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内科系统诊疗规范-7
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内科系统诊疗规范-7

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:45
  • 访问量:

【概要描述】帽状腱膜下血肿:范围广,有波动,可有贫血或休克。

内科系统诊疗规范-7

【概要描述】帽状腱膜下血肿:范围广,有波动,可有贫血或休克。

  • 分类:诊疗指南
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第五节 急性颅脑外伤

头皮血肿

【临床表现】

皮下血肿:局部肿块。

帽状腱膜下血肿:范围广,有波动,可有贫血或休克。

骨膜下血肿:血肿止于骨缝。

【病因和主要病理生理改变】钝器伤至皮下血管或血管撕裂,或骨膜剥离。

【院前急救】 冷敷。有休克表现者,应建立静脉通路,补液。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规。

3.头颅X片。

4.必要时,行头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.临床表现。

【鉴别诊断】头皮下肿物。

【急诊治疗】

1.早期冷敷。

2.24~48小时后热敷。

3.加压包扎。

4.有休克表现者,应补充血容量。

5.巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿应早期神经外科会诊。

【留观指征】

1.有休克表现。

2.病史中有意识障碍。

3.影像学检查异常。

【住院指征】 巨大帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿需手术治疗。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.无意识障碍。

3神经系统检查正常。

 

头皮裂伤

【临床表现】

1.活动性出血。

2.可有贫血或体克。

【病因和主要病理生理改变】钝器或锐器伤及头皮。

【院前急救】

1.压迫止血,简单包扎。

2.有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规。

3.头颅X片。

4.必要时,行头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.临床表现。

【急诊治疗】

1.早期行清创缝合,一般在24小时内可行1期缝合。

2.注射破伤风抗毒素。

3.根据伤口情况,决定是否给予抗生素、输血、补液

4.有颅骨骨折或复杂头皮裂伤时,应请神经外科会诊。

【留观指征】

1.有休克表现。

2.病史中有意识障碍。

3.影像学榆查异常。

【住院指征】台并脑损伤或复杂头皮裂伤经神经外科会诊需神经外科手术治疗者。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.无意识障碍。

3.神经系统检查正常。

 

头皮撕脱伤

 

【临床表现】大块头皮完全或部分撕脱,活动性出血,可有贫血或休克。

【病因和主要病理生理改变】切线方向暴力作用于头皮,

导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱,常合并颈椎

损伤。

【院前急救】

1.颈部制动。

2.压迫止血,简单包扎。

3.保护撕脱的皮瓣。

4有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。

【急诊检查】

l.体检和神经系统检查。

2.血常规。

3.头颅X片。

4.必要时,行颈椎X片。

5.必要时,行头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史,多见于头发被机器卷入所致。

2.临床表现。

【急诊治疗】

1.注射破伤风抗毒素。

2.抗生素、输血、补液。

3.早期神经外科会诊。

【住院指征】均需住院行手术治疗。

 

 

颅 骨 损 伤

 

颅盖骨折

【临床表现】

1.头部受暴力史。

2.受伤部位头皮血肿或裂伤。

3.凹陷性骨折可有局部颅骨下陷。

4.可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。

【病因和主要病理生理改变】颅骨受外界暴力导致颅骨连续性中断。

【院前急救】有癫痫发作者,予抗癫痫药物治疗。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规。

3.头颅x片。

4.头颅CT。

【诊断要点】

1.头部暴力史。

2.头颅X片或CT可见骨折部位、形态和范围。

【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。

【急诊治疗】

1.早期神经外科会诊。

2.监测生命体征和神经系统功能。

3.若有神经功能恶化,及时复查头颅cT。

【留观指征】 经神经外科会诊无手术指征者均应留观。

【住院指征】

1.开放性骨折或凹陷性骨折经神经外科会诊有手术指征者。

2.神经功能恶化,复查头颅cT发现颅内血肿,经神经外科会诊有手术指征者。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神经系统检查显示病情稳定。

3.复查头颅CT显示病情稳定。

4.有可靠的家属或朋友陪同。

 

颅底骨折

【临床表现】

1. 头部受暴力史。

2. 眶周瘀血(“熊猫眼”征),球结膜下血肿。

3. 乳突部皮下血肿(Battle征)。

4. 鼓室出血,鼻出血。

5. 脑脊液鼻漏、耳漏。

6. 颅神经损伤。

【院前急救】

1. 半坐卧位,严禁堵塞鼻孔。

2. 避免用力咳嗽和擤鼻涕。

3. 如有耳鼻大量出血至窒息,应清除气道内血液,保持气道通畅。

4. 如有休克,应建立静脉通道以扩容。

5. 固定颈椎。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规。

3.耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查。

4.头颅X片。

5.颈椎X片。

6.头颅CT。

【诊断要点】

1.头部暴力史。

2.典型的临床表现。

3.头颅X片或cT有时可见骨折线、气颅。

【鉴别诊断】鼻外伤、跟外伤。

【急诊治疗】

1.早期神经外科会诊。

2.半坐卧位。

3.监测生命体征和抻经系统功能,如有神经功能恶化及时复查头颅CT。

4.抗生素预防颅内感染。

5.如有大量鼻出血致窒息,应行气管插管,清除气道内血液。

6.如有大量鼻出血致休克,应快速扩容,可压迫患侧颈

7.固定颈椎,直到骨科会诊除外颈部损伤。

【留观指征】 经神经外科医生会诊无手术指征者均应留观。

【住院指征】

1.大量鼻出血需手术治疗,或大量脑脊液鼻漏需住院治疗观察者。

2.神经功能恶化,复查头颅cT发现颅内血肿,经神经外科会诊有手术指征者。

3.颈内动脉一海绵窦漏需手术或介入治疗。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神经系统检查显示病情稳定。

3.无颅内感染征象。

4.脑脊液鼻漏或耳漏消失。

5.复查头颅cT显示病情稳定。

6.有可靠的家属或朋友陪同。

脑 损 伤

 

脑震荡

【临床表现】

1.头部外伤史。

2.短暂意识障碍。

3.近事遗忘(逆行性遗忘)。

4.可有脑干、延髓抑制,心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等及头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等。

【病因和主要病理生理改变】头部外伤导致短暂脑功能障碍,机制未明,可能与脑于网状结构受损有关。

【院前急救】对症止痛镇静。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规、肾功能和电解质。

3.头颅X片。

4.头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.短暂意识障碍,一般不超过30分钟。

3.逆行性遗忘,对受伤当时或受伤以过不能记忆。

4.神经系统检查无阳性体征

【鉴别诊断】

与轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒相鉴别。

【急诊治疗】

1. 早期神经外科会诊。

2. 卧床休息。

3. 监测生命体征和神经系统功能,如有神经功能恶化,及时复查头颅CT。

4. 对症治疗。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神志清楚。

3.神经系统检查显示病情稳定。

4.复查头颅cT末见异常。

5.有可靠的家属或朋友陪同。

 

脑挫裂伤

【临床表现】

1.头部外伤史。

2.意识障碍,一般较严重。

3.局灶性神经功能障碍。

4.生命体征改变,体温升高、心率加快、呼吸浅快,血压早期下降,后期可增高。

5.颅压增高,头痛、恶心、呕吐、烦燥等。

6.可有脑膜刺激征。

【病因和主要病理生理改变】

头部外伤后,脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤,脑实质点片状出血、水肿、坏死。

【院前急救】

1.保持气道通畅。

2.建立静脉通道。

3.避免低血压。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.颈椎固定。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

3.血氧饱和度,必要时查血气。

4.心电图。

5.头颅和颈椎x片。

6.头颅cT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.意识障碍。

3.局灶性神经功能障碍。

4头颅cT示脑实质内点片状密度增高。

【鉴别诊断】 与弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿相鉴别。

【急诊治疗】

1.早期神经外科会诊。

2.监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅cT。

3.保持气道通畅,必要时,可行气管插管。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.维持血压正常或略偏高。

6.降低颅内压,头高15~30度、甘露醇、速尿、轻度过通气(PCO2维持在25~35mmHg)。

7.预防性使用抗癫痫药。

8.维持水、电解质平衡。

9.对症降温、镇静。

【留观指征】

1.经急诊处理,病情稳定。

2.经神经外科会诊无手术治疗指征。

【住院指征】

1.经急诊处理,病情继续恶化,生命体征不稳定,需入重症监护病房。

2.颅压增高,出现脑疝,经神经外科会诊有手术指征。

3.神经功能恶化,复查头颅CT发现继发颅内血肿,经神经外科会诊有手术治疗指征。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神经系统检查显示病情稳定。

3.复查头颅CT显示病情稳定。

4.出院后具备社区医院支持。

5.有可靠的家属或朋友陪同。

 

 

 

 

 

 

 

 

硬膜下血肿

 

【临床表现】

1.头部外伤史。

2.急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍,少数可有中间清醒期。

3.颅压增高,头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushing’s反应等。

4.颞叶钩回疝,早期为同侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧椎体束征;晚期为双侧瞳孔散大固定,去大脑强直。

5.局灶性神经功能障碍。

【病因和主要病理生理改变】头部外伤后,脑皮质动静脉或桥静脉撕裂,血肿积聚于硬膜下腔,多伴有脑挫裂伤。

【院前急救】

1.保持气道通畅。

2.建立静脉通道。

3.避免低血压。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.颈椎固定。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

3.血氧饱和度,必要时查血气。

4.心电图。

5.头颅和颈椎X片。

6.头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.进行性意识障碍。

3.颅内压增高。

4.头颅CT示硬膜下新月状高密度影。

【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。

【急诊治疗】

1.早期神经外科会诊。

2.监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅cT。

3.保持气道通畅,必要时,可行气管插管。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.维持血压正常或略偏高。

6.降低颅内压,头高15~30度,应用甘露醇、速尿,轻度过度通气(Pc鸭维持在25~35mmHg)。

7.预防性使用抗癫痫药。

8.止血。

9.维持水、电解质平衡。

10.对症降温、镇静。

【留观指征】一经明确诊断,均需留观。

【住院指征】

1.颅内压增高,来院时已出现脑疝症状和体征,或头颅CT示血肿较大,经神经外科会诊有手术指征。

2.急诊观察中,神经功能恶化,复查头颅cT发现血肿增大,脑中线移位,经神经外科会诊有手术指征,力争在脑疝出现前行手术治疗。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神经系统检查显示病情稳定。

3.复查头颅CT显示血肿无增大。

4.出院后具备社区医院支持。

5.有可靠的家属或朋友陪同。

 

脑内血舯

 

【临床表现】

1.头部外伤史。

2.多有意识障碍进行性加重。

3.颅压增高,头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushing’s反应等。

4.颞叶钩回疝早期为同侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧椎体束征;晚期为双侧瞳孔散大固定。去大脑强直。

5.局灶性神经功能障碍。

【病因和主要病理生理改变】头部外伤后,脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血,多伴有脑挫裂伤,常并发硬膜下血肿。

【院前急救】

1.保持气道通畅。

2.建立静脉通道。

3.避免低血压。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.颈椎固定。

【急诊检查】

1.体检和神经系统检查。

2.血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

3.血氧饱和度.必要时查血气。

4.心电图。

5.头颅和颈椎X片。

6.头颅CT。

【诊断要点】

1.头部外伤史。

2.进行性意识障碍。

3.颅内压增高。

4.头颅CT示脑内不规则高密度影,多伴脑挫裂伤和硬膜下血肿。

【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤相鉴别。

【急诊治疗】

【急诊治疗】

1.早期神经外科会诊。

2.监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅cT。

3.保持气道通畅,必要时,可行气管插管。

4.吸氧,避免低氧血症。

5.维持血压正常或略偏高。

6.降低颅内压,头高15~30度,应用甘露醇、速尿,轻度过度通气(Pc鸭维持在25~35mmHg)。

7.预防性使用抗癫痫药。

8.止血。

9.维持水、电解质平衡。

10.对症降温、镇静。

【留观指征】一经明确诊断,均需留观。

【住院指征】

1.颅内压增高,来院时已出现脑疝症状和体征,或头颅CT示血肿较大,经神经外科会诊有手术指征。

2.急诊观察中,神经功能恶化,复查头颅cT发现血肿增大,脑中线移位,经神经外科会诊有手术指征,力争在脑疝出现前行手术治疗。

【出院指征】

1.生命体征平稳。

2.神经系统检查显示病情稳定。

3.复查头颅CT显示血肿无增大。

4.出院后具备社区医院支持。

5.有可靠的家属或朋友陪同。

 

颅脑损伤的处理原则

 

一、脑外伤严重程度

格拉斯哥昏迷分度(GCS)评分可用于神经系统检查定量以统一评价脑外伤患者的意识状态。通常认为GCS13~15分的患者为轻度脑外伤,9~12分的患者为中度脑外伤,8分以下的患者为重度脑外伤。注意在进行GCS评分时应用最好的运动反应来进行评分。应记录双侧的反应。

 

在接受治疗的脑外伤患者中,大约80%为轻度,10%为中度,10%为重度颅脑损伤。由于脑外伤的高危险性,首诊医师应具备一些基本知识,以便在神经外科医生到来前进行恰当的处理。维持适当的供氧和血压的稳定以保证脑灌注,避免继发性脑损伤对患者的预后非常重要。在进行ABCDE后,应立即进行头颅CT扫描以明确是否有占位效应,是否需行手术治疗。

在请神经外科医师会诊时,应提供以下信息:

(1)患者年龄、外伤时间和机制;

(2)呼吸、循环功能状态(尤其是血压);

(3)神经系统检查的结果,包括GCS评分(尤其应强调运动反应)和瞳孔对光反射;

(4)合并损伤的类型;

(5)辅助榆查的结果,尤其是头颅CT扫描。

二、轻度脑外伤的急诊处理(GCS 14~15)(表16-3)

 

 

 

如患者有颈部疼痛或触痛,应行颈椎平片,如疼痛严重,建议使用非镇静类镇痛剂,也可以使用可待因。如有开放性损伤,应使用破伤风类毒素。对CT检查正常的轻度脑外伤患者,如患者在必要时能迅速返回医院,可在有陪同的情况下出院观察。陪同应根据医院的指导密切观察患者至少12小时(表16-4,脑外伤患者出院注意事项),如出现症状进展,应立即将患者送回医院。如没有可靠的陪同,或不能立即进行cT检查,患者应住院观察若干个小时,并多次进行神经系统检查。如正常,可出院。如Cr检查显示较明显的损伤,患者应立即住院,由神经外科医师进行下一步处理。在出院前或神经功能恶化时,应复查头颅CT。

 

 

 

 

三、中度脑外伤患者的急诊处理(GCS9~12)(表16—5)

中度脑外伤者患者约占10%.他们可服从简单命令,但是常有混乱或嗜睡,并且可能有局灶性神经功能缺陷,例如偏瘫。

患者来诊后,应先简单询问病史,并确保呼吸徨稳定,然后再进行神经系统检查。对所有中度脑外伤患者都应进行头颅CT检查。即使头颅CT政党,患者也应住院观察。如患者神经功能改善,并且复查头颅CT未见需要手术治疗的占位病变,可在几天后出院。但是,如患者恶化并昏迷,应采用重度脑外伤的处理原则进行治疗。

 

四、重度脑外伤患者的急诊处理(GCS3~8)(表(16-6)

 

重度脑外伤患者在呼吸循环系统稳定后,也不能服从简单指令。对这些患者,绝对不能采用“等待和观察”的态度,应迅速诊断并治疗。

1.基本抢救和复苏

(1)气道和呼吸:对这些患者的最重要的抢救措施是早期气管内插管。给予患者100%的纯氧进行通气,直到血气显示PaO2正常。

(2)循环:如患者有低血压,应尽快恢复正常血容量。低血压常由严重的血液丢失所致,也可由并发的脊髓损伤(四肢瘫或偏瘫)、心脏挫伤或心包填塞、以及气胸所致。在寻找低血压原因的同时,应开始补充容量。对昏迷的低血压患者,由于无法检查是否有腹肌紧张,应常规进行诊断性腹腔穿刺或超声检查。应注意低血压患者的神经系统检查常不可信。对任何刺激都无反应的低血压患者,在血压正常后,神经系统检查可接近正常。

2.进一步询问 重度脑外伤患者常有多发伤,伴有其它系统的损伤。需要与其他专科医生密切协作进行积极抢救和治疗。

3.神经系统检查 一旦患者呼吸循环稳定,应迅速进行神经系统检查,主要包括GCS评分和瞳孔对光反射。非常重要的是应在对患者进行镇静或麻醉之前进行可靠的神经系统检

4.内科治疗

1) 静脉输液:在进行复苏时,应给予静脉输液以维持正常的血容量,应注意不要使液体过度负荷。对脑外伤检测患者的血钠浓度,低钠血症可导致脑水肿,应防止并积极治疗。

2) 过度通气:在重度脑外伤患者中,应小心采用过度通气,PCO2应维持在25~35mmHg。

3) 甘露醇:甘露醇被广泛地用于降低颅内压,常用20%的溶液,按1g/kg静脉滴入。对低血压者不应给予大剂量,以免低血容量。对最初瞳孔等大、对光反射正常的患者,若出现瞳孔散大,伴或不伴偏瘫,应给予大剂量(1g/kg),并立即行CT检查或急诊手术。对没有局灶性神经功能障碍或没有神经功能恶化证据的患者,可不使用甘露醇。

4) 速尿:速尿常与甘露醇共同使用以降低颅内压,这样可加强效果。常使用0.3~0.5mg/kg静脉注射。

5) 抗癫痫药:大约5%的闭合性脑外伤患者和15%的重度脑外伤患者可出现外伤后癫痫发作。应预防性使用抗癫痫药,目前常用的有苯巴比妥和苯妥英钠。

五、总结

对昏迷患者,应进行气管内插管以保持气道通畅。进行适当的过度通气,纠正高碳酸血症,维持PCO2在25~35mmHg(3.3~4.7kPa)。积极治疗休克,并寻找其原因。用生理盐水、林格氏液或类似的不含葡萄糖的等张液进行复苏,不使用低张液。

避免低血容量和过度脱水,脑外伤患者复苏的目的是维持正常的血容量。

避免使用长效麻醉剂。在血压正常后,使用麻醉剂前,进行简单的神经系统检查,寻找并发的损伤。

行影像学检查,除外颈椎损伤,进行必要的其它影像学检查。

尽早请神经外科医生会诊。定期复查患者的神经功能状态。

 

 

第六节 胸外伤

 

肋骨骨折

【病因及发病机理】直接或间接暴力作用于胸壁可以导致肋骨骨折。如果肋骨骨质脆性增加,更易于导致骨折。直接暴力多在肋骨直接受伤处引起骨折。间接暴力多因胸部受到挤压伤在肋骨角或肋骨侧方引起骨折。

【诊断】

1. 第1~3肋骨较短,不容易发生骨折。第8~12肋骨活动度较大,有一定弹性,第11~12肋骨一端连于脊柱另一端呈悬浮状,骨折发生几率较小。第4~7肋骨较长,前后固定,受冲击后最容易发生骨折。单处肋骨骨折,依据患者主诉和胸廓挤压试验,骨折断端压痛,可以作出诊断,经胸部X线片检查可证实。

2. 多根多下肋骨骨折,则出现胸壁浮动或胸壁软化的表现,即吸气时局部胸壁凹陷,呼气时局部胸壁膨出,这与正常呼吸时胸壁运动相反,即为反常呼吸运动。严重反常呼吸运动可导致气短、紫绀和呼吸困难。依据患者主诉和浮动胸壁,骨折断端压痛,可以作出诊断,经胸部X线片检查可证实。

3. 并发肺挫伤时,可以发生肺间质出血、水肿,肺顺应性下降,肺通气/血流比例失调,临床上出现低氧血症,呼吸窘迫,气促、紫绀和急性呼吸衰竭。下胸部肋骨骨折时特别要注意有无合并腹腔脏器损伤。如肝、脾破裂或肾脏损伤等。依据患者主诉和实验室试验,胸部X线片检查可证实骨折,同时注意排除其它合并症。。

【治疗】

l.治疗单处肋骨骨折主要是止痛,可口服止痛药,也可行局部封闭治疗。单纯肋骨骨折无需复位及固定。

2.连枷胸合并肺挫伤病例应进行紧急处理:(1)首先纠正呼吸功能紊乱,可立即气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸。临床上常应用间歇正压通气或呼气末正压通气治疗,如此能保证呼吸道通畅及足够的肺泡通气量。有效地改善气体交换。同时机械通气能够对胸廓提供支撑,稳定胸壁,成功地制止反常呼吸运动;(2)注意补充血容最,维持循环稳定,防治体克。限制晶体液体人量,晶体与胶体输入比例2:1,总人量约为1500~2000ml/d。

3.应用抗生素预防感染,可以早期短程应用大剂量激素。

4.处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大,可采用牵引固定术,方法有:病人卧床,局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引,或用巾钳箝夹软化的胸壁,固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引,这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤,需要手术,可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时,手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定,或20号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。

5.如胸膜破损或开胸手术后,均应安置胸腔闭式引流。

【临床表现】

1.询问病史,重点在受伤的具体情况。

2.体格检查 神志意识、心率、血压、呼吸等生命体征,有无紫绀,疼痛部位,皮下有无瘀斑、皮下气肿。注意胸部畸形,呼吸运动方式以及有无胸壁反常呼吸运动,进行胸廓挤压

试验。

3.辅助检查 胸部x线正侧位片,有呼吸困难者可检查动脉血气分析,怀疑合并腹部损伤者可行腹部B超检查肝、脾、胆、胰和双肾。

4.治疗 针对是单纯肋骨骨折或存在合并其它脏器损伤,分别采取上述相应的治疗措施。

 

闭合性气胸

 

【病因和发病机理】 闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症,裂伤或胸壁穿透伤后,少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔,肺部或胸壁的伤口闭合,不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。

【诊断】

1.少量气胸,肺萎陷小于20%,无明显临床症状,对呼吸、循环功能影响较小。

2.肺萎陷大于50%,称为大量气胸,可出现限制性通气功能障碍,病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。

3.查体可发现患侧胸部饱满,叩诊有过度轻音,肺部听诊呼吸音减弱或消失。

4.胸部x线平片提示部分肺萎陷,胸膜腔内积气,偶可伴少量积液。

5.胸膜腔穿刺抽出气体可明确诊断。

【治疗】

1.小量气胸 无需特殊处理,待空气自行吸收。

2.大量闭合性气胸,病人有明显症状,需行胸膜腔穿剌抽气.或胸膜腔闭式引流,促使肺扩张。

3.应用抗生素预防感染。

【临床路径】

1.询问病史,了解受伤情况。

2.体格检查注意生命体征.血压、呼吸、脉搏,有呼吸困难。特别注意有无合并损伤,有无胸部局部皮肤损伤、皮下气肿、血肿。胸部压痛。胸部叩诊和听诊呼吸音有无减弱

或消失。

3.辅助检查胸部X线正侧位像,必要时行胸部CT检查了解肺部有无大泡及气管、支气管损伤情况。

4.严重呼吸困难者,应予吸氧并急诊留观。

5.胸腔穿刺抽气后或胸腔闭式引流术后,复查胸部平片,

了解萎陷的肺复张情况。

 

开放性气胸

 

【病因及发病机理】外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损,胸膜腔与外界持续相通,称为开放性气胸。由于患侧胸膜腔与外界大气相通,胸膜腔内负压消失,造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不平衡,吸气时纵隔向健侧移位,呼气时纵隔又移向患侧,产生呼吸运动时纵隔摆动。此外两侧肺内残气发生对流,影响气体交换。纵隔摆动使大静脉随呼吸发生扭曲,影响静脉血回流,致心排血量减少,最终导致循环衰竭。伤侧肺萎陷和肺内残气对流均造成肺通气量减少,最后导致呼吸衰竭。

【诊断】

l.胸部外伤史。

2.患者可有心慌、气急、呼吸困难,甚致休克等症状。

3.体查发现胸部有开放性伤口,呼吸时有气体通过伤口出进胸腔的声音。

4.胸部x线检查仅用于发现存在合并其他脏器损伤。

【治疗】

1.现场紧急治疗原则为迅速封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。

2.可以用多层纱布外加棉垫封盖伤口,再用胶布绷带固定。也可用现场一切可用的材料封闭胸部创口。

3.给氧。

4.补液纠正休克。

5.待呼吸循环稳定后再于全麻下行清创、修补胸壁破口。较大的胸壁缺损,或污染重的缺损,必须在气管内插管有效控制呼吸后,方能打开包扎的敷料。胸壁缺损可用带蒂肌瓣填补.骨膜片覆盖或人工代用品修补等方法进行修补。

6.手术结束应置放引流管行胸腔闭式引流。

7.应用抗生素预防感染。

8.如果怀疑胸内脏器受损或有活动性出血,应当及时行剖胸探查,清除异物,止血,并同时处理受损器官。

9.若伤口污染严重,估计术后伤口不能一期愈合,皮肤切口应部分或完全敞开,以利引流。

【临床路径】

1.询问病史,了解受伤情况。

2.体格检查注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。检查胸壁缺损的范围和程度。

3.立即封闭胸壁缺损处,并用敷料加压包扎。

4.吸氧、补液,急诊留观。

5.辅助检查,胸部x线平片,动脉血气分析检查和血常规检查。

6.拟行开胸探查手术者,完善术前各项化验检查和

图检查。

7.拟急诊手术者,备血,手术前交代病情谈话签字

时通知麻醉科、手术室作急诊手术准备。

 

张力性气胸

 

【病因及发病机理】肺裂伤、支气管损伤(胸内气体)或胸壁穿透伤(胸外气体)可造成张力性气胸。发生张力性气胸时伤口呈活瓣样,吸气时活瓣张开空气进入胸膜腔,呼气时活瓣瓣闭合气体不能排出,致使胸膜腔内的气体不断增加,压力不断增高,形成张力性气胸。张力性气胸的伤侧肺受压萎陷,通气量减少;伤侧胸膜腔内的压力将纵隔推向健侧,使健侧肺也受压,导致呼吸功能衰竭。伤侧胸膜腔内持续增高的压力推移纵隔,使纵隔向健侧移位,造成腔静脉扭曲成角,导致回心血流减降低,心排血量减少,最终引致循环衰竭。

【诊断】

1.极度呼吸极度困难,明现紫绀。

2.心率快,血压下降,甚至休克,但神志清楚。

3.体查可见伤侧胸部饱满,叩诊呈过度清音,气管及心尖搏动向健侧移位。气体进入胸壁软组织,产生胸部、颈部及头面部皮下气肿。听诊患侧呼吸音减弱或消失。

4.胸腔穿刺负压消失并有高压气体排出即可明确诊断。

【治疗】

1.张力性气胸是胸外伤急症必须迅速处理,紧急处理原则为排气减压。

2.排气减压可用一粗针头在伤侧第二肋问锁骨中线处刺入胸腔内达到暂时减压的目的。

3.有条件时再作胸腔闭式引流,必要时行负压吸引。一般肺部裂口于1周内闭合。

4.若胸腔闭式引流不能缓解临床症状,说明有较大的支气管断裂或有较大的肺裂伤,需剖胸探查。

5.开胸探查气管插管麻醉前,应先安置胸腔闭式引流管。手术多采取侧卧位,后外侧剖胸切口。经第6肋进胸。较小的肺组织撕裂伤.缺损不大,可以采用进针较深的褥式缝合数针。如果肺组织损伤范围大且深,单纯缝合后容易发生出血、肺不张、感染,或甚至形成支气管胸膜瘘,对此种病例应当行肺叶切除。如果探查发现为支气管断裂,则应进行支气管断裂补缝合术。胸内修补手术完毕,充分冲洗胸腔,彻底止血。

6.除已在前胸置放胸腔引流管用于排气外,还需在低位6或第7肋间腋后线安置另一胸腔闭式引流以利排出胸腔内液。

【临床路径】

1.询问病史,丁解受伤情况。

2.体格检查要求迅速、简练、有重点,注意生命体征,血压、脉搏、有无呼吸困难,局部皮肤损伤及皮下血肿。呼吸有无减弱、消失,特别强调检查有无纵隔移位和呼吸音失。

3.即进行胸部穿刺排气减压,或有条件时行胸腔闭式引流。

4.吸氧、补液,并在急诊留观。

5.辅助检查:胸部X线正侧位像,并行动脉血气分析检查。怀疑支气管断裂应行胸部cT检查。

6.拟行开胸手术探查施行全身麻醉者,完善术前必要的各项化验检查,备血,心电图。

 

 

肺挫伤

 

【病因和发病机制】严重创伤,如车祸、钝器伤、高空坠落、爆炸气浪伤、烟雾烧伤或骨折脂肪颗粒肺栓塞等,均可成肺挫伤。

肺挫伤的发病机制是因胸部剧烈损伤造成肺部微血管内伤害,致血管壁的通透性增加,水分和胶体渗出到血管外,造成肺间质水肿和肺泡内水肿,继发肺泡萎缩,肺内动静脉分流增加,通气/灌流比例失调。以上病理生理改变引起肺的顺应性下降,潮气量降低,最终导致低氧血症。严重的肺挫伤可以造成急性呼吸衰竭,甚至多器官功能衰竭而死亡。

【诊断】

1.严重的外伤史或强大冲击波损伤史,多合并有其他严重胸部损伤,如多发性肋骨骨折,连枷胸,血气胸,胸骨骨折,创伤性膈破裂或胸腹部联合伤。

2.皮肤损伤、皮下淤血或皮下气肿。

3.胸痛、咳嗽、咯血性泡沫痰、呼吸急促。

4.胸部听诊发现呼吸音减弱,布满广泛湿罗音、水泡音、管性呼吸音,心率加快但节率整齐。

5.可伴有液气胸或出现困气栓而致的神经系统的症状和体征。

6.严重的肺挫伤可以发生急性呼吸窘追综合征(ARl)s),出现严重缺氧、发绀,烦躁不安、出血倾向,尿少。甚至昏迷。

7.胸片显示双肺局限性或弥漫性片状影或团块状影。

8.CT显示肺实质损伤。

9.血气分析提示低氧血症,若通气功能有障碍,还可出现高碳酸血症。动脉血氧分压(Pa O2)低于8kPa(60mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于6.6kPa(50mmHg).

10.凝血机制改变,血小板降低.出血倾向,也可出现高

凝状态。

【治疗】

1.肺挫伤、肺裂伤。

(1) 保证充足的液体输入和组织灌注,注意补充血容量,维持循环稳定。控制单位时间内输液速度,限制晶体液体入量,防止输液过多造成继发性肺水肿。晶胶比例2:1,总入量为1500~2000ml/天。

(2) 应用抗生素预防肺部继发感染。

(3) 行胸腔闭式引流治疗血气胸等合并症。

(4) 胸腔内有持续大量漏气或严重出血时,需开胸探查,必要时切除受损肺组织。

2.急性呼吸窘迫综合征

(1) 连续监测动脉血气及电解质情况,并根据结果予以及时纠正。

(2) 吸氧并保持呼吸道通畅,吸氧后动脉血氧分压无改善或二氧化碳分压升高、pH值降低时,应尽快行气管插管辅助呼吸,机械通气应用间歇正压通气(IPPB)或呼气末正压(PEEP)。

(3) 早期可短程应用大剂量激素,有助于稳定肺泡功能。

【临床路径】

1.询问病史,详细了解受伤情况。

2.体格检查 记录生命体征,血压、脉搏、呼吸及体温,注意有无呼吸困难、发绀,特别强调听诊呼吸音有无减弱、消失和干、湿罗音。

3.呼吸困难者,应急诊留观。吸氧、必要时请重症监护室和麻醉科会诊,气管插管,呼吸机辅助呼吸。行心电监护、血氧饱合度监测。依上述原则补充液体和电解质,补充胶体,

保证有足够的有效循环血量,必要时予利尿剂。同时予抗感染治疗措施。

4.辅助检查胸部x线正侧位像,血常规检查,动脉血气分析和血肝、肾功能检查。

 

创伤性窒息

 

【病因和发病机制】创伤性窒息是闭合性胸部创伤中一种少见的综合病征。常见的致病原因有建筑物或土方坍塌、车辆挤压等。在胸部受到严重挤压的瞬间,伤员声门反射性紧闭,气管及肺内空气不能排出,造成胸内压急剧升高,压迫心脏及大静脉。而腔静脉系统的颈静脉及无名静脉缺乏静脉瓣。血液在高压下逆流而上,造成头颈部末梢血管的破裂及渗出。

【诊断】

1.创伤病史。

2.查体可发现面、颈、肩及上胸部出现广泛性的出血瘀斑,呈青紫色,有清楚的下界眼、鼻、口|腔黏膜亦有出血瘀斑。

3.严重者视网膜、脑组织和肺组织都可出血造成视力障碍、精神错乱或昏迷,出现呼吸困难,甚至发展成为呼吸窘迫综合症。

【治疗】

1.主要是对症治疗,止痛、镇静、吸氧、祛痰、止咳。

2.患者取半坐位。

3.若有严重呼吸困难,必要时行气管切开,辅助呼吸。

4.出现颅内压升高,应用脱水剂和大量激素治疗。

【临床路径】

1.询问病史,受伤情况。

2.体格检查 生命体征,血压、脉搏、有无呼吸困难。局部皮肤瘀斑、发绀,呼吸音有无减弱、消失,干、湿哕音。

3.呼吸困难者吸氧,必要时请重症监护室和麻醉科会诊,气管插管,呼吸机辅助呼吸,并行心电血氧监护。补液,补充胶体并输血维持循环稳定。

4.辅助检查胸部平片.血气分析。

 

 

胸腹联合伤

 

【诊断】

1.胸腹联合伤既有胸部外伤同时又有腹部外伤。

2.临床上可出现胸痛、咯血、呼吸急促及发绀。检查发现气胸、血胸、肋骨骨折。

3.腹部外伤若伤及空腔脏器,可以出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎的表现,可有腹痛,发热、腹部压痛。腹腔穿剌抽出血性脓性液体,化验见大量白细胞。

4.实质性脏器受损,可有内出血、失血性休克的表现,腹部出现移动性浊音。腹腔穿剌抽出血性液体。少数病情严重者就诊时已处于休克或昏迷状态。

5.在伤者条件许可的情况下进行必要的辅助检查,如胸片,腹部B超,腹部平片,胸腔穿刺,腹腔穿刺,血常规,血淀粉酶测定等。

6.胸腹联合伤者,往往伤情笃重,并可能合并颅脑损伤、四肢骨折。

【治疗】

1.首先保证生命体征稳定,有次序和重点处理,首先解除呼吸道梗阻.维持循环稳定。

2.伤情严重者可以边处理边检查。

3.严重胸外伤者多有血压降低,休克,呼吸困难。应给氧,输液。并配血、输血。

4.留置尿管观察尿量,监测中心静脉压,监测心电和血氧饱和度。

5.张力性气胸者应立即行排气减压。

6.胸壁开放伤者应立刻用油纱布封闭并固定胸部伤口.加压保扎。胸腔积血者成尽可能抽净积血,保证肺复张。

7.呼吸停止者应立即气管插管,呼吸机辅助呼吸。

8.心脏损伤后致心包填塞应即刻行心包穿刺,抽出积血或行心包切开引流。胸腔闭式引流后,多数胸部贯通伤临床症状均有好转。

9.怀疑有心脏大血管损伤、气管支气管损伤或食道损伤者,应作好体外循环准备,急症开胸手术。胸腹联合伤有膈肌破裂,腹腔脏器突入胸膜腔,并出现绞窄,嵌顿者应急诊开胸手术探查。

10.腹部空腔脏器破裂,或实质脏器破裂出血,应尽早剖腹探查。

【临床路径】

1. 注意询问受伤时的体位,根据贯通伤或穿入伤的入口、出口和通路初步判断创伤范围和受伤的脏器。注意少数胸部情况如血胸可以是腹部器官如肝脾破裂,血液经膈肌裂孔进入胸腔引起。

2. 体格检查 生命体征,血压、脉搏、有无呼吸困难。局部皮肤损伤及皮下血肿。呼吸音减弱、消失,干湿啰音。注意心音,心包浊音区。腹部压痛、肌紧张、反跳痛。

3. 呼吸困难者,吸氧、必要时请会诊,气管插管,呼吸机辅助呼吸。并行心电监护。补液、补充胶体和血容量维持循环稳定。

4. 辅助检查 胸部平片,腹部平片,血常规,血气分析、血电解质、腹部B超等。

5. 怀疑有心脏或大血管操作或腹内脏器伤,可请专科会诊。必要时先行胸腔穿剌,胸腔闭式引流或腹腔穿剌、心包穿剌。

 

 

 

第七节 腹部创伤

 

【临床表现】由于伤情不同,腹部损伤后的临床表现可有很大差异。

1.肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管受损主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血表现。

(1)面色苍白。

(2)脉搏增快、细弱、脉压变小,休克。

(3)持续性腹痛,一般不很剧烈。

(4)腹肌紧张、压痛、反跳痛也不如空腔脏器破裂时

2.胃肠道、胆道等空腔脏器破裂,主要表现为弥漫性腹膜炎。

(1) 上消化道损伤时,漏出的胃液或胆汁对腹膜的强烈剌激导致剧烈腹痛,腹膜剌激征典型。

(2) 下消化道操作时,漏出物的化学剌激征较轻,腹膜炎体征出现较晚,呈渐进性,感染中毒症状较重。

(3) 胃、十二指肠损伤可有呕血。

(4) 直肠损伤可有呕血。

3.腹部以外的严重创伤,如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等常比腹部伤更引人注目,从而掩盖后者,造成诊断错误。

【院前处理】

1. 有威胁生命的损伤,如气道阻塞、张力性气胸、心脏损伤等应优先处理危及生命的情况。

2. 建立静脉通路,尽管积极的液体复苏目前存在争议,但仍作为医疗标准。

3. 转运至就近医院。

4. 生命体征正常并不能排除重要的腹内病损。

【急诊检查及诊断】

(一)基本检查

1.详细了解受伤时间、暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位,以及受伤后到就诊时的病情发展经过。

2.腹部开放伤,易得到及时的诊断和处理,但也应注意穿透伤的入口或出口不在腹部,仍有穿透腹膜,伤及脏器的可能。

3.闭合伤的诊断相对困难,有以下情况应考虑有腹内脏器损伤:

(1)早期出现休克。

(2)有持续性腹痛,伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)有固定的腹部压痛和肌紧张。

(4)呕血、便血、尿血。

(5)腹部出现移动性浊音。

(二)进一步实验室检查

l.血常规,生化(包括BUN、转氨酶、淀粉酶等)检查,尿常规,便常规。

2.查血型并交叉配血备用。

3.完善术前检查,如胸片、心电图等。

4.动脉血气分析,酸中毒有助于诊断低血容量性休克和指导复苏。

5.X线检查,最常用的胸片、平卧位及左侧卧位腹平片,根据需要拍摄骨盆片。

6.腹腔穿刺液的性质往往提示损伤的脏器。

7.诊断性腹腔灌洗(方法详见相关章节),在腹部钝伤的情况下,诊断性的腹腔灌洗查得红细胞计数超过100,000/mm3,白细胞计数超过500/mm3,或发现胆汁、粪便、食物残渣等应视为阳性,这些伤员应进行剖腹探查术,而诊断性腹腔灌洗术检查结果为阴性的伤员不能完全除外腹腔损伤,需要严密观察并反复检查。

B超检查有助于腹腔内游离性液体定位,表明内出血。

腹部cT检查对诊断腹膜后脏器和实质性脏器损伤很有效。

【急诊治疗】

1. 存在多发伤时,必须从整体出发,全盘考虑,合理安排处理创伤所带来的各种问题的顺序。

(1) 解除气道梗阻,维持气道通畅是首要的一环。

(2) 迅速控制外出血。

(3) 处理开放性气胸或张力性气胸。

(4) 建立静脉通路,通常是2条,尽快恢复血容量,纠正休克。

(5) 进展迅速的颅脑损伤,如硬膜外血肿,应紧急处理。

2.下胃管引流胃内容物,减轻胃扩张,并减少误吸的危险,还可以解除由于膨胀的胃压迫膈面引起的呼吸窘迫。

3.放置导尿管。

4.有开放性伤口的患者,应用破伤风抗毒素1500u,肌注。

5.穿透性腹部损伤,应尽早剖腹探查,尤其是合并以下情况:

(1)休克。

(2)腹膜炎体征。

(3)腹腔内游离气体。

(4)消化道出血。

(5)严重血尿。

6.闭合性腹部创伤的探查指征为:

(1)有明确的腹膜刺激征。

(2)有腹腔游离气体。

(3)腹腔穿刺或灌洗阳性。

(4)胃肠道出血。

(5)持续低血压,而难以用腹部以外的原因

7.一旦决定手术,应尽快完成手术前准备血、留置胃管及尿管等。

8.有空腔脏器损伤的患者应用静脉抗生素

【住院指征】

1.手术后的病例。

2.诊断性腹腔灌洗术或cT检查结果未确定者。

【出院指征】

1.腹部刺伤经证实未伤及筋膜的伤员,在急诊室观察无异常者可出院。

2.疑有腹内脏器损伤的患者,若未作适当观察期以排除疑问,即使体检和影像学检查无异常发现,也不可出院回家。

 

实质性脏器破裂

 

A.肝损伤

【临床表现】

1.急性失血引起的全身症状,可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

2.局部体征 包括右上腹部触痛,肌卫、腹胀、肌强直、反跳痛。

3.右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤,提示可能有潜在的肝损伤。

4.肝损伤常合并有右下肋骨骨折。

5.体检肝损伤的诊断既不灵敏,也无特异性。

【病理生理】

1.肝脏占据右上腹部的大部分,很容易受到损伤。

2.评估肝脏损伤时,损伤机制和运动力量是重要因素.对钝性创伤,应采集有关任何减速性或挤压性暴力;对穿透伤,应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长度信息等。

3.肝损伤按严重程度分级,范围从肝包膜下血肿和撕裂伤到严重肝破碎。

 

【院前处理】

1. 由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。

2. 若大量失血危及生命,即开始建立静脉通路。

3. 穿透性伤口或脱出脏器,应用生理盐水湿敷。

【诊断】

1. 基本检查 体检对肝脏损伤既不特异,也不敏感。对严重腹创伤患者,务必客观评价腹内出血和肝损伤。

2. 实验室检查 血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异性。

3. 影像检查 腹部X线平片有一定价值,床旁超声检查可显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果,是早期检查的首选手段,诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏,而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示肝损伤的程度及邻近器官的损伤,患者必须病情足够稳定才可接受CT检查。

【鉴别诊断】 与疽腔内的其他损伤,腹膜后损伤、胸部损伤相鉴别。

【治疗】

1.初步治疗

ABC步骤(包括颈椎制动)

(1)需要时控制气道,可有合并伤包括闭合性颅脑损

(2)吸氧,心电监护,无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道,包括中心静脉通道。

(4)液体复苏,开始输注2L晶体液(生理盐水或林格氏液),随后根据需要输人血制品。

2.急诊治疗。

(1)急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤者,可紧急剖腹探查。

(2)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者,行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术,有助于确诊。

(3)在评估判定损伤时,应尽早实施辅助性诊断。

(4)操作有阳性结果提示,随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤,常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查,随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血体征,据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者,应行剖腹术。如血液动力学稳定,没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为孤立性的肝损伤者,可考虑非手术治疗。

对55岁以上的患者,创伤的耐受力及生理代偿能力均已下降。不应按惯例考虑非手术治疗。

【人院指征】凡明确需行剖腹术或须动态观察血细胞压积

变化的肝损伤患者。

【出院指征】凡肝损伤的患者都不应出院。

 

B脾脏损伤

【临床表现】

1.脾脏是腹腔内最易受损的器官。

2.急性失血所致的全身症状 可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

3.局部体征左上腹压痛,左肩胛区放射性疼痛,腹胀、腹肌强直、反跳痛。

4.胸、肋或腹部挫伤、擦伤、穿透伤提示可能有潜在的脾脏损伤。

5.物理检查对诊断脾损伤即不特异又不敏感,需作辅助检查。

【受伤机制及病理生理】

1.机动车辆事故是腹部钝性伤的重要致伤原因。

2.评估患者可能脾损伤的受伤机制及机械运动特性是重要因素。

3.住院前向提供病史者采集以下细节

(1)钝性伤:任何减速或挤压性力,暴力方向为垂直或水平。

(2)穿透伤:武器的特征(种类与口径),发射时距离,刀或刺器的种类和长度。

4.钝伤性脾损伤系冲击腹前壁的外力在前腹壁与胸廓后壁或脊柱问挤压脾脏所致。

5.穿透伤所致的脾损伤,可为单纯裂伤或脾实质完全破碎。

6.脾损伤按严重程度分级由包膜下、轻度破裂、重度破裂以及严重脾粉碎。

【院前处理】

1.建立静脉通道,因出血是主要威胁生命的原因。

2.穿透伤或脏器脱出应以生理盐水湿敷。

【诊断】

1.基本检查 物理检查对脾损伤既无特异性又无敏感性,需作辅助影像学检查。

2.实验室检查 血液学检查对脾损伤无特异性。

3.影像学检查 腹部X线平片无价值,床旁超声检查可显示腹内积液和其它提示脾损伤的结果,是早期检查的首选手段。诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏,而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示脾损伤的程度及邻近器官的损伤,患者必须病情足够稳定才可接受CT检查。

【诊断】

1.初步治疗 ABC步骤

(1)需要时控制气道,可有合并伤包括闭合性颅脑损伤。

(2)吸氧,心电监护,无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道,包括中心静脉通道。

(4)液体复苏,开始输注2I.晶体液(生理盐水或林格氏液),随后根据需要输入血制品。

2.急诊治疗

(1)急性创伤和血流动力学不稳定,推测有腹内出血和脾损伤者,可立即行剖腹探查。

(2)大部分急性脾损伤患者血流动力学稳定,或经较少液体复苏而很快稳定病情。

(3)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者,应尽早行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术.有助于确诊。

(4)操作有阳性结果提示,随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤,常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查,随后再作超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗

1)有明显腹腔内出血体征,据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者,应行剖腹术。

2)根据脾损伤的程度决定脾切除还是保留。

3)血液动力学稳定,没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为单一脾损伤者可考虑非手术治疗。

4)对55岁以上的患者,受伤的耐受力及生理代偿能力均已下降,不应按惯例考虑非手术治疗。

5)儿童患者非手术治疗认为是安全的。

【人院指征】 凡明确需行剖腹术或需动态观察血细胞压积变化的脾损伤患者。

【出院指征】 尤症状,客观检查证实无脾及其他器官受损者可出院。

 

 

第八节 脊柱和脊髓损伤

 

【临床表现】

1. 有严重外伤史 如高空落下,重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。

2. 局部表现 常拆受伤局部疼痛、局部可查有肿胀或瘀斑、压痛或叩击痛,有时可触及皮下血肿和局限性后突畸形。

3. 脊髓症状 可出现受伤节段以下完全性或不全性截瘫,肢体运动、感觉、反射、肛门或膀胱功能障碍。

【院前急救】

1.对疑有脊椎及脊髓损伤者.均应采取正确的制动和搬运措施,可参见骨折的急救。

2.高位颈脊髓损伤,出现呼吸困难者,及时行环甲膜切开或气竹切开。

【急诊检查】

1.监测EKG、HR、RR、SpO2、BP、T、尿量。

2.检查血、尿常规.ABO血型,Rh因子,出、凝血时间,HbsAg、HIV--Ab。

3.常规X线摄片必要时行CT或MRI,以进一步明确脊椎损伤的部位、程度以及有无脊髓损伤。

4.应在保持脊柱稳定的情况下进行所有急救和诊断性检查。

【诊断要点】

1.外伤史。

2.损伤部位的疼痛、肿胀、压痛或畸形。

3.受伤节段以下完全性或不全性截瘫,肢体运动、感觉、反射、肛门括约肌或膀胱功能障碍。

4.X线片、CT或MRI检查可进一步明确损伤的部位、程度以及有无脊髓损伤。

【鉴别诊断】

1.挫伤。

2.病理骨折(转移癌)。

3.骨质疏松。

4.外伤性椎问盘突出。

5.下后肋骨折。

6.脊柱结核。

7.强直性脊柱炎。

8.成骨发育不全(儿童)。

9.半椎体的先天性脊柱侧弯(易误诊为侧方楔形骨折)。

10.风湿或类风湿性脊柱炎。

11.强直性脊柱炎。

12.先天性畸形(脊柱裂)。

13.脊椎退行性病变。

【急诊治疗】

1.初步治疗

(1)维持脊柱制动,ABC法创伤急救。

(2)保持呼吸道通畅。必要时行环甲膜切开或气管切开。

(3)保存现有脊髓功能,防止进一步损伤。

(4)无禁忌症时可用止痛剂。

2.请骨科医师会诊的同时,对有神经功能损害者及时采取果断有效的措施。

(1)伤后8小时内在急诊室内应用激素。

(2)静脉应用脱水剂等。

(3)处理胃肠道症状

(4)改善神经代谢:可酌情选用神经代谢辅助药物如ATP、细胞色素C、辅酶A。

3.加强饮食营养 高维生素易消化的饮食。若腹部症状严重而早期禁食者,可静

脉给予血浆或全血、氨基酸等。

4.防治并发症 一般可给予预防量抗生素,注意翻身。积极预防褥疮,留置尿管并膀胱冲洗,及时防治呼吸道、泌尿系或其他部位感染等。

【留观指征】

1.无神经损伤稳定性骨折。

2.单纯楔形压缩性骨折,无神经功能障碍。

3.X线片不明确的脊椎骨折、脱位,需cT或MRI进一步确定诊断或确定有无脊髓损伤。

【住院指征】

1.不稳定的脊柱损伤。

2.脊髓或神经根损伤。

3.复合性创伤。

4.脊柱的开放性损伤。

【出院指征】

1.生命体征稳定。

2.伤口完全愈合。

3.脊柱的稳定性得以重建。

4.脊髓或神经功能部分或全部恢复。

 

第九节 骨 折

 

【骨折的急救及步骤】骨折急救的目的。在于用简便而有效的方法抢救生命,保护肢体,预防感染和防止增加损伤,能安全而迅速的护送伤员,以便进行有效的治疗。

一般原则是就地包扎、止血和固定,但战地救护和施工负伤后,应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行,然后迅速护送。首先应判断公务员有无紧急情况,如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等,应有针对性的进行急救,伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

【伤口的包扎】

1.出血的处理

(1) 加压止血法:宜用较厚的无菌纱垫覆盖伤口,再用绷带或三角巾加压包扎,一般即可止血。亦可用急救包包扎伤口,否则就用当时认为最为清洁的布类进行包扎。

(2) 止血带止血法:如大出血不能用加压包扎止血时,应在标准部位或伤处的附近上端,加适当衬垫后,用止血带止血。需注明或记录开始用止血带的时间,一般止血带止血不应超过1~1.5小时。

2.骨折端的处理 若骨折已戳出伤口,不应立即使其复位,以免将污物带入深层,可待清创术清理污染的骨折端后,再行复位。

【固定】

将伤肢固定,有减少疼痛、保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。可用手力牵引伤肢,尽量消除显著的移位然后固定。固定肢体时应做到固定牢靠,松紧适当。一般可用预制的夹板,固定伤肢的上下关节,无合适器材应就地取材,如木板、树枝、枪枝等,若现场一无所有,可将受伤的上肢绑在胸部,将受伤的下肢同健侧固定在一起。

【迅速转运】

伤员经现场初步处理后,按伤情轻重组织转运。首先转运危及生命者,然后是开放性损伤及多发骨折者,最后是轻伤员。

对于脊柱骨折或疑有脊柱骨折者,搬运时须注意保持脊柱平直,防止发生或加重脊髓损伤。一般需三人将伤员平托置于木板上,或翻滚至木板上,仰卧或座卧,禁止弯腰,若用软担架则用俯卧位。对颈椎骨折者,则需增加一人轻牵头部与躯干长轴一致,并随之转动,防止颈椎伸屈与旋转,平卧后于头颈两侧用软物垫好,以防颈部旋转。在搬运脊柱骨折伤员时,严禁一人背起,或一人抬肩,一人抱腿的方法。

长时间转运,需携带必需的急救药品及氧气等。对上止血带者,需每1小时左右放松一次,放松时局部稍加压迫以减少出血。如压迫后无活动性出血,不应再上止血带。

【急诊治疗】

1.维持呼吸道通畅

(1)气管切开或气管内插管:使用气囊或呼吸机经此通道输入混合氧。疑有颈椎骨折脱位者,应作环甲膜切开或气管切开,如采用气管内插管将引起或加重脊髓损伤。

(2)气管和肺部护理。

2.维持循环功能

(1)止血:压迫包扎或使用止血带。

(2)扩充血容量:防治休克。骨折需要手法整复或手术复位内固定者,只有经抗休克治疗后。血压平稳时再行处理。但对合并大血管损伤者,则需抗休克的同时紧急手术。

3.止痛剧烈疼痛可引起休克。因此,对有剧痛的伤员予止痛剂,如强痛定或杜冷丁50~lOO毫克肌肉注射,同时需将患肢固定。

4.预防感染早期应用抗生素,但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫及红汞等药物。战时已注射破伤风类毒紊的伤员,再注射一次破伤风类毒素,未作预防注射的伤员,应注射破伤风抗毒素l 500~6 ooo单位。

5.骨折的固定。

(1)四肢骨折:夹板或石膏。

(2)颈椎骨折脱位:颅骨牵引。

(3)骨盆骨折:骨盆吊托带或下肢骨牵引。

骨盆骨折

 

【临床表现】

1.外伤后骨盆局部疼痛、运动受限。

2.可合并内脏损伤及大出血,出现血尿,无尿及休克现象。

3.髋、腹股沟、耻骨联合及会阴部肿胀、淤血及压痛。

4.整个骨盆不稳定、畸形及下肢不对称。

5.骨盆挤压试验、骨盆分离试验阳性。耻骨联合有直接或问接压痛。

【病因】 骨盒骨折多由直接暴力所造成,骨盆侧面或前后被车辆或倒塌重物挤压是最常见的外伤。另外高处坠落跌伤也较常见。骨盆损伤中,少数为肌肉猛力收缩引起的小片撕

骨折。

骨盆骨折患者约50%病例合并失血性休克,特别是多发不稳定骨盆骨折,可出现严重的盆腔出血。

【分类】骨盆骨折分为四类。

1.I型骨折 骨盆环完整的骨折,即骨折线不通过骨盆环者,包括撕脱骨折、髂骨翼骨折及单纯耻骨枝和坐骨枝骨折等。

2.Ⅱ型骨折 骨盆环一处断裂,同侧坐骨耻骨枝双骨折最为常见,还有耻骨联合骨折分离及骶髂关节骨折脱位。

3.Ⅲ型骨折 骨盆环两处以上的断裂。即在骨盆环上有两处以上骨折裂口或一处骨折一处脱位。属不稳定的骨折。

4.Ⅳ型骨折 骨盆骨折合并髋臼骨折。

【院前急救】

1.可应用充气式抗体克裤。

2.有条件时,补充血容量。

【急诊检查】

1.监测生命体征,注意尿量。

2,血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血检查。

3.骨盆X线检查,必要时cT扫描。

4.怀疑腹腔内出血,可行超声波或腹腔穿刺检查。

【诊断】

1.骨盆骨折的临床表现。

2.骨盆前后位x线可清楚显示绝大部分骨盆骨折。髋臼骨折时摄45度斜位相(Judet’s)。

3.必要时cT检查。

【鉴别诊断】

1.正常变异。

2.韧带损伤。

3.腹内脏器伤及出血。

【急诊治疗】

1.稳定的骨盆骨折(I型、Ⅱ型骨折)采用卧床休息、止痛、对症等保守治疗。

2.Ⅲ型骨折中无移位者,可采用牵引,骨盆兜固定等保守治疗。

3.移位的III型骨折及IV型骨折与与骨科医生商讨是否手术

4.合并尿道破裂、直肠破裂者请相关科室处理。

5.休克者积极抗休克治疗。

【住院指征】

1. 生命体征不稳定的严重骨盆骨折,应收入ICU。

2. III型、IV型骨折。

3. 合并其它损伤(泌尿系、直肠、腹内脏器损伤)

 

 

肩关节脱位

 

【临床表现】

1.前脱位

 

(1) 外伤性肩关节脱位均有明显的外伤史。

 

(2) 肩部疼痛、肿胀和功能障碍。

 

(3) 伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位,肘屈曲。

 

(4) 外观呈“方肩”畸形,肩峰明显突出,肩峰下空虚。

 

(5) Dugas征阳性。伤肢轻度外展,不能贴紧胸壁,如肘部贴于胸前时,手掌不能同时接触对侧肩部,称为Dugas征阳性(即搭肩试验阳性)。

 

2.后脱位 后脱位l临床表现不如前脱位明显,主要表现为喙突明显突出,肩前部塌陷扁平,在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头。上臂呈略外展及明显内旋的姿势。

【病因和刨伤机制】肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者最为多见,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿舷骨纵轴向上冲击,舷骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。也可以由直接作用于肩部侧后方的暴力引起。肽骨头被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如

暴力较大,肱骨头再向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位。后脱位很少见,多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起。肩关节脱位如在初期治疗不当,可发生习惯性脱位。

【院前急救】应明确有无神经血管伤,把胳膊固定在最舒适的位置。

【急诊检查】

1.应注意检查有无合并症,肩关节脱位病例中约30~40%合并大结节骨折。也可发生肱骨外科颈骨折,或肱骨头压缩骨折,有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱,愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱,造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉,引起神经功能障碍,也可以损伤腋动脉。

2.肩部平片需从两个角度检查,前后位和轴位X片,肩部头脚位X线片可明确显示舷骨头向后脱位。

【诊斯要点】 结合外伤史、局部症状和体征,以及X线片可明确诊断。

【鉴剐诊断】

1.肱骨头骨折。

2.肱骨干骨折。

3.肩锁关节损伤。

4.肩关节化脓性关节炎。

5.肩关节积血。

【急诊治疗】

脱位后应尽快复位,但必须排除更严重的损伤并确信无腋窝神经血管损伤。

(1)复位准备:复位成功的关键在于充分止痛和肌肉松驰,可口服或肌注镇痛剂,并选择适当麻醉,肩关节内注射利多卡因(1%的利多卡因20m1)效果良好,也可选择臂丛麻醉,使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔,禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。

(2)复位方法:现大都采用足蹬法复位,患者仰卧,术者位于患侧,双手握住患肢腕部,足跟置于患侧腋窝,两手用稳定持续的力量牵引,牵引中足跟向外推挤肱骨头,同时旋转、内收上臂即可复位。

(3)复位后处理:肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收、内旋位置,肘关节屈曲90度,腋窝放棉垫,再用三角巾固定于胸前,3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动。

【住院指征】

1.肩关节脱位并发肱二头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者。

2.肱骨大结节撕脱骨折,骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者。

3.合并肱骨外科颈骨折,手法不能整复者。

4.合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折,移位明显者。

5.合并腋部神经血管损伤者。

6陈旧性肩关节脱位无法手法复位者。

7.习惯性肩关节前脱位。

8.手法复位失败,需在全麻下复位或开放复位。

【出院指征】

1.成功复位,平片证实后,对肩部进行合适的固定后可出院。

2.切开复位者,伤口完全愈合,X线检查骨折、脱位均复位,固定可靠。

3.腋部神经血管损伤已探察并修复。

 

肱骨髁上骨折

 

【临床表现】

(1)屈曲型:患者用健手托住患肢,肘关节屈曲90。,局部肿胀,疼痛,肘后凸起,皮下癜斑,尺骨鹰嘴突起消失.肘后方压痛,后方可扪到骨折端。

(2)伸直型:患肢紧临躯体,肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,局部明显压痛,有骨擦音及假关节活动.肘前方可扪到骨折断端,肘后三角关系

正常。

【院前急救】

1.评估伴随的腕和肩部损伤。

2.了解肢体的血管神经状况。

3.评估皮肤的完整性。

4.检查有无骨筋膜问室综合征,此症在髁上骨折最为常见。

5.放射学常规正侧位,加照斜位片,了解有无桡骨头和肱骨远端隐匿的损伤。

6.开放性损伤,常规术前检查。静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素。

【诊断要点】有明确的外伤史,结合临床表现和放射学检查可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.扭伤。

2.关节积液。

3.挫伤。

【急诊治疗】绝大多数情况(除无错位的稳定骨折)需骨科会诊。对于无错位、稳定的骨折用夹板或石膏固定.24~48小时骨科随访。

【留观指征】有明显的肿胀和瘀血的患者允许留观一夜,以减少骨筋膜问室综合征的危险。

【住院指征】

1.血管神经损伤或开放性骨折的患者。

2.需要开放复位和内固定的骨折患者。

3.并发骨筋膜间室综合征,需要切开减压者。

【出院指征】

1.体温正常,伤口愈合。

2.X线复查骨折复位、固定可靠。

 

锁骨骨折

 

【临床表现】

1. 有外伤史,局部疼痛,肩关节活动受限。

2. 锁骨位于皮下,伤后局部肿胀,完全骨折学有移位而出现畸形。

3. 直接暴力造成的中段骨折,有可能伤及锁骨下血管及臂丛神经,出现相应的症状与体征。

【急诊检查】

1.X线检查。

2.注意上肢及手部血运和神经支配情况。

【诊断】

1.体伤后局部疼痛、畸形、活动受限。

2.x线检查可明确诊断和移位情况。

【急诊治疗】

1.儿童的青枝骨折和无移位的骨折可用三角巾悬吊上肢2~3周。

2.有重叠移位的骨折可采用手法闭合复位,“8”形绷带或石膏固定。应注意腋窝置棉垫。

3.手法复位不满意或骨折不愈合可行切开复位,克氏针或钢板内固定。

4.外端骨折有喙锁韧带断裂者可手术修复。

5.粉碎骨折有血管神经压迫者,宜手术治疗。

【留观指征】除少数病人外,锁骨骨折皆可用非手术疗,一般不常留观,“8”字绷带固定后如担心肢体血运,可短时留观。

【住院指征】 需手术治疗的锁骨骨折。

【出院指征】

1.手法治疗后伤口情况良好,体温正常。

2.出院后患肢三角巾悬吊。

 

肱骨骨折

 

【临床表现】

1.外伤后上臂疼痛、肿胀,皮下瘀斑。

2.上肢短缩、畸形,运动受限。

3.产生骨擦音,局部反常活动。

4.肱骨干骨折容易并发桡神经损伤,应检查有无腕下垂,伸指、伸拇功能丧失。

5.肱骨髁上骨折的血管、神经损伤并发率高,必须注意伤肢远端的血循环,脉搏和神经功能。

6.肱骨髁间骨折查体肘后三角关系不对称。

【病因】肱骨骨折可由直接暴力和间接暴力造成。投掷运动的间接暴力可引起肱骨干的螺旋骨折。轻微外伤所致的舷骨上端骨折,应警惕病理性骨折。

【院前急救】

1.转运时注意患肢避免过多的不必要的活动,以免加重神经血管损害。

2.夹板暂时固定。

【急诊检查】

1.摄正侧位X线片。肱骨上端骨折因疼痛上肢不能上举者,可采用穿胸投射法摄片。

2.肱骨干骨折时,注意检查桡神经功能。

3.肱骨髁上骨折应注意肱动脉损伤及前臂筋膜间室综合征,正中神经损伤。

【诊断】

1.外伤后局部肿痛,畸形,功能受限。

2. X线片可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.软组织挫伤。

2.神经麻痹。

3.肌腱断裂。

【急诊治疗】 肱骨骨折包括肱骨头骨折、肱骨解剖颈或外科颈骨折、舷骨大结节骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨髁问骨折。治疗上分别叙述。

1.肱骨头骨折 首先考虑闭合复位,因肱骨头负重较小,可望获得良好功能。闭合复位失败者可做切开复位和内固定术。

2.肱骨外科颈骨折嵌人骨折或畸形不重者,可用三角巾悬吊2~3周,早期功能锻炼。移位明显者,可行牵引手法矫正,外固定。复位不满意可行切开复位。骨折粉碎重者,

切除肱骨头,做人工肱骨头置换术。

3.肱骨大结节骨折无移位者,上肢悬吊3周。移位明显者,可切开复位,螺钉固定。

4.肱骨干骨折 脓骨干骨折复位要求不高,接触面达1/4~l/3成角不超过30度即可。可手法复位,U型石膏或悬吊石膏固定。手术治疗用于骨折端有软组织嵌入者、开放性骨折、复位不满意未达到解剖复位者。内固定方法很多,主要有钢板螺钉和交锁髓内钉。并发桡神经损伤,大都为挫伤,可观察,3个月不恢复.应手术探查。

5.肱骨髁上骨折首先考虑闭合复位,伸直型骨折固定于屈曲位,即屈曲型骨折在伸直位。闭合复位失败可切开复位内固定。保守治疗过程中应注意血液循环,危象不解除者,及早手术探查血管。

6.肱骨髁间骨折有移位者适宜切开复位内固定术。

【留观指征】 保守治疗中,怀疑有血循环障碍者,特别是肱骨髁上骨折患者。

【住院指征】

1.所有需手术治疗的肱骨骨折。

2.保守治疗中或来院时出现骨筋膜室综合征。

【出院指征】

1.手术治疗后伤口愈合好。

2.计划完后续治疗方案,指导关节功能锻炼。

 

前臂骨折

 

【临床表现】

1.前臂疼痛,畸形、前臂变短,触诊压痛、骨擦音。

2.前臂水肿,瘀斑.腕关节掌侧或背侧积液。

3.异常活动时,肘、腕或手关节功能障碍。

4.开放性骨折时可合并神经、血管损伤。

【病因及创伤机制】

1.直接暴力 多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型,骨折线在同一平面。

2.间接暴力 跌倒手掌触地,纵向力作用于伸出的手上,造成桡骨远端骨折;或向上传达至桡骨中或上1/3骨折。残余暴力通过骨间膜转移到尺骨,造成尺骨骨折,所以骨折线位置低,桡骨为横型或锯型骨折。

3.扭转暴力 受外力同时,前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜,前臂过度旋前或旋后,发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下,骨折线方向一致,尺骨干骨折线在上,桡骨骨折线在下。

4.前臂骨折根据以下几个方面分类骨折所累及的骨及解剖部位,横行,成角、扭转、粉碎,开放或闭合,及是否并发脱位。

(1)骨干骨折(单一或成对)经常由于上肢肌肉的牵拉而发生移位,并有时合并有关节脱位。

1)Galeazzi骨折:是桡骨远端骨折合并桡_尺远侧关节脱位

2)Monteggia骨折:是尺骨近端骨折合并桡骨小头脱位。

(2)桡骨远端骨折包括伸直型、屈曲型、关节内型。

1)Colles骨折:是桡骨远端过度伸展引起(远侧段向桡侧和背侧偏移),也可能包括尺骨茎突骨折和桡尺远侧关节脱位。

2)Smith骨折:是桡骨远端过度屈曲引起(远侧段向掌侧偏移)。

3)Barton骨折:是桡骨远端向背侧或掌侧移位的关节内骨折。

【院前急救】

1. 所有怀疑为前臂骨折的患者都应及时夹板固定,包括肘关节和腕关节。

2. 所有开放性骨折都应当在固定之前,用消毒敷料包扎。

3. 对有可能造成血管、神经受压的严重畸形骨折,在固定前适当牵引复位,但对开放性骨折后赞成的骨折断端缩回伤口内,到达医院后,应及时向骨科医师说明。

【急诊检查】

1. 查体应注意皮肤的完整性、畸形和血管神经状态。

2. 所有怀疑为前臂骨折者应做正、侧位X线检查,包括肘、腕关节。

【诊断要点】

1.外伤史。

2.局部疼痛、肿胀、畸形、骨擦音、反常活动。

3.影像学所见。

【鉴别诊断】

1.上肢肌肉韧带损伤。

2.肘或腕关节脱位。

3.前臂挫伤、血肿、蜂窝织炎、脓肿。

4.前臂成骨细胞瘤、骨髓炎。

5.上肢血管或神经损伤。

6.肘或腕关节炎、关节积液。

7.儿童骨骺板、营养血管会被误认为骨折。

【急诊治疗】

1.所有疑为前臂骨折的患者应适当固定,抬高患肢并冷敷。

2.适当使用止痛药。

3.骨折无移位或能够闭合手法复位者,前臂骨干骨折行长臂石膏或夹板固定,桡骨远端骨折行短臂石膏或夹板固定。时间为4~6周。

4.开放性骨折应盖以无菌纱布、静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素,小夹板固定,及时请骨科会诊。

【留观指征】

1.合并局部软组织损伤,肿胀较重,石膏或夹板固定后,需要观察有无继发血管、神经受压。

2.年老体弱或合并严重的内科疾病者。

【住院指征】

1.开放性骨折。

2.并发骨筋膜室综合征或血管神经伤的骨折。

3.难以手法复位的骨折或需要全身麻醉的骨折。

【出院指征】

1.体温、血常规正常。

2.X线复查骨折复位、固定可靠。

3.伤口愈合。

 

手外伤

 

【临床表现】

1.闭合性手外伤 局部疼痛、肿胀及活动受限。

2.开放性手外伤 可见创口,出血。

3.骨、关节损伤 除了局部肿胀、疼痛外,还有畸形、反常活动和骨擦感(音)。

4.肌腱断裂 手指的主动活动丧失。

5.血管损伤 手指肤色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、动脉搏动消失。

6.神经损伤神经支配区域的感觉、运动障碍。

7.断肢(指)完全性断肢的表现通常很明显。部分性离断时,血管蒂可受损或完好无损,远端肢体可发黑、发绀、感觉下降,两点间辨别觉下降.毛细血管充盈延迟,脉搏减弱

消失。

【病因】刺伤,挤压伤,切割伤,撕脱伤。火器伤。

【院前急救】

1.止血 局部加压包扎是手部创伤最简单而有效的止血方法。少数大血管损伤所致的大出血才采用止血带止血,应用气囊止血带缚上臂上1/3部位,敷好衬垫,记录时间,迅速转运。压力控制在33.3~40.0kPa(250~300mmHg),如时间超过l小时,应放松5~10分钟后再加压。手外伤不宜采用橡皮管捆扎止血。

2.创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口,防止创口进一步被污染,创口内不要涂药水或撒敷消炎药物。

3.局部固定 转运过程中,无论伤手是否有明显骨折,均应适当加以固定,以减轻患者疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材,采用木板、竹片、硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。

4.断肢的处理

(1)收集所有离断的部分,包括骨块,组织块及皮肤碎片。

(2)不全性断肢应注意将肢体用木板固定,如断肢仍在机器中,应将机器拆开取出断肢,切不可强行拉出断肢或将机器倒转,以免加重损伤。

(3)采用压迫止血法,禁用止血钳,腐蚀剂或血管结扎。最后手段可用止血带(可能损伤神经、血管、也可能防碍再植)。

(4)维持正常血容量,适当治疗休克及其他损伤。

(5)妥善处理离断部分(无论完全离断还是部分离断),将断肢用无菌或清洁敷料包好,放人清洁、干燥的塑料袋中,然后将密封好的袋子放人4℃冰箱中,或放在加盖的容器中,外周加冰块保存,但绝不能直接放在冰上,也不能用任何液体浸泡。

【急诊检查】

1.皮肤损伤的检查包括以下三方面:

(1)了解创口的部位和性质。

(2)皮肤缺损的估计。

(3)皮肤活力的判断。

2.肌腱损伤的检查肌腱断裂表现为手的休息位发生改变,而且该手指的主动运动丧失。

3.神经损伤的检查 神经损伤表现为该神经支配区域的手部感觉和运动障碍。

4.血管损伤的检查 了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。

5.骨关节损伤的检查局部疼痛、肿胀及功能障碍者,应疑有骨关节损伤。如手指明显短缩、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者,则可确诊为骨折。

6.X线拍片为手外伤的常规检查,除拍摄正侧位X线片外,根据受伤部位的不同,还应加拍特殊体位的X线片,如斜位、轴位等。

【诊断要点】根据伤部创口、疼痛或肿胀、畸形及活动受限,x线检查可明确诊断。

【急诊治疗】

1.控制出血。

2.维持政党血容量,适当治疗休克及其他损伤。

3.避免受伤部位进一步受损。

4.镇痛。

5.开放性损伤者,常规注射破伤风。

6.初期外科处理,简单的手外伤可在急诊处理,对于累及深部组织,如神经、血管、骨关节者,则请专科会诊。

7.

(1)清创:清创的目的是清除伤口内的污物,去除失去活力的组织,使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染,具体方法见骨科清创术一节。

(2)在有计划清创的同时,全面、系统检查损伤组织,估计损伤程度及范围,必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环。以便制定全面的手术计划。

(3)处理损伤的组织:平时手外伤,只要条件许可,应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚,继发变性轻微,不仅手术操作容易,而且效果好,功能恢复快。

(4)闭合伤口:闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有在彻底清创基础上闭合了伤口,才能保护外露的深部组织,阻止细菌人侵.防止感染。手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时,但也不是固定不变的,可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减,闭合伤口有以下几种方法:①直接缝合:皮肤没有缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口,要作局部“Z”形皮瓣转移,避免瘢痕挛缩;②游离植皮:皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床,骨质、肌腱没有裸露,可进行游离植皮,骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖,再行植皮,一般以中厚皮片为好,指腹、手掌也可用全厚

皮片;③皮瓣覆盖:骨质、肌腱有较大裸露,常需皮瓣覆盖。包括局部皮瓣、邻指皮瓣、远位皮瓣等。

【留观指征】

1.挤压伤。

2.污染严重的手外伤。

3.合并其他部位的多发伤。

4.撕脱伤。

【住院指征】

1.开放性手外伤,累及骨关节者。

2.肌腱断裂。

3.血管、神经损伤。

4.断肢(指)再植。

5.皮肤缺损,需要植皮或皮瓣修复者。

6.闭合性骨折、关节脱位,难以手法复位者。

【出院指征】

1.体温正常,感染控制。

2.患指末梢血液循环正常。

3.植皮或皮瓣成活。

4.X线复查,固定可靠。骨折或脱位复位。

 

股骨颈骨折

 

【临床表现】

1.股骨颈骨折多见于50~70岁老人。

2.外伤后引起髋部疼痛。

3.髋部活动受限。

4.除少数外展嵌顿型骨折外,多数病人伤后站立、行功能即刻消失。

5.伤髋轻度屈曲、内收位。

6.下肢外旋,短缩。

7.大粗隆上移并有叩痛。

8.股三角处压痛。

9.下肢传导叩痛。

【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱,即使轻微外伤如平地滑倒,大粗隆部着地,或患肢突然扭转,都可引起骨折。青壮年本骨折少见,若发生本骨折,必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。股骨颈骨折患者常合并它处骨折,甚至内脏损伤。

【分类】

1.按骨折线部位分型:

(1)头下型:骨折线位于头颈交界处。

(2)经颈型:骨折线在股骨颈中段。

(3)基底型:骨折线位于股骨颈基底部,大部分在关节囊之外,骨折近侧之血供无重要影响,骨折愈合较快。

2.按骨折线与股骨干纵轴线的垂线所成夹角(Linton角)分型。

(1)内收型:Linton角大于50。,骨折可移位,大粗隆上移,骨折远段内收。颈干角变小。

(2)外展型:Linton角小于30。,骨折之远侧外展,颈干角增大,骨折端常嵌插,可为稳定型骨折。

【院前急救】

1.髋都适当制动。

2.检查有无其它合并骨折及内脏 损伤。

【急诊检查】

1.髋关节正侧位x线。

2.如X线显示不清,可考虑CT检查。

3.查体时注意患侧大粗隆有无升高。

【诊断要点】 最后确诊需靠x线检查,对线状骨折或嵌插骨折更为重要,对骨折的分型和治疗方法的选择也是不可缺少的。应提出注意的是某些无移位的骨折在伤后立即摄x线片可能看不到骨折线,等2~3周后,骨折端骨质吸收后,骨折线才清楚地显示出来。因此,凡在临床上怀疑有股骨颈骨折的,X线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插, 骨, 折处理,2~3周后再拍片复查。

【鉴别诊断】

1.耻骨支骨折。

2.髋臼骨折。

3.粗隆问骨折。

4.髋部挫伤。

【急诊治疗】

1.无移位或外展嵌插型骨折可采用患肢外展位牵引制动约6~8周,之后卧床3~6个月,可扶拐行走。

2.有移位或内收型骨折 明确诊断后,应检查患者全身准备手术治疗。手术治疗方案的选择应根据病人的具体情况,包括年龄、体重、合并内科疾病、骨折时间、骨折移位程度以及手术医师经验、医院条件等综合考虑。

【住院指征】

1. 无移位嵌插型股骨颈骨折,有条件者可在家中牵引。否则,应住院治疗。

2. 所有手术治疗指征者应住院治疗。

 

股骨粗隆间骨折

 

【临床表现】 股骨粗隆间骨折的临床表现与股骨颈骨折相似,区别在于:

1.常见于60岁左右老人,平均年龄较股骨颈骨折病人高5~6岁。

2.粗隆部位压痛、叩痛更为明显,局部皮下可有淤血斑。

3.下肢外旋畸形明显。

【病因】老人骨质疏松,肢体不灵活,较轻的外伤暴力就能造成骨折。发病原因与股骨颈骨折大致相同。下肢突然扭转、跌落,或大粗隆部直接受暴力冲击,均可造成骨折。因粗隆部骨质松脆,故骨折多为粉碎性。

【分类】

l.I型骨折 骨折线自大粗隆顶点的上方或稍下方开始,斜问内下方走行。

(1)骨折线沿粗隆间线延伸而无移位,属稳定骨折。

(2)骨折复位后,骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触,属稳定骨折。

(3)骨折复位后,骨折端股骨内、后侧皮质未接触,属不稳定骨折。

(4)粉碎骨折,复位后不稳定,属不稳定骨折。

2.Ⅱ型骨折 骨折线白外下方向内上方延伸,属不稳定骨折。

【院前急救】

1.病人多为老年人,注意失血性休克的发生。

2.搬动中注意髋部固定,以免加重损伤。

【急诊检查】

1.注意生命体征。

2.血常规检查。

3.EcG、胸片检查,有无台并心肺疾患。

4.髋部x线检查。

【诊断】股骨粗隆间骨折的临床表现与股骨颈骨折相似,对疑有骨折的病人均应拍摄髋部正侧位x线片,以明确诊断和分型。

【鉴别诊断】

1.髋臼骨折。

2.股骨颈骨折。

3.耻骨支骨折。

4.单纯大粗隆或小粗隆骨折。

5.髋部挫伤。

【急诊治疗】

1.稳定性骨折下肢皮肤或骨骼牵引6~8周。也可做闭合复位内固定手术,术后可早期离床活动。

2.不稳定骨折 对无明显手术禁忌症的患者,应采用闭合复位或切开复位内固定术。

【住院指征】

1. 有出血性休克。

2. 需手术治疗的粗隆间骨折。

3. 有移位的稳定骨折,需牵引复位固定者。

4. 不稳定骨折且不宜手术者,需牵引复位固定。

 

股骨干骨折

 

【临床表现】

1.患者有明显的外伤史。

2.伤后患肢局部肿胀、疼痛、肢体畸形及功能障碍。

3.股骨有异常活动,甚至有骨擦音。

4.创伤刺激大,出血多,可出现休克症状。

【病因】 股骨是人体最坚强的长管状骨之一,可承受较大的应力,对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致,且股骨周围有强大的肌肉群,易造成广泛软组织损伤。

直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用,扭转作用,均能引起股骨干骨折。前者所引起的骨折多为横断或粉碎骨折,后者所引起的骨折多为斜面或螺旋骨折。儿童则可能为青枝骨折。成人股骨干骨折后.内出血多的可达500~1000毫升,尚可能伴有内脏损伤,而导致创伤性、出血性休克。

【分类】

1.股骨上l/3骨折 骨折近端因髂腰肌、臀中、小肌及其它外旋肌群的牵拉而产生届曲、外展、外旋移位。骨折远端则向后、向上、向内移位,而造成骨折向外成角及短缩畸形。

2.股骨中1/3骨折 骨折发生于中部者最多。骨折的移位情况视暴力的方向丽异。当骨折端尚有接触时,则因内收肌的收缩而向外成角。

3.股骨下l/3骨折 因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端往往向后倾斜,而有损伤胭动静脉及神经的危险。

【院前急救】

1.首先应注意合并损伤的急救和抗休克处理。

2,由于下肢长而重,杠杆作用大,不适当的搬运可以引起较多的软组织损伤。最简易的固定方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在~起。如有合适的木板可在患肢内外侧各放一块,内侧抵住会阴部,外侧起自骨盆,用绷带绑住。

【急诊检查】

1.注意生命体征。

2.血常规检查。

3.股骨正侧位x线检查。

4.评价末梢血管搏动,感觉与运动功能。

【诊断要点】 典型的股骨干骨折,诊断并不困难。外伤后局部肿痛、肢体畸形,而股骨正侧位x线检查为最终诊断依据。但应注意检查,以除外其它合并损伤,包括同侧髋关节脱位。股骨下1/3骨折尤应注意有无血管神经损伤。

【急诊治疗】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗

【住院指征】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗,包括保守牵引及手术治疗,以便随时观察骨折位置情况。

 

胫骨/腓骨骨折

 

【临床表现】

1.疼痛起病急,程度重,明确定位于骨折部位。

2.骨折部位明显可见或触诊发现畸形。

3.高能创伤导致严重软组织挫伤。

4.骨折部位血肿或淤血。

5.胫骨骨折导致患肢负重不能,单纯腓骨骨折可能对行走影响较小。

6.腓骨颈骨折时应注意动脉血管及腓总神经损伤。

7.警惕小腿筋膜间隙综合征,尤其是前筋膜间隙综合征。

8.因胫骨位于皮下,常致开放性骨折,可伴有骨髓炎、骨不连等严重并发症。

【病因】

1.直接暴力 由重物打击,踢伤、撞伤或车轮挤压伤等所造成。以横断型、短斜面型骨折最多,亦可造成粉碎性骨折。因胫骨位于皮下,穿破皮肤的可能性大,肌肉被挫伤的机会多。

2.间接暴力 由高处落下,扭伤或滑倒所致,多为斜面或螺旋型骨折。

直接或间接暴力,均可造成两骨折段重迭、成角或旋转畸形,暴力的方向和小腿本身的重力,是造成畸形的重要原因。

【院前急救】

1.查明高能刨伤所致的其他损害。

2.认真检查并正确评估神经和肢体循环系统情况。

3.充分制动以免加重伤情。

【急诊检查】

1.认真查体,区分开放和闭合骨折。

2.X线片可明确骨折及骨折类型和移位方向。

3.常规检查足背动脉,腓总神经有无损伤。

4.疑有血管损伤可行血管造影。

【诊断要点】

根据临床表现,结合X线检查可确定诊断,应同时注意血管神经有无损伤。

【急诊治疗】

1.无移位的胫腓骨骨折,以及有移位的稳定型骨折,闭合复位后用石膏或夹板固定。

2.不稳定骨折 多建议采用切开复位绞锁髓内钉内固定或钢板螺钉内固定。

3.胫腓骨开放性骨折十分常见,应注意软组织损伤的处理,尽早变开放骨折为闭合骨折,同时可选用不同方法的内固定。外固定架手术对创伤时间长、软组织条件差的病人有独特优点。

【留观指征】

1.怀疑有小腿筋膜间隙综合征。

2.保守治疗的患者局部肿胀严重,可留院观察远端足趾血运。

【住院指征】

1.多发刨伤。

2.不稳定型骨折需手术治疗者。

3.开放性骨折。

4.合并神经血管损伤。

【出院指征】

1.良好复位。

2.手术后病情平稳。

3.制定好后续治疗方案。

 

跟 骨 骨 折

 

【临床表现及分类】

1.多由高处跌下足跟着地所致。

2.伤后足跟肿痛,小能行走与站立。

3.局部淤血,可有跟骨横径增宽。

4.分类

(1)不波及距下关节的骨折:包括跟骨结节。纵向骨折、结节部横向骨折,载距突骨折及骨跟前端骨折。

(2)波及距下关节的骨折:包括影响跟骨后关节面的垂直挤压骨折、距骨嵌人跟骨并将其分成前后两块的骨折及除前后两骨块外,前骨块同时有纵向骨折,形成距骨面的三角骨块和跗窦的柱状骨折,后骨块内有塌陷的关节面。另外还有粉碎骨折。

【病因】 跟骨骨折常因坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致。如果伤力巨大,引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递,进而引起脊柱的压缩骨折,必须引起重视。

【院前急救】

1.跟骨做临时固定。

2.注意脊柱、下肢长骨及骨盆有无损伤。

【急诊检查】

l.检查骨盆、踝、臃关节、下肢长骨及脊柱胸腰段有无相关损伤。

2.坠地可致双侧跟骨骨折。故也应检查对侧足跟。

3.评估有无足底肌肉间隔综合征。

4.X线片可确定骨折类型。侧位片对识别骨折线、关节面塌陷以及骨折旋转程度有帮助。

5.CT检查对诊断有重要参考价值。

【诊断】 综合临床症状体征及X线、CT检查,可确定诊断和分型。

【鉴别诊断】

1.踝部损伤。

2.跟腱损伤。

3.其它跗骨损伤。

【急诊治疗】

1.保守治疗 多数不波及距骨下关节面的跟骨骨折,治疗较为简单,小腿管形石膏固定4~6周即可。对严重的粉碎性跟骨骨折早期可用棉垫绷带包扎,防止水肿发生,肿退后石膏固定。

2.手术治疗

【住院指征】

1.需手术治疗的移位跟骨骨折。

2.合并脊柱、骨盆骨折需手术治疗。

【出院指征】

1.手术治疗后病情平稳。

2.制定并交待术后康复计划。

 

第十二章 环境伤害急诊

 

第一节 狗咬伤

 

【临床表现】

咬伤部位多见于上F肢、头颈部、躯干。咬后发生组织撕脱、撕裂伤、穿通伤或表浅损伤。

可继发感染。可出现蜂窝组织炎、淋巴结肿大、淋巴管炎、关节炎等。

【病因及发病机镧】【主要病理生理改变】

常见的需氧微生物感染,为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌,常见的厌氧微生物感染为假单孢杆菌、枯草杆菌。

犬咬嗜二碱化碳噬细胞菌感染少见,不易培养、革兰氏阴性棒状杆菌,死亡率25%,可导致脓毒败血症,青霉素是首选。

【院前处理】 对症处理伤口,静脉通路、维持呼吸循环。

【急诊检查】

1.简单询问病史如犬的习性、受侵袭的时间,既往病史如免疫功能状态、变态反应疾病、破伤风病史。

2.检查损伤深度、估计伤处血供情况、了解神经、肌腱功能,检查关节损伤、感染情况。

3.对感染伤口行需氧、厌氧细菌培养,伤口无临床感征象无需培养。

4.x线检查的适应征,局部水肿、压痛明显,疑有骨穿通伤或异物,皮下气肿者。

【诊断】根据病史、体格检查、辅助检查等可确立诊断

【鉴别诊断】 人咬伤、猫或其它哺乳动物咬伤,其他外伤。

【急诊治疗】

1.ABC,维持生命体征平稳,保持呼吸道通畅、建立静脉通路。

2.伤口处理

(1)伤口冲洗:沿穿透方向置人引流管。用大量盐水冲洗。需避免冲洗压力过大盐水注入组织内。

(2)清创:清除异物、坏死组织,去除结痂以暴露冲洗痂下积脓。穿通伤不行清创术。

(3)伤口初期缝合:不适于手外伤、大面积撕裂伤、穿通伤、超过24小时的伤口或已有感染表现的损伤或需清创者。

3.抗生素治疗

(1)适应证:中重度损伤、穿通伤、需外科清创的伤口,伴关节、肌腱、韧带的损伤、骨折,免疫功能受损的患者。

(2)抗生素选择:青霉素、头孢类,根据药敏决定。

4.狂犬病的预防

(1)未确诊的狂犬病不需免疫预防。

(2)建议使用的情况:在狂犬病可疑区域内不能在l0日内为狗进行检疫,健康犬在检疫中呈现病态。

(3)主动免疫人类二倍体细胞疫苗(HDcv)分别于伤后第1、3、7、14、28天进行肌注,每次1毫升。

(4)被动免疫,人抗狂犬病免疫球蛋白(HRIG)20IU/kg,半量用于伤f_=l周围,其余肌注。

【留观指征】

1.伤口感染经急诊治疗有效。

2.生命体征平稳。

3.诊断、诱因明确。

【住院指征】

1.伤口感染经抗生素治疗无效。

2.严重的进展性的感染。

3.全身感染征象。

4.严重的并发症。

5.诊断或诱因不明确,需进一步专科检查治疗。

【出院指征】

1.非感染伤口。

2.感染伤口经抗生素治疗,病情趋于稳定。

 

第二节 蜂蛰伤

 

【临床表现】

1.局部反应红肿、疼痛、搔痒,少数有水疱或坏死,数小时后自愈。有的后期有烧灼痛、出现斑痕和斑状反应,严重者局部反应引起水肿和整个肢体红斑。

2.全身反应 紧张、发热、头痛。恶心、呕吐、腹揭、肌肉痉挛,对蜂毒过敏者可立即发生荨麻疹、喉头水肿、喉部紧缩感、气管痉挛、呼吸急促等。严重时可出现昏迷、心律失常、低血压、休克,甚至窒息致死。

【病因及发病机制】【主要病理生理改变】蜂类腹部末端有一对毒囊和一枚毒刺。毒针刺人皮肤即放出毒液。蜜蜂的毒为酸性,毒素为分子量较小的短肽,黄蜂的毒液为碱性,毒

为分子量较大的蛋白。毒素中有蚁酸、组胺样物质、神经毒、透明质酸酶、磷脂酶A等,可引起局部反应及溶血、出血,过敏反应。

【院前处理】有全身症状时,检查呼吸道,维持通畅,建静脉通路。

【急诊检查】

1.简单询问病史。

2.查体

(1)皮肤:荨麻疹、潮红、血管扩张。

(2)心血管:心律失常、低血压、休克。

(3)呼吸系统:声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难、喘息/气管及支气管痉挛、肺水肿体征。

(4)腹部、胃肠道:腹部触痛。

(5)中枢神经系统:意识丧失。

3.实验室检查

(1)血常规。

(2)电解质、血糖、肾功能。

(3)动脉血气分析。

(4)心电图。

(5)必要时行影像学检查,如胸片。

【诊断】根据病史和体征可作出诊断。

【鉴别诊断】与蜂窝织炎,痛风,软组织损伤,有全身反应者应与肺梗塞、其它过敏性反应、过度换气综合征相鉴别

【急诊治疗】

1.ABC 气管插管、辅助通气、给氧、朴液。

2.肾上腺素肌注或静脉推注 对抗呼吸症状和低血压。

3.抗组胺药物静注 H,、H2阻断剂(如西米替叮)。

4.激素的使用。

5.口激动剂吸人对抗气喘/呼吸急促。

6.纠正低血压 0.9%NS静脉点滴,使用血管活性药如去甲肾上腺素/a激动剂。

7.去除蛰伤部位毒素可用刮及挤压的方法。

8.局部反应的处理 低温挤压、抬高患处、抗组胺药/激素。

9.可选药物西米替叮、苯海拉明、肾上腺素、强的松龙、甲基强的松龙、去甲肾上腺素。

【留观指征】

1.经急诊治疗病情有所缓解。

2.血流动力学稳定、生命体征平稳。

3.诊断明确。

【住院指征】

1.经急诊治疗病情不缓解。

2.生命体征不稳定。

3.严重的并发症。

【出院指征】

1.仅限于局部较轻的反应。

2.全身反应缓解,观察6小时未再病情反复。

3.生命体征稳定。

4.无需进一步检查的其它情况。

5.治疗方案明确,出院后具备出现危及生命反应时的急救预防条件。

6.有条件随访,以便进行可能的免疫治疗。

 

第三节 中 暑

 

【临床表现】分为热射病、热痉挛、热衰竭。

1.热射病 高热、汗少、意识障碍。前驱症状可有软弱无力、头昏、头痛、恶心、出汗减少,继而体温迅速升高,嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷、面色潮红、皮肤千热、呼吸浅快、脉快、脉压差增大、瞳孔先小后大,对光反射迟钝或消失。严重者出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、DIC、肝肾功能衰竭等严重并发症而死亡。

2.热痉挛 高温环境中强体力劳动后,常先大量出汗、饮水较多,血钠血氯降低,四肢无力、肌肉痉挛疼痛,可表现为腹痛。体温正常或仅有低热。血压一般正常。

3.热衰竭大量出汗,导致失水、失钠、血液浓缩、血容量不足。起病较急,先有头痛、头晕、恶心,继而出现末梢循环障碍.面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱或缓慢、血压下降。重者可出现意识障碍、晕厥、休克。

【病因及发病机制】【主要病理生理改变】

1.病因为在高温环境或烈日暴晒下从事一定时间的劳动,且无足够的防暑降温措施,或湿度高、通风不良时,易发生中暑。

2.中暑的发病机制是由于高温环境引起体温调节中枢功能障碍,汗腺功能衰竭,水-电解质平衡失调所致的疾病。

【院前处理】

撤离高温环境,补液,维持水电解质酸碱平衡,维持生命体征平稳。

【急诊检查】

1.电解质、血糖、肾功能、肝功能。

2.血常规、尿常规。

3.心电图。

【诊断】

根据在高温环境中劳动、生活时出现体温升高、肌肉痉挛或晕厥,并排除其他疾病后可诊断。

【鉴别诊断】

热射病需与脑炎、中毒性肺炎、有机磷中毒、菌疾、疟疾等鉴别。

热痉挛需与其它引起肌肉痉挛的疾病相鉴别。

热衰竭需与低血糖及其它引起低血容量的疾病鉴别。

【急诊治疗】

1.一般处理迅速转移至阴凉通风处体息静卧;给予凉盐水口服。循环衰竭者静脉补液(生理盐水、葡萄糖溶液、氯化钾)。

2.迅速降温

(1)物理降温:重症可采用4℃冰水浴,并按摩四肢皮肤。待肛温降至38.5℃时停止降温,移至室温25℃以下的环境中·若体温再度回升可再次浸人4℃水浴中或用凉水擦浴、冰袋降温、风扇吹风加速散热。年老体弱者不宜采用4℃水浴的方法。

(2)药物降温:氯丙嗪:25~50trlg加入到500ml液体中静脉点滴,2小时内滴完(需注意观察血压变化)。

3.对症治疗保持呼吸道通畅,给氧;适量补液,速度不宜过快;纠正水一电解质紊乱和酸碱失衡;脑水肿者给予脱水治疗,休克者用升压药,肾功能衰竭者可行血液透析。

4.其它加强护理,防止肺部感染及褥疮的发生,提供充足的营养和丰富的维生素类。

【留观指征】

1.经急诊治疗病情有所缓解。

2.血流动力学稳定、生命体征平稳。

3.诊断、诱因明确。

【住院指征】

1.经急诊治疗病情不缓解。

2.血流动力学不稳定。

3.严重的并发症。

4.诊断或诱因不明确,需进一步专科检查治疗。

【出院标准】

1.病情趋于稳定。

2.生命体征稳定。

3.无需进一步检查的其它情况。

 

第四节 烧 伤

 

【临床表现】

1.I度烧伤 局部红斑、疼痛。

2.Ⅱ度烧伤 累及表皮层和部分真皮全层。创面红斑、潮湿、肿胀、有水疱或大疱形成;感觉功能尚好。

3.Ⅲ度烧伤 皮肤表皮、真皮层全层损毁。创面下可见静脉血栓形成;严重者皮肤烧焦、感觉丧失。

4.可伴有吸人性损伤、中毒等。

【院前处理】维持气道通畅、可能存在一氧化碳中毒者应

予吸氧、尽早静脉输液。

【急诊检查】

1.估算烧伤面积(表18一1)。

 

2.动脉血气分析。

3.必要时行纤维支气管镜检测吸人性损伤的程度。

4.严重烧伤者应查血常规、电解质、血糖、肝肾功能、凝血功能等。

5.影像学检查:如胸片。

【诊断】根据受伤史及体征、症状可以确立诊断。

【鉴别诊断】与电损伤、化学烧伤鉴别。

【急诊治疗】ABC

1.有吸人性损伤者可有气道水肿.应尽早行气管插管,吸氧。

2.尽快建立静脉通道。Ⅱ度、Ⅲ度烧伤的患者补液治疗;

(1)给予生理盐水静脉点滴,伤后第一个24小时补液量为2~4ml/kg×体重(kg)×烧伤体表面积百分数。总量的一半在伤后8小时内给予,另一半在后16小时内输入。

(2)烧伤面积大于20%时,根据排尿量补液,留置导尿管。成人需排尿0.5~1.0ml/(kg·h),儿童尿量需达1.0ml/(kg·h)。

3.焦痂处理

(1)四肢焦痂:抬高患肢,切开减压时切口沿肢体长轴内外侧正中线,贯穿焦痂全长,深达皮下,甚至达深筋膜。

(2)胸壁焦痂:切口沿双侧腋前线,由锁骨下2cm处切开至第10肋,横跨胸前在作2个横切口,于胸前形成一个四方形。

4.创面处理 严格按照无菌术操作,可用无菌湿敷料覆盖伤口。

轻度烧伤者可在门诊治疗,伤口清创,切除坏死皮肤、水疱清创,局部使用抗生素,烧伤敷料。预防破伤风感染。

5.药物治疗 磺胺嘧啶软膏等。

【住院指征】以下情况有条件者应转送至烧伤中心

1.10岁以下或50岁以上,II度和III度烧伤面积超过10%者。

2.II度和III度烧伤面积超过20%者。

3.II度和III度烧伤严重威胁或损害容貌者,伤及面、手、足、生殖器官或大关节等。

4.III度烧伤面积超过5%者。

5.电烧伤。

6.化学烧伤严重影响功能和美容者。

7.伴明显的吸人性损伤的任何烧伤患者。

8.免疫功能低下者,如糖尿病、艾滋病、癌症、酒精中毒者。

9.门诊环境不适合治疗、护理伤口者应收入院。

【出院指征】

1.成人Ⅱ度烧伤面积小于15%体表总面积者,儿童Ⅱ度烧伤面积小于10%TBSA者。

2.非重要部位Ⅲ度烧伤面积小于2%TBSA者。

3.末伤及重要部位如眼、耳、手、足、颜面、会阴部。

4.在门诊治疗即可护理创面者。

5.有条件随访,每天换敷料。

6.无免疫缺陷.未用免疫抑制剂治疗。

 

第五节 电烧伤与电击伤

 

【临床表现】

1.全身表现 轻度触电者头晕、心悸、恶心、面色苍白、口唇发绀、四肢无力,惊慌、心律不齐等可有肌肉疼痛、抽搐。较重者持续抽搐、休克、昏迷。

2.神经系统 急性期呼吸中枢麻痹、记忆丧失,昏迷、呼吸衰竭、四肢麻痹、局限性软瘫。延迟期表现加速性麻痹.横断性脊髓头肌萎缩性侧面硬化。

3.循环系统 心脏心律失常(窦性心动过速、房颤、室颤)、心肌损害、心搏骤停。血管静脉栓塞。

4.呼吸系统 呼吸衰竭。

5.肾脏 肌红蛋白尿,肾功能衰竭。

6.肌肉骨骼 强力肌肉收缩、急剧抽搐动作可引起骨折、关节脱位。

7.皮肤因电弧或衣物燃烧而烧伤。

8.眼角膜烧伤、眼内出血、葡萄膜视网膜损伤、视神经萎缩,自内障(伤后4~6个月发生)。

压高低及接触时问等成正比,与触电部位电阻成反比。

高电压对机体损害极大。36V以下是安全电,低电压强电流造成局部烧伤,220V电流可致心室纤颤而死,1000V以上使呼吸中枢麻痹而死,高电压还可使脑组织点状出血、水肿软化。

电阻降低(潮湿)损伤加重。血管淋巴管是人体最好的导体,电击后可形成内膜剥脱、中膜弹力板断裂、血管壁破裂。

电流通路也是影响损害的一个重要因素 电流通过心脏则可引起室颤,通过头部引起大脑损伤。

人体对交流电的耐力较直流电要差。

【院前处理】

1.切断电源、脱下着火、冒烟的农物、ABC。

2.运送患者时注意脊柱保护。

【急诊检查】

1.血常规,尿常规、尿肌红蛋白。

2.电解质、肾功能。

3.肌酶谱。

4.心电图。

【诊断】根据触电史及临床表现可诊断。

【鉴别诊断】热烧伤。

【急诊治疗】

1.ABC.

2.心电、血压、血氧监护。

3.室颤者给予除颤。

4.有头痛、昏迷等中枢神经系统症状者可予脱水治疗。

5.血压下降时予升压药。

6.纠正水电解质和酸碱失衡,测定中心静脉压,计24小时出入量,控制尿量1m1/(kg.h)。

7.肌红蛋白尿所致的肾衰使用碱性药(碳酸氢盐),保持良好的尿量,适当使用利尿剂,控制肾功能,必要时血透析。

8.制动,减少骨折、脱臼。

【留观指征】

1.经急诊治疗病情有所缓解。

2.血流动力学稳定、生命体征平稳。

【住院指征】

1.经急诊治疗病情不缓解。

2.血流动力学不稳定。

3.心电图不正常,明显的皮肤烧伤及相关伤、疑深部组织烧伤、肌红蛋白尿、酸中毒、肾功能不全。

4.其它严重的并发症。

5.精神抑郁。

6.存在需进一步专科检查治疗的情况。

【出院指征】

1.病情稳定,生命体征稳定,低电压伤(<240瓦特)未引起损伤。

2.无需进一步检查的其它情况。

 

第六节 溺 水

 

【临床表现】呼吸道被堵塞或喉头痉挛致呼吸困难、缺氧,严重者出现意识障碍、烦躁不安、神志不清,昏迷。可出现肺水肿、两肺湿哕音、心音弱、心律失常。

患者皮肤黏膜苍白或发绀、肿胀,四肢厥冷,呼吸幽难,口鼻充满泡沫或淤泥、杂草,腹部常隆起伴胃扩张。重者呼吸停止、随即心跳停止。

【病因及发病机制】急性窒息引起严重缺氧产生各种病理生理反应。

落水后本能的反应是屏气和挣扎。屏气阻断了氧来源,挣扎增加了氧耗。不能坚持时被迫深呼吸使大量的水进入呼吸道和肺泡阻滞气体交换,还可出现喉头痉挛。缺氧造成血管舒缩中枢受抑制,心肌缺氧、循环衰竭,从而引起全身脏器缺氧、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒。

淡水淹溺时水进入呼吸道后影响通气和气体交换。损伤气管和肺泡壁上皮细胞,肺泡表面活性物质减少,肺泡塌陷。低渗液进入血液循环,造成血容量增加、血液稀释及溶血,溶血时钾释放入血。

海水淹溺时海水中含氯化钠、大量的钙盐和镁盐,对呼吸道和肺泡有化学剌激。高钙使心跳缓慢、心律失常、传导阻滞,甚至心跳骤停。高渗液进入肺内引起肺水肿和血液浓缩、血容量减少。

【院前处理】

1.ABC

2.清理气道,避免进一步误吸。

3.预防颈椎损伤。

【急诊检查】

1.测量体温、简单查体。

2.动脉血气分析。

3.血常规、电解质、血糖、肾功能。

4.毒理学、酒精的鉴定。

5.胸片、颈椎片,心电图。

【诊断】根据目击者提供的落水信息可作出诊断。

【鉴别诊断】有必要进一步查明淹溺时的情况,如急性心肌梗塞、癫痫发作、晕厥、外伤等。

【急诊治疗】

1.ABC。

2.除去湿冷衣服,保温。

3.纠正低氧血症

(1)保持气道通畅,必要时气管插管。

(2)机械通气。

4.纠正酸中毒,pH<7.1可予碳酸氢钠。

5.心跳呼吸骤停者,高级生命支持,保温,复苏至深部体温>32℃或有自毛呼吸及自发脉搏。

6.处理外伤。

【留观指征】

1.经急诊治疗病情显著好转。

2.血流动力学稳定、生命体征平稳。

3.诊断、病因明确。

【住院指征】

1.经急诊治疗病情好转不明显。

2.血流动力学不稳定。

3.经急诊治疗动脉血气分析、胸部影像学检查不正常。

4.严重的并发症。

5.需进一步专科检查治疗。

【出院指征】

1.经急诊治疗观察8小时,病情稳定。

2.生命体征稳定,无呼吸窘迫或神志改变的症状和体征。

3.无需进一步检查的其它情况。

4.出院后具备密切观察呼吸、神志状况的条件。

 

第七节 烟雾吸入

 

【临床表现】初期常无症状,多于损伤24小时后出现。

1.肺部表现 咳嗽、声嘶、呼吸困难、喘息、肺部啰音。

2.体征 烧伤表现、唾液中罕有碳粒。

CO中毒(表18 2):

 

氰化物中毒:可导致惊厥、昏迷、窒息、严重的持续性代谢性酸中毒。

【病因及发病机制】

病因吸人一氧化碳、氰化物导致的热损伤、化学因子致病。

呼吸道损伤导致喘呜、呼吸困难、支气管痉挛及非心源性肺水肿(ARDS)。

细胞氧化磷酸化过程受影响,导致感觉迟钝、惊厥、心肌缺血。

【院前处理】维持气道通畅,给氧。

【急诊检查】

1.动脉血气分析。

2.心电图,胸片。

3.碳氧血红蛋白测定,严重的患者查血常规,电解质、血糖、肾功能,凝血功能、心肌酶。

4.其它特殊检查,有条件时查床边最大呼吸气流量、气色镜及13l氙肺部扫描。

【诊断】 据烟雾吸入史及l临床表现可诊断。

【鉴别诊断】

1.COPD/哮喘急性加重。

2.心源性肺水肿。

3.气胸、血胸。

4.毒气接触及其它理化中毒。

【急诊治疗】

1.吸纯氧。

2.在有中枢抑制、呼吸窘迫、严重缺氧、明显的呼吸道及面部烧伤、气道保护困难时需气管插管,必要时予人工辅助呼吸。

3.无需预防性使用抗生素,无支气管痉挛者可不必使用激素。

4.支气管痉挛时可使用p受体激动剂、胆碱能药物吸人,静脉使用糖皮质激素、氨茶碱等。

5.补液:按烧伤病人处理。

6.神志障碍者可予纳络酮、维生素B。及右旋糖苷等。

7.一氧化碳中毒者,给纯氧吸人,高压氧治疗适用于CO浓度>40%;意识丧失、惊厥、明显的神经系统损害表现;心肌缺血;妊娠妇女CO浓度>l0%,胎儿宫内窘迫。

8.氰化物中毒者纯氧吸人,硫代硫酸钠的使用:禁用于明确的碳氧血红蛋白血症。可产生甲基血红蛋白而降低血红蛋白对氧的结合力。

【留观指征】

1.诊断明确,经急诊治疗病情有所缓解。

2.血流动力学稳定、生命体征平稳。

3.唾液中有碳粒、鼻毛有烧焦或持续性咳嗽但无其它明显的症状体征者。

【住院指征】

1.经急诊治疗病情不缓解。

2.血流动力学不稳定,广泛烧伤者、持续性呼吸困难、

声音嘶哑、气管插管和/或人工辅助呼吸者。

3.其它严重的并发症。

4.诊断或诱因不明确,需进一步专科检查治疗。

【出院指征】

1.病情趋于稳定,经4~6小时的观察无症状,血氧饱和度满意。

2.生命体征稳定。

3.无需进一步检查的其它情况。

4.治疗方案明确,出院后具备随访条件。

 

 

急诊常用诊疗操作技术

 

球囊面罩加压通气术

 

简易人工呼吸器又称加压给氧气囊(AMBU),它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高,且操作简便.尤其是病情危急,来不及气管插管时,可利用加压面罩直接给氧,使病人得到充分氧气供应,改善组织缺氧状态。

一 性能与装置

简易呼吸器具有结构简单,操作迅速方便,易于携带,可随意调节,不需要用电动装置,通气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、气管插管接口和氧气接口等组成。

二 辅助装置

面罩、流量表、氧气连接管。

三 基本原理

氧气进入球形气囊和贮气袋或蛇形管,人工指压气囊打开前方活瓣,将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内,以达到人工通气的目的。

四 适应证

无自主呼吸或自主呼吸微弱患者的紧急抢救。

五 操作程序

1 评估

(1)评估有无使用简易呼吸器的指证和适应证,如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱,经积极治疗后无改善,肺通气量明显不足者;慢性重症呼吸衰竭,经各种治疗无改善或有肺性脑病者及呼吸机使用前或停用呼吸机时。

(2)评估有无使用简易呼吸器的禁忌,如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。

2 连接面罩、呼吸囊及氧气,调节氧气流量5~10L/min(供氧浓度40%~60%),使储气袋充盈。

3 开放气道,清除上呼吸道分泌物和呕吐物,松解病人衣领等,操作者站于病人头侧,使患者头后仰,托起下颌。

4 将面罩罩住病人口鼻,按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器,应先将痰液吸净,气囊充气后再应用。

5 双手挤压呼吸囊的方法。两手捏住呼吸囊的中间部分,两拇指相对朝内,四指并拢或略分开,两手均匀用力挤压呼吸囊,待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压,应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。

6 使用时注意潮气量、呼吸频率、呼吸比等。

(1)一般潮气量8~12ml/kg(通常成人400~600ml的潮气量足以使胸壁抬起),以通气适中为好,有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量,避免通气过度。

(2)呼吸频率成人为12~16次/分,快速挤压气囊时,应注意气囊的频次和患者呼吸的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间,以防在患者呼气时挤压气囊。

(3)呼吸时间比成人一般为1:(1。5~2);慢性阻塞性肺气肿、呼吸窘迫综合征患者频率为20~25次/分,呼吸比为1:(2~3),潮气量咯少。

7 观察及评估病人。使用过程中,应密切观察病人对呼吸器的适应性,及病人的胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。

六 注意事项

1 使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气,使病人得不到有效通气,所以要定时检查、测试、维修和保养。

2 挤压呼吸囊时,压力不可过大,约挤压呼吸囊的1/3~2/3为宜,亦不可时大时快时慢,以免损伤肺组织,造成呼吸中枢紊乱,影响呼吸功能恢复。

3 发现病人有自主呼吸时,应按病人的呼吸动作加以辅助,以免影响病人的自主呼吸。

4 对清醒患者做好心理护理,解释应用呼吸器的目的和意义,缓解紧张情绪,使其主动配合,并边挤压呼吸囊边边指导病人“吸。。。。”“呼。。。。。”。

5 呼吸器使用后,呼吸活瓣、接头、面罩拆开,用肥皂擦洗,清水冲净,再用1:400消毒浸泡30分钟,凉水冲净、谅干、装配好备用。

6 弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置,以免影响弹性。

 

 

 

 

非同步电复律除颤术

 

一、 适应证

1 室颤

2 无脉性室速。

3 尖端扭转性室速。

二、术前准备

1 施术者着工作服,戴工作帽、口罩。

2 除颤器、电极板、导电糊或生理盐水垫。

3 急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。

三、操作方法

电除颤的操作步骤是:

1 首先通过心电图监测确认存在室颤。

2 打开除颤器电源开关,选择按钮应置于“非同步”位置。

3 电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的沙布。

4 将电极分别置于胸骨右源第二肋间及左腋前线第五肋间,并用力按紧,压力感受器会提示是否按紧。

5 按下“充电”按钮,将除颤器充电到所需水平。

6 按紧“放电”,当观察到除颤器放电再放开按钮。

7 放电后立即观察患者的心电图,观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。

8 除颤完毕,关闭除颤器电源,将电极板擦干净,收寸备用。

四、并发症及其防治

(一)皮肤灼伤

可见局部红斑,尤其是操作时按压不紧、导电糊不足时尤为明显。通常无需特殊处理。

(二)心律失常

多数除颤后即刻出现心律失常,主要有各种期前收缩(早搏)和逸搏,分别为电刺激和窦房结暂时受抑制所引起,无需特殊处理。但如出现室早频发呈二联律或短阵室性心动过速(VT),可静注利多卡因治疗。

(三)心肌损害

临床表现为局部性ST段暂时抬高,血清GOT、LDH、CK轻度升高,血沉上升,低热,血压暂时性轻度下降等。心肌损害的程度与除颤能量、电极面积及电极安置的距离有关。因此,应避免使用不必要的高能量,宜用适当的电极,并避免两极距离过近。

(四)呼吸抑制

通常持续1~2分钟,予以人工呼吸可见迅速恢复。

(五)急性肺水肿

常在电击后1~3小时内发生,可能是经电击后虽恢复了窦性心律,但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭处理。

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