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外科系统诊疗规范-4
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外科系统诊疗规范-4

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:38
  • 访问量:

【概要描述】首先,应鉴别流产的类型。早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤相鉴别。

外科系统诊疗规范-4

【概要描述】首先,应鉴别流产的类型。早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤相鉴别。

  • 分类:诊疗指南
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  自然流产

  流产:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

  1.早期流产:在妊娠12周前终止者。

  2.晚期流产:在妊娠12周至不足28周终止者。

  临床表现:主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。

  临床类型:1.先兆流产2.难免流产3.不全流产4.完全流产

  流产有三种特殊情况:1.稽留流产2.习惯性流产3.流产感染

  诊断:

  1.病史2.查体3.辅助检查(1)、B型超声检查(2)、妊娠试验 (3)、激素测定

  鉴别诊断:

  首先,应鉴别流产的类型。早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤相鉴别。

  处理:

  1.先兆流产:卧床休息,禁性生活,必要时给以对胎儿危害小的镇静剂.黄体功能不足者,可给与黄体酮10—20mg,每日或隔日肌注一次。其次维生素E及小剂量甲状腺片也可应用。

  2.难免流产:一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

  3.不全流产:一经确诊,应及时行刮宫术或钳刮术,以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应同时输血输液,并给予抗生素预防感染。

  4.完全流产:症状消失,B型超声检查宫腔内无残留物,如无感染、一般不需特殊处理。

  5.稽留流产:处理较困难。处理前,应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝血试验等,并做好输血准备。

  6.习惯性流产

  7.流产感染

  治疗原则为积极控制感染,尽快清除宫内残留物。

  早 产

  定义:是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。

  临床表现及诊断:

  早期的临床表现主要是子宫收缩,最初为不规则收缩,并常伴有少许道流血或血性分泌物,以后可发展为规则宫缩,与足月临产相似。2、以往有晚期流产史、早产史及产伤史的孕妇容易发生早产。3、妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩,伴宫颈管缩短,可诊断为先兆早产。我国将妊娠满28周不满37足周,出现规则宫缩,伴宫颈缩短≥75%,宫颈扩张2cm以上,诊断为早产临产。

  治疗:

  治疗原则:若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜早破,应设法抑制宫缩,经可能使妊娠继续维持。若胎膜已破,早产已不可避免时,应尽力设法提高早产儿的存活率。

  1.卧床休息 取左侧卧位。

  2.抑制宫缩药物(1).B2-肾上腺素受体激动剂:利托君、沙丁胺醇。(2).硫酸镁(3).钙拮抗剂(4).前列腺合成酶抑制剂

  3.控制感染

  4.预防新生儿呼吸窘迫综合征

  过期妊娠

  定义:凡平时月经周期规则,妊娠达到或超过42周尚未分娩者。

  诊断:应正确核实预产期,并确定胎盘功能是否正常。

  1.核实预产期

  2.判断胎盘功能:(1)、胎动计数 胎动计数〉30次/12h为正常,〈10次/12h或逐日下降超过50%,应视为胎盘功能减退,胎儿在宫内明显缺氧。(2)、测孕妇单次尿雌三醇与肌酐比值:E/C<10表明胎盘功能减退。(3)、胎儿电子监护仪检测(4)、B型超声监测 羊水暗区直径〈3cm,提示谈盘功能减退,〈2cm胎儿危险(5)、羊膜镜检查

  3.了解宫颈成熟程度

  处理:应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟程度等综合分析,选择恰当的分娩方式。

  1.产前处理 已确诊过期妊娠,若有下列情况之一应立即终止妊娠(1).宫颈条件成熟(2).胎儿体重大于等于4000g或胎儿生长受限.(3).12小时内胎动〈10次或NST为无反应型,OCT阳性或可疑(4).尿持续低 E/C比值(5).羊水过少(羊水暗区小于3cm)和(或)羊水污染(6).并发重度先兆子痫或子痫。

  2.产时处理;剖宫产指征(1).引产失败(2).产程长,胎先露部下降不满意(3).产程中出现胎儿窘迫(4).头盆不称(5).巨大儿(6).臀先露伴骨盆轻度狭窄(7).高龄初产妇(8).破膜后,羊水少、粘稠、粪染(9).同时存在妊娠合并症,如糖尿病、慢性肾炎等。

  进入产程应鼓励孕妇左侧卧位.吸氧。产程中最好持续检测胎心,注意羊水性状,必要时取胎儿头皮血测PH及早发现胎儿窘迫并及时处理,过期妊娠时, 常伴有胎儿窘迫羊水粪染,分娩时应作相应准备。对羊水Ⅲ度污染,要求在胎肩娩出时用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部粘液,胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下气管插管吸出气管内容物,以减少胎粪吸入综合征的发生。过期儿病率和死亡率均高,应及时发现和处理新生儿窒息.脱水.低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

  妊娠期高血压疾病

  分类及临床表现:

  1.妊娠期高血压 BP>=140/90mmHg , 妊娠期首次出现,并于产后12w恢复;尿蛋白(-);可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

  2.子痫前期

  轻度 BP>=140/90mmHg , 孕20w以后出现;尿蛋白>=300mg/24h或(+);可伴有上腹部不适、头痛。

  重度 BP>=160/110mmHg , 尿蛋白>=2.0g/24h或(++);Cr>106μmol/L, PLT<100×10 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适。

  1.子痫

  子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

  慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白>=300mg/24h,高血压孕妇20w以前(+);可伴有血压升高、血小板减少

  妊娠合并慢性高血压 : BP>=140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后

  辅助检查

  (1)血液:RT 凝血 DIC(2)肝肾功能: ALT AST 白/球 Cr Bun co2(3)尿液检查: SG Pro Glu(4)眼底检查 : windos (5)其他:ECG UCG B超等。

  鉴别诊断:1、妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别2、子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别

  治疗:目的:母亲健康,胎儿存活

  原则:镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。

  1、妊娠期高血压:可住院,可在家(1)休息:左侧卧位、休息10h(2)镇静:必要时药物。(3)监护:W、Bp、尿Prod等。(4)吸氧:间断。(5)饮食:酌情限盐。

  2.子痫前期

  (1)休息同妊娠期高血压。

  (2)镇静:安定、冬眠合剂(哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg)1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注(不少于5分钟),余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。吗啡等。

  (3)解痉首选硫酸镁硫酸镁日量25-30g 1-2g/h。用硫酸镁时注意膝腱反射; 呼吸每分钟不少于16次; 尿量每24小时不少于600ml,每小时不少于25ml。注意:如出现镁中毒时,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

  (4)降压仅用于血压过高,特别是舒张压高的患者。

  舒张压≥110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg者可应用降压药物。注意:血压不应骤降和降至所谓正常,宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa(140-150/90-100mg)之间。

  ①肼屈嗪 :妊高征心脏病心力衰竭者,不宜用此药。

  ②硝苯地平:10mg Q6h-8h PO

  ③酚妥拉明:10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt

  ④硝普钠:50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 10-20ug/min开始,根据血压调整滴速,用时避光,不宜妊娠期应用,产后血压过高时可用。

  (5)利 尿:

  一般不宜采用,用于全身水肿,肺水肿,脑水肿,心衰,24h尿量<600ml等情况。①速尿:20-40mg,肌注或加入50%GS 20ml iv②甘露醇:重症患者出现肾功能不全,出现少尿,无尿,或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml,ivgtt快速 15-20min 妊高征,心力衰竭,肺水肿者禁用。

  (6) 扩容:仅用于严重低蛋白血症、贫血,可用白蛋白、血浆、全血

  (7)、适时终止妊娠指征及方式:1、经治疗24-48小时无明显好转者;2、胎龄已超过34周;3、胎龄不足34 周,胎盘功能减退,胎儿未成熟者;4、胎龄不足34 周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者;5、子痫控制后2小时者。

  ①引产:适用于宫颈条件较成熟者,可用催产素引产。

  分娩时注意: 1、第一产程严密观察,保持产妇安静。

  2、缩短第二产程,会阴侧切,产钳助产。

  3、第三产程注意胎盘,胎膜及时娩出,防止产妇出血

  ②剖宫产: 1、适用于有产科指征者; 2、宫颈条件不成熟, 3、不能在短期内经阴道分娩者; 4、引产失败; 5、胎盘功能明显减退,或已有胎儿窘迫表现者。

  子痫的治疗原则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。

  胎盘早剥

  妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥

  临床表现及分类:1度:剥离面小,腹痛无或轻、贫血不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。2度:剥离面1/3左右,腹痛程度与胎盘后积血成正比,阴道流血无或少,且与腹痛程度不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。3度:剥离面超过1/2左右,临床表现加重,可有休克症状(恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等)。子宫硬如板状,胎位不清,胎心消失。

  辅助检查:B超:胎盘:与宫壁之间液性低回声区,胎盘异常厚,边缘列开。胎儿宫内状况:胎心、胎动等。化验:血常规、凝血系列、必要时DIC系列。

  诊断与鉴别诊断:根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。

  1度:与前置胎盘鉴别,B超可鉴别。

  2度:与子宫破裂鉴别。

  并发症:1、DIC:子宫出血不凝或软,皮肤、黏膜出血,伴有死胎时更易发生。2、产后出血:子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。3、急性肾功衰:胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病,并发DIC、产后出血更易发生。

  治疗:1、纠正休克:开放液路、补充血容量、改善血循环。必要时输新鲜血。HCT提到0.3以上,尿量>30ml/h。2、及时终止妊娠:根据病情、胎儿状况、产程进展等决定分娩方式。

  (1) 阴道分娩:

  一般情况良好,宫口以扩张,估计短时间内能经阴道分娩。

  注意观察:心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况,病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。

  (2)剖宫产

  适应症: 2度:初产妇、不能在短时间内经阴道分娩者。 1度:胎儿窘迫者。3度:病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者。

  注意:剖宫产时促进子宫收缩,必要时行子宫次全切。

  并发症的处理:1、凝血功能障碍:补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。2、肾功衰:扩容、利尿、血液透析。3、产后出血:促进宫缩、按摩子宫、补充凝血因子、必要时切除子宫。

  前置胎盘

  妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称为前置胎盘

  分类:根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性:胎盘组织完全覆盖宫颈内口,又称中央性前置胎盘。2、部分性:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性:胎盘边缘到达宫颈内口,但未覆盖宫颈内口。

  临床表现

  症状:妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型:出血早(28周左右) 、出血多(严重时休克)。边缘型:出血晚、出血少。部分型:界于二者之间。

  诊断:1、病史:宫腔操作史、吸烟、多胎。2、辅助检查:B超查胎盘下缘与宫颈内口的关系,如妊娠中期B超检查发现胎盘前置者,不宜诊断前置胎盘,而应称胎盘前置状态。3、产后检查胎盘和胎膜:陈旧血块附着,或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm。

  鉴别诊断:轻型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变

  处理:原则:抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、太儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。

  1.期待疗法:适用于妊娠<34w,胎儿体重<200g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟,至36w结束分娩。

  2.终止妊娠:

  指征: 出血多至休克者; 孕36 w以上者; 胎肺成熟者;未达36 w,出现胎儿窘迫者;

  方式:剖宫产经阴道分娩

  剖宫产指征:中央型:大量出血; 部分型和边缘型:出血较多,先露高浮,短时间内不能结束分娩; 胎心异常。

  阴道分娩适应症:出血不多、边缘性、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。

  有产科指征或出血增多时剖宫产。

  多胎妊娠

  一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠

  诊断:病史:家族史、辅助生育技术。

  临床表现:早孕反应常较严重;子宫增大迅速,明显大于妊娠月份;妊娠晚期出现压迫症状,如呼吸困难、下肢浮肿、下肢静脉曲张;并发症多,如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高;胎位异常多(胎儿小、羊水多、胎位易变)。

  产科检查:子宫大于单胎妊娠,扪及两个胎头,多个肢体,听到两个胎心,相差10次/分以上;

  B超检查:早孕时可见两个胎囊,两个胎心,中孕以后可见两个胎儿;

  鉴别诊断:巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿。

  并发症:孕妇并发症:妊娠期高血压疾病:妊娠期肝内胆汁淤积症;贫血;羊水过多;胎膜早破;宫缩乏力;胎盘早剥;产后出血;流产

  围生儿并发症:早产;胎儿生长受限;双胎输血综合征;脐带异常;胎头交锁及胎头碰撞;胎儿畸形

  处理:妊娠期处理:补充足够营养;防治早产;及时防治妊娠期并发症;监测胎儿生长发育情况及胎位变化

  终止妊娠的指征:合并急性羊水过多,压迫症状明显;胎儿畸形;母亲有严重并发症不允许继续妊娠者;已到预产期尚未临产,胎盘功能减退者。分娩期处理:住院分娩,注意防治并发症,临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备;第一产程注意休息、饮食;严密观察胎心变化;注意宫缩及产程进展,胎头已衔接者,可人工破膜,如宫缩乏力,可静滴催产素加强宫缩。

  分娩期处理:第一胎按单胎处理,娩出后立即断脐,固定第二胎儿成纵产式,检查第二胎胎位、胎心,纵产式可等待自然娩出,若15分钟仍无宫缩,可行人工破膜并静滴低浓度缩宫素;若发现胎盘早剥或脐带脱垂,立即用产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿;若胎头高浮或横位,可行内外联合倒转术及臀牵引术;如胎头交锁、则手法松解,如胎儿情况好,可剖腹产,如第一胎已死,则行断头术,以利第二胎儿顺利娩出;第三产程腹部置沙袋,以防腹压骤降而休克,注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻,胎龄较小,应重点监护。

  剖宫产指征:第一胎为肩先露、臀先露;宫缩乏力致产程延长,经保守治疗效果不佳;胎儿窘迫,短时不能经阴分娩;联体双胎孕周>26周;严重并发症需尽快终止妊娠

  巨大胎儿

  胎儿体重达到或超过4000g称为巨大胎儿。

  诊断:病史及临床表现:巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史;孕妇身材高大或肥胖,体重增加迅速 。腹部检查:宫高腹围大、胎头高浮。B超检查:BPD >10cm;注意监测肩径及胸径。

  处理:

  妊娠期:妊娠期糖尿病筛查;糖尿病产妇积极控制血糖;饮食控制

  分娩期:非DM产妇胎儿体重≥4500g,DM产妇胎儿体重≥4000g,应剖宫产;胎儿体重>4000g,产程延长,胎头停滞在中骨盆,也应剖宫产;若胎头双顶径已达S+3,宫口开全,应做大的会阴侧切,产钳助产。

  新生儿:早喂糖水,早开奶

  羊水过多

  妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多

  临床表现:

  (1)急性羊水过多:较少见。多发生在妊娠20-24周。羊水急速增多,子宫于数日内明显增大,产生一系列压迫症状。产妇感腹部胀痛,行动不便,表情痛苦,因横隔抬高出现呼吸困难,甚至发绀、不能平卧。检查时见腹壁皮肤紧绷发亮,严重者皮肤变薄,皮下静脉清晰可见,巨大子宫压迫下腔静脉,影响静脉回流,出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份,胎位不清,胎心遥远或听不清。

  (2)慢性羊水过多较多见,多发生在妊娠晚期,数周内羊水缓慢增多,症状较缓和,孕妇多能适应,仅感腹部增大较快,临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状,如胸闷、气急,但能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠,腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大,有液体震颤感,胎位不清,胎心遥远。

  辅助检查:

  (1)B型超声检查:是羊水过多的重要辅助检查方法,能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的诊断标准有两个:①测量羊水最大暗区垂直深度(羊水池)(AFV):>7诊断为羊水过多,也有学者认为>8才能诊断羊水过多。计算羊水指数(AFI):将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线,分为4个区,4个区羊水最大暗区垂直深度之和,即为羊水指数。国内资料羊水指数>18诊断为羊水过多,国外资料羊水指数>20诊断羊水过多。经比较,AFI明显优于AFV。

  (2)甲胎蛋白(AFP)测定:母血、羊水中AFP明显增高提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形(无脑儿、脊柱裂)、上消化道闭锁等羊水AFP均呈进行性增加,羊水AFP平均值超过同期正常妊娠值3个标准差以上,孕妇血清AFP平均值超过正常妊娠平均值2个标准差以上,有助于临床诊断。

  (3)孕妇血糖检查:必要时行葡萄糖耐量试验,以排除妊娠期糖尿病。

  (4)孕妇血型检查:胎儿水肿应检查孕妇RH、ABO血型,排除母儿血型不合。

  (5)胎儿染色体检查:需排除胎儿染色体异常时,可做羊水细胞培养,或采集胎儿血培养,作染色体核型分析,了解染色体数目、结构有无异常。

  鉴别诊断:诊断羊水过多时,应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。

  处理:取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。

  羊水过多合并胎儿畸形:一经确诊胎儿畸形、染色体异常,应及时终止妊娠。方法有:

  (1)人工破膜引产

  破膜时需注意:①行高位破膜,用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15-16cm处刺破胎膜,使羊水缓慢流出,避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥。②放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降,甚至休克。③严格无菌操作,羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。④注意阴道流血及宫高变化,及早发现胎盘早剥。⑤破膜后多能自然临产,若12小时后仍未临产,静脉滴注缩宫素诱发宫缩。

  (2)经羊膜腔穿刺放出适量羊水后,注入依沙丫啶50-100mg引产。

  合并正常胎儿

  (1)对孕周<37周、胎肺不成熟者,应尽量延长孕周。自觉症状轻应注意休息,低盐饮食,必要时给予镇静剂。每周复查B超了解羊水指数及胎儿生长情况,自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水,缓解压迫症状,在B型超声监测下,避开胎盘部位,以15-18号腰椎穿刺针,经腹羊膜腔穿刺放羊水,速度不宜过快,每小时500ml,一次放羊水量不超过1500ml。穿刺放羊水时,应注意严格消毒预防感染,密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化,监测胎心,酌情给予镇静剂预防早产。必要时3-4周再次放羊水,以降低宫腔内压力。

  (2)应用前列腺素合成酶抑制剂:吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成,抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛2.2-2.4mg/(kg.d),分3次口服。用药期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报道,吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用,不宜长期应用。

  (3)病因治疗:积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症,母儿血型不合可以行宫内输血。

  (4)分娩期处理:妊娠足月或自然临产,可行人工破膜,终止妊娠。此时应警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生,若破膜后子宫收缩乏力,可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩,密切观察产程。胎儿娩出后及时应用缩宫素,预防产后出血发生。

  羊水过少

  妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少

  临床表现:羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于胎动时感腹痛,胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见宫高腹围较同期妊娠小,合并胎儿生长受限更明显,有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感,轻微刺激可引发宫缩,临产后阵痛明显,且宫缩多不协调,阴道检查时发现前羊膜囊不明显,胎膜紧贴胎儿先露部,人工破膜时羊水量极少。

  诊断

  B型超声检查: 妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度(AFV)≤2cm为羊水过少,≤1cm为严重羊水过少。羊水指数(AFI)≤8cm为可疑羊水过少,≤5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限,以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。

  直接测量羊水量: 破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。

  胎心电子监护仪检查: 羊水过少的主要威胁时脐带及胎盘受压,使胎儿储备力减低,NST呈无反应型,一旦子宫收缩脐带受压加重,出现胎心变异减速和晚期减速。

  羊水过少的处理:Ⅰ羊水过少合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形,应尽早终止妊娠,多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。

  羊水过少合并正常胎儿

  终止妊娠:妊娠已足月,应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染,估计短时间不能结束分娩,应行剖宫产术,能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好,无明显宫内缺氧,人工破膜后密切观察产程进展,连续监测胎心变化,观察羊水性状。

  增加羊水量期待治疗:妊娠未足月,胎肺不成熟,应行增加羊水量期待治疗,延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压,能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低,提高围产儿存活率,羊膜腔灌注的具体方法:常规消毒腹部皮肤,在B型超声指引下行羊膜腔穿刺,以每分钟10-15ml速度输入37℃0.9﹪氯化钠注射液200-300ml。与此同时,应选用宫缩抑制剂预防流产和早产。

  胎儿生长受限

  胎儿生长受限是指孕37周后,胎儿出生体重小于2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

  分类与临床表现

  第一阶段:妊娠16周前,主要是细胞增殖、细胞数量增多;

  第二阶段:妊娠17周至32周,细胞继续增殖但速率下降,细胞体积开始增大;

  第三阶段:妊娠32周后足月,细胞增生肥大。

  在妊娠不同时期胎儿的生长发育受到 胎儿的生长发育受到致病因素影响,其结局不同,临床表现各异。

  1.内因性均称型FGR 又称为早发性FGR。少见,不良因素作用于受精卵或妊娠早期。常因某些染色体异常,宫内感染及环境有害物质所致。其特点是:①胎儿体重、身长及头径均相称,但均小于此孕龄的正常值,新生儿身材矮小发育不全,外观无营养不良;②脑重量轻,常有脑神经发育障碍,多伴有智力障碍;③胎盘组织结构无异常,但体积重量小;④半数有先天畸形。

  2.外因性不均称型FGR 常见

  不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫胎盘功能低下,常见于妊娠期高血压疾病、慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点是:①胎儿各器官细胞数量正常,但细胞体积小;②身长和头径与孕龄相符,但体重偏低;③新生儿的特点为头大、外观营养不良,发育不均称;④胎盘体积重量正常,但常有组织学改变如梗死、钙化等。

  3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型。致病因素在整个妊娠期发生作用,常因营养不良,缺乏叶酸、氨基酸等重要营养物质、吸烟、酗酒等所致。其特点是:①体重、身长、头径均小于该孕龄的正常值,但相称;②外表有营养不良表现,常伴智力发育障碍;③各器官体积均小,尤以肝脾为著;④胎盘外观正常,但体积小。

  诊断:1、病史:有引起FGR的高危因素。2、临床监测 :宫高、腹围连续三周均在第10百分位数以下,孕晚期孕妇体重增长缓慢。 3、辅助检查: B超:双顶径增长缓慢,羊水过少,胎盘老化。 胎盘功能监测:显示胎盘功能低下。

  治疗:排出胎儿畸形后,选择在孕32周之前进行治疗。 非匀称型治疗效果好: 匀称型治疗效果差: 近足月可考虑终止妊娠

  1.一般治疗 去除不良因素,改善胎儿供氧及营养状况。

  (1)纠正不良生活习惯、卧床休息、积极治疗各种合并症及并发症;增加血氧浓度。

  (2)改善子宫胎盘绒毛间隙的血供,改善微循环,维持胎盘功能。丹参,肝素,硫酸等。

  (3)补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸,静脉点滴复方氨基酸,改善胎儿营养供应。

  产科处理

  继续妊娠的指征:①宫内监护情况良好;②胎盘功能正常;③妊娠未足月,孕妇无合并症及并发症,可以在密切监护下妊娠至足月,但不应超过预产期。

  终止妊娠的指征 ①严重胎儿畸形或染色体异常②治疗后FGR毫无改善,有胎儿宫内缺氧表现,胎盘提前老化,胎儿停止生长3周以上;③在治疗中妊娠合并症、并发症病情加重,妊娠继续将危害母婴健康或生命者;④胎儿未足月,应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。

  方法:在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg,每日2次,或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg。

  分娩方式的选择

  F FGR的胎儿对缺氧的耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应适当放宽剖宫产指征。

  F 胎儿病情危重,产道条件欠佳,阴道分娩对胎儿不利,均应行剖宫产。

  F 如果经治疗,胎儿在宫内情况良好,胎盘功能正常,胎儿成熟,宫颈成熟度评分≥7分,羊水量及胎位正常,无其它禁忌症者可经阴道分娩;

  F 新生儿的处理

  F ①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处理好第一口呼吸,预防胎粪吸入。

  F ②不要将脐血挤入胎儿血循环,以减少红细胞增多症的发生;

  F ③保暖、早喂糖水,适当应用抗生素;④加强新生儿近期及远期随访,指导母乳喂养,减少并发症发生。

  胎儿畸形

  定义:胎儿在宫内,由于内在发育过程异常而引起的器官、器官某部分或身体某部位的形态学缺陷。

  无脑儿 :缺少头盖骨、双眼突出、颈短、多伴羊水过多。腹部检查胎头较小不规则。B超检查显示颅骨环不完整。无脑儿不能存活,一经确诊应引产。

  脊柱裂 :脊椎管未闭合所致,有三种情况:隐性脊柱裂;脊髓脊膜膨出;脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。

  脑积水:胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内,颅腔体积增大,卤逢变宽,囟门增大,常伴脊柱裂足内翻。腹部检查:胎头高浮,跨耻征阳性。超声检查:脑室率大于0.5,颅内大部分为液性暗区,中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅引产。

  死 胎

  妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎;胎 儿在分娩过程中死亡称死产(stillbirth)亦是死胎的一种。

  诊断:病史:自觉胎动停止,子宫停止增长。

  临床表现: 产科检查无胎动及胎心,子宫小于妊娠周数;超声检查:胎动、胎心消失。

  处理:死胎一经确诊应予以引产。引产前做血及凝血常规检查, 因死胎可诱发DIC.

  胎儿娩出后仔细检查,寻找死因,必要时送尸检。

  胎儿窘迫

  胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状。急性常发生在分娩期,慢性发生在妊娠晚期,可延续至分娩期并加重。

  临床表现及诊断:主要临床表现:胎心率异常;羊水粪染;胎动减少或消失:胎动﹤10次/l2小时为胎动减少

  胎儿电子监护异常:NST无反应型;在无胎动与宫缩时,胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续10分钟以上;基线变异频率﹤5bpm

  ;OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速

  羊水胎粪污染:I度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;Ⅱ度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性缺氧;Ⅲ度呈棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重

  处理(急性胎儿窘迫):急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态

  一般处理:左侧卧位,吸氧等;病因治疗;尽快终止妊娠 。

  终止妊娠的指征:

  宫口未开全:需立即剖宫产;胎心率<120 bpm或>180bpm,伴羊水污染Ⅱ度;羊水污染Ⅲ度,伴羊水过少;胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速;胎儿头皮血pH<7.20

  宫口开全:骨盆各径线正常;胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者;应尽快经阴道助娩。

  处理(慢性胎儿窘迫):应针对病因,视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施

  一般处理:左侧卧位,定时吸氧

  期待疗法 :孕周小,尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟

  终止妊娠:妊娠近足月;胎动减少;OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速;胎儿生物物理评分<3分者

  胎膜早破

  胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破。妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term),占分娩总数的10%;妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM,PPROM),发生率为 2.0%~3.5%,孕周越小,围生儿预后越差;常引起早产及母婴感染

  临床表现:90%患者突感较多液体从阴道流出,无腹痛等其他产兆;肛检上推胎儿先露部时,见液体从阴道流出:有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染,呈黄绿色;明显羊膜腔感染,流出液有臭味,伴有急性感染表现;隐匿羊膜腔感染,常出现母儿心率增快; 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张

  胎膜早破的诊断:阴道窥器检查:液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质(直接证据);

  阴道液pH值测定(正确率可达90%):正常阴道液pH值为4.5~5.5,羊水pH值为7.0~7.5;阴道液pH值>6.5,提示胎膜早破可能性大;注意假阳性可能;

  阴道液涂片检查(正确率可达95%):阴道后穹隆积液置于干净玻片上,干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶;0.5%硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞;苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒;

  羊膜镜检查(直视胎儿先露部):看不到前羊膜囊即可诊断

  羊膜腔感染的诊断

  方法及指标特点

  羊水细菌培养金标准,但费时

  羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml)敏感性高

  羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高

  羊水涂片WBC计数

  (≥30个WBC/ml)特异性高,如未找到细菌,而涂片WBC↑,应警惕支原体、衣原体感染

  羊水葡萄糖定量检测

  (

  • 在确诊足月前胎膜早破后,最好行羊膜穿刺检查

  足月胎膜早破的治疗

  观察12~24h,80%患者可自然临产

  – 羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液;

  – VD改善,产程顺利→等待自然分娩,否则剖宫产术

  – 若未临产,但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠

  如检查正常

  – 破膜后12h→抗生素预防感染

  – 破膜24h未临产且无头盆不称→引产

  处理原则:

  – 胎肺不成熟,无明显临床感染征象,无胎儿窘迫,则期待治疗

  – 胎肺成熟或有明显临床感染征象,则应立即终止妊娠

  – 对胎儿窘迫者,应针对宫内缺氧的原因进行治疗

  期待治疗

  • 密切观察,避免不必要的肛门及阴道检查

  • 应用抗生素(可间断给药):

  – B族链球菌感染→青霉素

  – 支原体或衣原体感染→ 红霉素或罗红霉素

  – 如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素

  • 若破膜后长时间不临产,且无明显感染征象→停用抗生素

  • 宫缩抑制剂应用预防早产

  • 羊膜腔输液补充羊水:

  – 孕周小→帮助胎肺发育

  – 产程中出现明显脐带受压表现→缓解脐带受压

  • 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟

  – 倍他米松12mg ivgtt qd×2

  – 地塞米松10mg ivgtt qd×2

  终止妊娠

  胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠

  发现明显临床感染征象

  胎位异常剖宫产或更换引产方法

  宫颈不成熟

  缩宫素引产不易成功

  妊娠合并急性病毒性肝炎

  (4) 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主):宫内传播 ;产时传播 ;产后传播 ;父婴传播.

  (5) 诊 断:流行病学病史;临床表现;实验室检查;妊娠合并肝炎的类型

  (6) 病毒血清学检查:抗HAV-IgM(+);抗HAV-IgG(+);HBs-Ag(+);HBs-Ab(+);抗HBc-IgM(+);Hbe-Ag(+);Hbe-Ab(+)

  (7) 妊娠合并肝炎的类型:急性肝炎 ;慢性活动性肝炎;急性重症肝炎

  (8) 诊断:黄疸加深;鼓肠腹水;肝性脑病;肝功重创;肾功衰竭;凝血功能障碍;实验室检查

  (9) 鉴别诊断:妊娠期肝内胆汁淤积症 ;妊娠期急性脂肪肝 ;HELLP综合征 ;妊娠剧吐引起的肝损害 ;药物性肝损害

  (10) 处 置(11)原则:休息营养保肝对症

  重肝处理要点:保肝,预防脑病及DIC

  妊娠合并糖尿病

  妊娠期间的糖尿病有两种情况:

  • 糖尿病合并妊娠

  – 原有糖尿病的患者妊娠

  • 妊娠期糖尿病

  – 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退,妊娠期才出现或发现的糖尿病

  诊断依据

  (1) 病史

  具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族史、患病史,年龄>30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,胎儿畸形史等。

  (2) 临床表现

  应警惕糖尿病的可能。

  • 妊娠期有“三多”症状:即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征

  • 孕妇体重>90㎏

  • 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者

  (3) 实验室检查

  • 尿糖测定

  • 空腹血糖测定:两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者,可诊断为糖尿病。

  • 糖筛查试验:

  – 50g糖筛查,1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验

  • OGTT:75g糖耐量试验,其中有2项或2项以上达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值,诊断为糖耐量异常。

  处 理

  妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 :

  • 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L

  • 餐前30min:3.3~5.8mmol/L

  • 餐后2h:4.4~6.7mmol/L

  • 夜间:4.4~6.7 mmol/L

  • 尿酮体(-)

  基本治疗方案:糖尿病教育;饮食疗法;运动治疗;药物治疗。

  饮食治疗(饮食控制是治疗GDM的主要方法)

  • 理想的饮食控制目标为

  – 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,保证胎儿生长发育正常。

  • 注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。

  • GDM患者经饮食治疗3~5天后,血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准,尤其饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗。

  药物治疗:胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制GDM的最佳选择。

  妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同

  • 孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

  • 随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加。

  • 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰

  • 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间

  • 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退,可能与胎儿对血糖的利用增加有关,可加强胎儿监护的情况下继续妊娠

  妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

  • 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。

  – 每1~2小时监测血糖一次

  – 血糖>13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水

  – 当血糖≤13.9mmol/L,开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素

  – 酮体转阴后可改为皮下注射

  孕期母儿监护

  • 妊娠早期:

  – 应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。

  – 每周检查一次直至妊娠第10周。

  • 妊娠中期

  – 应每2周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。

  • 妊娠32周以后

  – 应每周检查一次。

  • 注意血压、水肿、尿蛋白情况。

  • 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测,必要时及早住院。

  分娩期处理

  分娩时机的选择

  • 原则上在严格控制孕妇血糖的同时,加强胎儿监护,尽量等待近预产期(38~39周)后终止妊娠。

  提前终止妊娠的指征:

  • 血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

  • 分娩方式的选择

  • 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征

  剖宫产的指征:

  • 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产

  • 对于糖尿病病程大于10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征

  分娩期处理

  • 注意休息、镇静

  • 给予适当饮食

  • 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化

  • 及时注意调整胰岛素的用量

  • 加强胎儿监护

  • 阴道分娩

  • 临产后仍采用糖尿病饮食

  • 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。

  • 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素,可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。

  • 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度

  • 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体

  • 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩,产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。

  剖宫产

  • 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。

  • 一般按3~4g葡萄糖:

  • 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注,每3~4h测血糖一次,使其维持在5.0~6.0mmol/L。

  • 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液,同时密切监测手术前后血糖及酮体情况

  • 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数,尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L

  • 产褥期胰岛素的使用

  • 产褥期随着胎盘排出,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素

  • 仅少数患者仍需胰岛素治疗

  • 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2,并根据产后空腹血糖值调整用量

  • 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平

  • 于产后6周~12周行OGTT检查,若仍异常,则可能是产前漏诊的糖尿病患者

  新生儿出生时处理

  • 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。

  • 无论出生时状况如何,都应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不满意者,需给予监护,注意保暖和吸氧。

  • 重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。

  异常分娩

  产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩,任何一个或一个以上因素异常,以及四个因素间相互不能适应,而导致分娩过程受阻,称为异常分娩或难产

  产力异常

  子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变,称为子宫收缩力异常,简称产力异常

  (一)宫缩乏力

  临床表现:强度不足;间歇时间长;节律不规律;协调性宫缩乏力;节律性、对称性和极性;收缩力弱,持续短,间歇长,不规律;产程进展不如意。

  不协调性宫缩乏力;极性倒置,兴奋点不固定,节律不协调;宫内压升高,但先露不下降、宫颈不扩张;间歇期不完全放松;

  潜伏期延长;规律宫缩到宫口开大3cm;潜伏期16个小时以上;

  活跃期延长;宫口扩张3cm到开全;超过8小时;

  活跃期停滞;进入活跃期后宫口不再扩张2小时以上;应警惕头盆不称、胎位异常;

  第二产程延长:初产妇超过2小时、经产妇超过1小时;

  第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展;

  胎头下降延缓:活跃期及第二产程,胎头下降速度初产妇小于1.0cm/h,经产妇小于2.0cm/h;

  胎头下降停滞:活跃期胎头停留在原处不下降达1小时以上

  滞产:总产程超过24小时

  处理

  • 协调性处理原则:寻找原因,判断能否经阴道分娩:不同产程阶段,处理原则不一样

  不协调性处理原则

  • 恢复正常节律性及极性

  • 强镇静剂应用

  • 必要时剖宫产

  缩宫素的使用:2.5U/500ml浓度,8滴/分钟开始;逐渐调整到有效宫缩;确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫

  (二)宫缩过强

  • 1.协调性宫缩过强

  • 收缩强度或频率增加

  • 2.不协调性宫缩过强

  子宫强直性收缩:分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥

  子宫痉挛性狭窄环: 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等

  强直性收缩:

  • 烦躁不安、持续性腹痛

  • 拒按、胎位触不清、胎心听不见

  • 病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象

  痉挛性狭窄环

  子宫下段挛缩环—— 嵌顿胎儿颈部及下肢,阻碍产程进展

  产道异常

  产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻,称为产道异常临床上以骨产道异常多见

  (一)骨产道异常

  狭窄骨盆的临床表现

  入口平面狭窄表现

  

*

胎头衔接受阻

 

  

*

临界性狭窄:以后不均倾势入盆

 

  

*

绝对性狭窄:发生梗阻性难产

 

  中骨盆平面狭窄表现

  

*

胎头能正常衔接

 

  

*

胎头受阻于中骨盆:出现持续性枕横位或枕后位

 

  出口平面狭窄表现

  

*

常与中骨盆平面狭窄同时存在

 

  

*

单纯出口平面狭窄者,第一产程进展顺利,第二产程停滞,继发宫缩乏力

 

  .狭窄骨盆的诊断

  

*

病史:佝偻病、结核、外伤、难产等

 

  

*

检查:身高、体型、步态、畸形等

 

  

*

腹部检查:胎位、头盆关系

 

  

*

骨盆测量:

 

  单位值:cm平均值最高—最低值临界值

  骶耻间径20.523.5~1818.5

  髂棘间径25.229.4~20.5

  髂嵴间径28.432.4~24

  坐骨结节间径1011~8

  狭窄骨盆分娩时处理

  

*

试产

 

  

*

阴道助产

 

  

*

剖宫产

 

  (二)软产道异常

  外阴异常

  

*

会阴坚韧:多见初产妇尤以高龄产妇

 

  

*

外阴水肿

 

  

*

外阴瘢痕及炎症

 

  阴道异常

  

*

阴道闭锁

 

  

*

先天性阴道纵横膈

 

  

*

阴道肿瘤及肿瘤

 

  

*

阴道炎症

 

  子宫异常

  

*

宫颈坚韧、弹性差、不扩张

 

  

*

宫颈水肿

 

  

*

子宫肿瘤

 

  

*

子宫畸形

 

  胎位异常

  (一)头位难产

  1.持续性枕后位

  

*

胎头以枕后位衔接,在分娩过程中,枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期,仍然位于骨盆后方,使分娩发生困难

 

  诊断

  

*

临床表现:产程进展缓慢、肛门坠胀及排便感、宫颈前唇水肿

 

  

*

腹部检查:胎背偏向母体后方,前囟在骨盆前方

 

  

*

内诊:盆腔后部空虚

 

  

*

B超检查:可明确胎位

 

  处理

  

*

自然旋转:70%枕后位可自然转为枕前位

 

  

*

人为旋转:枕后位转为枕前位

 

  

*

直接枕后位助产分娩

 

  

*

剖宫产

 

  (二)臀位难产

  

*

最常见的一种异常胎位

 

  

*

发生率:占分娩总数3%~4%

 

  

*

特点:娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率

 

  

*

原因:羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄

 

  妊娠期处理

  

*

30周以前,多能自然转成头位

 

  

*

30~32周,胸膝卧位、激光照射或艾灸

 

  

*

32~34周,可行外倒转术

 

  分娩期处理

  

*

选择性剖宫产:适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克

 

  

*

阴道分娩:自然分娩、臀位助产及臀位牵引

 

  

*

臀位助产的关键在于:堵

 

  (三)其他类型胎位异常

  

*

肩先露

 

  

*

复合先露

 

  产后出血

  产后出血:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。

  临床表现及诊断:

  w 阴道流血过多

  w 失血性休克(失血量的测定及估计)

  w 贫血

  w 感染

  治疗:

  原则:针对出血原因,迅速止血,补充血容量,纠正失血性休克,防止感染。

  1.子宫收缩乏力:

  w ①按摩子宫。

  w ②宫缩剂。

  w ③压迫法:双手压迫,填塞宫腔。

  w ④结扎盆腔血管。

  w ⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞术。

  w ⑥子宫切除。

  1.胎盘因素:

  w 及早诊断,去除病因。

  w 胎盘因素所致的出血在胎盘娩出,宫缩改善后,立即停止。

  w (1)胎盘剥离不全及粘连;多见宫缩乏力,人工徒手剥离。

  w (2)胎盘剥离后滞留;因宫缩乏力

  w (3)胎盘剥离后嵌顿;

  w (5)胎盘植入:立即停止剥离,考虑行子宫切除

  w (6)胎盘和(或)胎膜残留;刮匙;

  w 3.软产道损伤:按解剖结构,及时的修补、缝合。

  w 4.凝血功能障碍:去除病因或使病情明显好转。

  w 5.出血性休克的处理

  晚期产后出血

  定义:分娩24小时后,在产褥期发生的子宫大量出血。

  子宫破裂

  【临床表现】先兆子宫破裂和子宫破裂。

  w 一、无疤痕子宫破裂

  1.子宫破裂先兆 常见于产程长、梗阻性难产。

  (1) 子宫收缩呈强直性或痉挛性,产妇烦躁不安,腹痛难忍,血尿等。

  (2) 产妇心率、呼吸加快,形成病理性缩复环及下腹部压痛。

  (3) 由于宫缩强且频繁,出现胎心率改变。

  子宫破裂阶段

  w (1) 破裂常发生于瞬间,产妇感下腹撕裂样剧烈疼痛,子宫收缩停止。转为全腹痛。

  w (2) 产妇呼吸、脉搏加快,血压下降等休克现象。

  w (3) 腹部检查:压痛、反跳痛和肌紧张,移动性浊音。胎心、胎动消失,先露部上升。

  诊断

  w 1.具有子宫破裂的高危因素。

  w 2.孕、产妇在妊娠晚期或临床后突感撕裂样腹部疼痛,以及休克现象,腹部检查有腹腔刺激征。

  w 3.胎心监护

  w 4.阴道检查:宫口缩小,先露上升,子宫破裂口。

  w 5.B型超声检查

  鉴别诊断

  w 与胎盘早剥、

  w 难产并发感染鉴别。

  治疗

  w 一、治疗原则

  w 1.先兆子宫破裂:应用镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产。

  w 2.子宫破裂:在纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查,手术原则力求简单、迅速,能达到止血目的。

  w 二、常规治疗

  w 1.一般治疗

  w 2.手术治疗

  w (1) 先兆子宫破裂

  w (2)子宫破裂:根据破裂的程度与部位、手术距离发生破裂的时间长短,以及有无严重感染而定不同的手术方式

  羊水栓塞

  羊水栓塞(amniotic fluid embolism):是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功衰竭或突然死亡的分娩严重并发症。

  临床表现:

  1.呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。

  2.全身出血倾向:部分病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现DIC,表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向,如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝。但是部分病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现,容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

  3.多系统脏器损伤:本病全身脏器均受损害,除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

  治疗:

  治疗原则:抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

  1.抗过敏:出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素,常选用地塞米松,20-40mg静脉滴注。反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

  2.吸氧:

  3.解除肺动脉高压:

  氨茶碱:剂量为0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  罂粟碱:剂量为30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  阿托品:剂量为0.5~1mg,静脉注射,每10~15分钟1次,至症状好转。

  酚妥拉明:剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注。

  4.抗休克

  扩充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量。插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

  纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100~200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2~2/3。做动脉血气及酸碱测定,按失衡情况给药。

  调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供。

  5.防治DIC

  诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg),加入生理盐水100ml内,静滴, 1小时滴完。用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝。

  6.预防心力衰竭

  可用快速洋地黄制剂,去乙酰毛花苷(西地兰)0.2~0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml,静脉注射,必要时4~6小时重复1次,总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米40~80mg,静滴,防治心衰,对提高抢救成功率具有重要意义。

  7.防治多器官损伤

  受累器官除肺与心脏外,其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的血灌注量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭,尽早采用血液透析等急救措施。

  8.及时正确使用抗生素,以预防感染。

  产科处理:

  多发生于娩出前,应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;子宫颈口开全,臀先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血,继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行子宫切除术,以控制胎盘剥离面血窦出血,并阻断羊水沉渣继续进入血循环,使病情加重。

  产褥感染

  产褥感染:系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身感染。

  临床表现

  w 1.急性外阴、阴道、宫颈炎

  w 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 恶露增多有臭味,下腹疼痛及压痛。

  w 3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

  w 4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

  w 5.血栓静脉炎

  w 6.脓毒血症及败血症

  诊断及鉴别诊断

  w 1.病史及全身、局部检查 血 尿检查

  w 2.病原体 培养、涂片、抗原、抗体。

  w 3.确定病变部位

  治疗

  1.支持疗法

  2.清除宫腔残留物,脓肿切开等。

  3.抗生素的应用

  4.血栓性静脉炎 加用肝素50mg,连用4-7日

  妊娠合并阑尾炎

  临床表现

  • 妊娠早期:症状典型: 转移性右下腹痛;消化道症状; 体温升高;白细胞升高。

  • 妊娠中晚期:症状不典型

  处理

  • 不主张保守治疗

  • 一旦确诊,应在积极抗感染的同时立即手术

  • 妊娠中晚期,如高度怀疑急性阑尾炎,也需剖腹探查。

  妊娠合并急性胆囊炎和胆石病

  临床表现

  • 与非孕期相同,在夜间或进食油腻食品后发作。

  • 右上腹绞痛,阵发性加重,有放射痛。

  • 可伴有恶心、呕吐,发热。

  • Murphy征阳性

  辅助检查

  • 肝功能异常

  • 超声检查

  鉴别诊断

  • 急性脂肪肝

  • 重度子痫前期

  • 胃十二指肠溃疡穿孔

  • 急性阑尾炎

  • 急性胰腺炎

  处理

  • 与非孕期相似,手术治疗。

  • 非手术治疗适于症状轻者

  控, 制饮食

  支持治疗

  抗感染治疗

  妊娠合并肠梗阻

  临床表现

  • 症状不典型

  • 腹部绞痛

  • 停止排气排便

  • 腹部体征

  辅助检查

  • X线检查

  治疗原则

  • 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡

  • 解除肠梗阻

  • 恰当的产科处理

  手术治疗的指征

  • 绞窄性肠梗阻

  • 粘连性肠梗阻、不完全性和麻痹性肠梗阻保守治疗12-24小时仍未缓解者

  手术时的产科处理

  • 妊娠早期:先行人流术。

  • 妊娠中期:不必终止妊娠

  • 妊娠晚期:先行剖宫产术再行肠梗阻手术

  第六部分 泌尿外科疾病诊疗规范

  第一章 一般工作常规

  第一节 病案记录

  (一) 病史

  l.排尿异常

  (1)尿次增加:注意发病时间,应分别记录日、夜排尿次数,以分数式记录。日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。

  (2)排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延、无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留,

  (3)排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间、与排尿的关系。

  (4)尿急、尿失禁:注意发生时间、程度,与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

  2.尿量异常 详细记录病程中每24内的每小时尿量或日总量。肾移植、肾衰或败血症的患者必须随时测尿的比重。尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。如疑有肾浓缩功能异常者,须以分数式分别记述日、夜尿量。怀疑为原发性醛同酮增多症的患者须分别记录日、夜尿量,以作对比。

  3.尿成分异常

  (1)血尿:注意诱发因素及持续时间、血尿程度,肉眼血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜红或暗红,均匀程度如何等。如有凝血块,则应询问其形态、有无腐烂组织;以及血尿与其他泌尿系症状、全身性疾病及用药的关系,如出血倾向、过敏反应、心血管疾病及高血压等病史。有无长期服用镇痛药或抗凝血药物史。

  (2)尿混浊:注意混浊出现时间及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

  (3)尿石:注意结石的形态及大小,排出的时间及次数。

  4.疼痛 注意疼痛发生的部位、程度、性质、发作次数及持续时间,有无牵涉性或放射性痛及其区域,追询疼痛诱发因素或是否同时存在其他症状。

  5.肿物发现的时间、部位、性质,生长速度,形态大小改变,活动范围是否与疼痛、血尿、排尿异常同时存在。

  6.肾功能不全有无尿少、尿闭、浮肿、贫血、嗜睡、厌食、呕吐、昏迷等征象。

  7.生育及性功能异常询问婚姻、生育及生活情况,注意有无遗精、早泄、阳萎、性欲;亢进、性交疼痛、不射精或血精等情况。

  8.高血压询问高血压发生的时间、进展情呈情况及血压波动情况。对药物治疗的效果。注意有高血压家族史,有无多汗、有无诱因可寻,以及其他并发的泌尿系症状及泌尿系以外的特殊症。

  9.肾上腺皮质或髓质功能异常包括皮肤毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,高血压,多汗以及这些异常发展变化的情况。

  10.其他畸形、创伤、手术史、难产史、生活地区、职业等以及与泌尿外科疾病有关的问题,也应详细询问并作记录。

  (二) 体格检查

  1. 肾区检查

  (1) 视诊:局部是否膨隆,有无肿物,以图表示其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激征象。

  (2) 触诊:有无压痛,肾脏能否触及,注意随体位及呼吸的变化。表面有无结节。如有肿物应注意其硬度、活动度,有无波动感。

  (3) 叩诊:肋脊角有无叩击痛比较两侧是否相同。

  (4) 听诊:剑突下及背部有无血管杂音,注意杂音的部位、特性及其传导方向。

  2.输尿管区检查沿输尿管走行有无肿物、压痛。

  3.膀胱区检查

  (1) 视诊:下腹部有无膨隆,注意其大小、形态、部位与排尿的关系。

  (2) 触诊:耻骨上区有无压压痛或肿物。如有肿物,应注意其界限、大小、、性质,压迫时有无排尿感或尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。

  (3) 叩诊:膨隆部是否为实音,确定是否为残余尿液并估计其尿量。

  4.外生殖器检查

  (1) 阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

  (2) 阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口的口径及部位声无异常,有无炎症脓性分泌物或狭窄。阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管。尿道外口是否红肿,有否分泌物,阴茎勃起时有无弯曲。

  (3) 女性患者尿道口有无炎症、肉阜、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。

  (4) 阴囊内容物检查,注意两侧阴囊的大小、形状是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与附睾有无粘连或形成瘘管。阴囊肿大者平卧后是否消失,其大小、硬度、与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弹性,是否透光。睾丸是否存在,其大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常。附睾有无肿大、结节、压痛,精身索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否大于正常,有无精索静脉曲张,腹股沟部有无肿物,会阴部感觉有无异常。

  (5) 前列腺及精囊检查,在检查前应排空尿液,以膝肘卧位作直肠指诊,不能取膝肘卧位者取仰卧位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度,有无压痛,结节或肿物,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,尤其应注意前列腺的硬度或结节,有异常发现时,绘图标明其大小及部位。

  (6) 肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内(见本篇第七章有关内容)。

  第二节 一般诊疗技术常规

  一、 尿道探杆探查或扩张术

  [适应证]

  探查尿道有无狭窄、膀胱有无结石;治疗或预防尿道狭窄;治疗慢性后尿道炎、反复发作的女性尿道综合征、膀胱颈梗阻。

  [禁忌证]

  泌尿生殖器官有急性炎症时,绝对禁忌尿道杆探查及扩张术,以免引起尿道热或败血症。尿道扩张后曾发生严重出血者,在查明原因前不应再行扩张术,更不应再向尿道灌注麻醉药。

  [方法]

  取平卧位或膀胱截石位,消毒外生殖器。术者戴手套,由尿道口灌入表面麻醉剂,并在尿道内保留数分钟。以左手提起阴茎,右手将涂有滑润剂的探杆轻轻插入尿道内。探杆插到球部尿道时,阴茎暂呈直立位置。到尿生殖膈时,稍有阻力,此时将阴茎连同探杆轻轻压平,并继续推进,即可进入膀胱。若金属探杆不能放人,可先用丝状探条引导,待其通过狭窄段后,再连接金属跟踪探杆进入膀胱。

  [注意点]

  1. 操作轻巧,避免粗暴,以防损伤尿道或造成假道。

  2. 所用尿道探杆不可过细,以免穿破尿道,若F14-16号探杆不能通过狭窄时,应以丝状探条做引导。引进前仔细检查连接部是否牢固,以免丝状探条断裂或脱落,遗留在膀胱内。

  3. 扩张的间隔时间至少l周。经多次扩张后,狭窄部渐次增宽,扩张间隔时间可逐渐延长。

  4. 尿道扩张术,每次探杆径度只宜增调2-3个号码,因一次扩张太大易造成损伤。

  5. 在F14号探杆不能通过尿道狭窄时,可考虑行尿道镜检查或在内腔镜下直接处理。

  6. 手术前后均应给予防治感染药物。扩张后若有发热、出血反应者,应立即给予消炎药物,最好在2-4周内暂停扩张。再次扩张前须无炎症。

  7. 已行尿道扩张后,切勿因疼痛再次向尿道内灌人麻醉剂,以免麻醉剂迅速吸收进入血循环,导致不良后果。

  二、 前列腺按摩术

  [适应证]

  采取前列腺液做检查或治疗慢性前列腺炎。

  [方法]

  先排尿,取膝肘卧位或前俯立位。术者戴指套,涂以滑润剂,将手指插入肛门。先按序检查前列腺,再由上外向下内,由两侧向中间进行按摩。接取流出的前列腺液,作细菌培养及常规镜检。有时须从后向前轻挤尿道方能得到前列腺液。

  [注意点]

  用示指腹面按摩,操作需轻柔,时间不宜长。不可强求成功。遇有疼痛不能忍受者应停止按摩。肛门周围及前列腺有急性炎症时忌行按摩

  三、尿动力学检查

  [适应证]

  1.检查下尿路梗阻性疾病的病变部位。

  2.检查膀胱功能及尿道的压力改变。

  3.区分肌源性和神经源性膀胱的各种类型。

  4.检查治疗措施的效果,判定病情恢复程度或发展情况。

  [方法]

  1.使患者膀胱充盈,嘱患者排尿人尿流计的集尿器内,排尿量应大于100ml。尿流计即记录出:最大尿流率、平均尿流率、最大尿流率时间、排尿时间和排尿量。

  2.在无菌操作下放人F12-14号导尿管,测定并记录残余尿量。并插入带囊的肛管与测测腹压的仪器相连接,囊内注入适量的气体。

  3.将导尿管与尿动力仪的注水管相连接,然后以80-120ml/min的速度将生理盐水或1:6000呋喃西林液注入膀胱。

  4.尿动力仪可记录初尿感的容量,急需排尿时的最大容量,嘱患者尽力排尿测定其最大排尿压,减去腹压即为膀胱逼尿肌压力。

  5.排空膀胱内液体,再以9-12ml/min速注入生理盐水,并以2.5cm/s的速度匀速将导尿管经膀胱内口牵出。

  6.测定并记录尿道压力的分布图。女性记录:膀胱颈压,最大尿道压,最大尿道闭合压,控制带长度,功能性尿道长度。男性记录:前列腺压,前列腺长度,最大尿道压,最大尿道闭合压

  四、膀胱镜检查术

  [适应证]

  1.需窥查膀胱内部病变,采取活体组织者。

  2.需行分肾功能测定、肾盂尿检查及逆行肾盂造影者。

  3.需经膀胱镜进行某种治疗措施者,如向盂内注入药剂,套取输尿管结石,膀胱小肿瘤的切除、电灼,膀胱异物取除,碎石取石术等。

  [禁忌证]

  1.泌尿生殖系感染的急性期。

  2.尿道过于狭窄或结石嵌顿等膀胱镜无法插入者。

  3.因骨关节畸形、体位异常不能进行检查者。

  4.相对禁忌证包括妊娠、全身情况垂危、恶高血压、严重心脏疾病、膀胱容量小于50ml者。

  [术前准备]

  1.患者的准备 ①盆腔肿瘤患者,检查前作妇科检查或直肠检查,判定尿道及膀胱的剖变化,以便掌握插入膀胱镜的方向及观察膀胱时参考;②检查前排尿,用肥皂水及清水洗净外生殖器及会阴部;③拟作逆行肾盂造影者于检查当日灌肠1次并禁食;④如需麻醉,按麻醉要求予麻醉前用药。

  2.检查室准备 ①根据检查目的和要求备器械,器械需品种齐全,性能良好、光源可靠。术前先检查器械,确保无故障;②取膀胱截位。以聚维酮碘或其他皮肤消毒剂行皮肤消薏铺无菌巾;③术者穿手术衣、戴手套,以表面麻醉剂行尿道内灌注麻醉。必要时采用其他麻醉。

  [术中注意点]1.膀胱镜插入后,测残余尿量,按需要留膀胱尿作细菌培养。检查时操作应轻巧,特别是对列腺肥大及结核性膀胱炎患者,时间不宜过长。

  3.灌人冲洗液后,先作膀胱内普遍检查,后重点检查病变部位,再行输尿管插管,及逆行肾盂造影或其他处理

  4.左、右输尿管导管应有明确标志,导出左、右肾盂尿也应标明,并立即送检。

  5.经输尿管导管注药或造影时,须注意无菌操作。

  6.膀胱内如混浊不清应反复冲洗.

  7.测定分肾功能试验时输尿管导管插入深度要适当,注射的试验剂量要准确,收集尿标本的时间须严格按规定执行。

  8.做逆行造影时,注药压力不可过大,造剂量不宜超过10ml,以免引起返流及术后反应,对肾积水者可酌情增加药量。

  [术后处理]

  1.多饮水,给予必要的解痉镇痛剂及抗感染药物。

  2.观察血尿情况,注意尿闭的发生。呕吐步繁不能进水者,可静脉输液。

  五、前列腺穿刺活体组织检查术

  [适应证]

  前列腺肿物性馈不能确定者,或为明确前列腺肿瘤组织学分型,用以决定治疗方案。

  [方法]

  1.经直肠穿刺活检 ①术前用稀碘伏作低位清洁灌肠。②患者取膝肘卧位或侧卧位。③消毒肛周皮肤。左手戴双层手套,穿刺针介于左手示指双层手套之间进入直肠,选定穿刺部位。④以右手将穿刺针破外层手套刺人活检部,进行穿刺取材。活检后,穿刺部位应压迫止血。

  2.经会阴部穿刺活检术 ①取截石位,消毒后沿会阴正中部行浸润麻醉。③左手示指插人直肠,摸准所欲活检的前列腺部位或在B超引导下进行。③右手持穿刺针直接穿刺至前轲列腺,用经直肠穿刺活检术相同的操作步骤,采取前列腺组织。穿刺取材不仅限于一处,也可选几处采取组织。

  六、肾积水穿刺引流术

  [适应证]

  1. 静脉尿路造影无法确诊且不能施行逆行性造影、而又需造影显示某侧肾盂肾盏及输尿管情况者,可行尿路顺行造影者。

  2. 上尿路梗阻发生尿毒症或急症危重患者,穿刺后可经套管针套管插入引流管进行肾盂造口引流者。

  3. 需行肾盂内压测定者。

  [方法]

  1.参照肾区超声检查或在X线透视下,确定穿刺部位,作好标记。

  2。俯卧位,腹部垫枕,消毒皮肤,穿刺部位行局麻。

  3.一般穿刺点应选在第12肋缘下肋脊角处,用较长的腰穿针直接穿刺。

  4. 抽取足够尿液并留送检验,然后注入适量造影剂进行肾盂、输尿管造影,或注入靛胭脂或美蓝,观察由尿道排出的情况。,如需测定肾盂内压者,接以无菌测压设备。

  5. 套管针穿刺造口引流:局麻后在预定穿刺部位作一皮肤小切口,将套管刺入,采用经皮肾穿刺扩张技术,然后留置引流导管,并妥善固定。

  七、耻骨上膀胱穿刺术

  [适应证]

  1.急性尿潴留导尿未成功者。

  2.需膀胱造口引流者。

  3.经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。

  4.小儿、年老体弱不宜导尿者。

  [方法]

  1.穿刺前,膀胱内必须有一定量的尿液。

  2.下腹部皮肤消毒,在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻.。

  3.选好穿刺点,以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯,即有尿液溢出,将尿液抽尽并送检。

  4.过分膨胀的膀胱,抽吸尿液宜缓慢,以免膀胱内压减低过速而出血,或诱发休克。

  5.如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者,在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤小切口,将套管针刺入膀胱,拔出针芯,再将导管经套管送入膀胱,观察引流通畅后,拔出套管,妥善固定引流导管。

  1. 对曾经作过膀胱手术的患者需特别慎重,以防穿入腹腔伤及肠管。

  八、体外冲击波碎石术

  「适应证J

  1.经特殊选定的肾结石患者,最好具有腔内取石条件(见本篇第二章)。

  2,输尿管结石,结石远端输尿管无梗阻。

  3. 膀胱结石及尿道结石,

  [禁忌证]

  1.出血性疾患。

  2.严重高血压、心力衰竭、心律不齐患者。

  3.严重尿路感染及肾功能严重受损患者。

  4.肥胖和脊柱病变患者。

  [方法]

  1.治疗前ld进半流食,番泻叶9克开水浸泡后饮用,高龄及体弱者可于治疗当日行肥皂水灌肠。

  2.一般不需麻醉。对疼痛敏感者术前30min肌注度冷丁50-75mg。

  3.体位选择,肾及输尿管上段结石采用仰卧位向患侧倾斜,输尿管中下段及膀胱结石采用俯卧位.。

  4.工作电压及冲击次数或再次冲击间隔时间随病情而定。

  5.碎石后应嘱患者多饮水,并适当给予补液及利尿药物以增加尿量,促进结石排出,并辅以适当活动,观察尿中碎石排出情况。

  6.有“石街”形成者应行膀胱镜逆行插管,或再次冲击“石街”,或用其他方式处理。

  第三节 泌尿外科护理常规

  同普通外科一般护理常规外,应特别注意下列各项:

  1.新人院患者,应常规留尿做常规检查。疑为结核患者者,应迹连续留夜尿或24h尿液3d,查耐酸杆菌,怀疑肿瘤者留晨间第1次全尿作脱落细胞检查,连续3d。尿容器须清洁消毒,作好标志,送交检验科或病理科。

  2.除非另有医嘱,一般应鼓励患者多饮水。

  3.作各种特殊检查、治疗或在手术前,须耐心向患者作详细的解释,解除其思想顾虑,并提出对患者的要求,以取得充分合作。暴露外生殖器的各种操作,应在治疗室进行或用屏风遮蔽。

  4.凡泌尿系器械检查或治疗后应注意可能发生的反应,如无尿、尿痛、血尿、呕吐、寒战、发热等,根据病情给予热饮料、冷敷或热敷,必要时给予针灸治疗等,并通知经治医师,按医嘱进行处理。

  5.阴囊疾病手术后,应卧床休息,托起阴囊。

  6.密切观察病情,特别对肾切开术、前列腺切除术、膀胱切除术、外伤等患者,随时均有发生出血的可能,应密切注意病情变化,观察脉搏、血压、体温、尿液及引流液体的量及性质,一旦发生出血、休克,应予紧急处理,并立即通知经治医师。对肾外伤患者应遵医嘱定时分别收集尿液送检。

  7.尿瘘患者,应用凡士林纱布保护周围皮肤,防止发生湿疹或糜烂,设法保持被褥、裤、尿布等清洁干燥或定期更换一次性干燥尿布,防止尿液长期刺激外阴及腿部皮肤而引起湿疹或糜烂。

  8.尿路引流管的护理

  (1) 细心观察及检查尿管引流情况,特别注意防止扭结、受压或脱出。如尿流不畅,应及时调整、冲洗或通知医师。引流袋应密闭。体外引流管及引流袋应严格消毒,每日更换1次。尿袋位置应放在低位。

  (2) 按医嘱不作冲洗或用密闭式冲洗引流。对严重血尿及一些膀胱手术后的患者,可作密闭式膀胱持续冲洗。

  (3) 肾盂造口及输尿管造口患者,原则上不冲洗造口引流管,如有梗阻或血块阻塞需冲洗时,则由医师在严格无菌条件下进行处理。

  (4) 各种造口引流管或留置导尿管的固定须牢靠,一旦发现导管脱落,即嘱患者卧床,并立即通知经治医师。

  9.按医嘱准确记录尿量,测尿比重。

  10,高血压患者如为肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质疾病等,应加强精神护理,避免激动和烦躁,注意观察血压及肢体活动情况,有无高血压危象出现。

  11.肾动脉造影术后,应严密观察穿刺部位加压敷料,有无血肿发生以及足背动脉搏动,肢体皮肤色泽、温度、感觉、肢体活动等,以便及早发现血栓形成或脊髓受损(下肢截瘫)等并发症。记录第1次排尿的时间、尿量及性质,如发现异常应及时通知有关医师。

  第二章 主要外伤性疾病诊疗常规

  第一节 肾损伤

  [诊断]

  1. 详细询问损伤的部位、暴力的性质及方向、损伤的时间、伤后排尿情况,有无休克症状。

  2. 根据暴力的性质及大小、血尿程度、全身症状及局部检查有无尿外渗及大出血等现象,判定肾损伤类型。

  3. 详细检查胸部、腹部和脊柱,有无合并伤。特别是腹内脏器损伤。

  4. 密切观察患者病情,定时测血压、脉搏,检查血红蛋白、红细胞,肾区有无包块,并画出界线,注意其增大情况。如有休克,观察抗休克治疗的效果。

  5. 按时分瓶收集每次尿液,对比血尿色泽的变比。

  6. 休克纠正后,宜行静脉尿路造影,有条件者可行CT及MRI检查,酌情作DSA(数字减影肾动脉造影)确切查清伤情,同时了解对侧肾脏情况以决定处理方案。

  [治疗]

  1. 抗休克,防治感染。

  2.对出血不多、外渗较少的单纯性肾挫伤及范围较小的肾挫裂伤,可采取非手术治疗。

  3.暂时性肾动脉栓塞用于中等程度肾损伤的治疗,也可作为严重肾损伤手术前的应急措施。

  4.手术适应证:①开放性肾损伤;②严重出血,经抢救后出血仍无停止趋势、休克未能纠正者;③血尿在48h内未见减轻,或停止后又复出血者;④腰部包块逐渐增大,血红蛋白、红细胞迅速下降;⑤合并腹腔内脏损伤;⑥经上述各项检查确诊为肾动脉主干或较大分支断裂、有血栓形成或肾全层断离者;⑦有严重局部感染者。对上述情况应进行综合分析,切忌仅依其中某一项即作出手术治疗的决定。

  5.手术原则

  (l)采用经腹腔切口时须细致探查腹腔脏器及对侧肾脏情况。

  (2)对严重的腹内脏器损伤应首先对症处理,在处理肾脏完毕后再妥善处理腹内脏器伤。

  (3)尽量保留肾组织,能缝合修补者不应切除,能部分切除者不应行全肾切除。

  (4)肾动脉主干断离或挫伤后有血栓形成者判断肾功能尚有恢复可能时,应考虑重建肾循环的原位血管成形术或将离体肾修复后再行自体移植。

  (5)彻底引流肾周围组织,保持输尿管通畅。

  (6)在确实证明对侧肾功能完好的前提下,如伤肾出血不能制止、损伤确实无法修补、肾蒂断离后肾缺血时间较久者,始可考虑肾切除术

  (7)孤立肾损伤应想尽一切办法保留肾组织。危及生命的出血,可先将肾切下,经低温灌注修补,行自体肾移植。无法修补者,切除后行血液透析疗法,等待异体肾移植。

  【护理】

  1.人院后立即作好输液、输血、导尿等准备工作。

  2 .严格卧床,密切观察血压、脉搏、体温及其他病情变化,准确记录液体出入量。

  3.严重血尿患者应安放留置导尿管,尿液收集于试管内,按次序排列,并注明时间,作对比观察。

  4. 非手术治疗患者及肾修补术后患者均应严格卧床2周,如发现仍有血尿,应延长卧床时间。

  5. 手术后护理同腹部手术。

  [随访]

  注意肾功能恢复情况,有无高血压等并发症发生。

  第二节 输尿管损伤

  [诊断]

  1.详询病史,确定输尿管损伤的原因,,并了解以往排尿情况。

  2,根据外伤的种类、伤情、局部检查发现,判定输尿管损伤的部位与性质,如系手术损伤尚应考虑手术部位的病理变化、手术方法等。

  3.外科手术后无尿的患者应考虑输尿管被结扎或尿液流入腹腔的可能,立即行膀胱镜查及输尿管插管。术后一侧腰部胀痛者,应立即行B超、CT、肾图或大剂量静脉尿路造影检查。手术后短期内或约1周以后原手术伤口有大量液体渗出时应判定液体是否为尿液,如证实为尿瘘,应进一步检查损伤部位。

  4,详查腹部有无腹膜炎或其他内脏损伤。

  [治疗]

  1.外伤性输尿管损伤应及时手术探查处理。

  2.术中发现损伤者应立即处理,包括缝线去除、切断再吻合,或切断后近心端再植入膀胱。如伤后48h内发现损伤,力争早期手术,所采用的方法,根据伤情而定。

  3,48~72h以后确诊的原手术伤和外伤,可先行肾造口术治疗并发症,再择期手术,已经形成输尿管瘘且排尿通畅、肾功能较好者也可;以后采用一期重建肾与膀胱通道的手术。

  4,手术方法以重建肾与膀胱的通路为原则,尽量避免行肾切除:①缝线去除及输尿管支架管引流,用于部分性损伤、新鲜的钳夹伤及缝扎伤;②输尿管端端吻合术,用于缺损较小的断裂伤及损伤后范围较短的瘢痕性狭窄;③输尿重植于肾盂或膀胱手术,用于上、下端损伤;④膀胱肌瓣输尿管成形术,用于下端缺损在5-l0cm之间者;⑤肠袢代输尿管术,用于缺损在l0cm以上者;⑥肾切除术仅用于完全结扎后肾功能丧失不能恢复者,或晚期出现并发症(如肾性高血压、感染等),但对侧肾功能必须良好者。

  5.输尿管吻合术、输尿管膀胱成形术及压袢,输尿管术术后皆应置输尿管支架(双J管,DJ管),留置1月以上拔除,尿外渗区及输尿管吻合口区放置引流。

  【随访】

  每3-6个月随访一次,观察有无输尿宅窄及其以上积水,并了解肾功能恢复情况。

  第三节 膀胱损伤

  [诊断]

  1.详询膀胱损伤的原因,外力的大小、方向,伤后排尿情况,判定损伤的部位及类型。

  2.注意有无内脏损伤、大出血、腹膜炎、休克等。

  3.如疑有骨盆骨折,应摄X线片确定骨折及其移位情况。

  4.导尿并行膀胱造影确定损伤部位及尿外渗范围。如无条件造影。可行导尿检查,如导尿管故人顺利。可向膀胱内注入一定量无菌生理盐水,观察能否如数抽出。如注入液不能抽出,或抽出量远少于注人量,或抽出血性液体时,均可拟诊为膀胱损伤。

  [治疗]

  1.抗休克、抗感染治疗。

  2.立即手术修补膀胱,同时探查其它脏器有无合并伤,清除外渗尿液,耻骨上膀胱造口或留置导尿管引流膀胱,手术区置烟卷引流。

  3.同时并发严重骨折及盆腔内脏损伤而发生大出血者可先结扎双侧髂内动脉再修补膀胱,后壁损伤找不到裂口时可仅作膀胱造口。

  4.如有骨盆骨折,应严格执行骨盆骨折的治疗护理常规。

  第四节 尿道损伤

  [诊断]

  1.询问损伤方式。火器伤时多为合并伤,骑跨伤多损伤球部尿道,骨盆骨折多合并后尿道损伤。询问伤后排尿及尿道出血情况,有无休克表现。

  2.检查血尿外渗范围,观察尿道、外生殖器、会阴部及腹壁出血及淤血情况。有无合并感染,直肠指诊检查有无血肿、压痛,前列腺是否上移。

  3.检查有无骨盆骨折及盆腔脏器损伤。可否触及骨折断端。

  4.导尿时应注意导尿管受阻部位,如能插入膀胱即应留置,并妥善固定。如导尿失败,应考虑进一步处理。

  5.对陈旧性损伤应详询过去治疗方法、经过及结果,观察患者排尿情况,检查有无上尿路梗阻及感染。有尿道狭窄者应测定肾功能,酌情作静脉尿路造影。可分别自尿道内口及外口插入探条,再辅以X线检查,以确定狭窄部位、程度及长度。

  6.陈旧性尿道损伤形成尿道狭窄者,除需作下尿路动力学检查外,尚应了解上尿路受累情况。

  [治疗原则]

  1.及早防治休克与感染。

  2.轻度损伤(挫伤或部分断裂)无尿外渗、导尿管能插入膀胱者,即应留置导尿,留置期为1-2周。损伤较重,不能放入导尿管或伴有尿外渗,伤后未超过48h者,争取作尿道成形术(修补或吻合)。严重的后尿道损伤如全身情况良好可作尿道会师处理(即气囊导尿管牵引术)或开放性断端吻合术,或仅作耻骨上膀胱造口。3个月后再行尿道成形术。无论何种处理,在拔除尿道导尿管后皆应定期作尿道扩张术,间隔期则可酌情安排。

  3.合并其他脏器损伤或严重骨盆骨折时应首先给予相应的处理,并同时作耻骨上膀胱造口。尿道损伤不作处理,3个月后择期行尿道成形术。

  4.对陈旧性尿道狭窄可先试行尿道扩张,如尿道口径在F16号以上,可定期作尿道扩张术。F16以下,如狭窄段短小,可行尿道镜下切开术。长段狭窄应考虑再作成形术。

  5.有尿道瘘者应作耻骨上膀胱造口,待瘘管愈合3个月再按上述原则处理。

  6.新鲜尿道损伤皮下有广泛尿外渗者应作多个小切口,充分引流尿液。

  7.尿道损伤经上述处理愈合后应作尿道扩张术了解治疗结果。间隔期酌情安排,或不再扩张。

  [尿道修补的主要方法]

  1.前尿道损伤以适当的切口,充分:伤处,寻找及游离出尿道远、近侧断端,切除一段损伤的尿道,用外翻褥式缝合法吻合。尿道内放留置导尿管,如吻合满意,可不放或仅放l周左右。为便于寻找近侧尿道,可行耻骨上膀胱切开,手术结束时作膀胱造口。

  2.后尿道断裂如患者情况较差或设备技术条件不足,可行耻骨上膀胱造口术或尿道会师术,引入气囊导管进行牵引,如效果不理想可留待以后重新处理。新鲜损伤如条件允许亦可行尿道端端吻合术。陈旧性后尿道损伤可行尿道套入法成形术,对后尿道狭窄段较短者,亦可行经尿道电切治疗,必要时重复电切或作冷刀切开。

  [术中注意要点]

  1.手术成功的要点①彻底清除血肿,切除坏死组织及瘢痕,止血完善;②尿道端端吻合,尽可能做到外翻式粘膜对粘膜,③吻合口须无张力。

  2.留置导尿管,最好用硅胶制品,以F16—18号为宜。有膀胱造口且吻合良好者,可不放留置导尿管。如必须留置,导尿管应妥为固定,特别是当尿道吻合不够满意或不能吻合时,此点尤为重要。

  [术后处理]

  1.术后48h取出切口引流条。用广谱抗生素预防感染。

  2.留置导尿管,一般l0d左右拔除,如吻合欠满意或未吻合者,可延至2-4周。膀胱造口引流管待排尿通畅、尿道扩张顺利时再拔除。

  3.留置导尿管拔除后l周内,即可开始尿道扩张。注意预防尿道热的发生(见本篇第一章尿道探杆试探及扩张术)。

  [护理]

  1.患者入院后作好输液、输血、导尿和尿液引流用的成套装置,包括一次性尿袋等。严密观察血压、脉搏,及早发现休克。嘱患者勿自行排尿。

  2.定时检查导尿管及造口引流管是否通畅,有无漏尿或出血,妥善固定导尿管,严防脱落。如冲洗导尿管,要注意无菌技术。尿道外日用聚维酮碘擦拭,2次/日。

  3.骨盆骨折护理见骨科常规。

  4.保持大便通畅,预防便秘。

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