辅助化疗。
   2.辅助化疗方案
   5-FU/CF;
   希罗达单药;
   奥沙利铂+5-FU/CF;
   不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。
   3.辅助化疗的时间
   目前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
   (二)转移性结直肠癌的全身化疗。
   化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间,提高生活质量,并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
   结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物(5-氟尿嘧啶和卡培他滨)、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相近,与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同,奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性,而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
   对于一般状况良好(ECOG 0-1)的患者,一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者,可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差(ECOG评分≥3)者可积极给与最佳支持治疗(BSC),包括缓解疼痛、营养支持等。

  十三、随访
   应该对治疗后的结直肠癌病人进行定期的复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次,以后每6个月1次,共5年,进行详细问诊和体格检查,肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查(共3年)。术后1年内结肠镜检查,若无异常,每3年时再复查1次;如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查,术后3~6个月结肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
 

乳腺癌规范化诊治指南

 一、范围
   本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。

  二、术语和定义
   下列术语和定义适用于本指南。
   原位癌:癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。

  三、缩略语
   下列缩略语适用于本指南。
   DCLS:(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌
   LCIS:(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌ER:(estrogen receptor)雌激素受体PR:(progestin receptor)孕激素受体
   HER-2/C-erbB-2:(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2

  五、分期
   美国癌症联合委员会(AJCC),乳腺癌TNM分期
   1 原发肿瘤(T)
   原发肿瘤的分期定义,不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的,可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法,如乳腺X线摄片或病理学测量得到的,那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。
   TX 原发肿瘤不能确定。
   T0 没有原发肿瘤证据。
   Tis 原位癌:
   Tis (DCIS),导管原位癌
   Tis (LCIS),小叶原位癌
   Tis (Paget’s),乳头Paget’s病,不伴有肿块
   注:伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。
   T1 肿瘤最大直径≤2 cm
   T1mic 微小浸润癌,最大直径≤0.1 cm
   T1a  肿瘤最大直径>0.1 cm, 但≤0.5 cm
   T1b  肿瘤最大直径>0.5 cm, 但≤1 cm
   T1c  肿瘤最大直径>1cm, 但≤2 cm
   T2 肿瘤最大径大>2cm, 但≤5 cm
   T3 肿瘤最大径>5 cm
   T4 无论肿瘤大小,直接侵及胸壁或皮肤
   T4a 肿瘤侵犯胸壁,不包括胸肌
   T4b  乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变),或溃疡,或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
   T4c 同时包括T4a和T4b。
   T4d 炎性乳腺癌

   2 区域淋巴结(N)
   临床
   NX  区域淋巴结不能确定(例如曾经切除)
   N0  区域淋巴结无转移
   N1   同侧腋窝淋巴结转移,可活动
   N2  同侧腋窝淋巴结转移,固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据,但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*
   N2a 同侧腋窝淋巴结转移,固定或相互融合
   N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移,而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*
   N3   同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移;或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
   N3a  同侧锁骨下淋巴结转移
   N3b  同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
   N3c  同侧锁骨上淋巴结转移
   病理学分期(pN)
   PNx  区域淋巴结无法评估(例如过去已切除,或未进行病理学检查)
   PN0  无组织学上区域淋巴结转移。
   PN1  1~3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结,和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床上未发现**
   pN1mi 微小转移(>0.2 mm, 但<2.0 mm)
   pN1a  1~3个腋窝淋巴结转移
   pN1b  通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床上未发现**
   pN1c  1~3个腋窝淋巴结转移,以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床上未发现**(在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结>3个的情况下,内乳淋巴结阳性即被归为pN3b,以反映肿瘤符合的增加)
   pN2  4~9个同侧腋窝转移淋巴结转移;临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移
   pN2a  4~9个同侧腋窝转移淋巴结转移(至少一个转移灶>2.0 mm,)
   pN2b  临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移
   pN3  10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移, 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示;或同侧锁骨上淋巴结转移
   N3a  10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移
   N3b  临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示
   N3c  同侧锁骨上淋巴结转移
   注:* “临床上发现”的定义为:影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)、临床体检异常
   ** “临床上未发现”的定义为:影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检为发现异常

   3 远处转移 (M)
   Mx  远处转移无法评估
   M0  无远处转移
   M1  有远处转移

   4 临床分期标准

0期

TisN0M0

I期

T1N0M0

IIA期

T0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

IIB期

T2N1M0

T3N0M0

ⅢA期

 

T0N2M0 

T1N2M0

T2N2M0

T3N1、2M0

ⅢB期

T4N0M0, T4N1M0,T4N2M0,

ⅢC期

任何T,N3M0

IV期

任何T任何N,M1

 

  六、诊断
   (一)乳腺查体。
   进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天,此时乳腺比较松软,容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位,对下垂型乳房或乳房较大者,亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊,先健侧后患侧的原则,触诊时应采用手指指腹侧,可双手结合,按一定顺序,不遗漏被检查部位。
   大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块,多为单发,边缘不规则,质地较硬,常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断,可以结合影像学检查,必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性,查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液,以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现,应提高警惕,结合影像学和组织学检查进行诊断。
   (二)乳腺彩超。
   超声成像简便、经济,无辐射,可用于所有疑诊乳腺病变的人群,是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描,观察是否有肿大淋巴结。
   1.检查适应症
   (1)评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。
   (2)囊实性肿物的鉴别诊断。
   (3)对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。
   (4)对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。
   (5)评估植入假体的乳腺病变。
   (6)评估乳腺炎性病变。
   2.人员要求
   检查医师应从事超声检查2年以上,并经过上级医院的专业培训。
   3.技术规范
   (1)设备:带高频(10~15MHz)实时换能器的超声扫描仪
   (2)扫描方法:常规取仰卧位;扫描范围自腋窝顶部至双乳下界,包括全乳及腋窝。
   (3)注意事项:按一定的顺序扫查全乳,勿遗漏;手法应轻柔。
   (三)乳腺X线摄影。
   1.检查适应症
   (1)乳腺筛查X线摄影:40岁及以上无症状的妇女。
   (2)诊断性乳腺X线摄影:乳腺肿块、硬化,异常的乳头溢液,皮肤异常,局部疼痛或肿胀;筛查发现的异常改变;良性发现的短期随诊;乳腺移植的患者;乳腺肿瘤治疗的患者;其它需要放射科医师检查或会诊的患者。
   不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。
   2.人员要求
   开展乳腺X线摄影检查,必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像。摄影技师及诊断医师应相对固定,并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”,包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。
   3.技术规范
   (1)患者体位:常规采用立位或坐位投照。
   (2)投照位置:常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)。对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质,可以根据病灶位置的不同选择补充体位,必要时可进行一些特殊摄影技术,包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影,目的是使病灶得以更好地显示。
   内外侧斜位:内外侧斜位是最常用的投照体位,此投照位所暴露出的乳腺组织最多。投照时,将胶片置于乳房的外下方,X线束自乳房的内上方以45°角向外下方投射。
   头足位:亦称上下位或正位。将X线胶片置于托板内,欲投照的乳房置于托板上,身体尽量前靠,X线束自上向下投射。
   侧位:X线架旋转90°,将胶片置于欲投照的乳房的外侧,X线束自内向外投射。
   (3)乳房压迫:在乳房摄影时,必须用压迫板对乳房施加压力,使乳房厚度均匀一致后再行曝光,加压后乳腺厚度以5cm左右最佳。
   (4)胶片冲洗:乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配的专用增感屏、专用暗盒。冲洗胶片采用乳腺专用的自动洗片机。数字摄影采用激光胶片及激光打印机。
   4.乳腺X线诊断报告
   可参考美国放射学会(ACR)制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS,Breast Imaging Reporting and Data System),报告内容包括5个方面:
   (1)临床病史;
   (2)乳腺类型;
   (3)X线影像所见;
   (4)与既往片比较;
   总体评价分为6类:
   0类为影像资料不足,无法进行评价;
   1类为乳腺X线摄片无异常发现;
   2类为良性病灶,无恶性征象;
   3类为良性可能性大的病灶,建议短期随访;
   4类为可疑恶性的病灶,但不具备典型的恶性征象;
   5类:高度提示恶性的病灶,有典型乳腺癌的影像学特征,恶性可能性大于95%,4类和5类均应进行活检;
   6类为已行活检证实为恶性;以上详细说明可见附录A(BI-RADS分类)。
   5.乳腺MRI检查
   不作为常规推荐,有条件的医院在下列适应症明确的情况下可以开展MRI检查。
   (1)乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者;
   (2)腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌;
   (3)乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者;
   (4)植入乳腺假体而超声显示不满意者;
   (5)乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价;
   (6)乳腺癌保乳手术及放疗后随诊;
   (7)乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查。

  七、治疗
   (一)乳腺癌的综合治疗。
   乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,整体考虑,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的,是以前瞻性大规模随机试验为依据的。医疗实践已证实了规范化的综合治疗,是乳腺癌治疗的方向,也是乳腺癌治疗成败的关键。
   根据不同病理类型选择相应治疗方案:
   小叶原位癌:三苯氧胺治疗5年,降低风险;亦可采用乳腺单纯切除术。
   导管原位癌:全乳切除或局部扩大切除+放疗
   浸润性乳腺癌:全乳切除+腋窝淋巴结清扫或保乳手术+放化疗
   (二)外科手术。
   乳腺癌切除乳房手术:国内目前主要采用的是乳腺癌改良根治术,少数医生还在沿用Halsted传统根治术,该术式手术创伤大,未提高生存率,国外已废弃。切除乳房手术还有不清扫腋窝淋巴结的单纯乳房切除术。
   乳腺癌保乳手术:严格掌握保乳手术适应症(肿瘤大小、部位、多灶多中心及年龄问题),实施保乳手术的医疗单位应具备:保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放疗的设备与技术。否则转上级医院。
   1.保乳手术适应症及注意事项
   (1)单发病灶或局灶性微小钙化灶(活检证实为癌)。
   (2)肿块 <3cm(对于3~5cm者,如能获得足够的安全切缘和较好的美容效果,也可考虑保乳手术,或先行新辅助化疗后再酌情)。
   (3)病灶位于乳晕区以外的部位。
   (4)中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵,保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除,可利用肿瘤整形技术修复;若乳头乳晕复合体未受侵,可保留乳头乳晕,但必须保证切缘阴性。
   (5)无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。
   (6)年轻不作为保乳手术的禁忌,但有研究结果显示≤35岁患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。
   (7)患者有保乳需求。
   2.保乳手术的绝对禁忌症
   (1)既往接受过乳腺或胸壁放疗。
   (2)妊娠期患者。
   (3)乳腺钼靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶。
   (4)病变广泛,不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性,且不致影响美观。
   (5)阳性病理切缘。
   3.保乳手术的相对禁忌症
   (1)累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮)。
   (2)肿瘤>5cm。
   (3)灶性阳性切缘。
   4.乳腺癌手术并发症及其处理
   (1)皮瓣下积血:乳腺癌根治术后可出现腋窝和锁骨下积血或形成血凝块,原因有术中止血不彻底,血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落,术后引流不畅等。一旦发生皮瓣下积血,可先试行粗针穿刺抽吸,若积血已形成血块导致穿刺失败,不及时处理还会继发感染。可拆除数针血肿附近的皮肤缝线,或选择血肿的最底部位切开,排除血肿与血凝块,放置负压引流。因皮瓣下积血极少数需二次手术止血。
   (2)皮缘坏死:切口边缘的皮肤坏死,其原因为皮肤缝合时张力过大,切口边缘皮瓣带有较厚的脂肪组织,皮瓣下积血继发感染。乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行,此种皮瓣的厚度相当于全厚皮片,若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染,将皮瓣与胸壁隔离,势必造成皮瓣失去营养,不能建立血液循环而发生坏死。如皮肤坏死的范围较小或仅呈线状,待分界清楚后予以剪除,保持创面清洁,待其自行愈合。如皮肤坏死面积较大,应将坏死组织切除,待新鲜肉芽组织生长,可移植中厚皮片。若创面已形成慢性溃疡或采用皮片移植失败,亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面。
   (3)皮下积液:是乳腺癌手术常见并发症,若未能得到及时处理时间长了还会形成包裹性积液。造成原因为术中止血不彻底,放置引流管位置不对,引流管堵塞,未达到持续负压引流。预防的方法为手术轻柔,止血彻底,缝合前充分吸净手术野中的所有液体,有效负压引流,亦可加压包扎。
   5.放疗
   建议在具有放疗设备和技术的医院进行放疗。
   (1)保乳手术后的患者需进一步放疗。
   (2)根治或改良根治术后放疗的适应症:
   肿瘤>5cm和/或淋巴结转移≥4个
   肿瘤<5cm, 淋巴结转移1-3个者也可以考虑放疗
   6.化疗
   新辅助化疗(术前化疗)
   (1)适应症
   肿瘤直径>5cm; 对于患者有保乳要求的,肿瘤直径2-5cm。
   (2)方案
   AC × 4-6周期(多柔比星/环磷酰胺)
   CAF × 4-6周期(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)
   辅助化疗及推荐方案
   (1)低危患者
   CMF × 6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)
   AC × 4 (多柔比星/环磷酰胺)
   (2)有高危复发因素
   AC × 6(多柔比星/环磷酰胺)
   CAF × 6(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)
   (3)复发转移患者
   CAF × 6周期(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)
   AT×4周期(多柔比星/紫杉类)
   7.辅助内分泌治疗
   (1)适用症:受体阳性患者。
   (2)药物及疗程:单用或联用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制剂5年。
   二级医院遇到诊断、治疗中的疑难问题,少见病例,严重并发症,处理有困难,可通过院方请省级或省市级以上医院的相关医生来院会诊。若二级医院在执行诊治指南过程中,因缺少相关的设备和技术而不能按指南进行,患者又具有接受该项治疗的经济实力,可通过医院之间协商,转诊至省级或省市级以上医院继续治疗。二级医院对于个别经济条件富裕,提出较高的个体化需求的患者,可转介或转诊到省市级及以上医院诊治。

八、乳腺癌治疗后随访
   临床体检:每3月一次,共两年;每6个月一次,共3年;其后每一年一次。
   乳腺超声:每6个月一次。
   乳腺钼靶照相:每年一次。
   胸片:每年一次。
   腹部超声:每6个月一次,3年后改为每年一次。
   对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者,行基线骨扫描检查,全身骨扫描每年一次,5年后可改为每2年一次。
   血常规,血生化、在有条件做的医院也可进行乳腺癌标志物的检测,每6个月一次,3年后改为每年一次。
   应用三苯氧胺的病人盆腔检查,每年一次。

 

 

食管癌规范化诊治指南

 一、范围
   本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

  二、术语和定义
   下列术语和定义适用于本指南。
   (一)食管癌 esophageal cancer。
   从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
   1.食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus
   食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
   2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus
   主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺体。
   (二)早期食管癌 early stage esophageal cancer。
   指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
   (三)Barrett食管  Barrett esophagus。
   指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
   (四)食管的癌前疾病和癌前病变。
   癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。
   癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。

  四、诊断依据
   (一)高危因素。
   食管癌高发区,年龄在40岁以上,有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
   (二)症状。
   吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛,或明显的吞咽困难等,考虑有食管癌的可能,应进一步检查。
   吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状,而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
   临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能。
   (三)体征。
   1.大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
   2.临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
   (四)辅助检查。
   1.血液生化检查
   对于食管癌,目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
   2.影像学检查
   (1)食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选,应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查,对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
   (2)CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围,T分期的准确率较高,可以帮助临床判断肿瘤切除性及制订放疗计划;对有远处转移者,可以避免不必要的探查术。
   (3)超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
   (4)MRI和PET-CT:均不作为常规应用,需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
   3.其他检查
   内镜检查:是食管癌诊断中最重要的手段之一,对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率,是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

  五、食管癌的分段、分类和分期
   (一)食管癌的分段。
   采用国际抗癌联盟食管分段标准:颈段自环状软骨到胸腔入口(下界胸骨上切迹)。胸内分三段:胸上段从胸腔入口到气管分叉(上界距门齿24cm);胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部(下界距门齿32cm);胸下段为上述二等分之下半部(下界据门齿40cm)。
   (二)食管癌的分类。
   1.食管癌的大体分型
   早期食管癌:包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
   中晚期食管癌:包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

  (三)食管癌的分期。
   1.治疗前分期:目前主要应用CT和EUS进行分期,具体见食管癌的影像检查。
   2.治疗后分期:目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年食管癌国际分期:
   食管癌TNM分期中T、N、M的定义(UICC 2002)
   1)原发肿瘤(T)
   TX 原发肿瘤不能评估
   附 录 AT0 没有原发肿瘤的证据。
   附 录 BTis 原位癌。
   附 录 CT1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
   附 录 DT2 肿瘤侵及肌层
   附 录 ET3肿瘤侵及食管纤维膜
   附 录 FT4肿瘤侵及邻近结构
   2)区域淋巴结(N)
   NX 区域淋巴结不能评估
   附 录 GN0 无区域淋巴结转移
   附 录 HN1 区域淋巴结转移
   3)远处转移(M)
   MX 远处转移不能评估
   附 录 IM0 无远处转移
   附 录 JM1 有远处转移
   对于食管胸下段肿瘤
   M1a 腹腔淋巴结转移
   M1b 其他远隔转移
   对于食管胸上段肿瘤
   M1a 颈部淋巴结转移
   M1b 其他远隔转移
   对于食管胸中段肿瘤
   M1a 未明确
   M1b 非区域淋巴结或远隔转移

   食管癌的国际TNM分期(UICC 2002)
   表5 食管癌国际TNM分期

分期

TNM

0

I

IIA

 

IIB

 

 

IVA

IVB

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

T2, N0, M0

T3, N0, M0

T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N1, M0

T4, 任何N0, M0

任何T,任何 N, M1a

任何T,任何 N, M1b

 

  六、诊断
   (一)临床诊断。
   根据临床症状、体征及影像学检查,符合下列之一者可作为临床诊断
   1.吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
   2.吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
   临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。
   (二)病理诊断。
   根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查,符合下列之一者可诊断为食管癌。
   1.纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
   2.临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。

  七、鉴别诊断
   (一)食管良性狭窄。
   食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多,一般由误服强酸或强碱的历史,后者病变一般位于食管下段,常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
   (二)贲门痉挛。
   主要症状为吞咽困难,病程长,间歇性发作,病人平均年龄较轻,食管造影有典型的改变。
   (三)食管憩室。
   食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状,而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会,因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。
   (四)食管结核。
   少见,可有吞咽困难,影像学表现为食管粘膜破坏,鉴别主要靠食管镜及活检。
   (五)食管其他肿瘤。
   以平滑肌瘤常见,一般症状较轻,X线检查表现为“涂抹征”,进一步鉴别主要依靠食管镜检查,一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤,临床表现不易与食管癌鉴别,鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。
   (六)其他
   如功能性吞咽困难,重症肌无力,食管功能性痉挛以及食管外压迫,均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。

  八、治疗
   (一)治疗原则。
   临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录A)。
   食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。
   (二)手术治疗。
   1.手术治疗原则
   在任一非急诊手术治疗前,应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查,并对食管癌进行c-TNM分期,以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
   应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
   根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
   经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
   胃是最常替代食管的器官,其他可以选择的器官有结肠和空肠(对术者有准入要求)。
   食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除,并标明位置送病理学检查,应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。
   2.下列情况可行手术治疗(手术适应证):
   (1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期(T3N1M0和部分T4N1M0)食管癌。
   (2)食管癌放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。
   3.下列情况不应进行手术治疗(手术禁忌证):
   (1)诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期(侵及主动脉及气管的T4病变)食管癌患者。
   (2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。
   (三)放射治疗(如无放疗条件可转入上级医院)。
   食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
   1.原则
   (1)应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
   (2)除急诊情况外,应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
   (3)对于可能治愈的患者,治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
   (4)术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
   (5)同步放化疗时剂量为50~50.4Gy(1.8~2Gy/天)。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。
   2.治疗效果
   放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录B)。
   3.防护
   采用常规的放疗技术,应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(见附录C)。
   4.三维适形放疗技术(3DCRT)是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者,并用CT机来进行放疗计划的设计,确认和实施。
   (四)化学治疗。
   食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。
   1.原则
   (1)必须掌握临床适应证。
   (2)必须强调治疗方案的规范化和个体化。
   2.治疗效果
   化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录B)。
   3.常用方案
   对于食管鳞癌:
   DDP+5-Fu(顺铂加氟尿嘧啶)是最常用的化疗方案,其他可选择的有:
   DDP+ TXT(顺铂加多西紫杉醇)
   DDP+ PTX(顺铂加紫杉醇)
   Oxaliplatin+5-Fu(奥沙利铂加氟尿嘧啶)
   对于食管腺癌,常用的方案是:
   ECF方案(表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶)
   (五)食管癌分期治疗模式。
   1.Ⅰ期(T1N0M0)
   首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌,术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌,而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
   2.Ⅱ期(T2-3N0M0、T1-2N1M0)
   首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0,术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。
   3.Ⅲ期(T3N1M0、T4N0-1M0)
   对于T3N1M0和部分T4N0-1M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者,目前仍首选手术治疗,有条件的医院可以开展新辅助放化疗(含铂方案的化疗联合放射治疗)的研究,与单一手术相比,术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
   与单纯手术相比较,不推荐术前化疗,术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显,外科手术不易彻底切除的食管癌,通过术前放疗可以增加切除率。
   对于不能手术的Ⅲ期患者,目前的标准治疗是放射治疗,有条件的医院可以开展同步放化疗的研究(含铂方案的化疗联合放射治疗)。
   对于以上Ⅲ期患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。
   4.Ⅳ期(任何T,任何 N,M1a、任何T,任何 N,M1b)
   以姑息治疗为主要手段,加或不加化疗,治疗目的为延长生命,提高生活质量。
   姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗。
   化疗方案参见化学治疗部分。

    随访
   对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次,两年后每6个月1次,直到4年,以后每年1次。
胃癌规范化诊治指南

 一、范围
   本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。

    术语和定义
   下列术语和定义适用于本标准。
   早期胃癌(early gastric cancer,EGC):是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型),浅表型(II型),凹陷型(Ⅲ型)和混合型。

    诊断依据
   (一)病因学。
   胃癌的病因迄今未阐明,但已认识到多种因素会影响,共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性:幽门螺杆菌感染;亚硝基化合物;高盐硝酸盐的摄入;二羰基化合物;真菌;遗传性。
   (二)高危因素。
   性别:男性患胃癌的几率为女性的1.5倍;
   年龄:胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高;
   饮食:加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼;
   吸烟:吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍;
   接受过胃部手术;
   癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉;
   家族肿瘤疾病:包括遗传性非息肉性肠癌,家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等;
   家族胃癌史;
   恶性贫血:常合并萎缩性胃炎;
   肥胖:超过正常体重20~25公斤的男性的胃癌风险更高;
   经济状况:在经济较差的地区,胃癌的发病率较高。
   (三)症状。
   1.发病时间:发病到就诊时间,10%在3个月之内,10%在3个月至2年之间,20%在2年以上。
   2.主要症状:通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,次为胃区疼痛,食欲不振,呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状,可为上腹不适(包括上腹痛,多偶发),或饱食后心窝部胀满,烧灼或轻度痉挛性痛,可自行缓解;或为食欲减退,稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时噎感,位于幽门部者食后有饱胀痛,偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹泻,或患者原有长期消化不良病史,致发生胃癌时虽亦出现某些症状,但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦,乏力,胃穿孔或转移灶而就诊。
   (四)体征。
   1.早期胃癌可无任何体征。
   2.中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。胃体肿瘤有时可触及,但在贲门者则不能扪到。
   3.转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节,腹膜有转移时可发生腹水,出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结,质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节,并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。
   4.伴癌综合征:包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。
   (五)辅助检查。
   1.常规检查
   (1)血液检查:贫血常见,约50%有缺铁性贫血,是长期失血所致;或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血,则见巨幼细胞贫血;血沉增快。
   (2)胃液检查:约有40%~60%患者胃内无游离酸,乳酸试验阳性;胃液残渣中有乳酸杆菌,八叠球菌及酵母菌;癌组织有溃烂坏死时,胃液可找到癌细胞。
   (3)粪便隐血试验:粪便隐血试验常呈持续阳性,检测方便,有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。
   2.肿瘤标志物检测
   目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等,但特异性均不强,联合检测可增加其灵敏性及特异性。
   (1)CEA:癌胚抗原,是一种富含多糖的蛋白复合物,是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原,对胃癌的预后具有意义,与进展低分化腺癌相关,亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关,可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效,如CEA水平下降范围>50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。
   (2)CA19-9(可选择):是一类含黏液成分的大分子糖蛋白,与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标,血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植,是比CEA更为敏感的指标。
   3.影像学检查
   (1)人员
   从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训,才能具有独立发诊断报告资格,建议每种检查手段培训时间至少3~6个月。从业者均应经过“放射防护知识”培训,并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。
   (2)设备及场地
   所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。
   (3)基本检查技术及诊断
   ①胸部X线检查:必须同时拍胸部正位和侧位片,目的是排除有无肺转移,对于胸片发现病灶而难以定性的,依患者的经济条件可选用胸部CT检查。
   ②上消化道造影检查:可作为胃癌诊断首选常规检查,有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等,并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等,有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。
   ③超声检查:超声检查简单易行、价格便宜,可作为胃癌患者的常规检查,主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检,有利于肿瘤诊断及分期。
   ④CT检查:CT检查已广泛应用于临床,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)。对于胃部肿瘤较大者,建议行腹部、盆腔CT检查,以了解盆腔有无转移,特别是对于女性患者,观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者,原则上均应行增强CT扫描,有助于检出微小转移灶。
   ⑤MRI检查(可选):受设备、扫描技术及检查费用等因素影响,MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查,但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者,MRI有助于明确诊断。
   ⑥骨扫描(可选):有助于骨转移诊断,依据临床需求合理选择。
   ⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。
   4.腔镜检查
   (1)内镜检查:是胃癌诊断中最重要的手段之一,对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。
   (2)色素内镜(可选):常规内镜检查完成后,建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色,以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液,喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀,冲洗后进行观察。
   (3)放大内镜(可选):放大内镜直接观察胃粘膜表面形态,根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性,与染色剂配合使用效果更好。
   (4)超声内镜检查(可选):不仅可直接观察病变本身,而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结,是一种较为可靠的胃癌术前分期方法,有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。
   5.细胞学检查
   (1)内镜细胞学检查:在纤维镜直视下,用冲洗,擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高,或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁,再收集缓冲液,沉渣后作涂片进行细胞学检查,两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.
   (2)腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学:可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。
   (3)穿刺细胞学检查:对锁骨上淋巴结转移明确诊断。

胃癌的分期
    胃癌的分期。
   目前为止胃癌的分期仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统(AJCC),日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM 系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年胃癌国际分期。
   国际抗癌联盟(UICC)TNM定义与分期(2002年,第6版)
   UICC胃癌TNM定义

原发肿瘤(T)

TX

原发肿瘤无法评估

T0

无原发肿瘤证据

Tis

原位癌:上皮内癌未浸润固有膜

T1

肿瘤侵及固有膜或黏膜下层

T2

肿瘤侵及肌层或浆膜下层1

T2a

肿瘤侵及肌层

T2b

肿瘤侵及浆膜下层

T3

肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)1,未侵及邻近结构2,3

T4

肿瘤侵及邻近结构2,3

注:1.肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T2,如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。

2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。

3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。

区域淋巴结(N)

NX

区域淋巴结转移无法评估

N0

无区域淋巴结转移1

N1

有1~6个区域淋巴结转移

N2

有7~15个区域淋巴结转移

N3

大于15个区域淋巴结转移

注:1不论切除及检查的淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。

远处转移(M)

MX

远处转移无法评估

M0

无远处转移

M1

有远处转移



   UICC胃癌TNM分期

0期

Tis

N0

M0

IA期

T1

N0

M0

IB期

T1

N1

M0

 

T2 a/b

N0

M0

II期

T1

N2

M0

 

T2 a/b

N1

M0

 

T3

N0

M0

ⅢA期

T2a/b

N2

M0

 

T3

N1

M0

 

T4

N0

M0

ⅢB期:

T3

N2

M0

IV期:

T4

N1~3

M0

 

T1~3

任何N

M0

 

任何T

任何N

M1

 

    诊断
   (一)临床诊断。
   1.早期可无症状和体征,或出现上腹部疼痛,饱胀不适,食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛为持续性或失去节律性,按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血,黑便。
   2.晚期体重下降,进行性贫血,低热,上腹部可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大,腹水及恶病质。
   3.贲门部癌侵犯食管,可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
   4.实验室检查 早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。
   5.影像学检查提示胃癌(胃双重对比造影、CT)
   (二)确诊。
   诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。有条件的市县级或地区级医院,应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近来临床更重视胃癌的术前分期,根据术前分期制定合理治疗方案。内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效手段。
   (三)鉴别诊断。
   1.与胃部良性疾病的鉴别
   (1)胃溃疡:胃癌无特征性的症状和体征,特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据,如龛影一般突出于腔外,直径在2cm以内,其口部光滑整齐,周围粘膜呈辐射状,胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大,且位于腔内,常伴有指压痕及裂隙破坏,局部胃壁僵硬,胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆,这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。
   (2)胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉):来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄,但以60~70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状,较大者可引起上腹部饱胀不适,隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便,临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径,边界完整的圆形充盈缺损,带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆,宜胃镜活检予以确诊。
   (3)胃平滑肌瘤:可发生于任何年龄,多见于50岁以下。其瘤体多单发,2~4cm大小,好发于胃窦及胃体部,呈圆形或椭圆形,患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛,当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便,约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别,但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
   (4)胃巨大皱襞症:与浸润型胃癌相似,好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外,巨大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。
   (5)肥厚性胃窦炎:多由幽门螺旋杆菌感染引起,可引起胃窦狭窄,蠕动消失,胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形,胃壁僵硬,低张造影,两者区别较大。
   (6)疣状胃炎:多发于青年,常合并十二指肠溃疡,与胃癌较好鉴别。
   (7)胃黏膜脱垂:胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊,腹痛呈周期性、节律性,经胃镜检查较易区别。
   2.与其他胃部恶性肿瘤相鉴别
   (1)原发性恶性淋巴瘤:占胃部恶性肿瘤的0.5%~8%。多见于青壮年,好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层,病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时,发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状,乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生,少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%~100%,但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。具特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞;单发或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。
   (2)胃肉瘤:占胃恶性肿瘤的0.25%~3%,胃肉瘤的20%,多见于老年,好发于胃底、胃体。瘤体一般较大,常在10cm以上,呈球形或半球形,由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血,由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及肿物,局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤,于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损,其中央常有典型的 "脐样"龛影,浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象;胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下,可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状,其周围粘膜可呈“桥形”皱襞;肿瘤向胃壁浸润时,其边界不清,可见溃疡及粗大之粘膜皱襞,胃壁僵硬,一般与胃癌不难鉴别。
   此外,胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别,有肝转移者与原发性肝癌者相区别,鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。

    治疗
   (一)治疗原则。
   临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。
   胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。
   (二)手术治疗。
   1.手术治疗原则
   手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘,远侧部癌应切除十二指肠第一段3-4 cm,近侧部癌应切除食管下端3-4 cm,已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围,如D1手术指清除至第1站淋巴结,如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术,D2手术指第2站淋巴结完全清除。
   对于远侧胃癌,次全胃切除较全胃切除并发症少,对于近侧胃癌,肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术,对多数进展期胃癌因需要D2清扫,宜施行全胃切除。
   近来随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展,许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。
   对姑息性手术的态度,假若无法完全将肿瘤切除,治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症,譬如在无法将病灶切除干净的胃癌,进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血,或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。此时医疗的目的则在于使肿瘤变小,减缓肿瘤生长发育,预防其蔓延,藉以延长寿命。而减状手术如胃造瘘术、胃-空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。
   2.手术治疗模式
   (1)原则
   ①可切除的肿瘤:
   局限于固有层的T1期肿瘤科考虑内镜下粘膜切除术(有条件实施的医院可考虑开展);
   T1~T3:应切除足够的胃并保证显微镜下切缘阴性;
   T4肿瘤需将累及组织整块切除;
   胃切除术需包括区域淋巴结清扫术(D1),推荐D2手术,切除至少15个或以上淋巴结;
   常规或预防性脾切除并无必要,当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术;
   部分病人可考虑放置空肠营养管(尤其是推荐术后进行放化疗时)。
   ②无法切除的肿瘤:
   可切除部分胃,即使切缘阳性;
   不需要淋巴结清扫;
   短路手术有助于缓解梗阻症状;
   胃造口术和放置空肠营养管。
   ③无法手术治愈的标准:
   影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移;
   肿瘤侵犯或包绕大血管;
   远处转移或腹膜种植;
   腹水细胞学检查阳性。
   (2)手术治疗模式(适应证)
   ①ⅠA期 T1
   适合粘膜下内镜切除或改良的胃癌根治术(MGA,MGB)。粘膜下内镜切除适用于小的粘膜层胃癌无淋巴结转, 移者。2cm, 是内镜下粘膜整块切除的上限,故术前必须准确判断胃癌的浸润深度、组织学类型和肿瘤大小。
   ②ⅠB期(T1~T2)
   ⅠB期胃癌标准胃癌根治术。如果T1N1肿瘤直径小于2cm,适于改良B级胃癌根治术,T1N1直径超过2.1cm或T2N0胃癌应接受标准胃癌根治术。
   ③Ⅱ期(T1N2,T2N1,T3N0)
   Ⅱ期胃癌无论T和N的状态,均需标准的胃癌根治术。建议辅助化疗,但尚无公认的化疗方案,需要临床研究确定标准的辅助治疗方案。
   ④ⅢA期(T2N2,T3N1,T4N0)
   Ⅲ期胃癌需根据T和N的状态行标准或扩大胃癌根治术
   建议开展辅助化疗和新辅助化疗的临床研究。T4期胃癌,可考虑受累脏器的联合切除和/或辅助放疗,因有肉眼残留(R1)的患者预后明显差于无残留者。
   ⑤ⅢB期(T3N2,T4N1)
   T3N2 可行标准根治术,尽管N2胃癌行D3手术的生存价值尚不明确,该手术在日本常规使用。
   T4期胃癌建议联合脏器切除,以获得R0切除。可开展辅助化疗、新辅助化疗、辅助放疗的随机对照研究。
   ⑥Ⅳ期(N3,CY1,M1)
   多数Ⅳ期胃癌通过单纯外科手术无法治愈,除非N3或T4N2胃癌。如果仅N3决定患者分期为Ⅳ期,可行D3手术以达到R0切除。对M1胃癌,如患者一般状况良好,化疗、放疗或最佳支持治疗(减瘤手术)出现肿瘤急症者,如出血、梗阻、营养不良等,可考虑姑息手术(切除、短路、造口手术)对尚无证据显示上述治疗方案能延长Ⅳ期胃癌生存期,但有可能延长生存、缩小病变、缓解症状。晚期胃癌患者治疗的终点是改善生活质量。
   (3)手术禁忌症
   ①全身状况恶化无法耐受手术。
   ②局部浸润过于广泛己无法切除。
   ③己有远处转移的确切证据,包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性(3个以上)转移等。
   ④心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷,严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。
   4.手术并发症
   (1)胃切除术后早期并发症
   ①出血
   胃腔内出血;
   腹腔内出血。
   ②残端瘘或吻合口瘘
   十二指肠残端瘘;
   胃十二指肠吻合口瘘 ;
   胃空肠吻合口瘘。
   ③梗阻
   吻合口梗阻;
   急性输入襻梗阻。
   ④术后胃排空障碍
   ⑤ 肝胆胰合并症
   术后胰腺炎;
   术后黄疸;
   胆管或胰管损伤。
   (2)胃切除术后远期并发症
   ①机械性障碍
   慢性输入襻梗阻;
   慢性输出襻梗阻和毕Ⅱ式胃部分切除后内疝;
   空肠胃套叠;
   后期胃十二指肠梗阻。
   ②病理生理失调
   一般生理紊乱导致慢性消化不良;
   碱性返流性胃炎;
   早期倾倒综合征;
   后期倾倒综合征;
   Roux潴留综合征(Roux stasis syndrome);
   特殊的吸收障碍和营养不良。
   ③贫血及代谢病
   铁缺乏导致的低血色素小细胞贫血;
   缺乏VitB12常合并巨细胞贫血;
   代谢性骨病。
   ④其他并发症
   小残胃(small gastric remnant);
   粪石形成 ;
   残胃癌。
   (三)放射治疗(不具备放疗条件者转上级医院)。
   放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗,不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗,以及晚期胃癌的姑息减症治疗
   1.原则
   (1)采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗;
   (2)胃癌根治性切除术后T2b,T3,T4或N+但无远处转移病例应给予术后同步化放疗;
   (3)非根治性切除有残存病例,无论病期如何均应给予术后同步化放疗;
   (4)无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌,如果病人一般情况允许,应给予同步化放疗,期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会;
   (5)不可手术晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用;
   (6)放疗使用常规放疗技术;
   (7)术后辅助治疗病例在术后4周,身体基本恢复后进行。
   2.胃癌分期治疗模式:
   (1)I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时(T1N1M0,T2bN0M0),建议术后同步化放疗;
   (2)II期(T1N2M0,T2a/bN1M0, T3N0M0),建议术后同步化放疗;
   (3)Ⅲ期(T2a/b-T3N2M0,T3N1M0,T4N0M0),建议术后同步化放疗,也可以考虑术前同步化放疗;
   (4)IV期(T4N1-3M0,T1-3N3M0),建议术后同步化放疗,也可以考虑术前同步化放疗;
   (5)局部晚期不可手术切除胃癌(T4NxM0),如果病人一般情况允许,建议同步化放疗;
   (6)各期病例如果术后有肿瘤残存,建议术后同步化放疗;
   (7)不可手术晚期胃癌(TxNxM1)出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗达到姑息减症治疗目的;
   (8)术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗,身体状况允许,可考虑同步化放疗,化放疗后4周评价疗效,期望争取再次手术。
   3.治疗效果
   放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。
   4.防护
   采用常规的放疗技术,应注意对胃周围脏器特别是肠道的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。
   5.三维适形放疗技术(3DCRT)和调强放疗技术(IMRT)是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件,可用于胃癌患者,并用CT或PET/CT来进行放疗计划的设计。
   (四)化学治疗。
   胃癌化疗分为新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。
   1.原则
   (1)必须掌握临床适应症;
   (2)必须强调治疗方案的规范化和个体化;
   (3)所选择方案及使用药物可参照规范根据当地医院具体医疗条件实施。
   2.疗效评价
   化疗治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录)
   3.常用方案
   胃癌常用的化疗药物:5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。
   常用化疗方案:
   CF方案(顺铂/5FU)
   ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-FU)及其改良方案(奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU)
   ELF方案(依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU)
   FAM方案(5FU/阿霉素/丝裂霉素)
   胃癌目前无确定的二线治疗方案。
   (五)多学科综合治疗模式。
   1.初始治疗
   (1)身体条件允许,肿瘤可切除的T1期胃癌或存在活动性出血的患者,推荐手术切除。对T2期或更晚期(临床分期或淋巴结阳性)患者进行围手术期(术前和术后)化疗。在不能进行多学科治疗的医疗机构,可首选手术切除,术后根据病理结果选择合适病例进行术后化放疗;
   (2)身体条件允许,肿瘤无法切除的局限期胃癌,推荐放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。对这些患者也可以进行姑息性化疗;
   (3)对于身体状况差的局限期胃癌患者,可以选择以下方案:①放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂;或②姑息性化疗;
   (4)对于局部无法切除的肿瘤,建议术前化放疗(5-FU/甲酰四氢叶酸,或以氟尿嘧啶类为基础的方案,或以顺铂为基础的方案)。
   2.辅助治疗
   (1)对于术后病理分期为T1N0M0期和T2N0M0期患者术后不行辅助治疗,但对于有高危因素的患者(肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁),术后应接受辅助化放疗。
   (2)对于术后达到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴结转移的胃癌患者,术后应接受放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。
   (3)获得R1切除的胃癌患者应当接受放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂。如果没有远处转移,R2切除的患者应选择以下治疗:①放疗(45~50.4GY)+同时予氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂;②姑息化疗;或③如果患者身体状况很差,可以选择最佳支持治疗。
   (4)对于已切除的胃癌,推荐术后联合化放疗的方案为5FU/甲酰四氢叶酸或卡培它滨。仅当术前用过ECF方案时(临床分期为T2期或更晚期肿瘤或淋巴结阳性),才可以考虑术后继续用ECF方案。
   (5)身体状况差的患者、或身体状况好但肿瘤无法切除的患者,在完成全部治疗或主要治疗后应对肿瘤重新分期。如果确定肿瘤达到完全缓解,患者可以接受观察。如果条件合适,可以手术切除。如果有肿瘤残留或有远处转移的证据,患者可以进行姑息性治疗。
   3.姑息性治疗
   姑息性治疗包括最佳支持治疗、化疗和参加临床试验。
   (六)其他治疗。
   1.术中腹腔温热灌注化疗(IPHC)
   (1)IPHC适应症:对腹膜受侵,腹腔淋巴结阳性患者,特别是浸润深度大于S3,受侵面积大于20cm2,肿瘤组织类型分化程度差,呈浸润型生长者,腹腔冲洗细胞学阳性者。
   (2)方法:IPHC系利用温热与区域性化疗的协同作用,达到直接杀灭腹腔内游离癌细胞和微小腹膜转移灶之目的。由于存在 "腹膜一血液屏障'',大分子水溶性化疗药物可以在腹腔内达到数十倍于血液的浓度,同时减少了全身性毒副作用; 42~43℃的物理温热效应更能造成肿瘤组织缺氧,改变肿瘤细胞膜通透性,从而促进其摄取化疗药物,且能干扰肿瘤细胞DNA合成。动物实验和临床研究均显示,IPHC临床可行,安全可靠,麻醉监控方便,对生理干扰小。
   (3)药物:可选择5-Fu、顺铂及奥沙利铂等。
   2.癌性腹水:
   晚期胃癌腹膜种植转移,产生腹水,腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度,达20倍以上,因之全身反应轻,局部抗癌作用强,可于手术时保留插管或腹腔穿刺注药,常用药物有CDDP100~150mg(最大量不超过200mg),HCPT20~30mg,5-Fu 1000~2000mg。可以2~3种联合用药,控制腹水还可采用生物反应调节剂,如香菇多糖,白介素-Ⅱ等,每周一次同时配合利尿应用。
   3.胃癌肝转移的处理:
   治疗上根据病人全身状况,可在全身静脉化疗疗效不明显时或化疗期间肝转移进展时应用肝动脉灌注化疗术及化疗栓塞术(TACE)。对孤立的转移灶亦可手术摘除,局部注射无水乙醇等治疗。

  九、预后
   胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。胃癌5年存活率大约是20%。早期胃癌只累及黏膜层者预后佳,术后5年存活率可达95%以上,如已累及黏膜下层,因常有局部淋巴结转移,预后稍差,5年存活率约80%。肿瘤以团块形式出现者,切除率高,较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者,5年存活率仍可达60~70%;如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者,则预后不佳,术后5年存活率平均只有20%;已有远处播散的病例,5年存活率为0。

  十、随访
   胃癌术后辅助化疗结束后,2年内每隔3~4月应全面复查一次,包括体检,检测肿瘤相关标志物(CEA,CA19-9等),X胸片及B超等。5年内每半年应全面复查一次。

十一、预防及筛查
   在胃癌防治战略中选择发病学防治,采用有效的筛查方法,是胃癌病人能得以早期发现,早期诊断,早期治疗的关键。
   具有以下因素者应定为高危人群进行及早或定期进行检查:
   1.40岁以上,特别是男性,近期内出现消化不良者,或突然出现呕血或黑粪者;
   2.拟诊为良性溃疡,缺乏胃酸者;慢性萎缩性胃炎,尤其是A型,伴肠化及不典型增生者;
   3.胃溃疡经两个月治疗无效,X线检查显示溃疡反而增大者,应即行胃镜检查;
   4.有长期腹胀、烧心、反酸、恶心呕吐、早饱,嗳气、打嗝、进行性消瘦等症状;
   5.有呕血和黑便症状;
   6.有胃病史;
   7.家族中有上消化道癌症患者(本人已患癌症的不作为检查对象);
   8.经常吸烟、饮酒,经常食用霉变、腌晒食物;
   9.X线检查发现胃息肉大于2cm者,应做胃镜检查;
   10.胃切除术后15年以上,应每年定期随访。
 

胰腺癌规范化诊治指南
 一、范围
   本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
   本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。

  二、术语和定义
   下列术语和定义适用于本标准。
   胰腺癌 pancreatic cancer:癌症发生于胰腺组织者,称为胰腺癌
   胰头癌:发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌,为胰头癌。钩突是胰头的一部分。
   胰体癌:发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌,为胰体癌。
   胰尾癌:发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌,为胰尾癌。
   全胰癌:肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌,为全胰癌。

  三、缩略语
   下列缩略语适用于本标准。
   CEA(carcino-embryonic antigen) :癌胚抗原,是大肠癌组织产生的一种糖蛋白,作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌,也存在于正常胚胎的消化管组织中,在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物,但其特异性不强,灵敏度不高,对肿瘤早期诊断作用不明显。
   CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) :是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物,为细胞膜上的糖脂质,因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名,是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在,分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处,是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。
   CA24-2:是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原,人体正常组织中含量很少,甚至没有。发生恶性肿瘤时,肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高,即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高,且具有独立预示价值,可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物,其灵敏度与CA19-9相仿,有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。

   五、诊断依据
   (一)高危因素
   老年,有吸烟史,高脂饮食,体重指数超标为胰腺癌的危险因素,暴露于萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。
   (二)症状
   1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状,最初仅表现为上腹部不适,隐痛,易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛,为晚期表现。
   2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻
   3.胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。
   (三)体征
   1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征,出现体征时多为进展期或晚期。
   2.黄疸为胰头癌患者常见体征,表现为全身皮肤黏膜黄染,大便颜色变白,小便发黄,皮肤瘙痒。
   3.胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期,极少能行根治性手术切除。
   (四)辅助检查
   1.血生化检查
   早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶,谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。
   2.肿瘤标志物检查
   检查血CEA、CA19-9升高对胰腺癌诊断有帮助价值。
   3.影像学检查
   (1)超声:是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、价格便宜、无损伤、无放射性、可多轴面观察,并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小,受胃、肠道内气体、体型等影响,有时难以观察胰腺,特别是胰尾部。检查者经验对结果影响较大。
   (2)CT扫描:是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位,但不能准确定性诊断胰腺病变,显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。
   (3)MRI及磁共振胰胆管成像(MRCP):不作为诊断胰腺癌的首选方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期;另外,MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与ERCP、PTC比较,安全性高,对于胰头癌,MR可作为CT扫描的有益补充。
   (4)上消化道造影:只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象,无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。

  六、胰腺癌的分期
   胰腺癌的分期
   目前胰腺癌的分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布的2002年胰腺癌国际分期。
   2002年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系统
   T-原发肿瘤
   Tx 不能测到原发肿瘤
   T0 无原发肿瘤的证据
   Tis 原位癌M1 远处转移
   T1 肿瘤局限于胰腺,最大径≤2cm*
   T2 肿瘤局限于胰腺,最堧径≤2cm*
   T3 肿瘤扩展至胰腺外,但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉
   T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉
   N-区域淋巴结
   Nx 不能测到区域淋巴结
   N0 无区域淋巴结转移
   N1 区域淋巴结转移
   M-远处转移
   Mx 不能测到远处转移
   M0 无远处转移
   M1 远处转移
   注:* 经CT 测量(最大径)或切除标本经病理学分析
   分期
   0 期   Tis     N0     M0
   ⅠA 期  T1      N0     M0
   ⅠB 期  T2      N0     M0
   ⅡA 期  T3      N0     M0
   ⅡB 期  T1、T2、T3  N1     M0
   Ⅲ期   T4      任何N   M0
   Ⅳ期任何T 任何N

  七、诊断
   胰腺癌尚无统一临床诊断标准,确诊需组织细胞学诊断。
   (一)临床诊断
   1.临床症状
   40岁以上患者有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌的可能性:
   (1)不明原因的梗阻性黄疸;
   (2)近期出现无法解释的体重下降>10%;
   (3)近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛;
   (4)近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状,内镜检查正常;
   (5)突发糖尿病而又无诱发因素,如家族史、肥胖;
   (6)突发无法解释的脂肪泻;
   (7)自发性胰腺炎的发作;
   (8)如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。
   2.肿瘤标志物检查
   血清CEA、CA19-9等标志物水平升高者应高度怀疑。
   3.影像学检查
   超声、增强CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿物,胰腺外形改变等符合胰腺癌影像学特征者可临床诊断为胰腺癌。
   (二)组织病理学和细胞学确诊
   组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺,活检,或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。

  八、鉴别诊断
   (一)慢性胰腺炎
   慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别困难。
   1.慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状
   2.CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。
   3.慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。
   (二)壶腹癌
   壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。
   1.因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸。
   2.十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”
   3. B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。
   (三)胰腺囊腺瘤与囊腺癌
   胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像学是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变,囊腔规则,而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变,且囊腔不规则。
   (四)其他
   包括一些少见的胰腺病变,临床鉴别诊断困难。

  九、胰腺癌的治疗
   (一)治疗原则
   胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每一个病例需采取个体化处理的原则,根据不同病人身体状况、肿瘤部位、侵犯范围、黄疸以及肝肾功能水平,有计划、合理的应用现有的诊疗手段,以其最大幅度的根治,控制肿瘤,减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人,应作Karnofsky或ECOG评分。(二)手术治疗
   1.手术治疗原则
   手术切除是胰腺癌获得最好效果的治疗方法,然而,超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会,对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此,在对患者进行治疗前,应完成必要的影像学检查及全身情况评估,由以腹部外科为主,包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则:
   (1)无瘤原则:包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。
   (2)足够的切除范围:胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。
   (3)安全的切缘:胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘,包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等,其中胰腺的切缘要大于3cm,为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。
   (4)淋巴结的清扫: 理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚,尽管病理检查均为阴性,N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。
   2.术前减黄问题
   (1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状,同时改善肝脏功能、降低手术死亡率。
   (2)对症状严重,伴有发热,败血症,化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。
   (3)减黄可通过引流和/或安放支架,无条件的医院可行胆囊造瘘。
   (4)一般于减黄术2周以后,胆红素下降初始数值一半以上,肝功能恢复,体温血象正常时再次手术切除肿瘤。
   3.根治性手术切除指证
   (1)年龄<75岁,全身状况良好;
   (2)临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌;
   (3)无肝脏转移,无腹水;
   (4)术中探查癌肿局限于胰腺内,未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管;
   (5)无远处播散和转移。
   4.手术方式
   (1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术;
   (2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾+脾切除术;
   (3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。
   5.胰腺切除后残端吻合技术
   胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏,胰肠吻合是常用的吻合方式,胰肠吻合有多种吻合方式,可根据外科医生经验选择。无论采取何种吻合方式,保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。奥曲肽的应用没有明显降低胰漏发生的确切证据。
   6.姑息性手术问题
   对术前判断不可切除的胰腺癌患者,如同时伴有黄疸,消化道梗阻,全身条件允许的情况下可行姑息性手术,行胆肠,胃肠吻合。
   7.并发症的处理及处理原则
   (1)术后出血
   术后出血在手术后24小时以内为急性出血,超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。
   ① 腹腔出血:主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因,关腹前检查不够,凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血,关腹前仔细检查,重要血管缝扎,术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视,量少可止血输血观察,量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。
   ② 消化道出血:应激性溃疡出血,多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况,尽量减轻手术和麻醉的打击,治疗主要是保守治疗,应用止血药物,抑酸,胃肠减压,可经胃管注入冰正肾盐水洗胃,还可经胃镜止血,血管造影栓塞止血,经保守无效者可手术治疗。
   (2)胰瘘
   凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能,Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍,每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流,营养支持,生长抑素对胰瘘治疗的作用尚有待于进一步研究。
   (3)胃瘫
   ① 胃瘫目前尚无统一的标准,常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻;胃液>800ml/d,超过10天;无明显水电解质及酸碱平衡异常;无导致胃乏力的基础疾病;未使用平滑肌收缩药物。
   ② 诊断主要根据病史、症状、体征,消化道造影、胃镜等检查。
   ③ 胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压,加强营养心理治疗或心理暗示治疗;应用胃肠道动力药物;治疗基础疾患和营养代谢的紊乱;可试行胃镜检查,反复快速向胃内充气排出,可2-3天重复治疗。
   8.准入条件(年手术台次问题)
   手术专业组、术者的经验是影响胰腺癌手术转归的重要因素,在所有外科手术中,对胰腺癌手术的影响程度是最大的。因此,胰腺癌切除手术应在年胰十二指肠切除术超过15台次的医疗机构完成。未达到规定手术条件的医疗机构应将患者转至上级有该条件的医院治疗。
   (三)化学治疗
   化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量
   1.辅助化疗 目前已经有证据表明,胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/m2 静脉滴注 >30分钟,每周1次,用2周停1周,21天一个周期,总共4周期(12周)。
   辅助化疗注意事项 胰腺癌的辅助化疗应在根治术1月左右后开始;辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描,胸部正侧位相,外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA,CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。
   2.姑息化疗
   同辅助化疗
   (四)放射治疗(不具备放射治疗条件者转至有条件的上级医院)
   放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗,术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗,以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。
   1.胰腺癌放疗原则
   (1)采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。
   (2)无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌,如果病人一般情况允许,应给予同步化放疗,期望取得可手术切除的机会或延长病人生存时间。
   (3)非根治性切除有肿瘤残存病例,应给予术后同步化放疗。
   (4)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
   (5)胰腺癌根治性切除术后无远处转移病例可以考虑给予术后同步化放疗。
   (6)不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。
   (7)术后同步化放疗在术后4-8周病人身体状况基本恢复后进行。
   (8)放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官,骨转移病人姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。
   2.胰腺癌分期治疗模式
   (1)可手术切除胰腺癌,术后辅助放疗目前没有定论,可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。
   (2)可手术胰腺癌术后有肿瘤残存,建议术后4-8周同步化放疗。
   (3)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
   (4)不可手术切除局部晚期胰腺癌,无黄疸和肝功能明显异常,病人身体状况较好,建议穿刺活检,再给予同步化放疗。
   (5)局部晚期不可手术病例,存在黄疸和肝功能明显异常者,胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻,改善肝功能后,如果身体状况允许,有病理证实,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗/参与临床研究。
   (6)术后局部复发病例,无黄疸和肝功能明显异常,身体状况较好,经穿刺病理证实,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/参与临床研究,存在胆道梗阻和肝功能异常者,先解除胆道梗阻,改善肝功能再考虑治疗。
   (7)不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状,改善生活质量。
   (五)介入治疗
   1.介入治疗原则
   (1)必须在具备数字减影血管造影机的医院进行。
   (2)必须严格掌握临床适应证。
   (3)必须强调治疗的规范化和个体化。
   2.介入治疗适应证
   (1)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。
   (2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。
   (3)胰腺癌伴肝脏转移。
   (4)控制疼痛、出血等疾病相关症状。
   (5)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。
   (6)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。
   (7)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。
   3.介入治疗禁忌证
   (1)相对禁忌证:
   ① 造影剂轻度过敏。
   ② KPS评分<70分。
   ③ 有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。
   ④ 血象低,白细胞<4000,血小板<7万。
   (2)绝对禁忌证:
   ① 肝肾功能严重障碍:总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。
   ② 大量腹水、全身多处转移。
   ③ 全身情况衰竭者。
   4.介入治疗操作规范
   (1)将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影,若可见肿瘤供血血管,经该动脉灌注化疗。
   (2)若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤的部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。
   (3)如伴有肝脏转移,需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。
   (4)用药:通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。
   5.随访和治疗间隔
   随访期通常为介入治疗后3至6周,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1-1.5月间,或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。
   6.经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案
   (1)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。
   (2)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者,可联合放射治疗
   (六)胰腺癌的最佳支持治疗(BSC)和化疗
   最佳支持治疗的目的是减轻症状,提高生活质量
   1.控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因,对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度,根据病人的疼痛程度,按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药;中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因,常用氨芬待因、洛芬待因等,每日3-4次;重度疼痛应及时应用口服吗啡,必要时请放射治疗科协助止痛;避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。
   2.改善恶液质 常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲;注意营养支持,及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。

  十、随访
   对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案,登记患者详细住址,工作单位,联系方式,并登记至少2名亲属联系方式。治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头2年每3个月、 2年后每6个月随访一次,复查血常规,肝肾功能,血清肿瘤标志物,腹部CT/B超,胸片,直至5年,以后每年复查1次,复查血常规,肝肾功能,血清肿瘤标志物,腹部CT/B超,胸片。

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