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外科系统诊疗规范-3
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外科系统诊疗规范-3

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:37
  • 访问量:

【概要描述】起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。

外科系统诊疗规范-3

【概要描述】起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。

  • 分类:诊疗指南
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  腰椎间盘突出症

  【 病史采集 】

  1.发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

  2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

  3.每次发作的诱因,既往的治疗情况。

  4.是否出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。

  【 体格检查 】

  1.腰椎侧凸。

  2.腰部活动受限。

  3.压痛及骶棘肌痉挛。

  4.直腿抬高试验及加强试验阳性。

  5.感觉异常:腰5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

  6.肌力下降:腰5神经根受累者,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

  7.反射异常:骶1神经根受压,踝反射减弱或消失;马尾神经受压,肛门反射减弱。

  【 辅助检查 】

  1 摄X光片、CT、MRI、X线造影,B型超声,电生理检查等。

  2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。

  3术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次。

  【 诊断及分型 】

  根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

  常见分型:

  1.膨隆型。

  2.突出型。

  3.脱垂游离型。

  4.Schmorl结节及经骨突出型。

  【 鉴别诊断 】

  1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别

  (1) 腰椎结核,腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。

  (2) 腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。

  (3) 第3腰椎横突综合征:以第3腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。

  (4) 椎弓根峡部不连。

  (5) 脊椎滑脱:从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

  2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

  (1) 神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。

  (2) 椎管狭窄症:主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现,需仔细研判X线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30~40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。

  3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

  (1) 梨状肌综合征:以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

  (2) 盆腔疾病:如肿瘤、炎症等。

  【 治疗原则 】

  绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。

  1. 非手术治疗

  (1) 卧床休息:必须坚持3周以上,之后带腰围起床作适度的活动。

  (2) 持续牵引。

  (3) 理疗。

  (4) 硬膜外封闭疗法:醋酸强的松龙25mg(或康宁克通A40mg),加2%利多卡因4~6ml行硬膜外封闭注射,每5~7天1次,3次为一疗程,间歇2~4周可再用一疗程。

  (5) 可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药(如鹿瓜多肽)1种治疗。

  2. 手术治疗

  (1) 目的:解除压迫。

  (2) 原则:有限术野,充分减压,维持稳定。

  常见术式:

  1) 椎板开窗椎间盘摘除术。

  2) 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。

  (3)围手术期:麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

  (4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规,各项检查如有异常随时复查。

  (5)一旦手术部位出现感染迹象,如术后持续发热,伤口疼痛、肿胀,白细胞增高,可考虑应用抗生素,作为治疗感染,应选用广谱,高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛,头孢曲松),而且要有足够的剂量,在应用抗生素的同时,应给与全身支持疗法,当发现切口有脓性液时,应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法,将脓性液排除。

  (7) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

  (8) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

  (9) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

  (10) 无痛下功能锻炼,物理治疗。

  (11)脊髓神经损伤可早期(8小时内)应用甲强龙冲击疗法,术前、术后可应用神经营养药物(如神经JM1等)。

  【 疗效及出院标准 】

  1. 非手术疗法常在门诊进行,临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。

  2. 手术治疗:病人术后临床症状逐渐消失,神经功能逐渐恢复,无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出院,门诊随访。

  急性化脓性骨髓炎

  【 病史采集 】

  1. 二十四小时内必须完成病历。

  2. 病史的采集应包括:

  (1) 全身表现:本病以儿童多见,通常起病急,全身中毒症状重,驰张热常达到39°至 40°,脉快、乏力、纳差,可有寒战,严重者呈败血症表现。追溯病史,有的曾有感染灶。

  (2) 局部症状:胫骨和股骨是本病最常发生的部位,肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛,至四天后骨膜下脓肿形成,皮温明显升高,肿胀明显,皮肤潮红、水肿,邻近关节可出现反应性积液,随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重,可有波动。若脓肿穿破皮肤,肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后,整个肢体剧痛肿胀,骨质因炎症而变疏松,常伴有病理性骨折。

  (3) 有无并发症、治疗经过和治疗反应。

  【 体格检查 】

  胫骨和股骨是本病最常发生的部位,肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛,至四天后骨膜下脓肿形成,皮温明显升高,肿胀明显,皮肤潮红、水肿,邻近关节可出现反应性积液,随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重,可有波动。若脓肿穿破皮肤,肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后,整个肢体剧痛肿胀,骨质因炎症而变疏松,常伴有病理性骨折。

  【 辅助检查 】

  1. 化验:血白细胞总数及中性粒细胞等值增高,常有贫血,血沉增快,脓液培养及血培养均为阳性。

  2. X线平片:早期骨质无明显改变、起病两周后可见骨质小斑片状改变,随后出现骨膜反应及层状新骨形成,骨坏死的密度高于正常骨影。

  3. 骨显像诊断:99m锝─亚甲基二磷酸盐常用作骨显像剂,其扫描阳性可作为早期骨髓炎的重要诊断依据。

  4. 骨穿刺:骨穿刺抽得脓液、混浊液、血性液体而涂片检查有脓细胞或细菌,即可确诊。

  5. 入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  【 诊断标准 】

  1. 临床上如患儿出现高热等全身中毒症状较严重,而又伴有肢体疼痛,肿胀及深压痛时,应考虑到本病的可能性,结合化验、骨穿刺及骨显像诊断,一般可明确诊断。近年CT与放射性核素检查相结合,对早期诊断极有价值。若等待典型X线征像或细菌培养阳性则己延误诊断与治疗。

  2. 对于诊断不明确的、而又高度怀疑者应与下列疾病进行鉴别:

  (1) 软组织炎症。

  (2) 急性化脓性关节炎。

  (3) 风湿性关节炎。

  (4) 恶性肿瘤。

  【 治疗原则 】

  早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。

  1. 抗生素应用:抗生素应早期、大剂量,联合使用,直到全身表现,局部症状消失,血象正常,再使用一周。

  2. 全身治疗:静脉输液以纠正脱水和维持水电解质平衡,预防和纠正酸中毒;注意营养补充,必要时等量多次输注新鲜血等。

  3. 局部治疗:

  (1) 患肢制动:早期以夹板或石膏外固定,亦可用牵引制动患肢,有助于减少炎症扩散、减轻肌肉疼痛、防止肢体畸形或病理性骨折,应注意保持功能体位。

  (2) 切开引流术:若早期大剂量抗生素不能控制症状,则应及早施行手术,切开后先清除组织和骨膜下脓肿、而后在患部骨质上钻孔数个或行开窗式引流,切口一层缝合。

  【 疗效及出院标准 】

  1. 治愈:经过早期药物治疗,及时适当的局部处理和支持疗法,发病四周内炎症消退,症状消失,X线片及骨显象均正常、病变吸收。

  2. 好转:早期药物治疗未彻底,全身及局部症状明显好转、稳定。病变未完全吸收,病灶未彻底根除、常易复发、转为慢性骨髓炎。

  3. 未愈:未达到上述标准者。

  4. 凡达到临床治愈者可出院。病情好转者,而相对稳定者可出院并定期随诊,若病情不稳定并有恶化趋势者则不能出院。

  骨与关节结核

  【 病史采集 】

  1. 二十四小时内必须完成病历。

  2. 病史采集的内容应包括:

  (1) 病史:常有肺结核病史和结核接触史,好发于儿童和青年,一般为慢性进行性的病程。

  (2) 全身表现:同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变,包括发热(常为低热)、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。

  (3) 局部表现:患部出现疼痛、肿胀,关节活动受限,肌肉疼痛、萎缩,关节畸形,寒性脓肿及窦道等。

  【 体格检查 】

  患部出现疼痛、肿胀,关节活动受限,肌肉疼痛、萎缩,关节畸形,寒性脓肿及窦道等。

  【 辅助检查 】

  1. 检查:贫血、血沉增快;脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性,该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。

  2. X线检查:是诊断骨关节结核的重要手段之一,能确定病变的部位和程度,对早期诊断和指导治疗都有重要价值。

  3. CT检查:对于脊柱结核、CT较一般的X线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变,还可发现其周围软组织的改变,从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。

  4. 病理检查:对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查,一般即可确诊。

  5. 入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行、输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  6.术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次。

  【 诊断标准 】

  1. 具有结核病史或结核接触史,全身有结核毒性症状,于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者,结合检查、X线检查、CT检查及病理检查,一般可作出明确诊断。

  2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断:

  (1) 类风湿性关节炎。

  (2) 化脓性关节炎。

  (3) 化脓性骨髓炎。

  (4) 骨肿瘤。

  (5) 色素性绒毛结节性滑膜炎。

  (6) 嗜酸性肉芽肿。

  【 治疗原则 】

  早期正规抗结核治疗,保护患肢,恢复功能。

  1. 活动期需卧床休息、增加营养、提高全身抗病力。

  2. 抗结核治疗:应早期、全程、足量、联合用药。常用抗结核药物有异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。

  3. 局部治疗:

  (1) 固定:应用石膏、支架、牵引和夹板等对患部行超关节的制动,注意置于功能位。

  (2) 手术治疗:常用术式为病灶清除术、关节切除及融合术、滑膜切除术和截骨术等。

  【 疗效标准 】

  1. 治愈:

  (1) 全身情况良好,体温正常,食欲好、血沉正常。

  (2) 局部无明显症状,无脓肿或窦道。

  (3) X线片显示脓肿消失或钙化,无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。

  (4) 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。

  2. 未愈:若治疗后经过一段时间的活动后,一般情况变差,症状复发、血沉增快,表示病变未治愈。

  骨性关节炎

  【 病史采集 】

  1. 多发生于老年以后,以负重关节多见,可继发于创伤、畸形、关节不稳等。

  2. 多数有典型的静止痛,在休息或清晨感到关节疼痛。

  3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显,活动后减轻,活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形,部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。

  【 体格检查 】

  关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显,活动后减轻,活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形,部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。

  【 辅助检查 】

  1.拍X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变,边缘部常呈唇样增生,部分可见关节内游离体。

  2. 入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  3.术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次。

  【 诊断标准 】

  根据病史、临床表现及体征,并结合X线征像,一般可明确诊断。

  【 治疗原则 】

  目前尚无根治疗法,治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。

  1. 非手术疗法:

  (1) 应用抗炎止痛药以镇痛;重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。

  (2) 适当的休息,保护受累关节,勿使过度负重。

  (3) 物理治疗,可用红外线灯照射,热敷及按摩。

  (4) 可选择使用改善关节内血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药(如鹿瓜多肽)1种治疗。

  2. 手术疗法:

  (1) 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。

  (2) 关节己发生畸形者可行截骨术矫治。

  (3) 疼痛重、破坏大、畸形严重者,可分别选用关节融合术或人工关节置换术。

  【 疗效及出院标准 】

  1. 好转:病情基本稳定,关节疼痛缓解,X线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏,关节活动部分受限或不受限。

  2. 未愈:未达到上述标准者。

  3. 凡达到好转标准者可出院。

  骨软骨瘤

  【 病史采集 】

  1. 青少年发病,10岁左右居多,男多于女。

  2. 肿瘤所在部位可遍及全身,以膝关节附近多见。

  3. 肿瘤生长缓慢,骨骺融合后,肿瘤停止生长。

  4. 症状以肿块为主,常无疼痛,少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节,引起相应的压迫症状和功能障碍。

  5. 有单发和多发两种,后者有遗传性,常引起骨骼发育异常。

  【 体格检查 】

  肿瘤好发于长骨骨骺附近,多见于股骨下端和胫骨上端,瘤体较大时可呈局部肿块,当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者,常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。

  【 辅助检查 】

  1. X线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物,边界清楚,肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时,则为恶变征象。

  2. 病理检查:菜花状骨块,外围为软骨层,儿童较厚,成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织,后者软骨细胞排列似骨骺,幼稚细胞在表层,成熟细胞在深层,而后成骨。

  3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。

  4入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  5术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次

  【 诊断标准 】

  根据患者的临床表现及X线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。

  【 鉴别诊断 】

  1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大,到骨骺融合即停止发展。

  2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。

  【 治疗原则 】

  1. 体积小,无症状者可不予治疗。

  2. 较大引起症状,或突然发展增快者,需行手术切除。于软骨膜和骨膜外完整地切除肿瘤。

  【 出院标准 】

  手术后拆线可出院。

  小儿肱骨髁上骨折

  【 病史采集 】

  1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

  2. 病史采集内容必须包括受伤时肘关节处于伸直位或者屈曲位,有无功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症、有无外院复位治疗及复位效果。

  【 检 查 】

  1. 全身检查,有无伴发其他部位损伤。

  2. 局部检查:

  (1) 一般检查,注意有无肘部疼痛,肿胀程度,有无髁上环形压痛。

  (2) 注意有无张力性水疱,有无骨异常活动及和骨擦音。

  (3) 有无靴状畸形,注意肘后三角关系的改变,注意与肘关节后脱位相鉴别。

  (4) 注意桡动脉的搏动、腕部和手指的感觉、活动、温度、颜色,以确定有无神经或血管受伤。

  3. 肘关节正侧位片,确诊骨折类型及移位方向,注意肘后脂肪垫阴影改变。

  4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  5术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次。

  【 诊 断 】

  1. 外伤史。

  2. 局部症状主要是髁上部疼痛,体征主要为肘关节屈伸受限。

  3. X线片可确诊。

  【 治疗原则 】

  1. 非手术治疗:

  (1) 无移位骨折 屈肘90度腕颈带悬吊或“8”字绷带固定,有移位倾向的选择石膏固定。一般固定2~3周。

  (2) 轻度移位骨折 手法复位,注意矫正重叠及旋转移位,矫正侧方移位,矫正前后移位。屈肘90度石膏或小夹板固定。注意屈曲型与伸直型角度有别。

  2. 手术治疗:

  (1) 对于较大移位骨折或者复位后不稳定骨折,可选择克氏针固定。

  (2) 对合并血管神经损伤或者开发性骨折,在探查神经、血管或者清创时对骨折行克氏针固定。

  【 疗效标准 】

  1. 治愈:骨折对位对线好,肘关节屈伸功能好,无肘内外翻。

  2. 好转:骨折经治疗后肘关节屈伸功能好,但略遗有肘内翻畸形。

  【 出院标准 】

  骨折功能复位,无近期严重并发症,可出院。门诊随访。

  小儿股骨干骨折

  【 病史采集 】

  1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

  2. 病史采集内容必须包括外伤史,有无膝关节功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症。

  【 检 查 】

  1. 全身检查,有无伴发其他部位损伤,有无失血性休克。

  2. 局部检查:

  (1) 一般检查,注意有大腿疼痛,肿胀程度。

  (2) 注意有无肢体短缩,成角或者旋转畸形。

  (3) 注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色,以确定有无神经或血管受伤。

  3. 股骨全长正侧位片,确诊骨折类型及移位方向。

  4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  5术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次

  【 诊 断 】

  1. 外伤史。

  2. 局部症状主要是大腿疼痛,体征主要为大腿畸形,下肢活动受限。

  3. X线片可确诊。

  【 治疗原则 】

  1. 非手术治疗:

  (1) 3岁以下的患儿 悬吊皮牵引,配合小夹板固定,一般牵引3周。

  (2) 4~8岁的患儿 水平皮肤牵引配合小夹板固定,一般牵引4~6周,维持夹板至骨折愈合。

  (3) 8~12岁的患儿 选用股骨髁上牵引或者胫骨结节骨牵引,同时配合小夹板固定。

  2. 手术治疗:

  (1) 对于5~8岁患者且患者难以配合牵引治疗者,可考虑弹性髓内钉固定。

  (2) 对合并血管神经损伤或者开发性骨折,在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定。

  【 疗效标准 】

  1. 治愈:骨折对位对线好,膝关节屈伸功能好,无旋转、短缩畸形。

  2. 好转:骨折经治疗后下肢负重功能好,但略遗有旋转或短缩畸形。

  【 出院标准 】

  骨折功能复位,无近期严重并发症,可出院。门诊随访

  小儿胫腓骨骨折

  【 病史采集 】

  1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

  2. 病史采集内容必须包括外伤史,皮肤裂伤通骨折端。有无伴发神经及血管损伤等并发症。

  【 检 查 】

  1. 全身检查,有无伴发其他部位损伤。

  2. 局部检查:

  (1) 一般检查,注意有小腿疼痛,肿胀程度。

  (2) 注意有无肢体短缩,成角或者旋转畸形。

  (3) 注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色,以确定有无神经或血管受伤。

  3. 胫腓骨全长正侧位片,确诊骨折类型及移位方向。

  4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等,拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查,有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

  5术后3天内常规复查手术部位x片,住院期间每周复查1次

  【 诊 断 】

  1. 外伤史。

  2. 局部症状主要是小腿疼痛,体征主要为小腿畸形,下肢活动受限。

  3. X线片可确诊。

  【 治疗原则 】

  1. 非手术治疗:

  (1)无移位骨折或轻度移位稳定骨折且为闭合性骨折,可手法复位后石膏固定或小夹板固定。

  (2) 不稳定骨折(斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折),如患儿配合治疗,可选择石膏固定或者小夹板固定。

  2. 手术治疗:

  (1)不稳定骨折(斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折),如患儿难以配合治疗,可考虑弹性髓内钉固定或者外固定支架固定。

  (2) 对合并血管神经损伤或者开发性骨折,在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定或者外固定支架固定。

  【 疗效标准 】

  1. 治愈:骨折对位对线好,膝踝关节屈伸功能好,无下肢旋转、短缩畸形。

  2. 好转:骨折经治疗后下肢负重功能好,但略遗有旋转或短缩畸形。

  【 出院标准 】

  骨折功能复位,无近期严重并发症,可出院。门诊随访。

  第五部分 妇科诊疗规范

  外阴白色病变及外阴瘙痒

  外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病,表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩,伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生,两者可同时存在,称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为2%~3%,鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变(VIN)。硬化性苔藓很少继发VIN,恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一,可由局部或全身因素引起。

  外阴鳞状上皮增生

  【概述】

  外阴鳞状上皮增生(squamous hyperplasia)是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的疾病。

  【临床表现】

  1.多发生于30~60岁的妇女,最主要的症状是外阴奇痒。

  2.病变范围不一,常呈对称性,主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革,陲卢有皱臂或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时,皮肤颜色暗红或粉红;过度角化显著时,可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。

  【诊断要点】

  1.外阴瘙痒为此病的主要症状,患者多难以忍受。

  2.外阴色素减退起病时病变部位稍隆起,呈暗红色或粉红色,间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。

  3.妇科检查见外阴色素减退,常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变;硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄,失去弹性,易破裂,阴道口狭窄,肛周皮肤变白。

  4.病理检查为主要的确诊依据。为明确有无VIN或为癌变,活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可以先用1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤,待自干后用1%醋酸擦洗脱色,于不脱色区活检。

  5.阴道分泌物检查外阴皮肤增厚、发红或发白,伴有瘙痒且阴道分泌物增多者,应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。

  6.尿糖、血糖检查外阴皮肤对称发红、增厚,伴有严重瘙痒但无分泌物者,应考虑为糖尿病所致的外阴炎,检查尿糖、血糖可以明确诊断。

  【治疗方案及原则】

  1.一般处置选用宽松透气的内衣,以棉织物为佳。饮食宜清淡,忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁,局部忌用肥皂及搔抓,止痒可用冷水或冰水坐浴,每日3次,或按需施治。

  2.全身用药精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者,可用镇静安眠和脱敏药。

  3.局部用药用于控制局部瘙痒。

  (1)皮质激素霜或软膏类局部外用,如1%氢化可的松软膏,每日3次。

  (2)0.05%维生素A软膏,外用,每日3次。

  (3)局部封闭:对于瘙痒极重者,可用醋酸氢化可的松5mg 加1.0%利多卡因5~10mL,局部封闭,每周2次。酌情用3~5次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注射。

  (4)SOD复合酶外用。

  (5)清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗,以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、薄公英为主,随症加减,煎后熏洗,每日1次。

  4.激光治疗可止痒,并改善局部血运。

  5.手术治疗外阴白色病变不是手术治疗(外阴切除或外阴局部切除)的适应证。出现以下情况应行手术治疗:

  (1)症状明显,经药物治疗无效,特别是出现局部溃疡、结节者;

  (2)病理检查诊断为VINⅡ级及VINⅢ级者,手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够,排除外阴癌。术后密切随访。

  6.预后及随访

  (1)预后鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生,5%~10%出现VIN。

  (2)随访:

  1)注意外阴卫生,避免任何外阴部的慢性刺激。

  2)VIN治疗后必须定期随访,如有复发,则进一步处理。

  外阴硬化性苔藓

  【概述】

  外阴硬化性苔藓是一种以阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病,以皮肤萎缩为特征。

  【临床表现】

  1.发生于任何年龄,以绝经后妇女和青春期少女多见。

  2.主要症状为病变部位瘙痒,程度轻重不一,可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难。

  3.病灶特点主要症状为病变部位瘙痒,但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位,且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样,丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展,局部皮肤、黏膜变白、变薄,失去弹性,干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。

  【诊断要点】

  1.外阴瘙痒。

  2.病损特点局部皮肤、黏膜变白、变薄,失去弹性,干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。

  3.病理检查典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞,表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性,黑素细胞减少,上皮脚变钝或消失,真皮浅层出现均质化,真皮中有淋巴细胞和浆细胞浸润。

  【治疗方案及原则】

  1.一般治疗与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。

  2.局部药物治疗

  (1)2%丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦,每日3~4次,3个月为一疗程。待症状、体征改善后可减量继续应用,直至病变消失。

  (2)0.5%黄体酮鱼肝油软膏代替丙酸睾酮制剂局部涂擦。适用于丙酸睾酮治疗期间出现男性化副反应或疗效不佳时。

  (3)0.05%氯倍他索软膏,最初1个月每日2次,继而每日1次共用2个月,以后每周2次共用3个月,总计治疗时间半年。

  (4)凡瘙痒顽固、表面用药无效者,可用5mg曲安奈德混悬液+2mL生理盐水稀释皮下注射。

  (5)幼女硬化性苔藓用1%氢化可的松软膏或以100mg黄体酮油剂加入30g凡士林油膏或软膏中涂擦局部,多数可缓解,便仍应长期定时随访。

  3.手术治疗手术治疗方法与外阴鳞状上皮增生的治疗相同,但此病恶变机会更少,故很少采用手术治疗。

  【预后】此病很少恶变,幼女硬化性苔藓至青春期可自愈。

  硬化性苔藓伴鳞状上皮增生

  同一患者的不同部位同时出现上述两种改变。除瘙痒之外,表现为在菲薄的外阴发白区邻近部位,或其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。多是在原有硬化性苔藓基础上出现鳞状上皮增生。可发生于任何年龄的妇女。

  治疗主要选用氟轻松软膏局部涂擦,每天3~4次,连用6周,然后改用2%丙酸睾酮软膏,每天3~4次,连续6~8周,瘙痒症状消失后改为每周2~3次。必要时长期使用。

  外阴瘙痒症

  【概述】

  外阴瘙痒是妇科疾病的常见症状之一。可由局部或全身疾病引起。全身原因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素,以及更年期、糖尿病、内分泌因素等,局部原因可有外阴阴道真菌病、滴虫性阴道炎、外阴白色病变、白带刺激、药物过敏、月经垫及化纤内裤过敏等。

  【临床表现】

  外阴瘙痒,发作性或持续性,夜间尤甚。瘙痒多位于阴蒂、小阴唇,也可波及大阴唇、会阴甚至肛门。外阴除原发病的表现以外,搔抓可引起抓痕、血痂,长期搔抓可引起肥厚和苔藓样变。原因不明的瘙痒一般仅发生于生育年龄或绝经后,多波及整个外阴,虽瘙痒十分严重,但局部皮肤、黏膜外观正常,或仅有抓痕和血痂。

  【诊断要点】

  1.外阴瘙痒。

  2.原发病症状和体征。

  3.妇科检查外阴局部无原发性皮肤、黏膜损害。因长期瘙痒,局部皮肤、黏膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧,亦可累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口,甚至肛门周围。

  4.辅助检查

  (1)常规做白带涂片,检查滴虫及真菌等。必要时做真菌培养。

  (2)症状反复发作或临床可疑糖尿病者应做尿糖检查,如阴性,测空腹血糖及餐后2小时血糖。

  【治疗方案及原则】

  1.一般处理选用宽松内裤,以棉织物为佳,忌烟酒及辛辣食物。保持外阴清洁,忌用肥皂,局部忌搔抓。

  2.病因治疗

  (1)真菌及滴虫性阴道炎、外阴白色病变等的治疗见相关章节。

  (2)围绝经期低雌激素引起的外阴瘙痒,局部用己烯雌酚2mg加鱼肝油30mL,外用,每日3次。可行全身雌激素替代疗法。

  (3)局部过敏,去除过敏源,如更换月经垫品种等。

  (4)糖尿病、黄疸等全身性疾病的治疗。

  3.局部治疗

  (1)5%苯佐卡因软膏,外用,每日3次。

  (2)醋酸氢化可的松霜或醋酸曲安奈德软膏,外用,每日3次。

  (3)严重瘙痒可做局部封闭治疗,药物为醋酸氢化可的松5mg加1%利多卡因5~10mL,每周2次,酌情3~5次。

  4.内服药治疗症状严重者可口服镇静药,如氯苯那敏4mg、异丙嗪25mg 或苯海拉明25mg,每日2次。有忧郁、焦虑、紧张等精神因素者,应仔细询问致病的心理社会因素,做相应的心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。

  (1)多塞平:25mg,每晚1次,或12.5~25mg,每日3次。

  (2)阿普唑仑:0.4~0.8mg,每晚1次,或0.4mg,每日3次。

  下生殖道炎症

  外阴及阴道炎症

  一、非特异性外阴炎

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)病史糖尿病、尿瘘、粪瘘史。

  (2)症状外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。

  (3)妇科检查外阴局部充血、肿胀、糜烂,常有抓痕,有时呈片状湿疹,严重时可脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂,甚至苔藓样变。

  2.辅助检查

  (1)阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌,排除特异性外阴炎。

  (2)必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌,排除衣原体感染及淋病。

  (3)外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。

  (4)糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则保持局部清洁、干燥;局部应用抗生素;消除病因。

  1.局部清洁可用0.1%碘状液或1:5000高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴,每日2次,每次15~30分钟。此外,可选用中药水煎熏洗外阴部,每日1~2次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

  2.局部应用抗生素坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。

  3.病因治疗积极寻找病因,若发现糖尿病应及时治疗糖尿病,若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。

  二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿

  (一)急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)症状外阴单侧局部疼痛、肿胀,当脓肿形成时疼痛加剧,部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。

  (2)妇科检查大阴唇下1/3处有硬块,表面红肿,压痛明显。当脓肿形成时有波动感,当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。

  2.辅助检查有条件者或对需要者,可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则保持局部清洁,抗生素治疗,脓肿形成则切开引流。

  1.急性前庭大腺炎

  (1)保持局部清洁局部应用具有清洁作用的药物坐浴,必要时需卧床休息。

  (2)应用抗生素可选用广谱抗生素。

  2.前庭大腺脓肿应及时切开引流,脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条,术后根据情况决定引流条的放置时间。

  (二)前庭大腺囊肿

  【诊断要点】

  1.病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。

  2.临床表现

  (1)症状外阴部坠胀感,性交不适。

  (2)妇科检查在一侧大阴唇后部下方有囊性包块,常向大阴唇外侧突出,无触痛。

  3.辅助检查诊断困难时,局部穿刺可抽出黏液。

  【治疗方案及原则】

  1.囊肿较小者无症状可随访囊肿较大或反复急性发作,宜行前庭大腺囊肿造口术。

  2.异常疼痛,硬后,应行剖除术,并送病检。

  三、滴虫性阴道炎

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)白带增多,呈黄白稀薄脓性液体,常呈泡沫状。

  (2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交疼。

  (3)感染尿道时,可有尿频、尿痛甚至血尿。

  (4)妇科检查阴道及宫颈阴道部黏膜红肿,常有散在红色斑点或呈草莓状,后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。

  2.辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者,若多次悬液法未能发现滴虫时,有条件的单位可行分泌物滴虫培养。

  【治疗方案及原则】

  因滴虫不仅寄生于阴道,还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺,甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中,故欲治愈此病,需全身用药,并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。

  1.全身用药

  (1)甲硝唑2g,单次口服;或甲硝唑500mg,每日2次,连服7日。

  (2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg,每日2次,连服7日。若治疗仍失败,则给予甲硝唑2g,每日1次,连服3~5日。口服药物的治愈率为90%~95%。

  (3)甲硝唑能通过乳汁排泄,若在哺乳期用药,用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外,也可选用替硝唑。

  2.局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。

  (1)甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,连用7~10日;或075%甲硝唑凝胶,每次5g,每日2次,共7日。

  (2)局部用药前,应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次,可减少阴道恶臭分泌物,利于药物吸收并减轻瘙痒症状。

  3.预防及随访

  (1)治疗结束后,于下次月经干净后复查分泌物,经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。

  (2)滴虫可通过性交直接传染,故夫妇双方应同时治疗,治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。

  (3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。

  四、外阴阴道念珠菌病

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)外阴瘙痒,外阴、阴道灼痛,还可伴有尿频、尿痛及性交痛。

  (2)阴道分泌物增多,呈白色豆渣样或凝乳样。

  (3)妇科检查:外阴局部充血、肿胀,小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖,擦除后露出红肿的阴道黏膜面。

  2.辅助检查

  (1)涂片法找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。

  1)阴道分泌物用10%氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检,此方法有一定的假阴性。

  2)革兰染色检查。

  (2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性,或为顽固病例,为确诊是否为非白色念珠菌感染,有条件的单位可采用培养法及药敏试验,以了解菌株类型,并根据药敏结果选择药物。

  (3)对反复发作的顽固病例,可做血糖检测,除外糖尿病。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则消除诱因,根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。

  1.消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗,及时停用谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。

  2.一般处理重者可用硼酸水溶液(3%)冲洗阴道1次,减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3%克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。

  3.抗真菌药物可酌情选用下列方案:

  (1)局部用药可选用下列药物放于阴道内:

  1)咪康唑栓剂,每晚1粒(200mg),连用7日;或每晚1粒(400mg),连用3日。

  2)克霉唑栓剂,每晚1粒(100mg),塞入阴道深部,连用7日,或每日早、晚各1粒(100mg),连用3日;或1粒(5000mg),单次用药。

  3)制霉菌素栓剂,每晚1粒(10万U) ,连用10~14日。

  (2)全身用药可选用氟康唑150mg,顿服;伊曲康唑每次200mg,每日1次,连用3~5日;或用一日疗法,每日口服400mg,分2次服用。孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。

  (3)复发性外阴阴道念珠菌病的治疗由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发,故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失,真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发,若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后5%~10%复发,部分复发病例有诱发因素,但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因,如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等,消除诱因,并应检查是否合并其他感染性疾病,如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范,但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。在预防用药前应做真菌培养确诊,治疗期间定期复查(第2周、4周、3个月及6个月),监测疗效及药物副作用,一旦发现副作用,立即停药。

  4.预防及随访

  (1)外阴阴道念珠菌病可通过性交传染,治疗期间应避免性生活采用阴茎套。对反复复发者,可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎,必要时对性伴侣同时进行治疗。

  (2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。

  (3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。

  五、细菌性阴道病

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)阴道分沁物增多,有鱼腥臭味,性交后加重。

  (2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。

  (3)妇科检查阴道内见均质分泌物,稀薄,常粘附于阴道壁,但粘度很低,用拭子易从阴道壁擦去,而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。

  2.辅助检查

  (1)阴道分泌物pH>4.5。

  (2)胺试验阳性将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内,或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合,可引出胺臭味。

  (3)阴道分泌物镜检查找线索细胞:取少许分泌物放在玻璃片上,加一滴生理盐水混合,高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞,于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌,尤其是加德纳菌,细胞边缘不清。

  3.临床诊断标准下列4项中有3项阳性,即可临床诊断为细菌性阴道病。

  (1)均质、稀薄、白色的阴道分泌物。

  (2)阴道pH值>45。

  (3)胺臭味试验阳性。

  (4)线索细胞阻遏性(必备项目)。

  有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则选用抗厌氧菌药物,主要有甲硝唑、克林霉素。可选择口服药物及局部药物治疗,口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间及停药24小时之内禁止饮酒。

  1. 全身用药甲硝唑500mg,每日2次,口服,共7日;或甲硝唑2g,单次口服。也可选用克林霉素300mg,每日2次,连服7日。

  2. 局部用药2%克林霉素软膏阴道涂布,每次5g,每晚1次,连用7日;或075%甲硝唑软膏(胶),每次5g,每日2次,共7日。

  六、老年性阴道炎

  【诊断要点】

  1.病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。

  2.临床表现

  (1)阴道分泌物增多,多呈淡黄色,感染严重时白带可呈脓性或脓血性,有臭味。

  (2)外阴瘙痒、灼热感,可伴有性交痛。

  (3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失,上皮菲薄,黏膜充血,表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡。

  3.辅助检查

  (1)阴道涂片底层细胞多,清洁度差。

  (2)取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。

  1.增加阴道抵抗力针对病因给予雌激素制剂,可局部给药,也可全身给药。

  (1)局部用药应用雌激素的阴道制剂,或妊马雌酮软膏局部涂抹,每日2次,也可选用其他含有雌激素的制剂(雌二醇E2或雌三醇E3)局部应用。

  (2)全身用药可口服含E2制剂,小剂量维持2~3个月。对同时需要性激素替代治疗的患者,可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。

  2.抑制细菌生长

  (1)1%乳酸或05%醋酸液或3%硼酸液冲洗阴道,或乳酸菌栓剂增加阴道酸度,抑制细菌生长繁殖。

  (2)应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg 或其他抗生素,放于阴道深部,每日1次,7~10日为一个疗程。

  3.治疗注意点

  (1)有血性白带或少量不规则阴道出血的患者,应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤。

  (2)若行激素替代治疗,应先按照激素替代治疗的要求进行检查,合格者方可应用,治疗期间应严密监测,定期复查。若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用。

  七、婴幼儿阴道炎

  【诊断要点】

  1.病史有接触污物史或有阴道异物史。

  2.临床表现

  (1)阴道分泌物增多,患儿因外阴痒痛而哭闹不安,常用手抓外阴。

  (2)部分患儿伴有泌尿系统感染,出现尿急、尿频、尿痛。

  (3)若有小阴唇粘连,排尿时尿流变细或分道。

  (4)妇科检查:

  1)外阴红肿,前庭黏膜充血、水肿,有脓性分泌物自阴道口流出。

  2)病变严重者可见小阴唇相互粘连,严重者甚至可致阴道闭锁。对有小阴唇粘连者,应注意与外生殖器畸形鉴别。

  3)用小指做肛门指诊检查,注意有无阴道异物,如有血性分泌物应排除生殖道恶性肿瘤。任何阴道排出物均应送病理检查。

  3.辅助检查

  (1)用细棉拭子或吸管取分泌物找滴虫、真菌、蛲虫卵。

  (2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌。

  (3)必要时取分泌物做细菌、衣原体、淋病奈瑟菌等培养,并做药敏试验。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则保持外阴清洁,对症处理,应用抗生素。

  1.可用1∶5000呋喃西啉溶液或1∶5000高锰酸钾溶液或其他具有清洁作用的溶液坐浴,每日1次,保持外阴清洁、干燥。

  2.对症处理去除病因,若有阴道异物应取出。有蛲虫者,给予驱虫治疗。小阴唇粘连者外涂雌激软膏后多可松解,严重者应分离粘连,并涂以抗生素软膏。

  3.针对病原体选择相应的口服抗生素治疗,或用吸管将抗生素溶液滴入阴道。

  宫 颈 炎 症

  急性子宫颈炎

  【诊断要点】

  1.临床表现

  (1)病史有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎常有不良性接触史。

  (2)阴道分泌物增多,可呈黏液脓性或血性分泌物,也可出现经间期出血、性交后出血等症状。

  (3)外阴瘙痒及灼热感,伴有腰酸及下腹坠痛。

  (4)有下泌尿道症状,如尿急、尿频、尿痛。

  (5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻,有脓性分泌物从宫颈管流出。若为淋病奈瑟菌感染,因尿道旁腺、前庭大腺受累,可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。

  2.辅助检查

  (1)擦去宫颈表面分泌物后,用小棉拭子插入宫颈管内取出,肉眼看到白色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。

  (2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞,光镜下平均每个视野有10个以上多形核白细胞。

  (3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。

  (4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测,常用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外,还有分泌物培养及酶联免疫吸附试验等,详见性传播疾病。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则针对病原体选择抗生素治疗。

  1.单纯急性淋菌性宫颈炎常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素,目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染,因此,若为淋菌性宫颈炎,治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外,同时应用抗衣原体感染的药物。

  2.衣原体感染常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。

  【注意事项】

  1.急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。

  2.禁性生活。

  上生殖道炎症

  子宫内膜炎

  急性子宫内膜炎

  【概述】

  急性子宫内膜炎是指病原体侵入宫腔,引起子宫内膜层的急性炎症。常见的病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃及希菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体等。

  【临床表现】

  1.发热体温一般不超过385℃。有时起病急,恶寒甚至寒战,发热高在40℃,全身乏力、出汗。

  2.下腹部疼痛、下坠,腰酸。

  3.阴道排液增多,水样混浊或脓性有臭味。宫颈口堵塞者可无阴道排液增多。

  4.严重者出现败血症症状,有时并发感染性休克。

  5.妇科检查下腹部压痛,子宫略大、质软、压痛,宫颈口见大量脓性或血性混浊臭味分泌物流出。

  【诊断要点】

  1.病史多见于产后、有宫腔或宫颈手术史、有不洁性交史者。

  2.症状发热、下腹疼痛、脓性或血性白带。

  3.体征体温升高,子宫压痛,子宫颈口可见大量脓性或血性分泌物流出,严重者出现败血症。对宫腔积脓者,以探针进入宫腔后见大量脓液流出可确诊。

  4.血白细胞计数及中性粒细胞数增高,血沉增块和/或C反应蛋白增高。

  5.宫腔分泌物培养及药敏试验无菌操作下吸取宫腔分泌物行病原体培养, 以寻找致病原因。

  6.影像学检查可见子宫增大、内膜肿胀、增厚、中等回声;宫腔积脓者可见到液性回声。

  【治疗方案及原则】

  1.一般治疗

  (1)卧床休息,患者应取半卧位以利宫腔分泌物引流,并使炎症局限在盆腔内。

  (2)饮食以易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食为宜,不能进食者应予静脉输液,防止水、电解质紊乱。

  (3)高热患者可采用物理降温。

  (4)避免不必要的盆腔检查,以防炎症扩散。

  2.药物治疗根据宫腔分泌物培养及药敏结果选用抗感染药物治疗,重症者不必等培养结果,先用大剂量广谱抗生素静脉点滴,如青霉素、第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类等。因女性生殖道炎症常伴厌氧菌感染,可加用甲硝唑静脉滴注。用药方案可参见急性盆腔炎的治疗。

  3.手术治疗

  (1)宫腔内如有胎膜、胎盘残留或放置宫内节育器者,应在应用抗生素48~72小时后去除残留组织或取出宫内节育器。

  (2)宫腔积脓者须扩张宫颈口引流脓液,并应进一步排除肿瘤病变。

  4.中药治疗主要为清热解毒、活血化瘀的药物,可提高其他疗法的效果。

  急性盆腔炎

  【临床表现】

  1.腹痛一般为下腹痛,弥漫性腹膜炎为全腹痛。

  2.发热严重者出现高热,伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。

  3.阴道分泌物增多脓性或脓血性白带,月经期患者出现经量增多、经期延长。

  4.消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

  5.膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。

  6.全身检查急性病容,体温高,心率快,腹胀,下腹部肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失。

  7.妇科检查阴道可有充血,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出;子宫稍大,有压痛,一侧或两侧附件增厚,压痛明显,扪及包块;宫骶韧带增粗、触痛;若有脓肿形成且位置较低时,可扪及穹隆有肿块且有波动感。

  【诊断要点】

  1.病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史,或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。

  2.临床表现发热,下腹痛,白带增多,膀胱和直肠刺激症状,腹膜刺激征阳性,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出;子宫稍大,有压痛,附件增厚,压痛明显,可扪有包块。

  3.辅助检查

  (1)白细胞及中性粒细胞升高,血沉增快,C反应蛋白增高;

  (2)血液培养,宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片,免疫荧光检测,病原体培养及药物敏感试验等,若涂片找到淋球菌则可确诊;

  (3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断;

  (4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓;

  (5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物,取分泌物做病原体培养和药敏最准确。

  4.诊断标准需同时具备三项必备条件,即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性,包括:体温>38℃,血WBC>10×109/L,宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性,后穹隆穿刺抽出脓液,双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。

  5.鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

  【治疗方案及原则】

  根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好,症状轻,有随访条件,可在门诊 治疗;若患者一般情况差,病情重,诊断不清或门诊疗效不佳,或己有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿,均应住院治疗。

  1.一般治疗

  (1)卧床休息,半卧位,使脓液积聚于子宫直肠陷凹。

  (2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充水分,纠正水、电解质紊乱,必要时少量输血。

  (3)高热采用物理降温,腹胀需行胃肠减压。

  (4)避免不必要的妇科检查,以免炎症扩散。

  (5)重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克。

  2.抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物,但通常需在实验室栓查结果出来之前即开始治疗。因此,往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染,故常需联合应用抗菌药,覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2~3日后,如疗效肯定,即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重,可根据药敏改用相应的抗感染药物。

  (1)病情较轻、能耐受口服者,可选择氧氟沙星400mg,每日2次,同时加服甲硝唑400mg,每日2~3次,连用14天;或用头孢西丁钠2g,单次肌注,同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素100mg口服,每日2次,连用14日;也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。

  (2)病情较重者,以静脉滴注给药为宜,根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。

  1)青霉素每日320万~960万U,分3~4次静滴,可同时加用甲硝唑500mg静滴,每日2~3次。

  2)林可霉素600mg静注,每8~12小时1次,庆大霉素8万U,肌注或静滴,每8小时1次。

  3)环丙沙星200mg静滴,每12小时1次,加甲硝唑500mg静滴,每8小时1次。

  4)氨苄西林/舒巴坦3g静注,每6小时1次,加服多西环素100mg,每日2次,连用14日。

  5)头孢菌素族抗生素:如头孢西丁钠1~2g静滴,每6小时1次;或头孢替坦二钠1~2g静注,每12小时1次。

  6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。

  3.手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿,尤其是脓肿破裂者。手术指征为:

  (1)药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时,患者体温持续不能降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。

  (2)脓肿持续存在药物治疗后病情好转,经2~3周炎症控制己使包块局限化。

  (3)脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。

  手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术,若盆腔脓肿位置较低,可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑,年轻患者应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者,可行全子宫双附件切除术;极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。

  4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂,如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。

  盆腔炎性疾病后遗症

  【临床表现】

  1.慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等,常在劳累、性交后及月经前后加重。

  2.不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。

  3.月经失调表现为周期不规则,经量增多,经期延长或伴痛经。

  4.白带增多。

  5.全身症状多不明显,可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。

  6.急性发作当身体抵抗力降低时,易急性或亚急性发作。

  7.妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛;输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物,有压痛;附件周围炎以粘连为主,附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块,亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,可在附件区触及囊性肿物,大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组织增厚、压痛,子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛、子宫常呈后位,活动受限,甚至粘连固定形成冰冻骨盆。

  【诊断要点】

  1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。

  2.临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛,不孕、月经异常及乏力或神经衰弱等表现。妇科检查子宫可增大,呈后倾后曲,压痛、活动受限,附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚, 主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。

  3.B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。

  4.腹腔镜可见内生殖器周围粘连,组织增厚,包块形成。

  5.鉴别诊断需与子宫内膜异位症卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。

  【治疗方案及原则】

  慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。

  1.一般治疗解除患者的思想顾虑,增强对治疗的信心。适当锻炼,增加营养,节制房事,劳逸结合。

  2.药物治疗

  (1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者,可用抗生素控制感染。

  (2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显,可加用短期小剂量肾上腺皮质激素,如泼尼松5mg,每日1~2次口服,7~10日。

  (3)盆腔粘连者可用药物消除粘连,常用糜蛋白酶2.5~5mg或用透明质酸酶1500U,肌注,隔日1次,10次为一疗程。

  3.理疗促进血液循环,以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入(可加入各种消炎药物)等。例如下腹短波或超短波透热理疗,每日1次,10次为一疗程。

  4.手术治疗

  (1)手术原则彻底清除病灶,避免再次复发。

  (2)适应证输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效,症状明显或反复急性发作;或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效;较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿;不能排除卵巢恶性肿瘤时,可进行腹腔镜检查或剖腹探查,以明确诊断。

  (3)手术范围根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定,要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术;无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。

  5.中药治疗可给活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。

  性传播疾病

  梅 毒

  【临床表现】

  1.硬性下疳(一期梅毒)在不洁性交后6~8周,大、小阴唇内侧或子宫颈部可见圆形椭圆形硬结,表面糜烂,边缘稍隆起,似软骨样硬,直径1~3cm,有浆液性分泌物,分泌物中含有大量梅毒螺旋体,传染性很强,可伴腹股沟淋巴结肿大。

  2.丘疹及脓疱等皮疹(二期梅毒)硬下疳发病3周后, 全身发疹,由血流及淋巴流中梅毒螺旋体所致。全身皮肤、黏膜可有各种形式的皮疹;外阴丘疹常有一层鳞屑覆盖,丘疹顶部易被擦破,形成小圆形糜烂面。二期梅毒晚期,外阴及肛门周围出现扁平湿疣,呈扁平分叶状,表面湿润,有黏液分泌物,内含大量梅毒螺旋体。

  3.晚期梅毒(三期梅毒)病变累及各系统的组织和器官,包括神经系统、心血管系统、骨骼等,形成神经系统梅毒、梅毒瘤(亦称树胶肿)、马鞍鼻等相应的脏器功能障碍;子宫树胶肿极少见。

  4.潜伏梅毒无临床表现,仅梅毒血清学试验阳性。一年以内者为早期潜伏梅酵梅毒,一年以上者为晚期潜伏梅毒。

  【诊断要点】

  1.不洁性交史。

  2.临床表现见上。

  3.辅助检查

  (1)一期梅毒可取病损分泌物做抹片,用镀银染色法染色后镜检,或用暗视野法检查活螺旋体,阳性者即可确诊。此时梅毒血清学试验为阴性。

  (2)二期及以上梅毒靠临床表现与梅毒血清学检查。

  (3)梅毒血清学试验:

  1)非螺旋体抗原试验 适合筛查及检测疗效或再感染。如快速血浆反应素试验(RPR)或血清不需加热反应素玻片试验(USR)或性病研究试验(VDRL)用于筛查,如果阴性但仍怀疑患者有梅毒或假阳性时,需做进一步检查。确诊需做血清螺旋体抗原试验。

  2)血清螺旋体抗原试验目前常用的血清螺旋体抗原试验包括:荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS试验)及苍白螺旋体血凝试验(TPHA试验),感染过梅毒者将终身阳性,故不能用于观察疗效。血清螺旋体抗原试验的抗原为苍白螺旋体本身,以检查血清中抗螺旋体的特异性抗体。

  4.鉴别诊断应与软下疳、性病淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿等性病相鉴别,外阴癌、宫颈癌、白塞病亦应与本病鉴别。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则及时、及早和规范化的足量治疗,并应在治疗后进行足够长时间的追踪观察。

  1.早期梅毒在治疗后1年内每3个月复查1次,此后每半年复查1次,共连续随诊2~3年。待RPR转为阴性二年后始可妊娠。随诊期间不应妊娠。如发现RPR滴度上升或复发,应及时加倍治疗。晚期梅毒在治疗后应延长随诊时间,神经梅毒和心脏梅毒常常需要终生随访。

  2.抗梅毒药物治疗首选青霉素,应用的制剂、剂量和疗程随梅毒的病期而有所不同。

  (1)早期梅毒一、二期梅毒以及病程不到1年的潜伏梅毒。

  1)首选治疗苄星青霉素240万U,单次肌注。

  2)青霉素过敏者多西环素100mg,口服,每日2次,连用14日。四环素500mg,口服,每日4次,连用14日。

  (2)晚期梅毒、病程超过1年或病程不明者。

  1)首选治疗苄星青霉素240万U,肌内注射,每周1次,连用3周(共720万U)。

  2)青霉素过敏者多西环素100mg,口服,每日2次,连用28日。 四环素500mg,口服,每日4次,连用28日。

  (3)神经梅毒任何病期的梅毒均可引起中枢神经系统病变。神经系统损害的临床迹象(如视觉、听觉症状及脑神经瘫痪)可通过脑脊液(CSF)检查而确诊。

  1)首选治疗水剂结晶青霉素总量1 800万~2 400万U/d,分200万~400万U静脉注射,每4小时1次,连用10~14日。

  2)替换治疗水剂普鲁卡因青霉素240万U,肌内注射,每日1次,加丙磺舒500mg,口服,每日4次,两药合用,连用10~14日。

  (4)妊娠期梅毒详见有关章节。

  3.己感染人免疫缺陷病毒(HIV)的梅毒患者,应转给艾滋病防治专家治疗。

  淋 病

  【临床表现】

  1.急性淋病

  (1)有不洁性接触史或性伴侣有淋菌感染史。

  (2)宫颈脓性分泌物增多,有尿痛、尿频等泌尿系症状;检查宫颈口有黏脓性分泌物流出。

  2.慢性淋病

  (1)有急性淋病史,未治疗或抗生素使用不恰当。

  (2)不能用其他原因解释的输卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎症性疾病。

  (3)性伴侣伴有淋病史。

  【诊断要点】

  1.临床表现见上。

  2.辅助检查女性涂片检查的敏感性为50%~70%,特异性为95%以上,因此有条件者需同时做培养以确诊。

  (1)宫颈管分泌物涂片检查阴道窥器暴露子宫颈,用棉球擦去表面的分泌物,将长杆棉拭子插入宫颈管1cm,停留约30秒,旋转一周,取出棉拭子涂片做革兰染色镜检,见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌,若见多数(6对以上)白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。

  (2)宫颈管分泌物培养当临床高度怀疑淋病而涂片检查阴性或可疑时,应做培养确诊。

  (3)不提倡聚合酶链反应(PCR)法检测淋菌,因假阳性多。

  3.鉴别诊断需与由非特异性病原所致的急性前庭大腺脓肿、急性宫颈炎、急性盆腔炎及盆腔脓肿等相鉴别。

  【治疗方案及原则】

  1.下生殖道淋病(包括宫颈内黏膜或直肠淋菌感染)的治疗

  (1)首选治疗(选择以下方案之一)鉴于耐青霉素淋菌的日益增多,现青霉素己不做首选。

  1)头孢曲松250mg,肌内注射,共1次。

  2)环丙沙星500mg,口服,共1次。

  3)氧氟沙星400mg,口服,共1次。

  4)头孢克肟400mg,口服,共1次。

  (2)替换治疗(用于不能应用头孢曲松的患者,选择以下方案之一)

  1)大观霉素2g,肌内注射,共1次。

  2)诺氟沙星800mg,口服,共1次。

  以上几中方案治疗同时均应用抗沙眼衣原体治疗,如:

  阿奇霉素1g,顿服。

  多西环素100mg,口服,每日2次,连用7日。

  (3)注意事项

  1)治疗淋病,多考虑有效的单次剂量治疗。

  2)现己发现我国淋菌对环丙沙量及氧氟沙量耐药菌株,故必要时应更换成大观霉素2g,单次肌注。

  3)所有的淋病患者均应做有关梅毒及HIV血清学试验。

  4)对所有的淋病患者的性伴均进行检查,并选用针对淋菌和沙眼衣原体两种病原体的药物进行治疗。

  5)如有IUD影响疗效时可取出,等治愈后再放置。

  (4)治疗后症状持续存在者,可能性有:

  1)抗生素耐药,应行淋菌培养及药敏试验。

  2)常见为各种因素引起再感染所致而非治疗失败,治疗的同时有必要对患者进行教育。

  2.成人播散性淋菌感染

  (1)首选治疗(选择以下方案之一):

  1)头孢曲松钠1g,肌内注射或静注,每24小时一次。

  2)头孢唑肟1g,静脉注射,每8小进一次。3)头孢噻肟1g,静脉注射,每8小进一次。以上三种方案治疗同时均需应用抗沙眼衣原体治疗,同上。

  (2)注意事项:

  1)对β-内酰胺类抗生素过敏的患者,改用大观霉素2g,肌注,每12小时一次。

  2)建议住院治疗法,特别是对服从治疗不可靠、诊断未肯定、有化脓性关节积液或其他并发症的患者。同时检查是否合并心内膜炎或脑膜炎。

  3)鉴于40%以上的患者合并沙眼衣原体感染,故应同时应用抗沙眼衣原体治疗。

  4)确实无并发症的患者,在所有症状消退24~28小时后可以出院,并继以口服疗法,以完成疗程(抗菌治疗总时间为一周),可采用:头孢呋 辛酯500mg,口服,每日2次;或阿莫西林500mg加克拉维酸钾250mg,口服,每日3次;或环丙沙星500mg,口服,每日2次。

  5)淋菌所致脑膜炎和心内膜炎,需应用对致病菌珠敏感的有效药物大剂量静脉给药治疗。如头孢曲松钠1~2g,静脉滴注,每12小时一次。治疗必须在专家指导下进行。大多数学者认为淋菌性脑膜炎的疗程为10~14日,而治疗中淋菌性心内膜炎,则疗程至少4周。

  3.儿童淋菌感染

  (1)单纯尿道、外阴阴道或直肠淋菌感染的首选治疗:

  1)头孢曲松钠125mg,单次静脉注射或肌内注射。

  2)替换治疗(适用于不能应用头孢曲松钠的患者)

  3)大观霉素40mg/kg (最大量2g),单次肌内注射。

  (2)有并发症淋病:

  1)体重<45kg①菌血症和关节炎:头孢曲松钠50mg/kg(最大量1g),静脉注射,每日1次,连用7日。②脑膜炎:头孢曲松钠50mg/kg(最大量2g),静脉注射,每日1次,连用10~14日。

  2)体重≥45kg①应接受成人的治疗剂量。②对直肠炎和咽炎,应使用头孢曲松钠。③对β-内酰胺类过敏的儿童,应予使用大观霉素。④应检测患儿是否存在梅毒和沙眼衣原体重叠感染。⑤不用喹诺铜类药治疗。⑥对年龄达8岁或更大的患儿,应给予多西环素100mg,口服,每日2次,连用7日,以增加抗共同存在的衣原体感染的作用范围。

  尖 锐 湿 疣

  【概述】

  1.由人乳头状瘤病毒(HPV)经性传播,通过皮肤、黏膜破损处感染所致。

  2.HPV有多种亚型,其中6、11型常导致外阴、阴道、宫颈及肛周疣;而16、18、31、35型与鳞状上皮内瘤样病变(CIN)相关。

  3.性活跃年龄妇女中生殖器HPV的检出率约占30%,其中大部分为HPV携带(脱落细胞学无改变)及HPV亚临床感染(即肉眼无病灶,病理或脱落细胞检查有挖空细胞),仅少部分表现为尖锐湿疣(即肉眼有病灶)。

  4.易发生在小阴唇、阴阜及肛门周围。约30%同时见于阴道和宫颈,12%~34%合并其他性传播疾病。潜伏期1~3个月。

  5.妊娠期生殖器和肛门疣生长迅速,产后可缩小或自然消退。妊娠合并生殖器和肛门疣可引起婴幼儿咽部乳头状瘤,但发生率极低。

  【诊断要点】

  1.症状和体征

  (1)主要靠临床表现诊断。

  (2)外阴可有瘙痒、分泌物多,常伴有滴虫、真菌、淋病奈瑟菌及其他性传播疾病(STD)感染。

  (3)大、小阴唇、阴蒂、肛周、阴道及宫颈可见桑椹状或鸡冠状疣样物,有时可融合成大块菜花状,质地较周围正常组织硬,表面湿润,为粉红、暗红或污秽灰色。

  2.辅助检查

  (1)细胞学检查如有挖空细胞,有助于诊断HPV感染。

  (2)醋酸试验。

  (3)阴道镜检查有助于确定取材部位,进行病理组织检查。

  (4)病理检查凡生殖道有非典型性、色素沉着性或持续性疣,或宫颈疣样物,必须进行活组织检查,以除外恶变。

  (5)病毒检测虽病毒检测己被广泛应用,但决定诊断与治疗不以病毒检测为依据。

  3.鉴别诊断尖锐湿疣需与假性湿疣鉴别;与生殖器乳头状瘤、传染性软疣、生殖器癌、梅毒的扁平湿疣及鲍温样丘疹病等鉴别。

  【治疗方案及原则】

  1.需检查是否合并其他STD(如梅毒、HIV或单纯疱疹病毒感染等)。

  2.女性肛门生殖器疣患者,每年应做1次宫颈脱落细胞学检查。

  3.生殖道尖锐湿疣的治疗包括药物治疗、物理治疗及手术治疗。

  4.常用的治疗方法

  (1)冷冻治疗对外生殖器和会阴部疣可首选液氮冷冻疗法。冷冻疗法无毒性,不需要进行麻醉,若应用得当,不致引起疤痕形成。

  (2)激光治疗适用于处理广泛性疣,特别是对冷冻疗法无效者。

  (3)手术治疗适用于处理广泛性疣,特别是对冷冻疗法无效者。

  (4)药物治疗适用于处理各种类型的泌尿生殖器疣,特别是冷冻治疗、激光治疗及手术治疗后和复发者。

  常用的药物治疗方法(选择以下方案之一):局部涂药疼痛者可在涂药前用局部表面麻药(如2%盐酸丁卡因)3~5分钟以止痛。

  1)0.5%鬼臼毒素涂药4小时后用清水洗去。每日涂药2次,3日为一疗程。休息4天后重复上述治疗,共4个周期。每次治疗面积<2cm2。

  2)10%~25%鬼臼毒素局部涂药,每周治疗1次,共6次。每次治疗面积<2cm2。每次治疗过程中鬼臼树脂溶液的应用总量限定<0.5mL。并于4小时内予以彻底洗脱。

  3)聚甲酚磺醛(爱宝疗)局部涂药,每日1~2次,每个疗程共7~10日。

  4)30%~50%三氯醋酸局部涂药,每周1次,共6次。

  5)5%氟尿嘧啶软膏局部涂药,每周2次,共10周。

  (5)应检查患者的性伴有无湿疣。性交时应使用避孕套,以减少相互传播。

  生 殖 器 疱 疹

  【概述】

  1.生殖器疱疹由单纯疱疹病毒(HSV)所引起。人HSV分为两型:HSV-Ⅰ与HSV-Ⅱ。生殖器疱疹主要由单纯疱疹病毒(HSV)Ⅱ型感染引起,估计约85%的原发生殖器疱疹和98%的复发患者与单纯疱疹病毒Ⅱ型有关。

  2.复发者症状轻。原发者的胎儿感染率为30%~50%,而复发者的胎儿感染率仅为1%~2%。

  3.妊娠期感染HSV通过胎盘感染引起胎儿宫内感染率低,但胎儿感染后畸形严重。有生殖道病灶的孕妇经阴道分娩可引起新生儿感染,患儿出现黄疸、发绀、呼吸窘迫和循环衰竭;中枢神经系统感染可引起嗜睡、癫痫和昏迷。所幸新生儿发生率低,约为1/2万。

  【诊断要点】

  1.症状和体征

  (1)主要依靠临床表现诊断。

  (2)性接触史。

  (3)临床表现:典型的疱疹水泡有一人红斑性基底,含有淡黄色渗液,病损常常融合而产生广泛溃疡,如波及外阴、小阴唇将出现水肿和浸软。阴道疱疹病毒感染时可出现大量白带。

  2.辅助检查均不实用。

  (1)单纯疱疹病毒病毒分离。

  (2)单纯疱疹病毒包涵体检测。

  (3)单纯疱疹病毒血清抗原和抗体检测。

  (4)基因探针分析如聚合酶链反应(PCR)连接酶链反应(LCR)及核酸杂交。

  3.鉴别诊断本病属于溃疡型STD,需与梅毒硬下疳、软下疳及其他皮肤病,如接触性皮炎、脓疱病、带状疱疹及白塞病等相鉴别。要同时测血清HIV抗体。

  【治疗方案及原则】

  1.生殖器疱疹的治疗包括支持治疗和抗病毒治疗。细致的局部治疗能减轻患者的痛苦及局部并发症。

  2.为了防止局部继发性细菌感染,应保持局部清洁,尽可能保持局部干燥。大腿、臀部及生殖器部位的病损应每天用生理盐水轻轻洗2~3次,特别注意勿让疱疹顶部脱落,长时间浸泡或坐浴可引起皮肤浸渍或真菌感染,则需要应用适当的抗生素或抗真菌药。

  3.局部止痛可用局部表面麻醉药(如2%盐酸丁卡因)。

  4.抗病毒治疗

  (1)生殖器疱疹第一次发作的治疗方案:阿昔洛韦200mg,口服,每天5次,连续7~10天或直至临床症状消退。

  (2)疱疹性肠炎第一次发作的治疗方案:阿昔洛韦400mg,口服,每天5次,连续7~10天或直至临床症状消退。或伐昔洛韦1g,口服,每天2次,连续7~10天。

  (3)复发患者的治疗(选择以下方案之一):

  1)阿昔洛韦200mg,口服,每天5次,连续5天。

  2)阿昔洛韦400mg,口服,每天3次,连续5天。

  3)阿昔洛韦800mg,口服,每天2次,连续5天。

  4)伐昔洛韦500mg,口服,每天2次,连续5天。

  阿昔洛韦静脉注射的效果优于口服治疗。目前推荐静脉注射用药量为每日15mg/kg,注射3天可减少皮疹内的病毒,减轻疼痛,使皮损干燥并愈合。一般病人用口服法,每次200mg,每天5次,连续5天。可使病毒迅速减少,症状减轻,病损愈合时间缩短。皮肤浅、黏膜疱疹病损可用5%阿昔洛韦膏治疗。

  5.生殖器疱疹病人应避免性交,避孕套不能完全防止病毒传播,目前尚无特异性疱诊疫苗。

  生殖道沙眼衣原体感染

  【概述】

  1.为最常见的性传播疾病,而且现在仍有上升趋势,女性较男性多见,女性多无症状,且常与淋菌混合感染。

  2.沙眼衣原体上行感染子宫内膜、输卵管,引起盆腔炎(PID)、不育及异位妊娠等。

  3.感染方式以性传播为主。

  4.妊娠期沙眼衣原体感染孕妇沙眼衣原体的感染率为10%~20%,是导致胎膜早破、早产、胎儿生长受限、宫内感染及新生儿眼结合膜炎和婴儿肺炎的主要原因。

  【诊断要点】

  1.症状和体征

  (1)约2/3的妇女无临床症状。

  (2)沙眼衣原体感染所致子宫颈炎的临床特征,主要有异常宫颈排液、宫颈充血、水肿及宫颈接触性出血等。

  2.辅助检查

  (1)宫颈内口分泌物中性粒细胞计数升高。

  (2)单克隆抗体检测应用较多且快速,敏感性86%~93%,特异性96%~99%。注意与金黄色葡萄球菌磷脂多糖(LPS)等的交叉反应。

  (3)组织培养为金标准,但方法复杂,尚不能推广。可用它来评价一些新的诊断方法。

  (4)其他检测方法有PCR、核酸杂交及免疫抗原抗体检测,其中PCR法因假阳性过多,不宜作为临床诊断手段。

  3.鉴别诊断需与由非特异性病原所致的前庭大腺脓肿、急性子宫颈炎、急性盆腔炎及盆腔脓肿等鉴别。

  【治疗方案及原则】

  1.沙眼衣原体感染患者的性伴应同时治疗。

  2.对沙眼衣原体感染(L1、L2、L3)引起的不同疾病,药物治疗的时间及方案不完全相同。

  (1)对沙眼衣原体感染引起的盆腔炎患者,应同时加用针对其他需氧菌和厌氧菌的抗生素,并延长治疗时间到10~14天。

  (2)对沙眼衣原体感染引起的性病性淋巴肉芽肿患者,抗衣原体治疗的时间延长到21天。

  3.不同性别、年龄的沙眼衣原体感染患者,如男性、女性、孕妇及儿童的用药方案及疗程也不相同。

  4.成人单纯尿道、子宫颈或直肠沙眼衣原体感染。

  (1)首选治疗(选择以下方案之一):

  1)阿奇霉素1g顿服。

  2)多西环素100mg,每日2次,口服,共7日。

  (2)替换治疗(选择以下方案之一):

  1)红霉素500mg,每日4次,口服,共7日。

  2)红霉素琥珀酸乙酯800mg,每日4次,口服,共7日。

  3)氧氟沙星300mg,每日2次,口服,共7日。

  4)米诺环素100mg,每日2次,口服,共7日。

  5)磺胺异唑500mg,每日4次,口服,共10日(其疗效低于其他疗法)。

  5.儿童沙眼衣原体感染

  (1)体重<45kg的儿童红霉素每日50mg/kg,分4次口服,共10~14日。红霉素的有效率约80%,可能需要两个疗程治疗。

  (2)体重>45kg的8岁以下儿童按成人红霉素疗法进行。

  (3)8岁以上儿童:按成人多西环素或四环素方案进行,也可选用阿奇霉素。

  6.疗效评价及随诊根据沙眼衣原体感染引起的不同疾病如子宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎及盆腔炎,分别进行临床疗效评价及微生物学评价。疗效评价通常在治疗完成后7~10天、第一次评价后1~2周及完成治疗后4~6周进行。沙眼衣原体感染所致宫颈炎的临床评价指标,主要有异常宫颈排液、宫颈内口分泌物中性粒细胞计数、宫颈充血、水肿及宫颈接触性出血等。

  妇科急腹症

  异 位 妊 娠

  受精卵种植在子宫体腔以外部位,称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等,以输卵管妊娠最为常见,占异位妊娠的95%左右。

  [诊断]

  (一)病史:

  1.大部分患者均有停经史,一般停经40-50天,但间质部妊娠,由于子宫角肌层较厚,故常常停经3个月左右发病,出血多,病情严重。

  2.过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。

  (二)腹痛:为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛,有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛,伴头晕眼花、昏厥、出冷汗,伴恶心呕吐,当血液积聚于直肠凹陷时,则感肛门坠胀;当血液渐增多刺激膈肌时,可引起肩胛骨部位放射性疼痛。

  (三)阴道少量不规则流血:常呈点滴状、色褐,有时可有整块三角形组织排出,称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。

  (四)休克:由于腹腔内急性大量出血而致休克,出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,与阴道出血量不成正比。

  (五)腹部检查:下腹部患侧压痛、反跳痛明显,无肌紧张,移动性浊音阳性,有时下腹部可扪及包块。

  (六)阴道检查:宫颈举痛明显;后穹隆饱满及触痛;宫体稍增大,其一侧可触及包块,压痛明显;病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块,质地坚硬,活动受限。

  (七)其他体征:

  1.全血:内出血多时,血红蛋白进行性下降。

  2.低热:血液吸收,常有低热。宫外孕,合并感染时可有高热。

  (八)辅助检查:

  1.尿HCG:部分患者呈阴性,由于绒毛已变性坏死,激素水平低落所致,故尿HCG阴性不能除外宫外孕。

  2.血ß—HCG:灵敏、准确,可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。

  3.后穹隆穿刺:可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断,最好不做后穹隆穿刺,以防感染。

  4.诊断性刮宫:长期出血不能除外流产时,可做刮宫术,刮出物未见绒毛,病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断,但其价值有限。

  5.B超检查:子宫腔内无孕囊,宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区,有助于宫外孕的诊断。

  6.腹腔镜检查:适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者,有助于与原因不明的急腹症鉴别。

  (九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。

  [治疗]

  (一)期待治疗:1、疼痛轻微,出血少。2、无输卵管破裂证据;3、血ß—HCG<1000U/L且有下降趋势;4、异位妊娠病灶<3cm,或未发现病灶;5、随诊方便。

  (二)非手术治疗:1、无药物治疗的禁忌症;2、异位妊娠未发生破裂;3、异位妊娠病灶<4cm;4、血ß—HCG<2000U/L;5、无明显内出血。

  常用氨甲蝶呤(MTX)0.4mg/(kg·d),肌注,5日1个疗程,共2个疗程。或根据患者公斤体重(1mg/kg)或体表面积(50mg/m2)计算用药量。治疗期间应用B超及ß—HCG测定进行严密监护。其他药物如:5—氟尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。

  中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参6~15g、赤芍6~9g、桃仁

  6—9g,随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。

  非手术治疗者必须严密观察病情,如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、ß—HCG测定,必要时仍需手术治疗。

  (三)手术治疗:

  1.输卵管切除术:输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时,应在纠正休克同时进行手术抢救。

  2.保守性手术:如需保留生育功能者,则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合;或将近伞端的孕囊挤压出;或将输卵管破裂处行断端吻合术等。

  3.有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊,或局部注射药物。

  黄 体 破 裂

  【概述】

  在女性的月经周期中,卵巢正常排卵后黄体逐渐形成。在黄体形成过程中,黄体可能发生破裂而引起出血,导致腹腔内出血。

  【临床表现】

  1.症状

  (1)腹痛发生在月经周期后半期,为突发性,一侧下腹痛伴肛门坠胀感。

  (2)阴道流血部分患者有阴道流血,量如月经。

  (3)休克当出血最较多时,可出现休克的症状。

  2.体征盆腔检查宫颈轻度举痛及摇摆痛,后穹隆有触痛,子宫正常大小,一侧附件区压痛。腹部检查一侧下腹压痛,内出血多时可有压痛、反跳痛及移动性浊音阳性。

  【诊断要点】

  1.临床表现根据患者的症状和体征,可做出初步诊断。

  2.辅助检查后穹隆穿刺可抽出血液;B型超声发现一侧附件呈低回声区,盆、腹腔内有无回声暗区或直肠子宫陷凹内积液;β-HCG阴性,腹腔镜检查可确诊。

  在诊断黄体破裂时,注意需与异位妊娠、流产、急性输卵管炎等进行鉴别。

  【治疗方案及原则】

  根据出出血量的多少可进行非手术治疗和手术治疗。

  1.若内出血较多的患者休克,应进行抗体克治疗,并及时剖腹控探查,修补或切除出血的黄体。

  2.若患者的生命体征平稳,内出血不多,可采用保守治疗,患者卧床休息,给予止血药物,并用抗生素预防感染,密切观察病情变化。

  3.对部分患者,有条件的医院可采用腹腔镜手术进行止血。

  卵巢囊肿蒂扭转

  【临床表现】

  1.症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克,当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时,腹痛可减轻。

  2.体征盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛,子宫正常大小,一侧附件区扪及肿物,张力高,有压痛,以蒂部最明显。

  【诊断要点】

  1.临床表现根据患者的临床表现可做出初步诊断。

  2.辅助检查B型超声发现一侧附件低回声区,边缘清晰,有条索状蒂。

  本病在诊断过程中需与异位妊娠、急性附件炎等进行鉴别。

  【治疗方案及原则】

  确诊后应及早剖腹探查。术中若发现肿瘤完全坏死,应在根蒂扭转下方钳夹,将肿瘤和扭转的蒂一并切除,钳夹前不可回复扭转,以防蒂血管栓塞栓子脱落。若为不全扭转,肿瘤未坏死,可酌情剥除包块,保留卵巢,可进行快速冰冻病理检查,确定肿瘤的性质。

  卵巢囊肿破裂

  【临床表现】

  1.症状症状的轻重与破口的大小、流入腹腔囊液的性质和量有关。小囊肿或单纯浆液性囊肿破裂时,患者仅感轻度腹痛;大囊肿破裂或成熟畸胎瘤破裂后,常致剧烈腹痛,伴恶心呕吐,有时可导致内出血、腹膜炎及休克。

  2.体征检查时可发现腹部压痛、 腹肌紧张或移动性浊音阳性;盆腔检查原有的囊性肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。

  【诊断要点】

  1.临床表现患者有附件包块,突发剧烈腹痛、腹膜炎样表现或休克等。

  2.辅助检查B型超声可发现附件区包块消失或缩小,盆、腹腔内有杂乱回声。后穹隆穿刺可抽出囊内容物。有条件者可进行腹腔镜检查。

  【治疗方案及原则】

  疑有肿瘤破裂应立即进行剖腹探查。术中尽量吸净囊液,并行细胞学检查;彻底清洗盆、腹腔,切除标本送病理学检查。

  外阴阴道肿瘤

  纤维瘤

  【概述】

  由纤维结缔组织及少量肌纤维增生所致。多为良性,恶性变者罕见。

  【临床表现】

  1.症状多见于生育年龄妇女。一般无症状,偶因摩擦表面破溃。肿瘤过大可影响行动及性生活。

  2.体征外阴可见单发、绿豆至樱桃大小,个别可如儿头大赘生物,质硬,有蒂,色泽近于皮肤、浅黄或深黄色,表皮有沟纹,粗糙多皱。肿瘤过大可发生水肿、黏囊性变。

  【诊断要点】

  一般根据临床表现即可确诊,如发展快,表面有预疡,可做活检明确诊断。

  【治疗方案及原则】

  局部手术切除,标本送病理检查。

  脂肪瘤

  【概述】

  系脂肪细胞增生所致。脂肪细胞分化成熟,间质内有纤维组织及血管。良性,发生率低。

  【临床表现】

  一般无症状,大阴唇或阴阜皮下基底较宽,呈半球形,肿物质地松软,偶见分叶,很少有蒂。

  【诊断要点】

  诊断不困难, 必要时活组织检查可确诊。

  【治疗方案及原则】

  小者无症状不需治疗,大者可手术切除。

  外阴上皮内瘤变

  【概述】

  外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)是外阴癌的癌前病变,包括外阴上皮不典型增生及原位癌。外阴上皮内癌变分为三级:①Ⅰ级为轻度外阴上皮不典型增生(异型上皮局限在外阴上皮下1/3);②Ⅱ级为中度外阴上皮不典型增生(异型上皮局限在外阴上皮下2/3);③Ⅲ级为重度外阴上皮不典型增生(异型上皮占外阴上皮下2/3以上,但未达全层)及原位癌(癌灶局限在上皮层内,未突破表皮基底膜)。

  【临床表现】

  1.曾有外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡等反复发作病史。

  2.外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡形成等。

  3.妇科检查

  (1)外阴上皮不典型增生:常见灰白色丘疹、斑点,单个或多个,分散或融合。有时见苔藓样或角化不全的斑块。黏膜病灶常为粉红色或红色斑点,有时见深棕色或赤褐色略高出表面的色素沉着。

  (2)外阴原位癌:常为单一病灶,呈暗红色、斑片状。边界清晰但不规则,有时可见斑块中间结痂,其下面有颗粒状渗血面,向周围缓慢扩散,中间不愈合。

  【诊断要点】

  VIN在临床上无法用肉眼诊断,根据临床表现怀疑本病时,应在外阴可疑部位多点取活组织送病理检查确诊。可在甲笨胺蓝染色阳性部位取材,以提高活检阳性率。甲苯胺蓝局部染色法:外阴表面涂以1%甲苯胺蓝液,3分钟后用1%醋酸洗去外阴上被染的蓝色,若在外阴表面无溃疡部位仍保持蓝色,可能为角化不全或不典型增生,称为甲笨胺蓝染色阳性。

  【治疗方案及原则】

  1.药物治疗1%氟尿嘧啶(5-Fu)溶液局部湿敷,每日3次。

  2.物理治疗电灼、激光、冷冻治疗均可选用,效果肯定,但是治疗后局部皮肤的坏死溃疡愈合较慢。

  3.手术治疗手术原则是既要尽量切除病灶,但又要尽量少毁损外阴,以免影响性功能。

  (1)手术切除病灶凡是甲笨胺蓝染色阳性部位均应切除。根据病灶范围行广泛局部切除术(即在病灶外1cm处切除外阴皮肤),或同时行外阴修复术。

  (2)阴蒂病灶的处理年轻患者应尽量保留阴蒂。可用刀片刮净病灶或用CO2激光气化。如行手术,应仅切除阴蒂皮肤,保留皮下脂肪。

  (3)外阴切除术老年患者宜行外阴切除术。

  肿瘤

  外阴鳞状细胞癌

  【概述】

  外阴鳞状细胞癌简称外阴鳞癌或外阴癌,占外阴恶性肿瘤的80%~90%。多见于60岁以上妇女。

  【临床表现】

  1.病史有外阴瘙痒、外阴白色病变、性病、外阴溃疡经久不愈等病史。

  2.症状

  (1)外阴瘙痒、灼热感。

  (2)初起时外阴局部小结节、溃疡形成,排液增多,呈血、脓性排液。

  (3)病灶进一步发展则呈菜花样或较明显的溃疡,基底部坚硬,并有疼痛或压痛。

  (4)妇科检查:

  1)外阴任何部位如大、小阴唇、阴蒂、会阴体等处见乳头状赘生物,或为溃疡型、浸润型病灶。

  2)若伴继发感染,局部可有味臭、脓血样分泌物。

  3)晚期患者有腹股沟淋巴结肿大,单侧或双侧,单个或多个,固定或活动,有时有破溃等。

  4)癌灶也可波及肛门、直肠、尿道、膀胱等。

  【诊断要点】

  外阴癌位于体表,根据上述病史、症状和体征可初步诊断,可结合辅助检查进一步确诊。辅助检查包括:

  1.细胞学涂片检查在癌灶处刮取细胞做涂片,巴氏染色后检查找癌细胞。

  2.阴道镜检查观察外阴皮肤及病灶处,有助于做定位活检。

  3.氮激光固有荧光诊断仪检查用其检查外阴局部,病灶呈紫红色。有助于做定位活检。

  4.影像学检查行B超或X射线电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)等检查,以了解盆、腹腔腹膜后淋巴结、病灶与周围器官、组织的关系等,以便为制订治疗方案提供依据。

  5.外阴病灶做多点活检,活组织送病理检查,即可明确诊断。

  6.必要时做直肠镜和膀胱镜检查。

  7.临床分期采用FIGO(2000年)临床分期,见表6-1外阴癌的临床分期。

  外阴癌的临床分期

  0原位癌(浸润前癌)TIS

  Ⅰ肿瘤局限于外阴或外阴和会阴,最大径线≤2cmT1

  Ⅰa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴,最大径线≤2cm,间质浸润≤1.0cm*T1a

  Ⅰb肿瘤局限于外阴或外阴和会阴,最大径线≤2cm,间质浸润>1.0cm*T1b

  Ⅱ肿瘤局限于外阴或外阴和会阴,最大径线>2cmT2

  Ⅲ肿瘤侵犯下列任何部位:下尿道、阴道、肛门T3

  Ⅳa 肿瘤侵犯下列任何部位:膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜:或骨质固定T4

  Ⅳb任何部位(包括盆腔淋巴结)的远处转移

  *肿瘤浸润深度指肿瘤从最接近表皮乳头上皮间质连接处至最深浸润点的距离

  【治疗方案及原则】

  1.手术治疗外阴癌以手术治疗为主。手术范围趋向个体化,根据病灶大小、浸润深度、有无转移灶等决定。

  (1)Ⅰa期:行外阴病灶广泛切除术,手术切缘应距病灶边缘1cm以上。切除标本应即刻进行快速冰冻切片检查,以明确病灶基底的浸润深度。

  (2)Ⅰb期、Ⅱ期病例:应行外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。外阴的切缘应距病灶边缘2~3cm。一般先行双侧腹股沟浅淋巴结清扫术,继之行外阴根治术。切除的腹股沟淋巴结进行快速冰冻切片检查,如淋巴结己有转移,目前多不主张同时行盆腔淋巴结清扫术,或建议术后加用放射治疗。

  2.放射治疗晚期病例无法手术,或年老体弱,或合并严重内科疾病不能耐受手术者,可行放射治疗。

  3.化学药物治疗晚期或复发病例,根据病情可加用或单用化学药物治疗。

  (1)动脉化疗常见方案:

  1)PAB方案由顺铂、多柔比星、平阳霉素组成。

  2)MF方案由氮芥、氟尿嘧啶组成。

  (2)静脉化疗CAP方案:由环磷酰胺(CTX)、多柔比星、顺铂组成。

  阴道上皮内癌变

  【概述】

  阴道上皮内瘤变(vaginal intracpithelial neoplasia, VAIN)是阴道癌的癌前病变,包括阴道鳞状上皮不典型增生和阴道鳞状上皮原位癌。

  根据阴道鳞状上皮异常细胞侵犯上皮的程度,VAIN可分为三级:①Ⅰ级为阴道上皮轻度不典型增生,即细胞异形性局限于上皮下1/3;②Ⅱ级为阴道上皮中度不典型增生,即细胞异形性侵犯上皮下2/3;③Ⅲ级为阴道上皮重度不典型增生及原位癌,异常变化的细胞可达上皮全层,仅表面细胞成熟,上皮表面有一层扁平的细胞。阴道原位癌是指异常细胞己侵犯上皮全层。

  【临床表现】

  1.常无症状。

  2.白带增多,偶尔性交后见血性白带或极少量阴道流血。

  3.妇科检查阴道壁未见异常或有炎症表现。

  【诊断要点】

  可疑本病时做以下辅助检查以进一步确诊。

  1.阴道脱落细胞涂片可疑阳性或阳性。

  2.阴道镜检查能识别孤立病灶,表现为白色上皮,镶嵌、点状、轻微粒状结构。阴道镜检查阳性部位应做定位活组织检查。

  3.碘试验阳性部位应做活组织检查。

  4.活组织标本应送病理检查以明确诊断。

  【治疗方案及原则】

  1.局部治疗

  (1)电凝及CO2激光治疗:治疗时需注意局部组织破坏的深度。

  (2)局部应用5-Fu软膏:将5% 5-Fu软膏放在阴道内,2周后做阴道镜复查,观察阴道病灶愈全情况。

  2.手术切除根据病灶的部位、范围、子宫存在与否可以采取不同的手术范围,如局部病灶切除、部分阴道切除及全阴道切除术,年轻患者需行阴道重建术。

  3.综合治疗CO2激光气化及手术切除的综合治疗常用于VAIN合并CIN的病例,当病灶位于颈管内时,可用CO2激光气化阴道及宫颈阴道部的病灶,然后行宫颈锥形切除或全子宫切除治疗颈管内的病灶。

  宫颈上皮内瘤变

  【概述】

  宫颈上皮内瘤变(CIN)是子宫颈癌的癌前病变,包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌。CIN常发生在25~35岁的妇女。

  【临床表现】

  1.多数病例无自觉症状。

  2.白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。

  3.妇科检查子宫颈表面可呈糜烂状、 结节状。病变如果位于子宫颈管以内,则容易遗漏。

  4.可有接触性出血,发生性生活或妇科检查后出血。

  【诊断要点】

  1.病史及临床表现。

  2.辅助检查

  (1)子宫颈刮片细胞学检查定期做子宫颈刮片细胞学检查,是发现子宫颈上皮内瘤变经济、快捷且简便的诊断方法。凡涂片细胞学检查怀疑宫颈上皮内瘤变者,均应做进一步检查及处理。有条件可行计算机辅助细胞检测(CCT)、膜式液基薄层细胞检测LCT或(TCT)等检查。

  ,

  (2)碘试验将卢戈液涂在宫颈上,正常宫颈鳞状上皮被染成深棕色,若出现不染色区域则为阳性,说明该区域鳞状上皮不含或缺乏糖原,为可疑病变区域。

  (3)醋酸白试验将3%~5%的醋酸溶液涂于宫颈表面,约3分钟后观察宫颈,呈现珍珠白色的上皮为可疑病变部位。

  (4)阴道镜检

  1)宫颈刮片细胞学检查:巴氏5级分级法为Ⅲ级或Ⅲ级以上者,或巴氏涂片Ⅱ级,但经炎症治疗后未见好转者。

  2)Bethesda报告系统(TBS)分类为可疑上皮内瘤变者如ASCUS。镜下观察宫颈表面上皮及毛细血管有无异常,并选择病变部位进行活检,以便提高诊断的正确率。

  (5)宫颈活检选择宫颈鳞-柱状上皮交接部的3、6、9、12点处取4点组织活检。可在碘试验及阴道镜指导下,于可疑病变部位取活组织做病理检查。所取组织既要有上皮组织,又要有间质组织。活组织检查是确诊宫颈上皮内瘤变最可靠和不可或缺的方法。

  (6)宫颈管搔刮用宫颈刮匙刮取宫颈管内组织,做组织学检查,有助于子宫颈管内病变的检出。

  (7) HPV检测PCR或HC-Ⅱ检测高危型HPV。

  【治疗方案及原则】

  1.CINⅠ暂按炎症处理,每3~6个月随访一次,做宫颈细胞刮片,必要时再次活检,病变持续不变者可继续治疗和观察。

  2.CINⅡ可行宫颈锥形切除术或LEEP治疗,亦可选用冷冻、激光、微波、电烙等物理治疗。术后每3~6个月随访一次。老年患者宫颈萎缩、颈管有粘连者,不宜行物理治疗,可行子宫切除术。

  3.CINⅢ应行手术治疗。

  (1)治疗性宫颈锥形切除术适用于年轻、希望保留生育功能者。

  (2)全了宫切除术适用于老年及己经完成生育任务的妇女。

  4.随访CIN Ⅰ~Ⅱ经治疗后,应每间隔3~6月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查一次。

  CIN Ⅲ经治疗后,第1~2年应每间隔3个月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查;第3~4年每6个月检查一次;此后每年检查一次。

  宫 颈 癌

  【概述】

  宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌,前者较为常见。

  【临床表现】

  1.症状早期多无症状。主要症状为接触性阴道出血、血性白带。晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道出血,组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯邻近脏器及神经可出现相应的症状。

  2.体征宫颈局部可见癌灶,病变向外生长呈菜花状,向内生长侵犯宫颈、子宫,局部增大变硬 呈桶状,组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。

  【诊断要点】

  1.病史及临床表现。

  2.辅助检查

  (1)宫颈脱落细胞涂片检查:对巴氏Ⅱ级以上者和LCT检查为ASCUS者应行阴道镜检查。

  (2)阴道镜检查:对可疑部位可行活检。

  (3)宫颈活检及宫颈管搔刮术:可确诊。

  3.子宫颈癌的临床分期采用国际妇产科联盟分期标准。子宫颈癌的临床(FIGO)分期,内容如下:

  2000年期别肿瘤范围

  O期原位癌

  Ⅰ期癌灶局限在宫颈(包括累计宫体)

  Ⅰa肉眼未见病灶,仅在显微镜下可见浸润癌

  Ⅰa1间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm

  Ⅰa2间质浸润深度>3mm至5mm,宽度≤7mm

  Ⅰb肉眼可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变>Ⅰa2

  Ⅰb1肉眼可见癌灶最大直径≤4cm

  Ⅰb2肉眼可见癌灶最大直径>4cm

  Ⅱ期癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3

  Ⅱa无宫旁浸润

  Ⅱb有宫旁浸润

  Ⅲ期

  瘤肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾盂积水或无功能肾

  Ⅲa癌累及阴道下1/3,但未达盆腔

  Ⅲb癌已达盆壁,或有肾盂积水或无功能肾

  Ⅳa癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

  Ⅳb远处转移

  有关分期的注意事项:

  (1)不分期者由于临床无法估计子宫颈癌是否已扩散至子宫体,因此,不考虑列入分期。

  (2)0期包括上皮全层均有非典型细胞,但无基底膜间质完整浸润者。

  (3)Ⅰa期(Ⅰa1期和Ⅰa2期)诊断必须根据显微镜下的观察确定。

  (4)Ⅱ~Ⅲ期在进行盆、腹腔检查时,应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查,以确定期别。肿瘤固定于盆壁,宫旁组织增厚,但增厚为非结节状,并有弹性,与病灶不连续者多为炎性浸润;如增厚为结节状或弹性丧失,使肿瘤与盆壁间距离缩短者,则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时,只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁,或肿瘤本身扩散到盆壁者,方可更为Ⅲ期。

  (5)Ⅳ期膀胱有泡样水肿者,不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂,并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时,应该视为膀胱黏膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时,应在膀胱取活体组织检查证实。

  【治疗方案及原则】

  1.治疗原则

  (1)手术治疗适用于FIGOⅡa期及以下的早期患者,Ⅱb期需行术前放疗或化疗,行Ⅱ次评估后再行手术。

  (2)放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。

  (3)化疗是有效的辅助治疗手段,可用于手术或放疗前、后,对放射治疗有增敏作用。

  (4)宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差,应尽量争取手术治疗。若手术有困难,可于术前或术后加用放疗。

  2.手术治疗手术范围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。手术可经腹手术,亦可在腹腔镜下手术。

  (1)Ⅰa1期可行筋膜外全子宫切除术。

  (2)Ⅰa2期可行次广泛子宫切除术。

  (3)Ⅰb期及Ⅱa期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子宫切除,甚至盆腔脏器廓清术及盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术。卵巢无器质性病变者可予保留,但应该将其移位至同侧骼窝以上。腺癌保留卵巢要慎重,术后放置腹膜外引流导管,以引流淋巴液及渗液。

  术后保留导尿管12~15天,去除导尿管后注意排尿情况,测剩余尿。如剩余尿超过80mL者,应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。

  3.放射治疗极早期患者可行单纯腔内照射,其他均应行体内、体外联合放疗。

  (1)腔内照射剂量:高剂量率A点30~36Gy,中剂量率A点36~40Gy,低剂量率A点52~65Gy。

  (2)体外照射:针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射,累积总放射剂量(DT)25~30Gy,之后行中间挡铅照射DT 15~20Gy。

  4.化疗适用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有:氟尿嘧啶、多柔比星、长春新碱(VCR)、环磷酰胺、顺铂、AT 1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药,亦可动脉插管给药。

  【预防】

  1.加强卫生宣教及防癌普查教育,己婚妇女每年应接受普查一次。

  2.积极治疗宫颈炎及阴道炎。

  3.积极治疗宫颈上皮内瘤变,并密切随访。

  4.手术治疗后每月随访一次,半年后每2~3个月随访一次,2年后每3~6个月随访一次,5年后每年随访一次。

  5.放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合,此后第1年每3个月随访一次,2年后每半年随访一次,5年后每年随访一次。

  6.随防过程中如有复发或转移可疑者,应进一步检查以明确诊断,从而积极治疗。

  子宫肌瘤

  【临床表现】

  1. 多数患者无症状,仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。

  2. 阴道流血多数病例表现为月经量增多、经期延长或经期缩短,少数病例表现为不规则阴道流血,主要取决于肌瘤生长的部位。

  3. 腹部包块下腹可扪及实质性肿块,不规则,特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。

  4. 白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多,黏膜下肌瘤更为明显,当其感染坏死时可产生多量脓血性排液,伴有臭味。

  5. 压迫症状肌瘤增大时常压迫周围邻近器官产生压迫症状,尤多见于子宫体下段及宫颈肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急,甚至尿潴留;压迫直肠产生排便困难。

  6. 腰酸、下腹坠胀、腹痛一般患者无腹痛,常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹病。肌瘤红色变性时,腹痛剧烈且伴发热。

  7. 其他症状患者可伴不孕、继发性贫血等。

  8. 妇科检查子宫不规则增大,质硬,表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤,有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出,表面暗红色,有时有溃病、坏死。

  【诊断要点】

  1. 病史及临床表现

  2. 辅助检查

  (1)超声检查B型超声显像显示子宫增大,失去正常形态,肌瘤区出现圆形低回声区或近似游涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。

  (2)诊断性刮宫探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查,以除外并存的子宫内膜病变。

  (3)宫腔镜检查直接窥视宫腔形态,可见突出在宫腔内的肌瘤,明确诊断并指导治疗方案。

  【治疗方案及原则】

  子宫肌瘤的处理,根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。

  1. 随访观察如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者,可3~6个月复查一次。

  2. 手术治疗

  (1)手术指征:

  1)肌瘤大于妊娠10周子宫;

  2)月经过多,继发贫血;

  3)有压迫症状;

  4)宫颈肌瘤;

  5)生长迅速,可疑恶性;

  (2)手术方式:

  1)肌瘤切除术年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者,可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。

  黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术,黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者,可经阴道切除肌瘤。

  2)子宫切除术凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能,或疑有恶变者,可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术,术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变,术后仍需按常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经,在征得患者同意后可同时行双侧附件切除,如患者不愿切除,也可保留。手术可行剖腹或腹腔腔镜手术、亦可阴式手术。

  3. 药物治疗凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者,可选择下列药物治疗:

  (1)雄激素丙酸睾酮25 mg,肌注,5~7日一次,共4次,经期每日注射一次,连用3日,每月总量不宜超过300 mg。或甲基睾酮5~10 mg,口服,每日2次,每月用药10~15日。

  (2)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α)按说明给药,连续使用3~6个月,用药期间肌瘤明显缩小,症状改善,但停药后肌瘤又可逐渐增大。GnRH-α长期持续使用可致雌激素缺乏,导致骨质疏松症。GnRH-α更适用于拟行肌瘤的术前准备,使手术时易于剥离肌瘤,并减少术中出血。

  (3)米非司酮米非司酮12.5~25 mg,口服,每日1次,连服3~6个月。不宜长期大量服用米非司酮,以防抗糖皮质激素的副作用。

  (4)孕三烯酮孕三烯酮2.5 mg,口服,每周2次,连服3~6个月,用药期间需随访肝功能。

  (5)子宫收缩剂主要用于减少月经量,常用益母草冲剂口服,缩宫素10~20 U肌注,或麦角新碱0.2 mg肌注等。

  4. 有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗,但要严格掌握适应证。

  5. 妊娠合并子宫肌瘤的处理

  (1)孕期无症状者,定期产前检查,严密观察,不需特殊处理。

  (2)妊娠36周后,根据肌瘤生长部位是否会发生产道梗阻及产妇和胎儿的具体情况决定分娩方式。若肌瘤位于子宫下段、易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者,应行选择性剖宫产。

  (3)剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外,子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除术。

  子宫内膜癌

  【概述】

  子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女,少数可发生在40岁以下年轻妇女。

  【临床表现】

  1. 病史

  (1)月经紊乱,特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。

  (2)合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。

  2. 阴道出血绝经后阴道流血,围绝经期不规则阴道流血,40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。

  3. 阴道异常排液呈浆液性或血水样。

  4. 晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。

  5. 妇科检查早期患者可无异常发现,稍晚期则子宫增大,有的可扪及转移结节或肿块。

  【诊断要点】

  1. 若有上述病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能,应进一步行辅助检查。

  2. 辅助检查

  (1)细胞学检查采用宫颈外口及后穹隆涂片,或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞学检查,可能提高阳性率。

  (2)分段诊断性刮宫是确诊本病的主要依据。先刮颈管,用探针探测宫腔,继之刮宫腔,刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取的组织量多且呈豆渣样时,内膜癌的可能性极大,应立即停止搔刮,以防子宫穿孔或癌灶扩散。

  (3)B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度,以协助诊断。

  (4)宫腔镜检查直视下明确宫腔内病变部位、范围,对可疑部位做活组织检查,有助于发现较小的和早期病变。注意宫腔镜检时,宫腔压力不宜过高,低于80mmHg为宜。

  3.子宫内膜癌的手术病理分期

  FIGO分期TNM分类

  0原发肿瘤无法评估Tx

  无原发肿瘤证据T0

  0原位癌(浸润前癌)Tis

  Ⅰ肿瘤局限于宫体T1

  Ⅰa肿瘤局限于子宫内膜T1a

  Ⅰb肿瘤浸润深度<1/2肌层T1b

  Ⅰc肿瘤浸润深度>1/2肌层T1c

  Ⅱ肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延T2

  Ⅱa 仅宫颈内膜腺体受累T2a

  Ⅱb宫颈间质浸润T2b

  Ⅲ局部和/或区域扩散(如Ⅲa、Ⅲb及Ⅲc中详述)T3和/或N1

  Ⅲa

  肿瘤侵犯浆膜层和/或附件(直接蔓延或转移),和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞T3a

  Ⅲb阴道浸润(直接蔓延或转移)N1

  Ⅲc盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移N1

  Ⅳa肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜aT4

  Ⅳb

  远处转移(包括腹腔内淋巴结转移,不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移,以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移)M1

  a. 泡状水肿不能分为T4期

  【治疗方案及原则】

  子宫内膜癌以手术治疗为主,辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。

  1. 手术治疗凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后,先注入200 mL生理盐水冲洗盆、腹腔,然后吸出冲洗液,查找恶性细胞。继之再探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。

  (1)筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术:适合于Ⅰa、Ⅰb期,癌细胞分化程度为Ⅰ级或Ⅱ级者。

  (2)子宫广泛切除术及双侧附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术:适合于Ⅰa、Ⅰb期病例、癌细胞分化程度Ⅲ级、病理组织学类型较恶性者(浆液乳头状癌、透明细胞癌)、Ⅰc期病例以及Ⅱ期患者。

  2. 放射治疗

  (1)癌细胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者,宫旁有浸润者,可先行术前放疗。术前放疗常用腔内放疗,根据不同情况可给A点、F点剂量30~40 Gy/3~4周,放疗结束2周后手术。

  (2)癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移者,术后应补充放射治疗。

  3. 药物治疗

  (1)激素治疗不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素,另外年轻Ⅰa期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为:

  1)己酸孕酮500 mg,肌注,每日1次,连续用6~8周后,改为250 mg,肌注,每日1次,或500 mg次/周,肌注。

  2)醋酸甲羟孕酮(progesterone acetate)即安宫黄体酮,每日100~200 mg,口服6个月~1年。

  (2)化学药物治疗晚期或复发病例,可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺,或紫杉醇与顺铂联合应用。

  子宫肉瘤

  【概述】

  子宫肉瘤是起源于子宫肌层或子宫肌层内结缔组织或子宫内膜结缔组织的一种恶性程度极高的肿瘤,包括平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤。好发于中年妇女。

  【临床表现】

  1. 早期症状不明显,随肿瘤发展而出现症状。

  2. 异常阴道流血表现为绝经后阴道流血或月经异常,流血量或多或少。

  3. 腹痛常主诉小腹胀痛、隐痛。

  4. 阴道分泌物增多,呈浆液状,带血性,若合并感染则阴道分泌物混浊,脓性,伴臭味。

  5. 腹部包块子宫肌瘤恶变者常在腹部扪及包块或包块在短期内迅速增大。

  6. 压迫症状肿块增大压迫邻近器官可产生尿频、尿急、尿潴留、排尿困难、下肢浮肿等压迫症状。

  7. 晚期病例出现贫血、发热、消瘦及转移灶症状,如咳嗽、咯血、下肢瘫痪等。

  8. 妇科检查子宫增大,外形不规则,呈结节状,质地偏软。若肉瘤脱出于子宫颈口外,则检查时可见宫颈口紫红色肿块、质脆、易出血,可伴感染、坏死。

  【诊断要点】

  1. 病史及临床表现。

  2. B超检查显示子宫不规则增大,肌层或宫腔内回声紊乱或宫腔内占位性病变。彩色多普勒检查显示肌层内血供丰富。

  3. 诊断性刮宫是有效的辅助诊断方法,对内膜间质肉瘤和恶性米勒管混合瘤的诊刮阳性率较高,而平滑肌肉瘤诊刮可能取不到病变组织,多为阴性结果。

  4. 宫颈或宫颈管赘生物切除送病理检查,有助于诊断。

  5. 肺部X线检查以早期发现肺转移。

  6. 临床分期采用国际抗癌协会(UICC)分期标准,见表8-2子宫肉瘤的临床分期。

  子宫肉瘤的临床分期

  Ⅰ期癌肿局限于宫体Ⅱ期癌肿已累及宫颈

  Ⅲ期癌肿已超出子宫,侵犯盆腔其他脏器及组织,但仍限于盆腔

  Ⅳ期癌肿超出盆腔范围,侵犯上腹腔或已有远处转移

  【治疗方案及原则】

  1. 手术治疗

  (1)行全子宫或子宫次广泛切除及双侧附件切除术,一般主张同时行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。

  (2)年轻、肿瘤局限、恶性程度低,可考虑保留卵巢,但若为子宫内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤则不宜保留卵巢。

  2. 放射治疗

  (1)肿瘤较大者术前加用放射治疗,使肿瘤缩小,提高手术切除率。术后加用放射治疗,可减少术后复发率。

  (2)不宜手术者可单行放射治疗,腔内放疗总量25 Gy,体外照射总量65~70 Gy。

  3. 化学治疗化学治疗作为综合治疗的一部分,常用的化疗方案如下:

  (1)VAC方案:

  1)长春新碱:1.5 mg/m2,静注,第1日,每周1次,连用12次。

  2)放线菌素D:300 μg/m2,静滴,第1~5日。

  3)环磷酰胺:250 mg/m2,静滴,第1~5日。

  (2)IAP方案:

  1)异环磷酰胺(IFO):1.5 g/m2,静滴,第1~3天。

  2)盐酸表柔比星(EPI-A):60~80 mg/m2,静滴,第1天。

  3)顺铂(DDP):70 mg/m2,第1天。

  4. 随访子宫肉瘤的恶性程度高,易血行转移,预后较差,临床过程常较短,治疗后应密切随访。

  卵巢上皮性肿瘤

  【概述】

  卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤,来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大,多呈囊性,单房或多房。其组织学分类为:

  1. 卵巢浆液性肿瘤;

  2. 卵巢黏液性肿瘤;

  3. 卵巢内膜样肿瘤;

  4. 卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤;

  5. 混合性上皮性肿瘤;

  6. 不能分类的上皮性肿瘤;

  7. 未分化癌。

  各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。

  【临床表现】

  1. 症状

  (1)良性肿瘤和早期癌常无症状。

  (2)胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适,渐渐出现腹胀。

  (3)下腹包块以囊肿为主,中等大小,也有较大者,单侧或双侧。良性者表面常较光滑,恶性者表面高低不平,固定。

  (4)压迫症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难,并发腹水时可产生相应的压迫症状,如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。

  (5)腹痛当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时,可出现疼痛并向下肢放射。

  (6)月经异常部分患者可有月经异常,表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。

  (7)胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤,表现为腹胀或呼吸困难。

  (8)恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现,甚至出现肠梗阻。

  2. 体征

  (1)腹部可扪及肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。

  (2)妇科检查子宫一侧或双侧肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。若肿块实性,双侧性,表面不规则,则常为恶性。

  【诊断要点】

  1. 临床表现见上。

  2. B超检查了解肿块的来源、性质、大小,肿瘤壁是否光滑,囊肿内有无乳头或实质性部分,有无腹水。

  3. 细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞,有助于诊断。

  4. 细针穿刺固定于盆底的实质性肿块,可经阴道细针穿刺抽吸组织,进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下,经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤,取活体组织检查。

  5. 腹腔镜检查用于肿块的鉴别,在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查,以明确诊断;还可正确估计病变范围,明确期别。

  6. 影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影,可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像(PET)检查可发现早期复发。

  7. 肿瘤标记检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断,但为非特异性。

  8. 病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。

  9. 卵巢癌的临床分期

  FIGOTNM

  0原发肿瘤无法评估Tx

  无原发肿瘤证据T0

  Ⅰ肿瘤局限于卵巢T1

  Ⅰa

  肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1a

  Ⅰb

  肿瘤局限于双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1b

  Ⅰc

  肿瘤局限于单或双侧卵巢,并伴有如下任何一项:包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1c

  Ⅱ肿瘤累及一侧或双侧卵巢,伴有盆腔转移T2

  Ⅱa

  病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2a

  Ⅱb

  病变扩展到其他盆腔组织;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2a

  ⅡcⅡA或ⅡB病变,腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞T2c

  Ⅲ肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢,并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移,肝表面转移为Ⅲ期T3或/或N1

  Ⅲa显微镜证实腹膜转移超出盆腔外T3a

  Ⅲb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤2 cmT3b

  Ⅲc

  盆腔外腹膜转移灶最大径线>2 cm,和/或区域淋巴结转移T3c和/或N1

  Ⅳ远处转移(腹膜转移除外)M1

  肝包膜转移为T3/Ⅲ期,肝实质转移为M1/Ⅳ期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/Ⅳ期。

  【治疗方案及原则】

  原则上卵巢肿物一经确诊或直径5 cm以上,疑为卵巢肿瘤者,均需手术治疗。其剖腹探查指征为:①绝经后妇女发现盆腔肿块;②附件肿块直径为5 cm以上,观察2个月仍持续存在者;③附件实性肿块;④附件肿块直径5 cm以上者;⑤盆腔肿块诊断不明者。

  1. 良性肿瘤采取手术治疗,手术范围根据患者年龄而定。

  (1)年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。

  (2)45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。

  (3)50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。

  (4)切除的肿瘤标本需即刻剖视,有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。

  (5)手术注意点:

  1)尽量完整取下肿瘤,以防囊内容物流出,污染腹腔;

  2)巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出,但须保护周围组织以防囊液污染种植;

  3)抽吸液体的速度宜缓慢,以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。

  2. 交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤,手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。

  (1)原则上行全子宫及双侧附件切除术。

  (2)年轻未生育要求保留生育功能者,在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后,可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。

  (3)若肿瘤破裂,术毕应冲洗腹腔(若为黏液性肿瘤,可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗)。术后是否化疗,应根据患者的具体情况决定。

  3. 恶性肿瘤以手术为主,辅以化疗等综合治疗。

  (1)手术治疗

  1)一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术,术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查,然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检,初步分期,并评价手术的可能性。

  2)根据分期、患者的全身情况决定手术范围①早期病例应行全面分期探查术,包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除,同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术;②Ⅱ期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术,使肿瘤残留病灶直径缩小到15~2 cm以下,包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除,以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。

  3)保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者:①临床Ⅰa期;②分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤;③对侧卵巢楔形切除,快速冰冻切片检查未发现异常;④大网膜活检未发现异常;⑤年轻要求生育者;⑥有条件随访者,在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。

  (2)化疗卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗,术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者,先行1~2个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗,包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定,一般需6~12个疗程。常用化疗方案如下:

  1)TC方案:紫杉醇(taxol)135~175 mg/m2,卡铂(C)AUC4~7,静滴或腹腔注射,均为1日,间隔3周。

  2)CAP方案:顺铂75 mg/m2,静滴或腹腔注射,1日;多柔比星(盐酸表柔比星或吡柔比星)50 mg/m2,静注,1日;环磷酰胺750 mg/m2,静滴,1日,或仅用顺铂和环磷酰胺(PC方案),用法同上。间隔3周。

  3)注意事项①顺铂有肾毒性,化疗前需水化,补液3000 mL左右,保证尿量≥2500 mL/天;②平阳霉素可引起肺纤维化,终生剂量为360 mg,化疗期间注意肺功能;③紫杉醇可引起过敏反应,化疗前应用抗过敏药,化疗期间行心电监护。

  卵巢生殖细胞肿瘤

  【概述】

  卵巢生殖细胞瘤性肿瘤来源于原始性腺中的生殖细胞,包括无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎癌和卵巢原发绒癌。其特征是:①好发于年轻妇女;②除成熟性畸胎瘤外均为恶性,且恶性程度较高;③肿瘤常混合存在;④对化疗敏感。

  【诊断要点】

  1. 临床表现

  (1)因肿瘤性质而异,成熟性畸胎瘤常无症状,仅在妇科检查或B超检查时发现。

  (2)腹胀、腹块随肿瘤生长出现腹胀、腹块,肿块生长迅速,短期内增大,可伴腹水。

  (3)内分泌紊乱可有月经紊乱、性早熟、闭经、不育、多毛等。

  (4)腹痛畸胎瘤发生蒂扭转时可产生剧烈腹痛。肿瘤穿破包膜时可引起腹痛。

  (5)压迫症状肿瘤增大压迫邻近器官可引起尿潴留、排便困难等。

  (6)胸、腹水患者常伴有胸、腹水,严重者可出现腹胀和呼吸困难。

  (7)恶病质晚期恶性肿瘤患者出现消瘦、贫血、发热及转移灶症状。病情发展快。

  (8)腹部检查可扪及肿块,大小不一,多为中等大小,多呈实性。腹水征可呈阳性。

  (9)妇科检查子宫一侧可扪及肿块,偶为双侧性,中等大小,实性或呈不均质。

  2. 辅助检查

  (1)影像学检查盆、腹腔平片可显示畸胎瘤内有骨骼及牙齿阴影,CT和MRI均可发现盆、腹腔包块。

  (2)B超检查提示肿瘤的部位、大小、性质、腹水。若为畸胎瘤,可显示囊内骨骼、牙齿、实质性光团等特有的图像。

  (3)腹水细胞学检查查找癌细胞。

  (4)血、尿HCG测定胚胎性癌、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤的HCG常呈阳性。

  (5)血清甲胎蛋白(AFP)测定胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤的AFP常呈阳性。

  (6)病理组织学检查是诊断的依据。

  3. 临床表现见表9-1卵巢癌的临床分期。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则手术加化疗,辅以放射治疗。

  1. 手术治疗

  (1)手术目的:

  1)切除肿瘤;

  2)明确分期。

  (2)手术时首先详细探查,包括腹腔冲洗液找肿瘤细胞;盆、腹腔脏器及腹膜淋巴结探查,横隔、腹膜及大网膜多点活检,以准确地作出分期。

  (3)基本术式为患侧附件切除术加大网膜切除和腹膜后淋巴结清扫术。无论期别如何,只要对侧卵巢和子宫没有受累,均应考虑保留生育功能。

  2. 化学治疗卵巢生殖细胞恶性肿瘤对化疗很敏感,通过化疗可取得令人满意的治疗效果。常用化疗方案如下:

  (1)BEP方案依托泊苷(VP16):100 mg/m2,静滴,第1~5日;博来霉素或平阳霉素:15 mg/m2,静滴,第1~2日;顺铂:30 mg/m2,静滴,第1~5日。

  (2)BVP方案顺铂30 mg/m2,静滴,第1~5日;长春新碱1~15 mg/m2,静注,第1~2日;博来霉素或平阳霉素15 mg/m2,静注,第1~2日。

  (3)VAC方案长春新碱15 mg/m2,静注,第1日,放线菌素D5~7 μg/kg,静滴,第1~5日,环磷酰胺5~7 mg/kg,静滴,第1~5日。

  以上方案酌情选用,疗程间隔3周。化疗的疗程数应根据患者的具体情况决定,原则上在患者的肿瘤标志物下降至正常后,再巩固化疗2个疗程。总疗程一般为6个疗程。博来霉素及平阳霉素可引起肺纤维化,成人终生剂量为360 mg,当其用量达总剂量后,BEP和BVP方案可改用EP方案(依托泊苷、顺铂)和PV方案(顺铂、长春新碱),用法同BEP和BVP方案。

  3. 放射治疗对晚期、复发或有远处转移的无性细胞瘤,除手术和化疗外,还可加用放射治疗。腹部25 Gy/3周,盆腔加腹主动脉旁淋巴结10 Gy。

  4. 随访

  (1)定期随访,尤其是最初2年。

  (2)HCG、AFP和乳酸脱氢酶测定,有助于预测肿瘤复发。

  卵巢性索间质肿瘤

  【概述】

  卵巢性素间质肿瘤来源于原始性腺中的性索组织及特殊性间叶组织。其特征是:①多数有内分泌功能,产生类固醇类激素;②肿瘤多为中等大小、实质性,组织形态多样化;③为良性或低度恶性。

  【诊断要点】

  1. 临床表现

  (1)下腹部肿块,实质性。

  (2)内分泌紊乱根据肿瘤产生的激素不同而表现不一。支持间质细胞瘤患者常表现为去女性化:月经稀少,闭经,乳房和子宫萎缩,此后发生男性化,表现为毛发增生、出现胡须、阴蒂肥大、声音低沉。颗粒-卵泡膜细胞瘤因产生雌激素而为女性化表现。青春期表现为性早熟,乳房增大,阴毛及腋毛出现,内、外生殖器发育,无排卵月经;生育期妇女表现为不规则阴道流血,或短期闭经后有大量阴道流血;绝经后妇女则出现绝经后阴道流血。

  (3)腹胀、腹痛巨大肿瘤可使腹部膨胀,腹部包块或腹水可引起腹胀。较大肿瘤可引起下腹隐痛或产生压迫症状。肿瘤包膜破裂、蒂扭转则出现急腹痛。

  (4)其他症状有的患者可伴麦格综合征,有胸水、腹水。伴环状小管的性索瘤常合并口唇黏膜黑色素沉着-胃肠道息肉综合征。

  (5)妇科检查发现子宫一侧肿块,实性或囊实性,大小不一,多为中等大。

  2. 辅助检查

  (1)B超检查显示肿块的来源、大小、性质。

  (2)激素测定有助于诊断,颗粒-卵泡膜细胞瘤患者血、尿雌激素水平升高,支持间质细胞瘤患者血睾酮(T)、尿17-酮类固醇升高。

  (3)阴道涂片颗粒-卵泡膜细胞瘤患者阴道涂片显示雌激素的影响,成熟指数右移。

  (4)诊断性刮宫了解雌激素对子宫内膜的影响,并可除外子宫内膜增生及子宫内膜癌。

  (5)病理组织学检查可明确诊断。

  3. 临床分期见表9-1卵巢癌的临床分期。

  【治疗方案及原则】

  1. 手术治疗手术是基本的治疗方法,手术范围则按肿瘤性质、患者年龄及对生育的要求考虑。

  (1)颗粒细胞瘤治疗原则是手术为主,放疗及化疗为辅。基本手术方式为全子宫及双侧附件切除术。复发或转移者可行肿瘤细胞减灭术。要求保留生育功能的年轻患者,无卵巢外扩散、包膜完整的Ⅰa期,可行患侧附件切除术,术中仔细检查对侧卵巢并做活检行快速冰冻切片检查。

  (2)卵泡膜细胞瘤基本手术方式为患侧附件切除,但有5%~10%可发生恶变,故近绝经期或绝经后患者、恶变者,应行全子宫及双侧附件切除术。

  (3)支持间质细胞瘤基本属良性,但有22%~34%显示恶性行为,故年轻、肿瘤局限于一侧卵巢可行患侧附件切除术,近更年期患者或恶变者可行全子宫及双侧附件切除术。

  (4)两性母细胞瘤切除患侧附件或兼全子宫切除。

  (5)伴环状小管的性索瘤以切除患侧附件为主。

  2. 化学治疗凡为恶性肿瘤,术后均需化疗。常用化疗方案如下:

  (1)VAC方案、PVB方案和BEP方案。

  (2)可酌情选用上述方案,疗程间隔4周。

  3. 随访定期随访,恶性者的随访同上皮性卵巢癌。颗粒细胞瘤有远期复发倾向,需长期随访。

  卵巢非特异性间质肿瘤

  【概述】

  卵巢非特异性间质肿瘤是指由卵巢间质区非特殊支持组织所产生的一类肿瘤,较少见,可为良性或恶性。其分类为:

  1. 良性肿瘤包括纤维瘤、类脂细胞瘤、血管瘤、良性中胚叶混合瘤、黏液瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、骨细胞瘤。

  2. 恶性肿瘤包括各种卵巢肉瘤(如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、恶性中胚叶混合瘤、神经纤维肉瘤等)、原发性恶性淋巴肉瘤。

  【诊断要点】

  1. 临床表现

  (1)早期无特殊症状,常在B超检查或剖腹探查时发现。而恶性者则因恶性程度较高,可较早出现广泛转移。

  (2)腹痛肿瘤刺激腹膜及瘤蒂扭转可引起腹痛。

  (3)压迫症状肿瘤嵌顿于盆腔内压迫膀胱、直肠,引起排尿不畅、大便困难及下腹部隐痛等。

  (4)腹部包块肿块较大的患者常可自己扪及腹部包块,恶性者生长迅速。

  (5)麦格综合征出现胸水、腹水。

  (6)类脂细胞瘤常有男性化表现。

  (7)恶性者常有腹水、压迫症状、转移灶症状等。

  (8)腹部检查可扪及肿块,腹水征可呈阳性;妇科检查可扪及子宫一侧肿块,良性者多可活动,恶性者常浸润周围组织而固定。

  2. 辅助检查

  (1)B超检查可显示肿块来源、大小及性质、腹水。

  (2)病理组织学检查可明确诊断。

  【治疗方案及原则】

  良性肿瘤行患侧附件切除术。恶性者行全子宫及双侧附件切除术及肿瘤细胞减灭术,术后辅以化疗及放疗,因恶性程度高,患者常很快广泛转移或复发,预后极差。

  卵巢转移性肿瘤

  【概述】

  身体任何部位的恶性肿瘤均可转移到卵巢,最常见的原发肿瘤部位为乳腺、胃肠道,其次为生殖道、泌尿道及身体其他部位。

  【诊断要点】

  1. 病史胃病史(如胃痛、胃饱胀、反酸、呕血等),肠道疾病史(如慢性腹泻、黑便等),胃肠道肿瘤手术史,乳癌手术史。

  2. 临床表现

  (1)腹胀、腹块常为双侧性肿块,生长迅速,伴腹痛、腹坠胀。

  (2)腹水较晚期患者常有腹水,少数伴胸水液。大量胸、腹水可产生压迫症状,如下肢浮肿、呼吸困难等。

  (3)内分泌症状因肿瘤可产生雌激素或雄激素,少数患者有月经失调或绝经后阴道流血,或男性化表现。

  (4)晚期可出现消瘦、贫血、疲乏等恶病质表现。

  (5)腹部检查可扪及下腹肿块,多为双侧性、实性,表面尚光滑,活动。伴腹水者腹部移动性浊音阳性。

  (6)妇科检查可扪及子宫旁双侧性肿块,实质性,表面尚光滑,活动。伴腹水者肿块可有漂浮感。

  3. 辅助检查

  (1)B超检查双侧卵巢呈实质性肿块,表面光滑,周围无粘连,伴腹水。

  (2)胃肠道钡餐造影、胃镜、纤维结肠镜检查,可发现原发肿瘤。

  (3)病理组织学检查可明确诊断。

  【诊疗方案与原则】

  1. 治疗原发肿瘤。

  2. 目前多主张手术切除全子宫及双侧附件,加大网膜切除,以减少腹水的发生,改善生活质量,延长患者的生命;而广泛转移或恶疾质者不宜手术。术后治疗以原发瘤为主。

  卵巢瘤样病变

  【概述】

  这是一类卵巢非肿瘤性囊肿或增生性病变,可为生理性,亦可为病理性。可发生于任何年龄,以育龄妇女多见。

  1. 卵巢非赘生性囊肿

  (1)卵泡来源的囊性变囊状卵泡、卵泡囊肿、卵泡血肿。

  (2)黄体的囊性变囊状黄体、黄体囊肿。

  (3)白体的囊性变囊状白体、白体囊肿。

  (4)黄素囊肿。

  (5)生长上皮包涵囊肿。

  (6)妊娠黄体瘤。

  2. 卵巢增生性病变

  (1)双侧多囊卵巢综合征。

  (2)卵泡膜细胞增殖症。

  (3)卵巢皮质间质增生。

  (4)卵巢重度水肿。

  【诊断要点】

  1. 临床表现

  (1)多囊卵巢综合征患者常有月经失调、不排卵、不孕、毛发增多等。

  (2)多数患者常无临床症状,仅在妇科检查或B超检查时才发现。较大囊肿可出现下腹坠胀或不适感,甚至腰骶部酸痛、性交痛。

  (3)妇科检查可发现子宫一侧或双侧肿块,囊性为主,表面光滑,直径通常不超过6 cm。

  2. 辅助检查

  (1)B超检查提示一侧或双侧卵巢囊性增大。

  (2)实验室内分泌测定有助于诊断。

  (3)腹腔镜检查有助于诊断,必要时做活组织检查以明确诊断。

  【治疗方案及原则】

  1. 一般需观察2~3个月后复查,多数可自行消失。当发生扭转、破裂引起急腹症时,需及时诊断,及时处理。多数卵巢非赘生性囊肿破裂不需手术,但腹腔内出血多者应立即剖腹探查,行修补缝合术。

  2. 有以下情况者应行剖腹探查:

  (1)囊肿直径超过6 cm。

  (2)出现急腹症症状。

  (3)观察3~6个月,囊肿持续存在。

  (4)绝经后妇女。

  (5)不能排除阑尾炎、异位妊娠、真性卵巢肿瘤。

  妊娠滋养细胞疾病

  葡萄胎

  【临床表现】

  1. 异常阴道流血为最常见的症状,一般在停经8~12周后出现阴道流血,出血量多数开始为少量,以后逐渐增多;亦可突然大量阴道流血。有时血块中可见水泡样组织。

  2. 子宫异常增大约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。与停经月份相符及小于停经月份者约各占1/4。部分性葡萄胎大多数子宫与停经月份相符或小于停经月份。

  3. 腹痛和腹部包块当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛,而卵巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。

  4. 妊娠呕吐多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者,出现时间一般较正常妊娠早,症状严重,且持续时间长。

  5. 卵巢黄素化囊肿大多数为双侧性,也可为单侧性。

  6. 其他症状合并甲状腺功能亢进时,可出现心动过速、皮肤潮湿和震颤等症状。部分患者亦可出现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠高血压综合征的症状。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状,但一般程度较轻。

  【诊断要点】

  1. 临床症状及体征凡有停经后不规则阴道流血,腹痛,妊娠呕吐严重且出现时间较早,体格检查时有子宫大于停经月份,子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、不能听到胎心、无胎动,应怀疑葡萄胎的可能。较早出现妊高征征象,尤其在孕28周前出现先兆子痫、双侧卵巢囊肿及甲亢征象,均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织,则诊断基本成立。

  2. 辅助检查

  (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)测定为常规检查方法,一般表现为血或尿HCG值较正常妊娠明显升高,但也有少数葡萄胎,尤其是部分性葡萄胎,因绒毛退行性变,HCG升高不明显。

  (2)超声检查B型超声检查是诊断葡萄胎的可靠方法,典型声像图表现为宫腔内充满雪花状回声,或呈蜂窝状图像,测不到胚胎及胎盘;部分性葡萄胎表现为妊娠囊直径扩大和胎盘组织局灶囊性变。一般于妊娠8~10周即能确诊。

  (3)多普勒胎心测定葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音,无胎心音。

  3. 完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别鉴别主要依靠组织学,有时需要遗传学检查才能确定

  【治疗方案及原则】

  1. 清宫葡萄胎确诊后,首先应仔细做全身检查,进行治疗前评估。在病人情况稳定后,应及时清宫。一般选用吸刮术。关于葡萄胎的清宫次数尚未定论,一般情况下,子宫小于妊娠12周可以一次刮净,子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时,可于1周后行再次刮宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查,应将子宫壁和子宫腔刮出物分别送病检。

  2. 子宫切除术不作为常规处现。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术,应保留卵巢。有化疗条件者宜于术前化疗1~2天,术后继续完成此疗程。

  3. 卵巢黄素化囊肿的处理一般不需处理。发生急性扭转时,可在B型超声或腹腔镜下行穿刺吸液,如扭转时间较长而发生坏死,需行患侧附件切除术。

  4. 预防性化疗预防性化疗应在葡萄胎清宫同时或清宫后立即实施,其意义尚未确定,不作常规应用。一般认为若有以下高危因素者可行预防性化疗:

  (1)年龄>40岁。

  (2)子宫明显大于停经月份,葡萄胎排除前HCG值异常升高。

  (3)滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。

  (4)葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降。降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值,排除葡萄胎残留。

  (5)有咯血史,出现可疑转移灶,可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物,一般为单疗程。可供选择的药物有:①MTX;②放线菌素D(KSM);③5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常,则按期重复化疗,直至HCG正常。不必巩固化疗。

  侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

  【临床表现】

  1. 阴道流血在葡萄胎排空、流产或足月产后,有持续不规则阴道流血,量多少不定。也可表现为一段时间正常月经后再停经,然后再出现阴道流血。

  2. 假孕症状表现为乳房增大,乳头及乳罩着色,甚至有初乳样分泌,外阴、阴道、宫颈着色,生殖道质地变软。

  3. 腹痛一般并无腹痛,但当子宫病灶穿破浆膜层造成子宫穿孔,或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时,也可出现急腹痛。

  4. 子宫复旧不全或不均匀性增大常常在葡萄胎排空后、流产或产后4~6周子宫未恢复到正常大小,质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响,表现为子宫不均匀性增大。

  5. 卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空后,两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。

  6. 转移性症状主要经血行播散,最常见的转移部位是肺,其次是阴道,以及盆腔、肝和脑等。各转移部位症状的共同特点是局部出血。

  (1)肺转移通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。在少数情况下,可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死,出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状。

  (2)阴道转移转移灶常位于阴道前壁,呈紫蓝色结节,破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。

  (3)肝转移多同时伴有肺转移,表现为上腹部或肝区疼痛,若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。

  (4)脑转移是绒癌主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和(或)阴道转移。常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状,如偏瘫、视觉障碍、失语等。

  (5)其他转移绒癌的其他转移部位尚有脾、肾、膀胱、消化道、骨等,如发生出血,则出现相应的症状。

  【诊断要点】

  1. 临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征,结合肿瘤标志物HCG异常,可考虑诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后12个月内,而绒癌则在葡萄胎排空12个月后发生;流产、足月分娩、异位妊娠后出现上述情况临床可诊断为绒癌。可供选择的主要辅助诊断手段有:

  (1)HCG值测定在葡萄胎排空后9周以上或流产、足月产、异位妊娠后4周以上,HCG值持续阳性,或曾经一度下降后又上升,已排除妊娠物残留和再次妊娠的可能,结合临床表现可诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。

  (2)超声检查可辅助诊断子宫肌层内滋养细胞肿瘤病灶。选用普通黑白和彩色多普勒超声。

  (3)X线胸片是诊断肺转移的重要检查方法。形态多样,典型表现与为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。

  (4)CT和磁共振(MRI)检查CT对发现肺部较小病灶和肝、脑等部位转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于盆腔病灶的诊断。

  (5)其他检查包括动脉造影、腹腔镜等。

  2. 组织学诊断大多数侵蚀性葡萄胎和绒癌仅有临床诊断,少数经过手术的病例可获得组织标本。在子宫肌层内或子宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛影,即可诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血、未见绒毛结构者,可诊断为绒癌。如果原发灶和转移灶的诊断不一致,只要在任一标本中见有绒毛结构,均可诊断为侵蚀性葡萄胎。

  3. 临床分期及预后评分完整的妊娠滋养细胞肿瘤的诊断最好包括分类、临床分期和预后评分。

  FIGO分期(2000年)

  Ⅰ期病变局限于子宫

  Ⅱ期病变超出子宫,但局限于生殖系统,如附件、阴道、阔韧带

  Ⅲ期病变累及肺,伴或不伴生殖系统受累

  Ⅳ期所有其他远处转移

  改良的WHO预后评分表(2000年)

  预后因素

  评分0分1分2分4分

  年龄(岁)<39≤40

  先行妊娠葡萄胎流产足月产

  病程(月)<44~67~12>12

  治疗前HCG(IU/L)<103103~<104104~<105>105

  肿瘤最大直径(cm)3~<5≥5

  转移部位(包括子宫)肺脾、肾消化道肝、脑

  转移个数1~45~8>8

  以前治疗后复发单一药物两种或两种以上药物

  低度危险0~6分,高度危险≥7分

  【治疗方案及原则】

  治疗原则以化疗为主,辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗的选择根据类型、临床分期、预后评分(包括HCG水平、疾病持续时间、转移部位等)、以前的治疗、对生育的要求和经济情况综合考虑。原则上低危或早期病例选择单一治疗,高危或晚期、复发病例选择综合治疗。

  1. 化疗化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段,对部分早期、低危病例可单独应用化疗治愈。选择化疗方案的原则一般是低危早期病例选择单一药物化疗,高危晚期病例选择联合化疗。耐药和复发病例根据先前的治疗情况决定,如对单药治疗耐药的病例可选择单药治疗失败的补救方案,而对几种单药治疗失败和复发病例选择联合化疗。可供选择的化疗方案有:

  (1)单一药物化疗目前常用的药物有5-Fu、KSM、MTX、MTX+四氢叶酸(FA)、VP16等。

  (2)单一药物治疗失败后补救化疗方案三联方案(MTX+FA+ACTD+CTX),EA方案(VP16+KSM)。

  (3)联合化疗方案两药联合化疗方案主要有5-Fu+KSM、VP16+KSM、EMA-CO方案(EMA包括KSM+MTX+VP16,CO包括CTX+VCR),是目前应用较为广泛、疗效较为肯定的联合化疗方案,在一些情况下(EMA-CO无效)可改为EMA-EP(VP16+DDP)。其他可供选择的联合化疗方案包括ACM三联序贯(ACTD+CTX+MTX)、5-Fu(或FUDR)+KSM、5-Fu(或FUDR)+KSM+VP16、CMV方案(卡铂CP+MTX+VCR)、PEA方案(DDP+VP16+ACTD)。

  (4)疗效评判在每一疗程结束后,应每周测定血β-HCG一次,结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束至18日内,血β-HCG下降至少1个对数称为有效。

  (5)停药指征一般认为化疗应持续到症状、体征消失,原发和转移灶消失,每周测定一次HCG,连续3次正常,再巩固数个疗程方可停药,无转移和低转移危险的病例,巩固疗程宜少。

  2. 手术作为辅助治疗,在一些特定的情况下应用。

  (1)子宫切除对于大病灶、耐药病灶或病灶大出血(又无动脉栓塞条件或栓塞失败者)时,应在化疗的基础上或在化疗的同时给予手术。一般行子宫切除术,手术范围为全子宫或改良子宫广泛切除(次广泛子宫切除),生育期年龄妇女可考虑保留一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女,若血HCG水平不高,子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个,可考虑行病灶剜出术。对无生育要求、无子宫外转移的低危侵蚀性葡萄胎和绒癌,可考虑在子宫切除的同时辅以单一药物化疗。

  (2)肺切除术对于多次化疗未能呼收的孤立耐药病灶,可考虑做肺叶切除。

  (3)其他特殊部分转移病灶的手术切除对多次联合化疗未能控制的孤立耐药病灶,在排除有其他转移病灶的情况下可行手术切除。急诊情况为抢救生命,有时需急诊手术。

  3. 放射治疗应用较少,主要用于脑和肺等部位耐药病灶的治疗。

  4. 其他治疗

  (1)血管介入治疗包括子宫动脉栓塞、化疗药物单次灌注、持续性动脉灌注化疗加栓塞,后者适用于局部大出血和耐药病灶。

  (2)生物治疗辅助化疗和手术治疗等主要治疗手段,以改善疗效和生活质量。

  5. 主要转移部位的治疗

  (1)阴道转移多数阴道转移可经全身化疗治愈,少数阴道转移可破溃引起大出血,在全身化疗的同时需局部压迫止血,局部手术包括切除或缝合止血或局部化疗或血管栓塞或放疗。

  (2)肺转移全身化疗是基础,对联合化疗耐药,排除其他部位同时存在转移,可行局部肺切除,手术后需继续化疗。

  (3)脑转移在联合化疗的基础上,结合选择全颅放疗(目前已不常用)。在应急情况下如出现颅内高压和为预防脑疝的形成,可行急症开颅手术。局部化疗可采用鞘内注射MTX或颈内动脉化疗。

  胎盘部位滋养细胞肿瘤

  【概述】

  胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见,多数呈良性临床经过,不发生转移,预后良好。但少数病例可发生子宫外转移,预后不良。

  【临床表现】

  1. 有各种妊娠史,包括正常妊娠、流产、异位妊娠和葡萄胎。

  2. 闭经后不规则阴道流血或月经过多。

  3. 常伴发肾病综合征。

  【诊断要点】

  1. 临床表现临床症状、体征不典型、容易误诊。有妊娠史,主要表现为不规则阴道出血;妇检;子宫均匀性或不规则增大。

  2. 辅助检查

  (1)血HCG测定多数阴性或轻度升高。

  (2)胎盘生乳素(HPL)测定一般为轻度升高。

  (3)超声检查B型超声表现为类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的声像图,彩色多普勒超声检查显示子宫和病灶血流丰富、舒张期成分占优势的低阻抗电流。

  3. 组织学诊断确诊需靠组织学检查,一般通过刮宫标本可做出组织学诊断,以中间型滋养细胞为特点,但要全面、准确判断瘤细胞侵入子宫肌层的深度和范围,必须靠手术切除的子宫标本。

  【治疗方案及原则】

  1. 手术是首选的治疗方法,手术范围为全子宫及双侧附件切除,年轻妇女应保留卵巢,对疑有淋巴结转移者可加行盆腔淋巴结清扫术。

  2. 化疗仅作为辅助治疗,化疗方案以联合化疗为宜。

  3. 刮宫对于年轻、无子宫外转移、子宫病灶浸润不深希望保留生育功能的患者,可用锐性刮匙反复刮宫,清除宫腔内全部病灶后给予化疗。

  4. 放疗适用于单个转移瘤或局部复发病灶。

  子宫内膜导位于症和子宫腺肌症

  子宫内膜异位症

  【概述】

  子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长,引起的病变。内异症在组织学上是良性的,但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为,使之成为难治之症。

  【诊断要点】

  1. 病史

  (1)发病于中青年妇女。

  (2)月经史初潮早,经期延长,周期缩短,伴原发性痛经,是内膜异位症的危险因素。

  (3)妊娠与不孕不孕是危险因素,妊娠有保护作用。

  (4)手术史可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥出术、会阴侧切手术史。

  (5)遗传因素有家族性发病倾向,与遗传基因有关。

  2. 临床表现

  (1)20%~30%的患者无症状。

  (2)痛经为主要症状,多为继发性痛经,进行性加剧,发生在经前、经时及经后1~2日,呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。

  (3)原发或继发不孕不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)以及自身免疫因素等所致。

  (4)月经失调主要表现为周期缩短,经期延长,经前2~3日点滴出血。亦可为经量增多,少数为经量减少。

  (5)性交疼痛。

  (6)肠道症状便秘或腹泻、里急后重、便血等。

  (7)泌尿道症状尿频、尿急、尿痛或血尿等。

  (8)妇科检查子宫位置正常或呈后位,活动或固定,大小正常或稍增大,病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块,壁稍厚,张力高,与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节,伴或不伴触痛,月经期结节增大,压痛更明显。

  3. 辅助检查

  (1)B型超声显像检查主要观察子宫后方或两侧有否肿块,其特征为囊性肿块,边界欠清,内有稀疏光点,囊液稠厚,有时局部可见团块或实质部分,表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧,可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。

  (2)子宫输卵管碘油造影子宫后位,固定而形成蘑菇状,输卵管伞部周围碘油残留,输卵管常通畅或通而不畅,24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状,粗细不等,点状雪花分布。

  (3)腹腔镜检查可直接见到病灶,了解病变的范围与程度,并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等,有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成,形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。多数见盆腔“径血池”存在。腹腔镜检查对异位症有确诊价值。

  (4)免疫学检测测定抗子宫肌内抗体及抗磷脂抗体,内膜异位症患者的血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。

  (5)CA125检测内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达,腹腔液高于血清。

  【治疗方案及原则】

  1. 药物治疗

  (1)假孕疗法炔诺酮25 mg,每日1次,口服,以后逐周增加,至第4周为每日10 mg,连续服用6个月;同时每日口服炔雌醇006 mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。

  (2)高效孕激素治疗每日口服醋酸甲羟孕酮20~30 mg,连续服用3~6个月。或每2周肌注已酸羟孕酮250 mg,每周1~2次。

  (3)假绝经治疗

  1)达那唑胶囊每日200~800 mg,从月经第2日开始,连续口服6个月,停药后4~6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。

  2)内美通胶囊25 mg,每周2次,从月经第1日开始,连续口服6个月。副反应与达那唑相仿。其优点为用药量少,使用方便。

  3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)375 mg,每4周肌注一次,连续3~6个月,停药3个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。第二次肌注时,应用倍美力,或替勃隆进行反向添加。

  2. 手术治疗可行腹腔镜下手术或剖腹手术。

  (1)保留生育功能手术适用于年轻、尚未生育的妇女,手术范围包括单侧附件切除术、卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶电灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。

  (2)保留卵巢功能手术适用于生育年龄无生育要求的妇女,手术范围包括全子宫和双侧输卵管切除及盆腔病灶切除,但需保留一侧或双侧部分卵巢组织,术后仍需进行假绝经药物治疗3~6个月。

  (3)根治性手术适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女,包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。

  子宫腺肌症

  【概述】

  系子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤。子宫内病灶多为弥漫型,亦可局限于肌层形成团块,称为子宫腺肌瘤。

  【诊断要点】

  1. 临床表现

  (1)痛经继发性痛经,进行性加剧,常为痉挛性,致使患者难以耐受。多见于30~50岁妇女。

  (2)月经失调表现为月经量增多及经期延长,少数可有月经前、后点滴出血。由于子宫内膜浸润与纤维肌束增生,干扰子宫肌层正常收缩所致。

  (3)妇科检查子宫增大呈球形,质地较硬,有压痛,有的表现为子宫表面不规则,呈结节样突起。月经期子宫可增大,质地变软,压痛明显。

  2. 辅助检查B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。

  【治疗方案及原则】

  1. 症状严重,年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术,尽量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除术,术后易复发。

  2. 药物治疗可试用内膜异位症的相关药物如GnRH-α,可减轻症状,缩小病变体积,但难以根治。

  3. 保守性手术治疗病变部位切除加子宫动脉结扎及骶韧带切断,有效减少月经量,减轻痛经。

  妇科内分泌疾病

  功能失调性子宫出血

  【概述】

  全身及内、外生殖器官无器质性病变,由于卵巢轴的神经内分泌调节紊乱,或子宫内膜局部调控异常引起的异常子宫出血,称为功能失调性子宫出血,简称功血。分为无排卵型功血及有排卵型功血两大类。

  (一)无排卵型功血

  【临床表现】

  1. 常见于青春期及绝经过渡期妇女。月经周期及经期长短不一,可间隔数天或数月后出现阴道流血,出血时间可为数天或数十天不等。出血量时多时少,甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。

  2. 体征程度不等的盆血貌,可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常,子宫可稍软及饱满。

  3. 辅助检查基础体温测定多数为单相型,也可偶有双相。盆腔B超检查生殖器官未见病变,子宫内膜厚度不定。诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增殖期、不同程度的增生,偶见腺癌,无分泌期表现。血清生殖激素(FSH、LH、催乳激素PRL、E2、孕酮P、T)测定:E2水平相当于增生期早期和中期水平。P水平低于3 ng/mL。部分患者LH/FSH水平比值可大于2~3,提示可能为多囊卵巢综合征(PCOS)。

  【诊断要点】

  具备上述临床表现的患者,须除外生殖器官其他部位(宫颈、阴道)出血、全身及生殖器官器质性病引起的出血、医源性子宫出血后,才能诊断为功血。鉴别诊断依靠病史、全身体检、盆腔检查、常规全血象检查外,还须酌情选择检查凝血功能、肝肾功能、血HCG测定、甲状腺功能、肾上腺皮质功能,行诊断性刮宫及子宫内膜病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片、宫腔镜检查、腹腔镜检查。需要排除的器质性病变有:

  1. 全身系统性疾病血液病如血小板减少性紫癜、再生障碍贫血等,内分泌病如甲状腺功能减低、肾上腺皮质功能异常及糖尿病等引起的持续无排卵,肝病,肾衰竭透析治疗后,红斑狼疮等。

  2. 生殖系统疾病妊娠并发症、子宫肌瘤(黏膜下)、宫颈癌、宫体内膜癌或肉瘤、绒毛膜上皮癌。分泌雌激素的卵巢性索间质瘤、一般或特异性(结核、性病)子宫内膜炎、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、生殖道创伤、异物、子宫动静脉瘘等。

  3. 医源性出血放置避孕环后、使用激素类避孕药后、宫颈电烙后、服抗凝药后、抗纤溶药过量、性激素服用不当等。

  【治疗方案及原则】

  治疗原则出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确无排卵的病因,选择合适的方案及最小有效剂量,控制月经周期或诱导排卵。

  1. 止血

  (1)诊断性刮宫止血迅速,可行内膜病理检查以除外恶性。对已婚育龄期或绝经过渡期患者,应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者,则不必反复刮宫。

  (2)孕激素内膜脱落法(药物刮宫)常用肌注黄体酮20mg/d,连续3~5天;或醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6~10 mg/d,连续7~10天。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度,决定孕激素的剂量及疗程。因撤退性出血可能导致血红蛋白进一步下降,故只能用于血红蛋白>70 g/L的患者。为减少撤退出血量,可配伍丙酸睾酮25 mg/d(青春期患者)或50 mg/d(绝经过渡期患者),总量应低于200 mg。在撤退出血量多时,应卧床休息,给一般止血剂,必要时输血,此时不再用性激素。

  (3)大剂量雌激素内膜生长法只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70 g/L时。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低呈正相关。由于口服用药后胃肠道反应大,一般采用肌注苯甲酸雌二醇(E2B),可从3~4 mg/d开始,分2~3次注射。若出血量无减少趋势,逐渐加至8~12 mg/d。也可从大剂量开始,收效较快。同时积极纠正贫血及加用一般止血药。血止2~3天后逐步将E2B减量。速度以不再引起出血为准,直至1 mg/d时即不必再减,维持至用药20天左右,或血红蛋白已高于80 g/L时,再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落,结束这一止血周期。

  也可用结合雌激素(倍美力)针剂,为25 mg/支,以无菌注射用水5 mL溶解后缓慢经静脉推注,多数患者在6小时内止血;6~12小时后根据出血情况可重复1次,但应注意肝、肾功能。次日应给予口服倍美力3.75~7.5 mg/d,并逐渐减量,维持20天,第11天起加用MPA 6~10 mg/d 10天。本法不宜频繁使用。重在预防再一次严重出血。

  (4)高效合成孕激素内膜萎缩法适用于:

  1)育龄期或绝经过渡期患者,血红蛋白<70 g/L,近期刮宫已除外恶性情况者。

  2)血液病患者:病情需要月经停止来源者。方法为:左炔诺孕酮2~3 mg/d,炔诺酮(妇康片)生5~10 mg/d,醋酸甲地孕酮(妇宁片)生8 mg/d,酸酸甲羟孕酮10 mg/d等,连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化,继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退出血。血液病患者则应视血液病的病情需要,决定是否停药或持续用药。

  (5)一般止血药物治疗在本病的治疗中起辅助作用。常用的有:

  1)维生素K4每次4 mg,3次/日口服;或维生素K3每次4 mg肌注,1~2次/日。

  2)酚磺已胺(止血定)0.5 g肌注,1~2次/日;或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注,5~10 g/d。

  3)抗纤溶药物氨甲环酸(妥塞敏、血速宁)0.5~1.0 g,以5%葡萄糖液10 mL稀释后5分钟内静脉注射,总量1~2 g/d,或口服2~3 g/d。

  4)维生素C口服或静脉滴注,300 mg~3 g/d。

  5)卡巴克络5~10 mg口服,3次/日,或10~20 mg肌注,2~3次/日。

  6)蛇毒血凝酶(立止血)1单位,肌注或静脉注射,1次/日,连续3天。

  7)雄激素(丙酸睾酮)减轻盆腔充血而减少出血量,可配合孕激素应用,或作为辅助止血的药物。

  2. 诱导排卵或控制月经周期出血停止后应测基础体温(BBT),择时检查血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求制订用药方案,以免再次发生不规则子宫出血。

  对有生育要求的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物,最常用的是枸橼酸氯米芬。若为因高PRL血症所致的无排卵,则应选用溴隐亭。要求避孕的患者可服用各种短效避孕药。对未婚、青春期或枸橼酸氯米芬无效的患者,可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。倍美力0.625 mg,或补佳乐1~2 mg,或己烯雌酚0.25~0.5 mg,每日1次,共21~25天,自服药第21天开始加用黄体酮10 mg肌注,每日1次,共5天,或最后10天加用醋酸甲羟孕酮6 mg,每日1次。用药3~6个月后可试停药,观察机体有无自然调整之可能。青春期未婚患者不宜长期用枸橼酸氯米芬。对绝经过渡期患者可每隔1~2个月用黄体酮或MPA,使内膜脱落1次。维持到绝经。

  若有子宫内膜单纯增生或复合增生,仍可在月经周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生时,应根据病变程度(轻、中、重)、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期第5天用:醋酸甲羟孕酮每周500 mg,左炔诺孕酮2~4 mg/d,炔诺酮5~10 mg/d,醋酸甲地孕酮4~8 mg/d等。3个月后复查内膜,根据对药物的反应决定停药、继续用药或改为手术治疗。若病变消失,则应改用促排卵药以争取妊娠。产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者,可手术切除子宫。

  对血液病所致的子宫出血,则应请血液科会诊以明确其类型,根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。

  已生育的患者,如出血严重,经药物治疗无效者或不便随访病人有要求者可行子宫切除术。

  (二)有排卵型功血

  【临床表现】

  多见于育龄妇女。有排卵型功血患者的月经与无排卵型不同,常常仍有规律可循。以出血时间与BBT曲线对照,将本症分为月经量多与经间出血两类。

  1. 月经量多指月经周期中经期失血量多于80 mL(碱性正铁血红蛋白法测定),但月经间隔时间及出血时间皆正常。主诉月经量多的患者中仅40%客观测量符合上述标准。研究证明有排卵妇女月经量多的原因有:子宫内膜生成前列腺素(PG)E2/PGF2a的比值增高;依前列醇(PGI2)及血栓素(TXA2)的各自代谢产物6酮PG1a/TXB2比值也升高,导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向所致。或者由于子宫内膜组织型纤溶酶原激活物(t-PA)及Ⅰ型纤溶酶原激活抑制物(PAⅠ-1)活性高于正常,使局部纤溶系统功能亢进而引起。

  2. 经间出血有排卵型经间出血的病因可能由于卵泡发育不充分、排卵功能或黄体功能不同程度的不健全所致。患者可有不育。按出血时间进一步分为以下三种情况。

  (1)围排卵期出血指经期不长于7天,但阴道流血停止数天又有出血。一般量很少,持续1~3天,并非每个周期都有。测BBT显示可为稀发排卵所引起,在两次有排卵月经之间出现一次无排卵出血。

  (2)经前出血(即黄体期出血)指BBT下降前即有少量出血,持续天数不等;BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止。可能由于黄体功能不足或过早退化。不能维持内膜的完整性所致。

  (3)月经期长(即增生期出血)指BBT下降或行经7天以上仍不停止者。可能因卵泡发育过缓,分泌雌激素不足,使内膜修复不良;或黄体萎缩不全,引起子宫内膜脱落不全。

  【诊断要点】

  有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。有报道月经量多的患者中约半数有器质性疾病,以子宫小肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、轻度盆腔炎最常见。罕见的情况有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床原发性甲状腺功能减低。放置避孕环后常出现月经期长,原因是异物刺激使内膜有炎性反应,或生成PG过多,纤溶亢进。

  有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变、处理方面有很大的不同,鉴别此两种情况十分必要。详细询问出血的起止时间及出血量,根据BBT择时行内膜或血孕酮测定即可鉴别。黄体功能不足可根据基础体温高温期短于12天或上升慢、幅度低,或子宫内膜组织学分泌相较实际时相延迟2天以上,或黄体中期血孕酮水平低于10 ng/mL诊断。黄体萎缩不全的双相基础体温下降缓慢,已有月经来潮,但体温未降至基线,月经周期第5天子宫内膜活检兼有增殖与分泌期表现。

  【治疗方案及原则】

  1. 月经量多

  (1)对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者,可用:抗纤溶药[详见无排卵功血治疗原则与方案止血节(5)]。抗前列腺素合成药:氟芬那酸02 g,3次/日。

  (2)对有避孕要求的患得可选用内膜萎缩治疗周期第5~26天口服诀诺酮5 mg,2次/日。左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS,商品名曼月乐),每24小时宫腔释放LNG20 μg,有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄,月经减少,20%~30%出现闭经;对全身的副作用少,12%~30%可有小的卵泡囊肿。使用的最初6个月可能发生突破出血。

  (3)手术治疗对药物治疗无效、年长、无生育要求的患者,可手术切除子宫。不宜或不愿切除子宫者可行经宫颈子宫内膜切除(TCRE)术,还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。手术时间短,创伤小,恢复快,但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱,一般不宜用于无排卵型功血患者。子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘所致的月经量多。

  2. 经间出血

  (1)围排卵期出血少量出血者不需治疗或仅有一般止血药物。由稀发排卵引起者,如要求生育可用枸橼酸氯米芬治疗。

  (2)经前出血于预计出血日前给予黄体酮20 mg/d,肌注,5天左右或肌注HCG500~1000 IU,每周2次,共2~3次,以支持黄体功能。也可在周期第5天起口服枸橼酸氯米芬50 mg/d,5天,促进卵泡发育成熟及随后的黄体功能。对不要求生育者可用醋酸甲羟孕酮6 mg/d,共5~7天。

  (3)月经期长可以预计月经应停止前1~2天开始口服倍美力03 mg,或补佳乐05 mg,或己烯雌酚025 mg,或炔雌醇5~10 μg,每日1次,共3~5天,促使内膜修复。也可在上个周期的黄体晚期用黄体酮20 mg/d,肌注,约5天后停药,促使内膜全部脱落。

  女性生殖器官损伤性疾病

  子宫脱垂

  【概述】

  子宫从正常位置沿阴道下降,子宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,称为子宫脱垂。常伴发阴道前、后壁膨出。

  患者取膀胱截石位,根据屏气时宫颈、宫体的位置对子宫脱垂进行分度。

  1. Ⅰ度轻子宫颈外口达坐骨棘水平以下,但未达到处女膜缘。

  2. Ⅰ度重子宫颈已达处女膜缘,但未超过该缘,检查时在阴道口见到子宫颈。

  3. Ⅱ度轻子宫颈已脱出于阴道口外,但宫体仍在阴道内。

  4. Ⅱ度重子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。

  5. Ⅲ度子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。

  【临床表现】

  1. 腰骶部疼痛或下坠感,走路、负重、久蹲后症状加重,休息后可减轻。

  2. 肿块自阴道脱出,初起于腹压增加时脱出,休息卧床后能自动回缩。

  3. 脱出的组织淤血、水肿、肥大。甚至无法还纳,长期暴露于阴道口外,糜烂、溃病、感染,渗出脓性分泌物。

  4. 小便困难,尿潴留,经常有残余尿,并有反复发作的尿路感染或张力性尿失禁。

  5. 妇科检查

  (1)嘱患者向下屏气,增加腹压即见子宫体或子宫颈位置下降,如子宫颈口达坐骨棘水平以下或露于阴道口,诊断即可确立。

  (2)检查时除注意子宫脱垂的分度外,还应确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝。

  (3)观察肿块表面有无水肿、糜烂及溃疡等。

  (4)观察会阴有无陈旧性裂伤。

  (5)令患者屏气或咳嗽,检查有无尿液自尿道口流出,如有尿液流出再用示、中两指压迫尿道两侧后重复上述检查,压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。

  【诊断要点】

  1. 病史同阴道膨出,外阴部有块物脱出,可伴有尿频、尿急等病史。

  2. 临床表现见上述。

  【治疗方案及原则】

  1. 保守治疗适用于Ⅰ度、Ⅱ度轻的子宫脱垂或Ⅲ度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者,可给予保守治疗。

  (1)支持疗法增强体质,加强营养,注意适当休息,保持大便通畅,避免重体力劳动及其他增加腹压的因素。治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。

  (2)子宫托目前我国常用的子宫托为塑料制的喇叭花形、环形、球形等。子宫托的大小必须适宜,放置或取出方便,放入阴道后不易脱落,放置时间为每日早晨放入,晚上临睡前取出,清洗后备用。

  2. 手术治疗经保守治疗无效。或Ⅱ度重、Ⅲ度子宫脱垂合并阴道壁膨出、有张力性尿失禁者宜用手术治疗。可根据全身健康情况、年龄选择适宜的手术方式。

  (1)曼氏手术宫颈部分切除术加主韧带缩短、阴道前、后壁修补术,适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。

  (2)阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术适用于子宫脱垂Ⅱ、Ⅲ度合并阴道前、后壁膨出,年龄较大无生育要求且无手术禁忌者。

  (3)阴道闭合术适用于Ⅲ度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术,并已排除生殖道恶性病变者,可将阴道部分封闭,于阴道两侧各留一小通道以便阴道分泌物排出,术后失去性生活功能。

  (4)腹部子宫悬吊术为悬吊圆韧带及宫骶韧带缩短术,适用于轻度子宫脱垂、年轻而需保留生育功能的妇女,或因其他疾病需开腹治疗时,顺便同做。

  女性压力性尿失禁

  【概述】

  女性压力性尿失禁多见于老年女性,指腹压突然增加时,如大笑、咳嗽或活动增加时尿液不随意地从尿道口漏出的现象。

  【临床表现】

  1. 大笑、咳嗽或活动增加时尿液不随意地从尿道口漏出的现象。

  2. 妇科检查了解盆、腹腔的情况。

  3. 诱发试验病人憋尿、截石位、增加腹压时尿液从尿道口溢出,停止动作后尿流停止,则诱发试验阳性,反之为阴性。

  4. 膀胱抬举试验病人憋尿、截石位,检查者将两手指放在阴道前壁尿道两侧,病人增加腹压,如两手指上抬、尿流停止,则试验阳性,反之为阴性。

  【诊断要点】

  1. 病史了解尿失禁发生的诱因、伴随症状、每日使用尿垫或卫生巾的情况、有无排尿困难、既往病史、合并疾病、有无手术史及生育情况等。

  2. 体检着重了解有无引起该病的解剖和神经系统方面的异常。

  3. 临床表现见上述。

  4. 辅助检查酌情选用下列辅助检查:

  (1)棉签试验用于判断尿道下垂的程度。截石位,消毒后尿道插入4 cm长的棉签,在应力状态下和无应力状态下,棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。

  (2)膀胱尿道造影了解膀胱尿道后角(膀胱底部切线和尿道轴线的角度),正常人为90°,如所测角度为110°~115°,则提示尿道下移。

  (3)尿动力学检查

  1)尿流率检查时尿量>150 mL时,尿参数有效,最大尿流率应>20 mL/s。如尿流率降低,需行完全性膀胱测压以进一步诊断。

  2)完全性膀胱测压了解患者在膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进,除外急迫性的可能。在排尿期主要了解患者逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗阻。

  3)尿道压力描计最大尿道闭合压<20 cmH2O,则可能为Ⅲ型压力性尿失禁。

  4)压力性尿道压力描计尿道闭合压力曲线近端尿道部分出现下置波,提示膀胱尿道下移。

  5)腹压性漏尿点压力测定腹压性漏尿点压力为尿道固有的括约肌张力参数,如腹压性漏尿点压力<60 cmH2O,则提示重型压力性尿失禁(腹压轻度增加时或仅在重力作用下即可出现明显的尿失禁)。

  【治疗方案及原则】

  1. 非手术治疗

  (1)盆底肌训练通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌及尿道括约肌,加强病人盆底肌肉的张力,减轻膀胱尿道下移的程度,增加尿道括约肌的括约作用。

  (2)生物反馈治疗采用一尿道电极,插入尿道内,记录病人括约肌活动的肌电图改变,在医师指导下,病人根据肌电图的变化,找到收缩尿道括约肌的正确方法,明显提高盆底训练的功效。

  (3)电刺激疗法通过肛门电极或阴道内电极刺激盆底肌肉,以达到治疗目的。

  (4)药物治疗

  1)雌激素类恢复尿道黏膜及黏膜下的丰富血管和疏松结缔组织,增加尿道的闭合作用。

  2)α-受体激动剂能增强膀胱颈和近端尿道平滑肌的张力,提高后尿道的括约作用。

  2. 手术治疗

  (1)手术目的恢复膀胱颈后尿道的正常解剖位置,增加后尿道内压力,提高后尿道的括约作用。

  (2)手术方式

  1)阴道前壁修补适用于轻型压力性尿失禁需要行膀胱前壁修补的患者。

  2)耻骺腹腔尿道悬吊术(Burch)有颈腹和腹腔镜两种。

  3)袖带式膀胱颈悬吊术(Sling)适合各型压力性尿失禁。

  4)中段尿道悬吊术TVT或TOT或IVS。

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