第二部分 胸外科疾病诊疗规范

　　第一章 胸腔外科常见疾病诊疗常规

　　第一节 胸部外伤

　　一、肋骨骨折

　　[定义]

　　肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。

　　[诊断]

　　(一)病史:有胸部外伤史。

　　(二)体格检查:

　　1.骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

　　2.严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

　　3.如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。

　　4.多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。

　　(三)辅助检查

　　l.X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。

　　2.胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。

　　[治疗]

　　(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。

　　止痛方法有:

　　1.局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。

　　2.肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。

　　3.胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。

　　(二)多根肋骨双骨折：

　　1.包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。

　　2.骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

　　3.胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

　　(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片;切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。

　　[治愈标准]

　　1.症状减轻。

　　2.局部压痛减轻。

　　3.无其他并发症存在。

　　二、血胸

　　[定义]

　　胸膜腔内积血称之血胸

　　[诊断]

　　(一)病史:

　　有胸部外伤史。

　　(二)体格检查：

　　病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

　　(三)辅助检查：

　　1.X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

　　2.胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。

　　[治疗]

　　(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

　　(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血;首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

　　(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

　　(四)血胸感染按脓胸处理。

　　[治愈标准]

　　1.症状消失。

　　2.体温、血象正常。

　　3.胸腔积血已抽尽或经引流排出。

　　4.X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

　　三、气胸

　　[定义]

　　胸腔内积气称之

　　[诊断]

　　(一)病史:

　　有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。

　　(二)体格检查:

　　1.胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

　　2.开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。

　　3.张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。

　　(三)辅助检查

　　l.X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

　　2.胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。

　　[治疗]

　　(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

　　(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

　　(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

　　「治愈标准]

　　1.症状消失。

　　2.胸壁伤口愈合。

　　3.X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

　　四、严重的胸外伤

　　如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

　　第二节 食管癌

　　[定义]

　　食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤

　　[诊断]

　　(一)病史

　　1.早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的，以后逐渐变为经常性。

　　2.随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。

　　3.晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。

　　(二)体格检查

　　1.早期病人多无明显体征，随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫血及脱水等。

　　2.晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。

　　(三)辅助检查

　　1.食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。

　　2.食管钡餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，钡剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。

　　3.食管镜检查可直接观察到病变粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。

　　4.食管CT检查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM分期、制定诊疗计划有一定意义。

　　5.食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。

　　6. 还应进行腹部B超、CT等检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。

　　[治疗]

　　(一)外科治疗

　　食管癌一旦诊断明确，病变属于0、Ⅰ、Ⅱ、及若干Ⅲ期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。

　　1.术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。(1)了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。(2)注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感染。(3)纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。

　　2.手术原则：

　　(1)在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。

　　(2) 代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。

　　(3)在病变已有广泛转移或明显外侵 (T。)并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。

　　(4) 在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术 (如食管胃分流吻合术，胃或空肠造瘘术，食管腔内置管术等)或中止手术。梗阻的病人还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。

　　3.术后处理：(1)鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，以防肺部感染的发生。(2)注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。(3)保持水、电解质平衡与充足的营养。(4)应用抗菌素控制感染。

　　(二)放射治疗:适用于晚期病人或任何原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。

　　(三)化学药物治疗:食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺铂等。复方天仙丸、贞芪扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。

　　第三节 贲门癌

　　[定义]

　　发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌

　　[诊断]

　　(一)病史

　　1.早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。

　　2.肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。

　　3.隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。

　　4.肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。

　　5.晚期出现消瘦、恶液质。

　　(二)体格检查

　　1.早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。

　　2.晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。

　　(三)辅助检查

　　1.上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。

　　2.纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。

　　3.食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。

　　4.锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。

　　[治疗]

　　(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。

　　(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。

　　(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。

　　食管癌 (含贲门癌)疗效标准

　　(一)治愈:病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。

　　(二)好转:食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造瘘管可以维持营养。

　　食管癌术前准备:(含贲门癌)

　　(一)全身情况之纠正:

　　1.补充营养:纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g，Hb在lOg以上。

　　2.纠正水电解质失衡。

　　3.纠正凝血机制不全。

　　(二)消化道准备:

　　1.做好口腔卫生。

　　2.准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g，每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g，每日四次。

　　3.准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g，每日4次，卡那霉素1g，每日四次。

　　4.胃代食管者，术前一日口服流质;结肠代食管者，术前3日口服流质。

　　5.胃代食管者，术前晚灌肠一次;如有便秘者，术前二日服果导。

　　6.准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOml，高位灌肠一次。

　　(三)呼吸道准备

　　1.如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。

　　2.我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。

　　食管癌及贲门癌病人的术后处理

　　(一)食管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。

　　(二)术后输液及营养:

　　术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.S lOOOml,林格氏液500-1000m1，5%G.N.S 500-10O0ml，1O%KCL 30-40ml，并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管 (硅胶管输注流质(输入量由少逐日增多)。随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。

　　(三)抗菌素应用

　　为预防感染及肺部并发症，术后应用氨苄青霉素 6g iv gtt q·d，庆大霍素24万u iv gtt q·d，待体温正常后2-3天停药。

　　(四)注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。

　　食管癌国际TNM标淮和分期 (UICCl987)

　　一、食管癌的T(原发肿病)分级标准:

　　Tx 原发肿病不能测定

　　To 无原发肿病证据··

　　Tis 原位癌

　　T1 肿病只侵及粘膜固有层或粘膜下层

　　T2 肿病侵及肌层

　　T3 肿病侵及食管纤维膜

　　T4 肿病侵及邻近器官

　　二、食管癌的N(区域淋巴结)分级标准:

　　Nx 区域淋巴结不能测定

　　No 无区域淋巴结转移

　　N1 区域淋巴结转移

　　食管癌的区域淋巴结定义:

　　颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结

　　胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结

　　三、食管癌的M(区域以外的淋巴结或器官转移——远处转移)分级标准:

　　Mo 无远处转移

　　M1 有远处转移

　　四、食管癌的TNM分期标准:

　　O期 Tis No Mo

　　I期 T1 No Mo

　　Ⅱ期a T2 No Mo

　　T3 No Mo

　　Ⅱ期b T1 No Mo

　　T2 N1 Mo

　　Ⅲ期 T3 N1 Mo

　　T4 任何N Mo

　　Ⅳ期 任何T 任何N M1

　　以上分期以病理检查为依据，应以 PTNM分期为记号。

　　第四节 贲门失驰缓症

　　[定义]

　　是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征

　　[诊断]

　　(一)病史:

　　1.多见于20~40岁中青年。

　　2.早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。

　　3.部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。

　　(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。

　　(三)辅助检查：

　　1.X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈"S"形或"Z"形，有食物潴留。

　　2.内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。

　　3.食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。

　　[治疗]

　　一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。

　　二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。

　　三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。

　　第五节 食管裂孔疝

　　[定义]

　　胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。

　　[诊断]

　　(一)病史:

　　1.多见于婴幼儿或中老年人。

　　2.呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。

　　3.食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。

　　(二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。

　　(三)辅助检查:

　　1.X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。

　　2.食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。

　　3.内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。

　　4.连续食管PH监测，食管下段PH<4。

　　[治疗]

　　(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。

　　(二)手术适应证:

　　1.症状持续，内科治疗无效。

　　2.因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。

　　3.手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。

　　第六节 肺癌

　　[定义]

　　肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。

　　[诊断]

　　(一)病史

　　1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽(干咳)，痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。

　　2.肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。

　　3.晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。

　　(二)体格检查

　　1.早期多无阳性体征。

　　2.随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。

　　3.部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2)

　　(三)辅助检查

　　1.X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张;周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。

　　2.痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

　　3.纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。

　　4.经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。

　　5.锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。

　　6.胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。

　　7.放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

　　8.核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

　　9.血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。

　　1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

　　11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。

　　12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。

　　[治疗原则]

　　肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。

　　(一)手术治疗

　　除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。

　　1.病例选择

　　(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。

　　(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。

　　(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

　　(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

　　(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:

　　①年迈体弱，心肺功能欠佳者。

　　②转移对侧或锁骨上淋巴结者(N3)。

　　③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。

　　2.剖胸探查术指征:

　　(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

　　(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。

　　3.肺癌手术切除的命名与含义:

　　(1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

　　(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围):

　　根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

　　根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

　　根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。

　　根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。

　　4.肺癌术式的选择:

　　(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。

　　(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。

　　(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。

　　(4)全肺切除术：凡病变广泛(跨叶)，用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。

　　(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时:

　　A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。

　　B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。

　　(二)放射治疗

　　1.术前放疗，用于下列情况:

　　(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。

　　(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。

　　(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。

　　2.术后放疗，用于下列情况:

　　(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。

　　(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部置金属标记以备术后放疗。

　　3.肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。

　　(三)化学药物治疗

　　1.术前化疗，适合于下述情况:

　　已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否;对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。

　　2.术后化疗，适合于下述情况:

　　(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。

　　(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。

　　(3)Ⅰ期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。

　　3.对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。

　　4.一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲;并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。

　　5.经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于:

　　(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。

　　(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。

　　(四) 胸腔热疗

　　针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。

　　(五)激光治疗

　　静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于:

　　1.气管、支气管早期癌。

　　2.术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。

　　3.晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。

　　4.高龄、心肺功能差不宜手木者。

　　(六)冷冻手术治疗

　　甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于:

　　1.高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。

　　2.原发灶已控制的转移性肺癌。

　　3.剖胸探查不能切除的肺癌。

　　(七)免疫治疗

　　目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。

　　(八)中医中药治疗

　　治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。

　　[疗效标准]

　　(一)治愈

　　1.根治性切除，病人恢复良好。

　　2.放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。

　　(二)好转

　　1.姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。

　　2.经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。

　　附:一、1997年国际抗癌联盟(UIOC)新修订的肺癌TNM分期

　　原发肿瘤(T)

　　TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。

　　T。：无原发肿瘤证据。

　　TIS：原位癌。

　　T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。

　　T2：肿瘤>3cm，在主支气管(距隆突≤2cm);或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺;侵及脏层胸膜。

　　T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管(距隆突≤2cm);或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎;侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。

　　T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节;侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。

　　NX：不能确定局部淋巴结受累

　　N。：无局部淋巴结转移

　　N1：转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。

　　N2：转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结。

　　N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。

　　远处转移(M)

　　MX：不能确定有远处转移。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)

　　TNM分期:

　　0期: (TisN。M。) ，

　　1a期: (T1 N。M。)

　　1b期: (T2 N。M。)

　　Ⅱa期: (T1 N1 M。)

　　Ⅱb期: (T2 N1 M。 T3 N。M。)

　　Ⅲa期: (T3 N1 M。 T1-3 N2 M。)

　　Ⅲb期: (T4 任何N M。 任何T N3 M。

　　IV期： (任何T 任何N M1)

　　*不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T

　　(三)分期依据：

　　依据不同，分期尚有区别。

　　(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。

　　(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。

　　(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用“R”标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。

　　(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。

　　(5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。

　　备注:

　　(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。

　　(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。

　　(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM;如病理分期和外科分期不符，可分开写。

　　(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。

　　肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。

　　附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别

　　(一)淋巴结分区:

　　最高纵隔淋巴结1区最高位上纵隔，气管前淋巴结

　　2区气管旁淋巴结

　　3区气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结

　　主动脉区

　　淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)

　　5区主动脉下淋巴结

　　6区主动脉 (升主动脉)旁淋巴结

　　低位纵隔

　　区淋巴结7区隆突下淋巴结

　　8区隆突下食管旁淋巴结

　　9区肺下韧带淋巴结

　　10区肺门 (主支气管)淋巴结

　　支气管肺

　　明淋巴结11区肺叶间淋巴结

　　12区叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结

　　13区段支气管淋巴结

　　14区段以远支气管淋巴结

　　(二)淋巴结划站:

　　淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。

　　第一站:包括12、13和14区淋巴结。

　　第二站:包括10和11区淋巴结。

　　第三站:包括4和7区淋巴结。

　　第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。

　　第七节 支气管扩张症

　　[定义]

　　是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。

　　[诊断]

　　(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。

　　(二)体格检查

　　1.局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。

　　2.部分病人有杵状指 (趾)。

　　(三)辅助检查

　　1.发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。

　　2.脓痰放置后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。

　　3.X线检查

　　(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。

　　(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。

　　4.纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以鉴别;同时可进行支气管造影。

　　5.胸部CT对囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。

　　[治疗]

　　(一)内科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:

　　1、抗菌素治疗;2、体位引流排痰;3、中药治疗;4、全身支持疗法。

　　(二)外科治疗:

　　1.手术指征

　　(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。

　　(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%的年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。

　　(3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳

　　定时手术。

　　大咯血不止危及生命者，应当急症进行抢救性手术，或行支气管动脉造影、栓塞术。

　　2.注意事项

　　(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。

　　(2)宜用双腔气管插管麻醉。

　　(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。

　　[疗效标准]

　　(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。

　　(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者;X片示肺部阴影有吸收。

　　第八节 慢性脓胸

　　[定义]

　　脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过3个月常称为慢性脓胸。

　　[诊断]

　　(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。

　　(二)体格检查

　　1.病人消瘦、贫血，精神不振。

　　2.患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。

　　3.病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。

　　(三)辅助检查

　　1.化验有轻度贫血，血浆蛋白低。

　　2.肝功能测定有不同程度受损。

　　3.胸腔穿刺能抽出脓液。

　　4.胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。

　　5.必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸范围等。

　　[治疗]

　　多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。

　　(一)手术指征

　　1.经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。

　　2.大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。

　　3.已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。

　　4.与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。

　　(二)术前准备

　　1.加强营养，充分改善全身状况。

　　2.积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。

　　3.抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。

　　(三)手术方式

　　1.胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。

　　2.胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷;填塞脓腔，从而消灭脓腔。如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。

　　3.胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。

　　4.带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者;支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。

　　[疗效标准]

　　(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。

　　(二)好转，(1)脓腔未完全消除。

　　(2)症状缓解，一般情况改善。

　　第九节 肺结核病

　　[定义]

　　肺部结核杆菌引起的慢性传染病

　　[诊断]

　　(一)病史:

　　1.部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。

　　2.病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。

　　3.常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。

　　4.消瘦、衰弱、贫血、心悸，呼吸困难等症状见于慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。

　　(二)体格检查:

　　1.部位深、范围小的病变无异常体征，范围大者听诊可有细罗音，尤其在上叶后段和下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。

　　2.当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥厚时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。

　　(三)辅助检查，

　　1.痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。

　　2.胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。

　　3.胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。

　　4.1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。

　　5.纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。

　　6.血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。

　　[治疗]

　　一、加强营养，适当休息及对症治疗。

　　二、抗结核药物治疗 (略)

　　三、外科手术治疗:

　　1.手术适应症:

　　(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。

　　(2)结核球或大块干酪病变。

　　(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者

　　(4)结核性支扩。

　　(5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。

　　2.手术禁忌:

　　(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。

　　(2)心功能不全。

　　(3)合并活动性肺外结核。

　　(4)肝肾功能有严重损害者。

　　第十节 纵隔肿瘤

　　[定义]

　　是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见

　　[诊断]

　　(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。

　　1.呼吸道症状:

　　(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。

　　(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。

　　2.神经系统症状:

　　(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。

　　(2)喉返神经受累，可引起声嘶。

　　(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。

　　(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。

　　3.感染症状:

　　肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。

　　4.受压症状:

　　(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。

　　(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。

　　(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。

　　5.特殊症状:

　　(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。

　　(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。

　　(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。

　　(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。

　　(二)体格检查:

　　1.早期病人多无明显体征。

　　2.随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大;霍纳综合征等。

　　3.合并重症肌无力者出现肌无力。

　　(三)辅助检查:

　　1.胸部X线检查:

　　(1)透视：注意肿瘤位置、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。

　　(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位置，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。

　　2、胸部CT检查:

　　能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。

　　[治疗]

　　(一)手术治疗:

　　1.适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。

　　2.在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:

　　(1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。

　　(2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。

　　(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。

　　(4)肺部有广泛转移或侵润。

　　(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。

　　(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。

　　(7)侵及心包，出现心包积液。

　　(8)脊柱破坏或其他远处转移。

　　3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口;前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口;胸腺瘤可选用胸骨正中切口。

　　4.注意事项:

　　(1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。

　　(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。

　　(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。

　　(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。

　　5.胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。

　　(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。

　　[疗效]

　　(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。

　　(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。

　　第十一节 风湿性心脏病外科诊疗常规

　　(一)二尖瓣狭窄

　　风湿性心脏病是我国最常见的后天性心脏病、风湿性瓣膜病以二尖瓣病变最多，约占70～80%。其次为主动脉瓣病变。二尖瓣狭窄的发病率以年轻女性较高。

　　病理：二尖瓣系由二个瓣叶构成，前内为大瓣，后外为小瓣。瓣膜由腱索和乳头肌与心室壁相连。风湿热侵犯心脏时，心内膜、心肌、心包及瓣膜均可受累，但以瓣膜受损最重。早期在瓣膜交界面发生水肿、渗出等炎症病变。接着纤维素沉积，使瓣膜边缘互相粘连融合，逐渐增厚，造成瓣口狭窄。炎症并可侵及瓣膜下的腱索和乳头肌，使其粘连，融合、挛缩、不仅限制了瓣膜的活动，还可将瓣叶向下牵拉造成关闭不全。因此二尖瓣狭窄常伴有关闭不全。

　　病理生理：正常二尖瓣口面积为4～5平方厘米。当瓣口面积减至2～2.5平方厘米为轻度狭窄，仅在剧烈活动后才出现症状。瓣口面积在1.1～2.0平方厘米为中度狭窄，体力活动后即可出现症状。瓣口面积在1.0平方厘米以下为重度狭窄，在休息时亦有症状。二尖瓣狭窄的主要病理生理改变为左心房压力升高，心排血量减少和肺血管阻力增高。由于瓣口狭窄，左心房排血受阻，肺部慢性淤血，肺顺应性降低，临床上出现气促、咳嗽、咯血等症状。多数患者左房压升至2.0～2.7kPa(15～20mmHg)。若左房压升至4.0kPa(30mmHg)以上，即超过血浆渗透压，可发生急性肺水肿。病程长的病例由于肺泡和毛细血管之间组织增厚，从肺毛细血管渗透到组织间隙的液体被淋巴管吸收，不易进入肺泡内形成肺水肿。左房压升高可导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，血管内膜增生，管腔变窄，肺动脉压随之升高。重度二类瓣狭窄的病例，肺动脉收缩压可高达10.7～12.0kPa(80～90mmHg)平均压升高至5.3～6.7kPa(40～50mmHg)。右室排血阻力显著增加，可导致右心衰竭，产生肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等征象。长期左心房高压及郁血，部分病人可并发心房纤颤及左房内血栓，血栓脱落可引起体循环栓塞。

　　临床表现：主要症状为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。

　　体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音。肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。严重二尖瓣狭窄，瓣叶硬化或钙化固定，则舒张期杂音可明显减轻，称之为安静型二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄可导致右心负担加重，肺动脉压升高，引起功能性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期杂音。若并发肺动脉瓣关闭不全时则胸骨左缘可听到舒张期杂音。

　　心电图：轻度狭窄心电图可正常。左房肥大可出现二尖瓣P液，即P波幅度增大和有切迹。有肺动脉高压者呈现电轴右偏及右心室肥厚。

　　胸部X线：早期出现左房增大，食管造影在侧位片可见在食管中1/3处因扩大的左房而产生的压迹。后前位片在心影右缘可现左、右心房重叠的双心房影，主动脉结小，肺动脉段隆突。长期肺淤血的病例，肺组织内含铁血黄素沉着，肺野内可见致密的粟粒状阴影。有些病例在肺野下部可见纤细的水平纹理，称为Kerlery线，这是由于肺循环高压肺淋巴回流受阻所致。

　　超声心动图：M型超声心动图可见二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变。二维超声心图可明确瓣膜狭窄的程度，瓣叶厚度及动度，以及有无二尖瓣返流。

　　右心导管检查：二尖瓣狭窄通常不需行心导管检查即可确定诊断。但右心导管检查可以测定肺动脉压及反映左房压的肺毛细血管嵌入压，并可计算心排血量及二尖瓣口面积。

　　诊断：根据病史、体征、X线及超声心动图等检查，二尖瓣狭窄诊断并不困难。但应注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状。

　　外科治疗：

　　1.手术适应征：无明显症状的心功Ⅰ级患者不需手术治疗。心功Ⅱ、Ⅲ患者应行手术治疗。心功Ⅳ级者应行强心、利尿等治疗，待心功改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术。但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。

　　2.手术方法：二尖瓣狭窄的手术有二尖瓣交界分离术及二尖瓣替换术两类。前者又分闭式及直视分离术两种。闭式二尖瓣交界分离术：通常采用左侧第4或第5肋间切口进胸，纵形切开心包，在左心耳基部作一荷包缝线，术者食指经左心耳切口进入左房探查二尖瓣。在左室心尖部无血管区插入二尖瓣扩张器(图5-25)，在食指引导下，扩张器通过二尖瓣口，逐次扩张，每次扩张后，应将扩张器闭合后退至左心室，食指探查二尖瓣交界分离情况，有无关闭不全。

　　直视二尖瓣交界分离术;适用于右心耳细小或左房内有血栓者。手术应在体外循环下进行，经纵劈胸骨正中切口，插入动、静脉管，开始迂回心肺灌注，经房间沟切口，进入左房，显露二尖瓣，切开融合交界，分离粘连及融合的腱索。

　　二尖瓣替换术：适用瓣膜病变严重，瓣叶钙化、僵硬、腱索粘连挛缩或二尖瓣交界扩张后伴有严重创伤性二尖瓣关闭不全者。手术在体外循环下进行，切除病变的二尖瓣，植入人造生物瓣或机械瓣。

　　(二)二尖瓣关闭不全

　　二尖瓣关闭不全大多属于风湿性，但有部分病人由其他原因引起，如细菌性心内膜炎，心肌梗死后并发孔头肌功能不全或腱索断裂，原发性心肌病和二尖瓣脱垂综合征等。风湿性二尖瓣关闭不全的病理改变为瓣膜增厚，疤痕挛缩，瓣膜面积缩小，使瓣缘不能对拢闭合。腱索粘连挛缩，将瓣叶向下牵拉，加重关闭不全。

　　病理生理：当左心室收缩时一部分血流返流入左房、使左房压升高，体循环血流量减少，在收缩期左房压可高至4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。舒张期压力陡然下降至1.3～2.7kPa(10～20mmHg)。由于舒张期左心房流入左心室血量较正常增多，可导致左心房或左心室肥大，最后可引起左心衰竭。二尖瓣关闭不全患者肺血管阻力的增加较为缓慢，可能与左心房压的间歇升高有关，左房血栓和体循环栓塞的发生率亦较二尖瓣狭窄者为低。

　　临床表现：轻度二尖瓣关闭不全可多年无明显症状。中度以上关闭不全者常出现活动后易感疲劳、心悸、气短。一旦发生左心衰竭病情迅速加重。

　　体征：心尖搏动有力，向左下移位，心浊音界向左向下扩大。心尖区可听到收缩期杂音，且向腋部传导。心尖区第一音减弱。肺动脉瓣区第2音亢进。由于流经二尖瓣孔的血容量增加，有时可听到舒张期杂音，称之为流量杂音。

　　心电图：轻度二尖瓣关闭不全心电图可正常。较重者可出现电轴左偏。左心室肥厚和劳损。

　　胸部X线：肺纹理粗、乱、肺门影增大左房及左室扩大，肺动脉段隆突。

　　超声心动图：可显示二尖瓣病变情况及关闭不全的程度。

　　外科治疗：有症状的心功Ⅱ级以上者均应手术治疗。手术方法有二尖瓣成形术及替换术两种。

　　1.二尖瓣成形术：适用于瓣膜及瓣下病变较轻，瓣膜动度较好，而瓣环有明显扩大者。二尖瓣成形术包括分离交界粘连及腱索粘连，修整瓣叶，以恢复二尖瓣的正常功能。对于瓣环明显扩大者可采用二尖瓣环缝缩术或植入人造二尖瓣环，以纠正因瓣环扩大而引起的关闭不全。

　　2.二尖瓣替换术：适用于瓣膜病变严重，瓣缘硬化卷缩，腱索粘连，融合，乳头肌肥厚缩短，无法用瓣膜成形术恢复其功能者。

　　自从1960年Starr及Harken首先应用笼球瓣成功的替换二尖瓣及主动脉瓣后，30余年来，人造瓣膜有了迅速发展。人造瓣膜可分为机械瓣及生物瓣两大类。机械瓣主要优点为耐久性长，但需终生抗凝，血栓发生率较高，且一旦瓣膜损坏常可导致灾难性后果等缺点。而生物瓣主要优点为不需终生抗凝，血栓发生率低。但有耐久性差、瓣膜衰败率高等缺点。机械瓣种类甚多，目前应用较为广泛的有Bjork-Shiley侧倾碟瓣及St.Jude双叶瓣。常用的生物瓣有猪主动脉瓣及牛心包瓣

　　(三)主动脉瓣狭窄

　　风湿热侵犯主动脉瓣，可引起主动脉瓣叶交界处粘连融合，瓣膜钙化造成瓣口狭窄。

　　病理生理：正常主动脉瓣口面积为3平方厘米，轻度狭窄对血液动力学影响不大。当瓣口面积缩小至1平方厘米时，左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大。正常其压力阶差<0.7kPa(5mmHg)。中度狭窄者为2.7～6.7kPa(20～50mmHg)，重度狭窄者可达6.7～20.0kPa(50～150mmHg)。心排血量降低，左心室壁可显著肥厚，心肌氧消耗量增加，而进入冠状动脉的血流量减少，加重了心肌的缺血情况。

　　临床表现：轻度狭窄者多无明显症状。中度以上狭窄者常有疲劳、眩晕、晕厥及心绞痛等症状。有左心衰竭时可出现夜间呼吸困难，肺水肿等症状。5%～15%的病人可发生猝死。体征：胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期细震颤，并可听到粗糙的收缩期杂音，且向颈部传导，主动脉瓣区第2音减弱。重度狭窄者收缩压降低，脉压差变小。

　　心电图：电轴左偏，左心室肥厚和劳损，有时伴左束枝传导阻滞或房室传导阻滞。

　　胸部X线：左心室扩大，心脏左缘向左下延长，升主动脉呈狭窄后扩张，偶可见主动脉瓣钙化阴影。

　　超声心动图：主动脉瓣叶开放振幅减小，开放速度减慢，瓣膜反射光点增多，左心室壁增厚。

　　左心导管检查：可测定左心室与主动脉之间的压力阶差，并可根据心排出量资料，计算瓣口面积。选择性左心室造影可显示狭窄的部位及范围，左心室大小及室壁厚度。

　　治疗：主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、晕厥及左心衰竭等症状时，应及时手术治疗。否则病情发展迅速，多数在3～5年内死亡。手术应在体外循环下进行，切除病变瓣膜，植入人造瓣膜。

　　(四)主动脉瓣关闭不全

　　除风湿热侵犯主动脉瓣可引起主动脉瓣关闭不全外，梅毒、细菌性心内膜炎、胸部创伤、高血压伴动脉粥样硬化等亦可引起主动脉瓣关闭不全。风湿性主动脉瓣关闭不全的主要病理改变为瓣叶炎症、增厚、疤痕收缩，使瓣叶不能对拢而造成关闭不全。

　　病理生理：主动脉瓣关闭不全使左心室在舒张期不仅接受左心房流入的血流，还要容纳从主动脉返流的血液，导致左心室舒张期过度充盈，肌纤维延长，左心室扩张，肥厚。可逐渐引起左心衰竭。大量主动脉内血液返流，可使舒张压显著降低，导致冠状动脉灌注不足，进一步加重了心肌缺血。

　　临床表现：主动脉瓣关闭不全可以多年无症状。随之出现活动后心悸、气短、头颈部有强烈的动脉搏动感、眩晕、心绞痛、晕厥等症状。左心衰竭者可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等症状。

　　体征：颈动脉搏动显著，左心搏动强烈并向左下移位呈抬举性。心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第3、4肋间隙可听到舒张期泼水样杂音，向心尖区传导。并可出现水冲脉、甲床下毛细血管搏动及股动脉抢击音等周围血管体征。

　　心电图：电轴左偏，左心室肥厚及劳损。

　　胸部X线：左心室明显增大，主动脉结突出，升主动脉及主动脉弓增宽。

　　超声心动图：主动脉瓣关闭及开放速度增快，舒张期有裂隙。因舒张期血液返流入左心室，冲击二尖瓣超声心动图可显示二尖瓣大瓣高速颤动。左心室扩大，左室流出道增宽。

　　选择性升主动脉造影显示主动脉根部扩张，造影剂回流入左心室，根据其回流量可判断关闭不全程度。

　　治疗：无明显症状者，可暂缓手术治疗，但若出现眩晕、晕厥、心绞痛及端坐呼吸、阵发性呼吸困难等左心衰竭症状者应及时手术治疗。在体外循环下切除病变瓣膜，植入人造瓣膜。

　　四、冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病。本病在西方国家相当多见。我国发病率虽然较低，但近年来有明显增高趋势。

　　病理：冠心病的病变在动脉内膜，初起内膜有脂质沉着并逐渐增多、继而形成粥样斑块。使冠状动脉管腔变窄，甚至阻塞。心肌供血减少可产生心绞痛等症状。但临床症状与冠状动脉病变往往不一致，而与侧支循环的发展程度有关。有广泛严重的冠状动脉病变，若侧枝循环发展良好，临床上可仅有轻度症状或甚至无症状。有的病变轻但侧枝循环发育不良，临床上可产生严重症状。充分发育的侧支循环起着“自身血管桥”的作用。若粥样硬化斑块造成冠状动脉主要分支高度狭窄或粥样斑块增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后为纤维结缔组织代替，形成无收缩力的纤维疤痕区，逐渐膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室间隔的血液供应，导致室间隔穿孔造成严重的血液动力学紊乱。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳头肌血供，引起乳头肌断裂，造成急性二尖瓣关闭不全，此三者均为心肌梗死的机械性损害。应积极的手术治疗以挽救患者的生命。

　　临床表现：主要心绞痛，多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然感觉心前区疼痛。且向左肩臂部放射。发生急性心肌梗死时，心绞痛程度激烈，持续时间长，伴有恶心呕吐、大汗等症状。可并发心源性休克及严重室性心律紊乱而导致死亡。

　　心电图：心终痛发作时可出现S-T段抬高，或S-T段压低，T波倒置。急性心肌梗死时可出现异常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改变。

　　外科治疗

　　自从1967年Favaloro采用大隐静脉行升主动脉-冠状动脉旁路移植术以来，由于疗效良好，此项手术获得迅速推广。

　　手术适应征：

　　1.药物给疗无效的心绞痛。

　　2.左冠状动脉主干病变，若不手术治疗患者多在3～4年内死亡。

　　3.3支冠状动脉均有病变。

　　4.急性心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔及二尖瓣关闭不全应先在内科治疗，病情稳定后行手术治疗。

　　手术方法：

　　术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况。手术应在体外循环下进行，通常采用自体大隐静脉作为血管桥(图5-28)。由于大隐静脉有静脉瓣。故其近端应与冠状动脉狭窄的远端吻合。其远端与升主动脉作吻合。除应用大隐静脉作血管桥外，尚可用乳房内动脉、胃网膜动脉作为血管桥。架桥的数目应根据冠状动脉受累情况而定。目前都主张凡是有病变的主要血管远侧端通畅，均应架桥以达到完善的心肌再血管化。

　　心肌梗死并发的室壁瘤若伴有左心室排血功能障碍，室性心律紊乱或体循环栓塞者应行手术切除室壁瘤。乳头肌断裂引起的急性二尖瓣关闭不全者应行二尖瓣替换术。室间隔穿孔亦应行手术修补。

　　主动脉-冠状动脉旁路移植术已取得了良好的疗效。手术死亡率已降至1%左右。心绞痛缓解率已达到85～90%。术后患者长期生存率也获得改善。

　　第二章 胸部手术前后处理

　　[手术前处理]

　　(」)询问病史，完成体格检查。对伴有高血压，糖尿病，肾炎，冠心者，术前应予治疗，待病情稳定后再作手术。

　　(二)胸部透视，除完成各种X线检查外，手术者应争取在术前亲自为病人透视，取得第一手资料。

　　(三)特殊检查:

　　1.有食管梗阻性病变者，必要时可作食管镜检查。

　　2.有支气管、肺部病变者，必要时可作纤维支气管镜检查。

　　3.常规心电图检查。

　　4.某些类型的心脏病可作心脏B超、24小时动态心电图检查等。

　　(四)化验检查：三大常规、肝肾功能、出凝血时，血小板、血球压积、血钾、钠、氯、血沉，抗“0”。

　　(五)估计呼吸功能:

　　1.了解有无慢性咳嗽、多痰，反复呼吸道感染、支气管哮喘，长期吸烟，或一般活动后气急。

　　2.检查有无桶状胸、扁平胸、胸部呼吸运动受限，检查肺部有无过度反响，呼吸音减低、哮鸣音等。

　　3.X线检查：有无肺气肿，胸膜增厚，膈运动受限等。

　　4.肺功能测定：平地活动时出现气急，特别是年老体弱以及拟施行肺叶或全肺切除者应做此项检查。

　　5.有心衰者，应经休息、治疗，病情好转后，方可手术。

　　6.营养不良 贫血、低蛋白血症、脱水或电解质紊乱者给予高热量饮食，输血、血浆、白蛋白，在纠正脱水的同时补充钾、钠、氯。

　　[手术前准备]

　　(一)术前一天洗澡、备皮。

　　(二)测定血型、根据需要配备足量血液。

　　(三)术前24小时开始肌注青、链霉素等抗菌素。

　　(四)手术前一天肥皂水灌肠。

　　(五)手术前12小时禁食。

　　(六)麻醉前给药按麻醉师医嘱。

　　[手术后处理]

　　(一)手术后病人床旁(或病室内)需备有氧气、吸引器，急救药品或器械 (直接喉镜、气管插管用具，气管切开包)。

　　(二)未完全清醒前，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物或呕吐物。

　　(三)每15分钟测血压、脉搏、呼吸，直到完全清醒，病情稳定后改为每小时测一次。

　　(四)鼻导管给氧，4～6公升/分。

　　(五)血压平稳，神志清楚后可改半卧位。

　　(六)鼓励病人深呼吸和咳嗽，并给雾化吸入。

　　(七)经常挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，及时记录引流量和引流液的性质，一般于术后48小时拔除引流管。

　　(八)手术当天静脉补液应根据术中失血量，肺蒸发量、术后尿量、比重等情况予以补充，心肺功能不良者应控制输液速度，必要时可测中心静脉压作为补液时的参考指标。

　　(九)呼吸、循环平稳时，可给镇痛药。

　　(十)手术后一般不禁食 (食管，责门手术除外)。

　　(十一)术后给抗菌素7～14天。

　　(十二)手术后近期，每日给予系统检查，注意有无气急，排痰困难，气管移位，皮下气肿，呼吸音消失，肺部罗音，浊音，心动过速、心律不齐等，以便能及时发现并发症。

　　第三章 胸外科特殊诊疗技术

　　第一节 纤维支气管镜检查术

　　一、适应症

　　1.诊断方面:

　　(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。

　　(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。

　　(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。

　　(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。

　　(5)需作叶、段支气管选择性造影者。

　　(6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。

　　(7)长期气管切开留置导管者定期观察气管粘膜情况。

　　(8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。

　　(9)可用于胸膜腔内检查。

　　2.治疗方面:

　　(1)对大量分泌物而无力咳嗽或引起肺不张者，协助吸痰有利于肺复张及加强通气。

　　(2)可用于支气管或肺内病变局部注入药物。

　　(3)对肺癌患者行局部激光照射治疗。

　　(4)清除气管内较小的异物。

　　(5)对咯血不止的患者通过纤支镜送入前端带气囊的导管填塞止血。

　　二、禁忌症

　　1.绝对禁忌症:

　　(1)极度衰弱不能耐受者。

　　(2)有严重心脏病，心律紊乱，主动脉瘤及血压高于21.3/13.3KPa(160/1O0mmHg)。

　　(3)有严重呼吸功能不全，PaO2低于6.65kPa者。

　　(4)有严重出血倾向及凝血机制障碍。

　　(5)肺动脉高压，肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓症者均不宜经纤支镜行肺活检。

　　(6)精神不正常不能配合操作者。

　　2.相对禁忌症:

　　(1)新近有支气管哮喘或正在大咯血者宜缓解后两周再进行检查。

　　(2)新近有支气管、肺急性感染者，待炎症控制后再作检查。

　　(3)对肺大泡患者应持慎重态度，避免发生气胸。

　　(4)有上腔静脉阻塞，静脉压甚高，呼吸困难明显者。

　　(5)较大的气管异物者 (一般活检钳难以取出)

　　三、方法

　　1.术前准备：术前禁食4小时，术前半小时肌注阿托品0.5mg安定10mg。

　　2.麻醉方法：1%地卡因喷雾咽喉，每2～3分钟1次，共3次;必要时环甲膜穿刺，注入2%利多卡因2～5ml。

　　3.操作方法：(略)

　　4.术后处理：

　　(1)术后禁食2～3小时，以后试饮水无呛咳才可进食。

　　(2)注意术后有无出血。

　　(3)行肺活检后有发热者应给抗菌素治疗。

　　(4)肺活检者术后需胸透观察有无气胸发生。

　　(5)术后次日起痰查瘤细胞qd×3。

　　第二节 支气管造影术

　　一、适应症

　　1.支气管扩张症，明确支扩的类型、范围、部位。

　　2.肺部肿瘤。

　　3.原因不明的咯血者。

　　4.其它胸部疾患：如支气管狭窄、阻塞、受压等。

　　二、禁忌症

　　1.有严重的心、肝、肾疾病。

　　2.有明显的造影剂过敏者。

　　3.近期有大量咯血者。

　　三、方法

　　造影前摄胸部正、侧位平片，了解肺部疾患发生的部位，并行碘过敏试验，造影在带有遥控 (或有录像装置)的X线机上进行。

　　1.经纤维支气管镜(简称纤支镜)插管支气管造影法：用1%地卡因喷咽喉麻醉后经鼻腔插入纤支镜，进行纤支镜的常规检查、活检，刷检，随后经纤支镜的“活检孔”置入导引钢丝 (退出纤支镜)，在导引钢丝引导下插入F，心导管，在透视下把心导管放置在左或右支气管口处，经心导管注入1%地卡因或2%利多卡因2～3m1,1～2分钟后缓慢注入76%泛影葡胺至支气管呈灌注性充盈，立即摄片(或连续录像)。若需对侧支气管造影，待病人咳出造影剂后(注意不要脱管)，在透视下把导管放置在另一侧主支气管注入造影剂，摄胸片。

　　2.经鼻导管插管造影：用1%地卡因喷咽喉麻醉后经鼻腔插入F16导尿管(剪除末端闭塞部)至气管，随后经导尿管插入F7心导管(退出导尿管)，在透视下把导管放置在左(或右)主支气管口处，然后注药、造影，摄片。

　　3.经纤支镜选择性支气管插管造影法：在纤支镜明视下，经“活检孔”插入塑料管至怀疑有病变的肺段支气管，然后注入造影剂，摄胸片。

　　四、注意

　　泛影葡胺是水溶性碘剂，具有粘性小，流速决，有刺激性特点，所以(1)在造影中病人要密切配合，情绪安定;(2)注入造影剂前应先注入适量的地卡因或利多卡因，以减少呛咳;(3)要控制造影剂的注入速度，支气管灌注满意时需立即摄X线片;(4)避免导管插入过深，否则造影剂易扩散至肺泡;(5)造影侧的支气管宜位于较低位置，一般摄斜、侧位二片;(6)造影剂的剂量一般每次注入76%泛影葡胺10～2Oml，但应以电视屏上支气管充盈灌注为准。

　　第三节 胸部CT针吸活检

　　一、适应症

　　1.性质待定的肺内孤立性结节或肿块。

　　2.胸壁恶性病变。

　　3.肺内结节或肿块，而对侧肺内有恶性病变。

　　4.肺门肿块，而经支气管活检未能诊断。

　　二、禁忌症

　　1.肺功能不全者 (有慢支肺大泡、低氧血症)要慎重。

　　2.有严重出血倾向及凝血机制障碍者。

　　三、方法

　　1.CT扫描：先作定位片，以后根据病灶大小来决定层厚、层隔，一般使用lOmm层厚/层隔，作连续横断扫描。

　　2.穿刺点选定：若病灶位于前胸，患者取仰卧位，病灶位于后胸则取俯卧位。根据病灶分布的最大容积，最易进针的方向，避开大血管的位置和肋骨的重叠区，结合体表的骨性标志，来选定穿刺层面。在穿刺层面上用标识器固定在穿刺点上，然后测出自穿刺点经皮肤至病灶的纵横距离，以确定迸针的方向和深度。

　　3.在穿刺点表面用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部麻醉。其深度应考虑因局麻后软组织肿胀而略有增加。

　　4.从穿刺点按照所测得的深度进针后，应再作一次横断CT扫描，以观察进针方向是否正确。特别注意针尖与纵隔大血管有无接触，以及针尖是否在病灶内。

　　5.针吸活检后，要严密观察有无气胸，咯血等并发症出现，因此需要再作一层横断扫描。

　　四、注意事项:

　　1.术中患者要安静、配合，穿刺时要摒住呼吸。

　　2.选用细穿刺针 (7～9号)，并发症少。

　　3.出现气胸、咯血者应严密观察，积极处理。

　　第四节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查

　　一、适应症

　　1.胸内恶性肿瘤伴有颈部淋巴结肿大藉以明确诊断和排除转移。

　　2.胸内可疑肿瘤，藉以明确病理诊断。

　　3.手术禁忌病例考虑放射或化学治疗前了解病理类别。

　　二、禁忌症

　　1.上腔静脉综合征。

　　2.颈部动脉瘤。

　　3.气管受压迫，呼吸困难。

　　4.颈部炎症。

　　第五节 支气动脉造影及灌注化疗

　　一、适应症

　　1.无手术适应症的肺癌患者 (尤以中央型)。

　　2.术前行支气管动脉灌注治疗1～2次以利于肿瘤切除。

　　二、术前准备

　　1.检查出、凝血时间，肝肾功能，心电图：作静脉造影剂泛影葡胺过敏试验。

　　2.术前4小时禁食，术前20分钟肌注安定10mg，分泌物多者皮下注射阿托品0.5mg。

　　3.备齐抡救药品及品械。

　　三、操作方法

　　1.局部备皮，常规消毒，局部麻醉后行股动脉经皮穿刺插管，并在电视透视下引入特制导管到胸部降主动脉内，插至相当于气管分叉部位，在右或左前壁探索支气管动脉开口，萤光屏显示“嵌抓”或“停顿”现象，试以60%泛影葡胺推注，确定导管进入支气管动脉后，固定好导管，推注造影剂6～1Oml，当肿瘤部位血管明显显影或出现“肿瘤染色”征象后，即可推注抗癌药物。

　　2.常用抗癌药物，卡铂30Omg，丝裂霉素8～1Omg，5一FUl25Omg，各加入5Oml液体中，缓慢推注(5ml/min)，注药毕即拔管。局部压迫止血15分钟后压迫包扎。两次治疗间距不得少于2-3周。有效者共灌注3-4次。

　　四、术后处理

　　1.股动脉局部砂袋压迫8小时，卧床24小时。

　　2.抗菌素肌注或静脉滴注3天。

　　3.灭吐灵、VitB6静脉滴注以减少抗癌药物的胃肠反应。

　　五、副作用和并发症

　　1.造影剂反应，可能有胸部烧灼感。

　　2.术后防止穿刺部位出血、形成血肿、感染及血栓形成等。

　　3.少数病人有支气管动脉与脊髓动脉共干现象，造影剂的刺激或栓子脱落至脊髓前动脉即会造成横断性脊髓损伤致高位截瘫。故发现共干现象者禁作栓塞治疗。

　　第六节 经胸壁针刺吸肺活检术

　　一、适应症

　　位于肺实质周边距胸壁3cm以内的孤立性直径>2cm的肿块，或弥漫性、浸润性病变，性质未定者，可行活检以明确诊断。

　　二、禁忌症 ;

　　患者不合作，年老，有出血倾向，心肺功能不全，肺动脉(高压)，穿刺部位有肺大泡，囊肿及不能排除血管异常性病变者，病变位于心脏及大血管附近者。

　　三、术前准备

　　1.向患者解释检查意义以取得合作，必要时术前半小时服可待因0.03。

　　2.正、侧位X线胸片及断层片，结合透视选择进针部位并做好标记。

　　四、操作方法

　　取坐位或卧位，术前确定穿刺点，进针方向及深度，术野常规消毒，局部浸润麻醉选用薄壁斜针头18号血管造影针或腰穿针，在电视透视配合下，针尖抵达壁层胸膜前嘱患者在呼气状态下屏住呼吸约15秒，迅速将穿刺针刺入病灶内;抽出针芯连接2Oml空针，抽拉注射器使呈持续负压状态，将针以不同方向拔出和深入刺入病灶2～3次，退出穿刺针到壁层胸膜处略减负压，完全退出后将抽出液进行涂片，用95%酒精和等量乙醚固定作细菌学、细胞学检查。术毕及术后1小时，24小时分别胸透，观察有无创伤性气胸、血胸。

　　五、注意事项

　　1.创伤性气胸及咯血为常见并发症，术后应卧床并密切观察呼吸、脉博、血压等。

　　2.并发大量气胸及张力性气胸时行闭式引流排气。如有较大量咯血应采取止血措施。

　　第七节 环甲膜穿刺术

　　一、适应症

　　湿化气道帮助排痰，药物治疗;作为气管内其它操作的术前准备。

　　二、术前准备

　　1.讲清目的取得患者合作。

　　2.备好用品，7～9号针头，lOml空针，消毒用品及药品。

　　三、操作方法

　　1.患者平卧仰头，在环状软骨和甲状软骨之间环甲膜处的正中部位可扪到一凹陷处为穿刺部位，皮肤消毒后，局部以1%利多卡因浸润麻醉，酒精消毒术者手指，以左手食指与中指固定气管，右手持空针从上述凹陷处垂直刺入，通过气官前壁时有落空感并抽出空气即为达到气管腔内的指征，先推注少量粘膜麻醉剂，再注入需要的药品，也可经穿刺针芯插入15～2OCm长的细小导管留置。

　　2.术毕拔出针头，酒精棉球消毒局部，需滴药保留导管者，用消毒纱布包裹固定。

　　四、注意事项

　　1.药物剂量、酸硷度，温度均以不引起气管粘膜强烈刺激为原则，药液要用等渗盐水配制。

　　2.如发生皮下气肿或少量咯血应对症处理。

　　第八节 食管扩张术 (SK一90型食管扩张器)

　　一、适应症

　　1.食管、胃手术后，食管一胃或食管一肠吻合口狭窄。

　　2.食管创伤 (包括化学灼伤)后疤痕性狭窄。

　　二、禁忌症

　　1.严重心肺功能不全者。

　　2.合并门脉高压症食管静脉曲张者。

　　3.吻合口肿瘤复发者。

　　三、方法

　　(一)术前准备

　　1.了解病史，随带近期食管造影X光片。

　　2.术前4小时禁食。

　　3.654-2 lOmg，安定10mg，术前半小时肌注。

　　4.76%泛影葡胺2Oml2支，2%利多卡因2Oml×l支，术中备用。

　　(二)手术操作:

　　1.手术在带有电视的X光机上进行。

　　2.1%地卡因喷雾咽喉麻醉。

　　3.口服液体石蜡20ml，1%利多卡因lOmI。

　　4.置入牙垫，经牙垫开口插入F16导尿管或胃管至吻合口狭窄处，然后经导尿管或胃管插入导引钢丝，在X光透视下把钢丝通过狭窄处，然后退出导尿管或胃管。

　　5.在X光电视监视下经导引钢丝的引导，顺序置入食管扩张器￠5mn、￠7mn、￠9mm、￠llmm、￠12.8mm、￠l5mm,每次置入食管扩张器时需持续均匀地用力，当扩张器通过狭窄处时有滑脱感，X光电视上可见扩张器未瑞金属标记通过狭窄部，每次置入的扩张器需留置5-10分钟，初次行扩张术时不能强求扩张至￠llmm以上，根据术者经验掌握。

　　6.术毕患者应吞稀钡(硫酸钡)或76%泛影葡胺食管造影，了解造影剂有否外溢 (有否穿孔)。

　　7.术后患者服双嘧啶乳剂lOml Bid×4天，地塞美松0.75mg Bid×4天。

　　8.二周后可再行第二次扩张术。

　　第九节 电化学治疗恶性肿瘤

　　一、适应症

　　手术、化疗、放疗不能收到预期效果或者患者不能接受上述治疗的恶性肿瘤。

　　1.体表肿瘤：乳腺癌、甲状腺癌、腮腺癌、舌癌、恶性黑色素瘤、颜面及头颈部肿瘤，子宫颈癌，阴茎癌等为最佳电化学治疗指征，尤其是该类肿瘤破溃等被认为无可挽救的病例。此类肿瘤无论原发的，转移的都应为局限性的或其它方法(手术)治疗无效或再发者。

　　2.内脏肿瘤：肺癌、肝癌、喉癌、肾上腺癌、卵巢癌、上段食管癌、下段直肠癌，脑膜瘤、鼻咽癌等。

　　(1)肺癌(纵隔肿瘤)：外周型肺癌肿瘤直径<7cm没有全身转移和胸水;中心型肺癌、纵隔肿瘤，在手术时遇到不能切除者，可在直视下准确插针，迸行治疗。

　　(2)肝癌：单独孤立型肝癌，直径在7cm以内或2-3个癌灶，直径不超过4～5cm。

　　(3)喉癌：气管镜引导下或切开喉结直视下治疗。

　　(4)食道癌：以特殊探头治疗有明显进食困难，体质差，难于接受手术或化疗病人。

　　3.其他:

　　(1)对其他不能切除的肿瘤可在直视下插入电针。

　　(2)脑瘤：脑膜瘤或胶质瘤可慎重使用电化学治疗。

　　二、禁忌症及相对禁忌症

　　1.体表肿瘤已有广泛转移者。

　　2.内脏肿瘤:

　　(1)肺癌合并胸水或全身性远处转移者;中心型肺癌侵及肺门部及肺大血管，支气管而未直视情况下;中心型肺癌紧靠纵隔者。

　　(2)肝脏肿瘤位于肝门或肝癌已侵犯胆总管和胰头;弥漫性肝癌或已有腹腔内转移，出现腹水，黄疽者。

　　(3)中上段食管癌钡透示病变软组织阴影较薄或有光角现象者。

　　(4)肾癌和肠癌、食道中下段癌等消化道肿瘤治疗危险性大，易引起出血和穿孔，为应慎重施行之相对禁忌症。

　　3.其他：如脑干肿瘤等则不宜施行。

　　三、操作方法 (略)

　　四、并发症及处理

　　电化学治癌是较安全的治疗方法，但亦见有一些并发症。

　　1.局部皮肤烧伤：可用其配备的绝缘管配套操作加以保护如已发生，一般面积较小不需特别处理。

　　2.出血：损伤小血管可压迫止血，瘤体穿刺出血可迅速通电治疗止血。

　　3.气胸：主要为损伤性气胸，局限性气胸无需处理，广泛性气胸可置管引流。

　　4.心律失常：通电后出现者，停止治疗或减少电流量或使用药物可预防。对于心跳骤停者，应及时抢救，此类并发症以左中心型肺癌、纵隔肿瘤及食道癌治疗时多见。

　　五、术后处理

　　电化学治, , 疗术后无需特别治疗，除对症治疗及并发症治疗外可适当给予抗炎、支持等治疗。

　　六、电化学治癌的配合治疗

　　已知的临床和实验室研究表明该治疗能增强放疗和化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用并能加强免疫反应对肿瘤的破坏作甩。特别是化疗药物阿霉素，治疗时可提高其在肿瘤部位的浓度。

　　第十节 胸腔镜诊疗常规

　　分类：

　　胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术

　　手术仪器和手术器械：

　　胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。

　　术前准备：

　　一、常规准备同常规开胸手术。

　　二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。

　　手术适应证：

　　一、诊断性胸腔镜手术适应证

　　1， 胸膜疾病

　　(1) 胸腔积液：

　　A、 胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。

　　B、 恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。

　　C、 肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。

　　(2) 胸膜活检：

　　A、 局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。

　　B、 胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。

　　(3) 胸膜结核

　　(4) 胸膜间皮瘤

　　2， 肺疾病

　　(1) 弥漫性肺疾病

　　A、 间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。

　　B、 转移性肿瘤，需明确诊断。

　　(2) 孤立性肺结节

　　A、 肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。

　　B、 周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊;或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。

　　3， 纵隔肿瘤

　　(1) 恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。

　　(2) 纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。

　　4， 心包疾病

　　(1) 心包活检：

　　(2) 心包积液：

　　5， 胸部外伤

　　(1) 血胸

　　(2) 膈疝

　　(3) 肺裂伤或贯通伤

　　6， 肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。

　　二、治疗性胸腔镜手术适应证

　　1，胸膜疾病

　　(1) 恶性胸水

　　(2) 脓胸

　　A、 急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。

　　B、 外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。

　　C、 慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难以消除。

　　(3) 胸膜肿瘤

　　A、 胸膜良性肿瘤

　　B、 局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。

　　C、 计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。

　　2，肺疾病

　　(1) 自发性气胸

　　(2) 肺良性肿瘤或病变

　　(3) 肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。

　　(4) 原发性肺癌

　　(5) 严重肺气肿：适合肺减容手术。

　　3，心脏疾病

　　(1) 心包疾病

　　A、 心包积液：顽固性良恶性积液。

　　B、 心包填塞：急、慢性填塞。

　　(2) 动脉导管未闭

　　4，纵隔疾病

　　(1) 纵隔良性肿瘤

　　A、 纵隔神经源性肿瘤

　　B、 胸腺瘤，包膜完整。

　　C、 纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。

　　(2) 重症肌无力

　　(3) 乳糜胸：自发性和继发性

　　5，食管疾病

　　(1) 食管平滑肌瘤。

　　(2) 贲门失迟缓症。

　　(3) 早期食管癌。

　　6，胸部外伤

　　(1) 血、气胸。

　　(2) 膈肌破裂、膈疝。

　　(3) 胸腔异物。

　　(4) 肺裂伤。

　　7，胸部其他疾病

　　(1) 神经性血管病变

　　A、 手汗症。

　　B、 雷诺症

　　C、 反射性交感神经肌营养不良症。

　　(2) 心律失常：先天性QT间期延长综合征

　　(3) 癌性腹痛：胰头癌等

　　手术禁忌证：

　　一、既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。

　　二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。

　　三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。

　　四、循环系统严重疾患

　　(1)近3个月发生急性心肌梗死。

　　(2)近期内有严重心绞痛发作。

　　(3)全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。

　　(4)严重的室性心律失常。

　　五、凝血机制障碍

　　六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。

　　七、休克患者，经输液、输血未能缓解。

　　手术体位：

　　一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。

　　二、30度侧仰卧位;适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。

　　三、30度侧俯卧位;适用食管和后纵隔肿瘤等手术。

　　术后处理：

　　一、术后常规处理：同常规开胸手术。

　　二、手术常见并发症处理：

　　1、麻醉并发症

　　(1) 支气管损伤：选用合适型号的双腔管。

　　(2) 复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。

　　2、胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。

　　3、手术操作并发症

　　(1) 放置套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放置前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。

　　(2) 器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。

　　(3) 胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。

　　(4) 术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。

　　第十一节 电视纵隔镜术

　　纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。

　　一、 纵隔淋巴结的新的国际分区

　　近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：

　　以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外(即汇管区或第二肺门)为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。

　　这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。

　　二、 适应证

　　1.经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI(核磁共振)检查发现中纵隔或(和)前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物(即2-4r区、2-4l区、7区和10区;以及5区、6区和10l区)，未发现其他部位病变者。

　　2.上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。

　　3.影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期(即N2或N3)和病理分型(即小细胞肺癌或非小细胞肺癌)，以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。

　　4.无手术和麻醉禁忌证者。

　　三、 禁忌证

　　1.有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。

　　2.有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。

　　3.有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。

　　4.有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。

　　5.以及其他手术或麻醉禁忌证者。

　　四、手术步骤：

　　1、标准纵隔镜检查术

　　1.1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史;②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片;③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮;④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。

　　1.2麻醉选择 全麻――单腔气管插管(最好使用螺旋单腔管)+静脉复合麻醉。

　　1.3体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。

　　1.4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群(即胸骨舌骨肌和胸甲状肌)并切开气管前筋于气管前间隙(此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离)。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。

　　1.5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵+立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。

　　1.6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检， 保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。

　　1.7放置纵隔引流管 在关闭切口前，应放置纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50-60cm，在一端剪3-4个侧孔，放入纵隔内(最好在纵隔镜下放置)，从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。

　　1.8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8-12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量;②完全清醒后可坐起活动，12-24小时后可进食并可下床活动;③术后24-48小时即可拔管，5天后拆线。

　　对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。

　　2、 扩大的纵隔镜术

　　对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：

　　2.1经颈部领式切口 (同标准纵隔镜检查术的切口)进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。

　　2.2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放置胸腔闭式引流管。

　　2.3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。

　　六、 常见的并发症和处理对策

　　1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血，其主要原因可能是：①纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸骨后间隙;②推进纵隔镜时使用暴力;③分离组织间隙较粗糙;④盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。

　　2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉头水肿;②肿瘤压迫气管明显，术后组织间水肿加重，气道更加狭窄;③分离的纵隔床内有活跃的出血，而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。处理措施是：①吸氧;②对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地塞米松5-10mg静脉冲入;③诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15-30分钟后可明显缓解，此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果，但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受此项检查的病人也可在术前使用;④对于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后;⑤对于纵隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定止血措施。

　　七、 优缺点评估

　　1、纵隔镜检查术的优点可用“创伤小、费用少、时间短、取材好”概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口;其费用比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术;如操作熟练，可在30-60分钟内完成检查;它最大的优点是取材满意，能够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全的。

　　2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全麻下进行，类似一台全麻手术，在国内许多病人难于接受，从而限制此项检查的临床应用。而在国外包括纤维支气管镜检查、胃镜检查等都在全麻下进行，因而在全麻下进行纵隔镜检查病人容易接受;二是此项操作有一定的风险，如操作不当可引起大出血导致病人出现意外，因而操作者必须是有经验的胸外科的医生，熟悉纵隔的解剖，并进行过孔洞操作的训练并能处理操作中发生的意外情况，如中转开胸止血等。

　　第十二节 胸腔热疗术

　　该疗法要求热疗前体温不宜超过38℃。

　　1、适应证：主要有①非小细胞肺癌伴发的癌性胸水;②胸膜有弥漫性癌转移者;③无肝、脑、骨骼等远处转移者。值得强调的是本组有12例在电视胸腔镜辅助下完成的，具有创伤小、视野大、活检准确方便的优点，既能快速准确地明确病理诊断，也很适合该疗法的实施，值得提倡。

　　2、方法：

　　2.1胸腔热灌注前准备：全麻43例，局麻2例。12例采用电视胸腔镜辅助，27例取胸前外侧皮肤切口3～5cm，5例取胸后外切口约30 cm。手术探查见43例脏、壁层胸膜上有散在或弥漫性癌结节，直径约0.1～1.5cm，以膈面及侧后胸壁为密集，吸净胸水，行2-3处的胸膜活检，送快速冰冻切片病理检查。2例肉眼见胸膜稍增厚而无明显癌结节，但病理检查也见癌细胞。术中探查见伴肺不张者18例。5例取胸后外侧切口，热疗前切除肺叶或楔形切除肺周边原发灶，其中1例同时伴心包积液者予心包开窗后一并热疗。

　　2.2 循环胸腔热灌注疗法 病理明确为恶性肿瘤后，分别于患胸腋后线第7肋间、腋前线第3肋间各安置1条直径1.5cm的硅胶胸引流管，用于灌注和排液，引流管与无菌的体外循环专用塑料管道(直径8mm)连接成闭合环路。用40℃温生理盐水预充胸腔及管道，预充前降低肺潮气量(350-400 ml)或健侧单肺通气，预充后按8-10 ml/kg恢复常规的肺潮气量，以便充分灌注并排净胸腔内气体。在体外循环泵的驱动下，将胸腔内灌注液引入体外恒温水浴箱进行热交换，再将加温过的灌注液泵入胸腔，如此循环胸腔热灌注，每隔10分钟改变转流方向一次,使胸内水温均匀一致。经皮胸腔内插入温度监测探头(误差≤0.5℃)，实时监测胸内水温。调节体外循环泵流量，保持胸内水温(43±0.5)℃，时间 60分钟。热灌注技术参数：肺潮气量350～500ml，胸腔预充量1300ml-1500 ml左右，循环泵流量800 ml/min 左右，体外恒温水浴箱温度保持90℃。热疗毕吸净胸水，并取胸膜癌结节备实验用，留置低位胸腔引流管1根。

　　2.3 热灌注中监测心率、血压、心电图、末梢血氧饱和度、血气分析，通过电子数字温度仪连续监测鼻温和肛温。热疗前胸水、热疗后胸腔引流液分别检查癌胚抗原(CEA)、离心找瘤细胞、流式细胞术DNA倍体分析。同时，采取热疗前后胸膜癌结节标本，分别光镜、透视电镜下观察形态学改变，并行DNA末端脱氧核苷酰转移酶原位标记(TUNEL)，荧光显微镜下检测细胞凋亡情况。热疗后1、3、7天查血尿常规、血生化和肝肾功能。

　　3、评定标准：胸水疗效完全缓解(CR)为胸水完全消失，持续4周以上;部分缓解(PR)为胸水显著减少(>1/2)，持续4周以上;无效(NC)为未达上述标准者。

　　第三部分 神经外科疾病诊疗规范

　　第一节 颅脑损伤

　　一、急性闭合性颅脑损伤

　　【病史采集】

　　1.外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。

　　2.伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。

　　3.有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。

　　4.五官有无出血，有无脑脊液漏。

　　5.伤后的治疗及处理。

　　6.既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。

　　7.询问病史及体检完毕后，采用通用的GCS评分标准评分(开颅者以术前状态为准)。

　　【体格检查】

　　1.一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。

　　2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。

　　3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。

　　【辅助检查】

　　应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。

　　1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。

　　2. 头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展与转归;确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。

　　3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。

　　4. 颅脑超声检查：A型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做B型超声波检查。

　　【诊断】

　　1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)

　　(1) 昏迷0～30分钟。

　　(2) 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。

　　(3) 神经系统和脑脊液检查无明显改变。

　　2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者)

　　(1) 昏迷在12小时以内。

　　(2) 有轻度神经系统阳性体征。

　　(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

　　3.重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)

　　(1) 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。

　　(2) 有明显神经系统阳性体征。

　　(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

　　4.特重型(重型中更急更重者)

　　(1) 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。

　　(2) 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

　　5.按格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：

　　(1) 轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。

　　(2) 中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时。

　　(3) 重型：3～8分，伤后昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。

　　(4) 特重型：3～5分，重型中更急更重者。

　　格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)

　　【治疗原则 】

　　1.严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。

　　2.脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。

　　3.维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。

　　4.防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。

　　5.防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。

　　6.合理应用抗生素，防治二重感染。

　　7.降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。

　　8.施行亚低温脑保护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)。

　　9.开颅手术指征：

　　(1) 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。

　　(2) 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。

　　(3) 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。

　　(4) 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。

　　(5) 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。

　　【 治疗结果 】

　　按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：

　　Ⅰ：死亡。

　　Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。

　　Ⅲ：重残，需他人照顾。

　　Ⅳ：中残，生活能自理。

　　Ⅴ：良好，成人能工作、学习。

　　【 疗效标准 】

　　1.治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。

　　2.好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征(失语、肢瘫等)，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。

　　3.未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。

　　【 出院标准 】

　　达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。

　　二、急性开放性颅脑损伤

　　【病史采集】

　　1.外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。

　　2.伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大小便失禁等。

　　3.头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏;口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏;是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。

　　4.伤后治疗及效果。

　　5.有无颅内继发感染征象。

　　6.既往有无高血压、癫痫等病史。

　　【体格检查】

　　1.一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化;有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。

　　2.创口情况：伤口部位、形态和大小;颅骨骨折类型和凹陷深度;硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血;伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏;口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。

　　3.神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。

　　【辅助检查】

　　1.头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。

　　2.头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。

　　3.脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。

　　4.脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。

　　【诊断】

　　1.有明确头部外伤史。

　　2.头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。

　　3.口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。

　　4.头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度>2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。

　　【治疗原则】

　　早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。

　　1.急诊处理

　　(1) 制止创口大出血，防止休克。

　　(2) 保持呼吸道通畅，防止窒息。

　　(3) 对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。

　　(4) 对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。

　　2. 颅脑清创术

　　手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术;应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理。

　　3. 药物治疗

　　(1) 抗破伤风治疗。

　　(2) 抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。同时，选用对感染细菌敏感的药物。

　　(3) 癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1.治愈：头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。能恢复正常生活和工作。GOSⅤ级。

　　2. 好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ级。3. 未愈：长期昏迷或植物生存状态。GOSⅡ级。

　　【出院标准】

　　头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。

　　重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗

　　【适应证】

　　1.原发性或继发性脑干损伤者。

　　2.下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。

　　3.严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。

　　4.颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。

　　【禁忌证】

　　1.脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。

　　2.颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。

　　3.严重合并伤和休克尚未纠正者。

　　4.原有严重心肺功能不全者。

　　【操作步骤】

　　1.气管切开，置入带气囊的插管。

　　2.ICU监测颅内压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、心电图、血氧饱和度和生命体征(包括血压、呼吸、心率、脉搏等)。

　　3.将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋降温。

　　4.静滴肌松冬眠合剂(生理盐水500ml内加入卡肌宁400mg、氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg)，根据病人体温、心率、血压和肌张力等调节滴速。诱导降温时约40ml/h，亚低温维持时约10ml/h。

　　5.病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸。

　　6.逐步将病人体温降至32～34℃治疗范围，平稳维持，体温下限不低于30℃。

　　7.降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症。每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析。

　　8.降温时间一般为1周左右，颅内压降至正常并稳定后，可开始复温。

　　9.复温采用自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自主呼吸恢复，体温逐步回升，复温速度以4～6小时回升1℃为宜。

　　10.待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入普通监护病房常规治疗。

　　三、颅脑创伤后综合征

　　【病史采集】

　　1.全面询问病史，详细了解头部受伤经过。

　　2.外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严重程度。

　　3.是否合并颌面、颈部及躯体损伤。

　　4.伤后有无遗忘、情感变化、感知障碍和行为异常。

　　5.既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的影响。

　　【体格检查】

　　大部分病人无神经系统阳性体征，但应注意发现可能存在的神经系统体征，以判断是否有器质性损伤的可能性。

　　【辅助检查】

　　辅助检查方法颇多，应根据病人的实际情况，有选择地进行必要的检查，不可滥用和求全。

　　1.头颅平片。

　　2.头颅CT。

　　3.MRI检查。

　　4.SPECT检查。

　　5.前庭功能试验。

　　6.脑电图检查。

　　7.脑电地形图检查。

　　8.诱发电位(EP)检查。

　　9.腰椎穿剌。

　　【诊 断】

　　1.全面询问病史，证实确曾有颅脑损伤存在。

　　2.注意分析症状特点及其与心理因素的关系，证实症状确系由头外伤所致。一般认为，症状须持续至3个月以上;也有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者,方可做出诊断。

　　3.注意发现可能存在的神经系统阳性体征，以判断是否有器质性损害的可能性。

　　4.选择性地进行必要的辅助检查，以发现和排除可能存在的颅内病变。

　　5.应注意与神经症和诈病鉴别。

　　【治疗原则】

　　1.应强调心理治疗的主导作用。

　　2.生物反馈疗法。

　　3.药物治疗：植物神经功能调解剂、脑代谢激活剂、脑血管扩张剂、抗焦虑剂、抗忧郁剂等。

　　4.中医治疗：以辨证论治，理气化瘀，祛湿豁痰为主，兼以平肝潜阳，补气养血。

　　四、脊髓损伤

　　【病史采集】

　　1.外伤情况：明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患者受伤时的体位和姿势。

　　2.脊髓损伤症状：肢体运动和感觉障碍的类型和程度，是伤后立即出现，还是逐渐出现，与伤员搬运过程有无关系。

　　3.有无颅脑、内脏等合并伤。

　　4.伤后抢救治疗及效果。

　　5.既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎间盘退行性病变。

　　【 体格检查 】

　　1.一般检查：有无休克、呼吸困难和生命体征变化。开放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。

　　2.局部检查：脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸形。开放创口部位、形状,有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，创口内有无异物残留。

　　3.神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能等。

　　【辅助检查】

　　1.脊柱X线摄片：应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧斜位片。第1～2颈椎应摄张口位片。明确脊柱骨折的类型、部位;椎体压缩、移位程度;有无骨片突入椎管;有无椎间隙狭窄等改变。

　　2.脊柱CT和MRI检查：可清楚显示脊柱骨折和脊髓损伤情况。

　　3.腰椎穿刺：常规脑脊液检查有无出血;Queckenstedt压颈试验判断椎管是否受阻;碘造影显示受阻部位、程度和类型。

　　4.体感诱发电位检查：有助判断脊髓损伤程度，评估脊髓功能的恢复。

　　【诊 断】

　　1.脊柱外伤病史。

　　2.伤后立即或逐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感觉障碍及尿潴留等。

　　3.脊柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。开放创口可见脊髓组织或脑脊液外溢。

　　4.神经系统检查提示脊髓功能损害。对脊髓休克期患者，可通过H反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来判断脊髓功能丧失是暂时性生理阻断抑或是解剖结构中断。

　　5.脊柱X线摄片、CT和MRI检查可显示脊柱有3～4级骨折脱位或椎体压缩和脊髓损伤(见附表)。X线脊柱骨折程度与脊髓损伤的关系

　　6.腰穿脑脊液血性，Queckenstedt压颈试验提示椎管梗阻。

　　【治疗原则】

　　1.急诊处理，休克者应立即抗休克治疗，病人搬运时应防止因脊柱扭曲或过伸过屈而加重脊髓损伤，尿潴留应留置导尿。

　　2.手术治疗

　　适应证：

　　(1) 开放性脊髓损伤。

　　(2) X线摄片显示脊柱骨折脱位,椎管狭窄或有碎骨片。

　　(3) 神经损害症状呈进行性加重。

　　(4) 检查显示椎管梗阻，经非手术治疗无效。

　　(5) 损伤位于脊髓颈膨大或圆锥马尾，应早期手术探查。

　　(6) 对不能肯定的脊髓完全性损伤可做手术探查。

　　手术方法：

　　(1) 开放创口清创术,清除压迫脊髓的碎骨片、异物、血块和突出的椎间盘，促使伤口一期愈合。

　　(2) 椎板减压术，常用于胸腰段脊柱脊髓损伤，尤其伴有椎体后结构骨折脱位者。术中避免牵拉脊髓和电灼脊髓血管，对已有脊髓中央灰质出血坏死者，应行脊髓背部切开，大量冰盐水冲洗，有助于保留脊髓神经功能。但此法只在外伤后6小时内有效。

　　(3) 脊柱前方或侧方入路减压术，对脊髓前方的椎体骨折和椎间盘突出者，能有效达到减压、复位和内固定的目的。

　　3. 非手术治疗

　　(1) 脊柱骨折的牵引复位及固定。

　　(2) 药物治疗,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂(如利血平、纳洛酮、左旋多巴等)。

　　(3) 高压氧治疗。

　　(4) 康复治疗:包括体疗、理疗及功能锻炼。

　　【疗效标准】

　　1.治愈：神经功能完全恢复，能恢复正常生活和工作。

　　2.好转：遗留部分神经功能缺失症状，生活基本自理。

　　3.未愈：神经功能无恢复，生活不能自理或需借助轮椅等工具。

　　【 出院标准 】

　　达到治愈或好转标准，或神经系统损害症状经治疗无进一步好转但病情稳定者。

　　第二节 颅内占位性病变

　　一、大脑半球肿瘤

　　【病史采集及体格检查】

　　1.提示有颅内肿瘤的病史和体征

　　(1) 缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。

　　(2) 继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。

　　(3) 有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征(如感觉、运动障碍)以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者(不一定有颅高压表现)。

　　(4) 身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。

　　(5) 眼底检查有视乳头水肿。

　　2.与肿瘤部位有关的病史和体征

　　(1) 额叶肿瘤

　　1) 可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。

　　2) 可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调 。

　　3) 可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。4) 可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征)。

　　(2) 颞叶肿瘤

　　1) 可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。

　　2) 可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。

　　3) 可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。

　　4)可有对侧上肢轻瘫。

　　(3) 顶叶肿瘤

　　1) 可有皮层性感觉障碍(包括体象、形体觉障碍及感觉忽略)、失语、失认、失用及Gerstmann 综合征(手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能)。

　　2) 可出现局限性感觉性癫痫发作。

　　3) 可有对侧轻瘫征。

　　(4) 枕叶肿瘤

　　1) 视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。

　　2) 视野缺损、对侧同向偏盲。

　　3) 视觉认识不能。

　　4) 视物变形。

　　3.与肿瘤性质有关的病史和体征

　　(1) 年龄：成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿大脑半球肿瘤较少见;如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。

　　(2) 病程：恶性肿瘤病程较短，发展较快;良性肿瘤病程较长，发展较慢。

　　(3) 脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。

　　【辅助检查】

　　1.血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型(必检)。

　　2.血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。

　　3.如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。

　　4.腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量(选择)。

　　5.颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大(如蝶鞍、骨孔改变)。

　　6.脑电图、诱发电位、脑SPECT显像(选择)。

　　7.脑血管造影。

　　8.CT、MRI(必检)或PET。

　　【诊断】

　　1. 临床症状和体征。

　　2.CT或MRI可确诊。

　　3.脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。

　　4.注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。

　　【治疗原则】

　　1. 严密观察病情变化，及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。注意脑危象的防治。

　　2. 脱水剂的应用。

　　3. 止痛镇静或冬眠药的应用。

　　4. 抗癫痫药物的应用。

　　5.手术治疗：一旦明确诊断，应尽早手术治疗。良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗(或伽玛刀治疗)。低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。

　　6.微侵袭神经外科技术：根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗， 以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。

　　7.普通放疗及化疗。

　　8.恶性肿瘤(胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等)应常规放疗。良性肿瘤，如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。

　　功能锻炼：有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。

　　【治疗结果】

　　1. 脑膜瘤

　　目前较多学者采用Shinshu\"s 标准评价脑膜瘤手术结果。按修正的 Shinshu\"s 分级，脑膜瘤手术结果可分五级：

　　(1) 1级：肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。

　　(2) 2级：肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。

　　(3) 3A级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。

　　(4) 3B级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜 不切除，亦不电灼。

　　(5) 4A级：有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。

　　(6) 4B级：肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。

　　(7) 5级： 肿瘤部份切除，残余部份在10% 以上，或只减压，作或不作活检。

　　2.胶质瘤

　　由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。

　　其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。

　　【疗效标准】

　　1.影像学标准：CT或MRI与术前比较肿瘤大小。

　　2.存活率、存活期统计作为疗效标准。

　　3.机能状态指标(Karnofsky记分标准)，最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。

　　Karnofsky记分标准

　　【 出院标准 】

　　术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康复。

　　二、垂体腺瘤

　　【病史采集】

　　1. 头痛的性质、部位。

　　2. 视力减退、视野缺损。

　　3. 内分泌功能失调，如：肥胖、性欲减退，女性月经失调、闭经和尿崩症等。

　　4.生育史。

　　【体格检查】

　　1.注意有无肢端肥大，肥胖，皮肤萎黄、细腻，胡须、腋毛、阴毛减少，生殖器缩小等。

　　2.注意血压、脉搏情况。

　　3.查视力、视野及眼底是否有血管变细，视盘苍白等。

　　【辅助检查】

　　1. 颅骨平片(蝶鞍断层) ：注意有无蝶鞍扩大，骨质破坏。

　　2. 头颅CT或MRI扫描：可见垂体窝、鞍上池占位病变影像。

　　3.内分泌检查： 血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。

　　【诊断】

　　1.病史： 有头痛史，以前额头痛为主。瘤体较大者出现视力减退甚至失明，视野缺损多表现为双颞侧偏盲。

　　2.不同类型垂体腺瘤内分泌表现：

　　(1) 生长激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人症，成人引起肢端肥大症。

　　(2) 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表现为闭经、溢乳，男性常有阳萎、毛发稀少及身倦、无力等。

　　(3) 促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤 主要表现为柯兴氏综合征，如：向心性肥胖、血压增高，可伴有糖尿病。

　　(4) 促甲状腺激素(TSH)腺瘤 表现有甲状腺功能亢进症状。

　　(5) 无功能性腺瘤 主要表现为垂体前叶多种激素分泌不足，女性表现为月经失调或闭经，男性表现为阳萎、性欲减退，肿瘤生长缓慢且常巨大。

　　3. 神经眼科检查：可见视力减退，视野缺损，眼底改变多为原发性视神经萎缩。

　　4. 颅骨平片：可见蝶鞍球形扩大，鞍底骨质破坏。

　　5. 头部CT、 MRI扫描：提示鞍内、鞍上池占位病变征象。

　　【治疗原则】

　　1.药物治疗：最常用的药物为溴隐亭，常可使催乳素性腺瘤缩小，缺点是停药后常出现肿瘤复发。此外，激素治疗具有相当重要意义，可改善患者的分泌不足症状，一般术前、术后常规应用强的松或地塞米松。

　　2.手术治疗：分经额开颅和经蝶窦入路肿瘤摘除术，前者适于大型或向鞍旁发展的肿瘤，后者适于小型局限垂体窝的肿瘤。

　　3.放射治疗：对手术切除不彻底，特别是侵袭性垂体腺瘤，术后应辅以放疗;对年老体衰或晚期合并有心、肾功能不全或糖尿病者，应以放疗为主。

　　【疗效标准】

　　1.治愈：肿瘤全切或次全切，病人临床症状改善或消失。

　　2.好转：肿瘤大部分切除，病人临床症状减轻。

　　3.未愈：肿瘤未切或仅小部切除，病人临床症状无改善或加重。

　　三、颅咽管瘤

　　【病史采集】

　　1.注意儿童发育情况，成人有无阳萎、性功能减退，女性月经失调或停经，以及多饮、多尿、嗜睡等。

　　2.视力、视野。

　　【体格检查】

　　1.注意有无肥胖，皮肤细腻，毛发稀少，儿童身材矮小，性器官发育迟缓。

　　2.查视力、视野、眼底变化。

　　【辅助检查】

　　1.颅骨平片。

　　2.头部CT或MRI。

　　3.内分泌检查 血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。

　　【诊断】

　　1.儿童生长矮小，性器官发育迟缓，成人性功能减退，女性月经失调或闭经。

　　2.视力减退，视野缺损，眼底视盘原发性萎缩。

　　3.颅骨X线片可见鞍上钙化，CT及MRI显示鞍内或鞍上占位病变影，多为圆形囊性。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗 一经确诊应以手术治疗为主，经额颞开颅，手术应在显微镜下进行，争取全切除或次全切除。

　　2.放射治疗 对手术未能全切除者，可辅以放射治疗。

　　【疗效标准】

　　1.治愈 手术全切或次全切除肿瘤，无重要结构损伤，临床症状消失或明显改善。

　　2.好转 手术大部分切除肿瘤，临床症状有改善。

　　3.未愈 手术仅部分切除或有重要结构损伤，临床症状未改善或加重。

　　四、听神经瘤

　　【病史采集】

　　1.耳鸣、耳聋，面部麻木，口角歪斜。

　　2.共济失调。

　　【体格检查】

　　1.注意有无视乳头水肿、耳聋、面瘫及吞咽、发音障碍等神经损害。

　　2.有无肌力、反射异常及共济失调等。

　　【辅助检查】

　　1.头部CT或MRI。

　　2.脑干诱发电位。

　　3.音叉试验判断有无神经性耳聋。

　　【诊断】

　　1.小型听神经瘤可仅有耳鸣、耳聋，或有面神经麻痹等。

　　2.中型听神经瘤可出现面部麻木、咬肌无力等三叉神经受累症状，压迫小脑可出现走路不稳等共济失调症状。

　　3.大型听神经瘤可出现头痛、视乳头水肿等高颅压症状，脑干受压则可出现病理反射等锥体束症状和体征。

　　【治疗原则】

　　明确诊断后应以手术治疗为主，后颅窝开颅肿瘤全切应包括内听道内的肿瘤。

　　【疗效标准】

　　1.治愈 肿瘤全切，无重要功能障碍或仅有面神经受损症状。

　　2.好转 肿瘤大部或部分切除。

　　3.未愈 肿瘤未切或仅部分切除，原有症状未改善或有加重。

　　五、小脑及第四脑室肿瘤

　　【病史及体格检查】

　　1.颅内压增高的症状及体征较早出现。

　　2.躯干性或肢体性共济失调，肌张力减低及腱反射低下，Romberg征阳性。

　　3.可有眼球震颤,强迫头位(Bruns征)。

　　4.辨距不良。

　　5.小脑性语言(语言呐吃，爆发性语言)。

　　【辅助检查】

　　1.血、尿、大便常规，出、凝血时间，血型(必检)。

　　2.血生化，电解质，肝、肾功能，心电图(必检)。

　　3.腰穿或脑室穿剌，颅压监测(必要时)。

　　4.诱发电位(必要时)。

　　5.脑血管造影(必要时)。

　　6.CT或MRI(必检)。

　　【诊断】

　　1.颅内高压症状。

　　2.小脑损害的定位症状和体征。

　　3.CT或MRI可确诊。

　　4.脑血管造影有助于排除颅内动脉瘤。

　　【治疗原则】

　　1.密切观察病情变化，严格防止引起颅内压进一步增高的一切诱因。防止体温升高及情绪激动，保持大小便通畅等。

　　2.镇静剂及地塞米松或甲基强的松龙的应用。

　　3.有明显颅内压增高脑危象先兆者，应在应用脱水剂的同时，及时行脑室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，为开颅手术创造条件。

　　4.手术治疗：小脑及第四脑室肿瘤以低度恶性肿瘤多见，且易早期出现颅高压，故一旦确诊，应及早手术，争取肉眼全切除。

　　5.术前术后放疗或化疗。

　　6.免疫或中医中药治疗。

　　【治疗结果】

　　除髓母细胞瘤或转移瘤外，本部位肿瘤的治疗结果较好，胶质瘤的平均术后生存期长于大脑半球肿瘤。

　　【疗效标准】

　　同大脑半球肿瘤。

　　【出院标准】

　　1.病变切除或部份切除，颅内高压已缓解。

　　2.无脑积水或脑积水已行分流术。

　　3.无感染、出血等并发症。

　　六、脑 转 移 瘤

　　【病史采集】

　　1.中老年人多见。

　　2.可有原发恶性肿瘤史。

　　3.颅内压增高“三主征 明显。

　　4.根据病变部位出现局部定位体征。

　　5.可有精神症状及脑膜刺激症状。

　　【体格检查】

　　1.颅内高压征。

　　2.局灶性脑损害征。

　　【辅助检查】

　　1.CT、MRI扫描：可提示肿瘤部位、数量、范围，脑组织周围水肿及移位情况。

　　2.实验室检查：腰穿压力增高，蛋白含量增高或个别可找到瘤细胞。

　　3.ECG、胸部X光片，肝、肾、前列腺功能及肝肾超声，电解质、血糖等。

　　【诊断】

　　1.既往有恶性肿瘤病史的病人，出现颅内高压征及局部定位征。

　　2.无恶性肿瘤病史，年龄在40～60岁的病人出现颅内高压征及局部定位征，短期内病情进展较快。

　　3.CT、MRI呈现典型影像，脑实质内多发或单发圆形占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿明显。

　　4.对疑有转移瘤的患者，应常规行肺部X光片、腹腔实质脏器B超及消化道造影检查。

　　【 鉴别诊断 】

　　1.胶质瘤很少多发，无周身肿瘤史，瘤周水肿相对较转移瘤轻。

　　2.脑脓肿多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心脏病史。

　　3.脑出血CT平扫可显示高密度影，但肿瘤CT强化可见瘤结节。

　　【 治疗原则 】

　　1.病情危重不能耐受手术者，首选药物治疗，如：激素、脱水剂等，病情稳定后再采取其它治疗方法。

　　2.多发性转移瘤，手术不能全部切除肿瘤，放疗、化疗较为合理。

　　3.单发转移瘤，原发灶切除后，应及早切除转移瘤，辅以放疗、化疗。

　　4.对查不出原发肿瘤的脑转移瘤，应尽早手术切除病灶，以明确诊断。

　　5.化疗可根据原发肿瘤类型选用适当抗癌药物。

　　6.放疗可选用r刀、直线加速器，放射剂量为3900rad/21天或5200rad/35天

　　第三节 脑血管病变

　　一、高血压性脑出血

　　【 病史采集 】

　　1. 有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。

　　2. 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。

　　【体格检查】

　　1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。

　　2. 神经系统检查

　　(1) 全脑症状

　　1) 大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。

　　2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。

　　3) 可有去大脑强直发作。

　　4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。

　　5) 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。

　　6) 脑 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。

　　7)脑膜刺激征阳性。

　　(2) 局灶症状

　　1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。

　　2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。

　　3) 桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫;轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。

　　4) 小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

　　5) 脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。

　　【 辅助检查 】

　　1. 腰椎穿刺：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。

　　2. CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。

　　3. 脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。

　　【 诊断 】

　　1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。

　　2. 对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。

　　3. 与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。

　　【 治疗原则 】

　　急性期主要是防止进一步出血、降低颅内压、控制脑水肿、维持生命机能和防治并发症。

　　1. 手术的选择：

　　(1) 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者，不宜手术。

　　(2) 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml 即可据病情考虑手术。

　　(3) 病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷、瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者，多不考虑手术。

　　(4) 意识障碍：神志清醒多不需手术;发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。

　　(5) 其它因素：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高≥26.6/16kPa (200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、肾等严重疾患者，多不适于手术。

　　2. 手术时机的选择：

　　对适合手术的病人，可选择早期(出血后1～3天)或超早期(出血后7小时内)手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，避免进一步的继发性损害。对于血肿发展缓慢，病情稳定者，可择期手术。

　　3. 手术方法：

　　包括开颅清除血肿和穿刺吸除血肿。前者多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情较重，并已有脑疝形成，但时间较短的病人;小脑出血也多主张采用此法。后者可适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。

　　4. 术后处理：

　　除常规重症术后处理外，重点治疗应放在：

　　(1) 保持血压稳定，防止血压过高引起再出血，或血压过低导致脑供血不足。

　　(2) 控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。

　　(3) 防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡以及补充营养等。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：症状基本消失，瘫痪肢体肌力达Ⅳ级，语言恢复，生活基本自理。

　　2. 好转：症状好转，瘫痪肢体肌力提高Ⅰ～Ⅱ级，生活部分自理。

　　3. 未愈：症状稍好转，瘫痪肢体肌力改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。

　　【 出院标准 】

　　经治疗达好转以上标准，或治疗超过2个月仍效果不明显，可制定治疗方案，转送康复医院进一步治疗。

　　二、颅内动脉瘤

　　【 病史采集 】

　　1. 多见于中年人。动脉瘤破裂前多无症状，或有持续性的局限性头痛。

　　2. 绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤破裂，并发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而急性发病。常有剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍以及相应的定位体征。

　　3. 可有蛛网膜下腔出血史。

　　【 体格检查 】

　　1. 一般检查：测量血压，心脏检查，并注意有无亚急性细菌性心内膜炎等。

　　2. 神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现相应的定位体征：

　　(1) 颈内-后交通动脉瘤：动眼神经麻痹、眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外斜;如压迫该侧视神经可引起视力下降，甚至失明。

　　(2) 前交通动脉瘤：易破裂出血形成脑内血肿，产生额叶、丘脑下部及垂体功能受损的症状。有时视力障碍，小便失控。

　　(3) 大脑中动脉动脉瘤：癫痫、轻偏瘫等。

　　(4) 椎 - 基底动脉瘤：不对称性的肢体瘫痪、锥体束征、吞咽困难、声音嘶哑等。

　　3. 颅内杂音：少数病人在动脉瘤同侧可听到微弱收缩期吹风样杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。

　　【 辅助检查 】

　　1. 腰椎穿刺：动脉瘤破裂时脑脊液呈均匀血性，压力正常或增高。有时腰穿可能使病情加重或诱发脑疝以及引起动脉瘤再出血，应慎重选用。

　　2. 头颅平片：少数病人显示动脉瘤圆形或线状钙化，或瘤壁压迫造成骨质侵蚀。

　　3. CT检查：增强扫描可发现5mm以上的动脉瘤。可提示出血范围、血肿部位、大小和有无脑梗塞等情况。血肿部位有助于动脉瘤的定位。

　　4. MRI检查：可行水平位、冠状位、矢状位成像，显示动脉瘤的全部及其与周围重要解剖结构的细微关系。MRA可显示整个脑血管系统。

　　5. 脑血管造影：直接显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发等，是最重要的诊断依据。

　　【 诊断 】

　　1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出诊断。

　　2. 为选择手术时机、估计手术风险、预测治疗效果和统一疗效评价，Hunt及Hess根据脑膜刺激、脑血管激惹性和神经功能缺损程度等，对颅内动脉瘤进行了分级：Hunt及Hess的分级标准(1968年)

　　伴有严重的全身疾病如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病等，以及脑血管造影有严重动脉痉挛者，病情更为严重，应增加一级。

　　【 治疗原则 】

　　1. 手术治疗

　　(1) 手术方法：分间接手术、直接手术及血管内手术三种。

　　1) 间接手术：结扎颈部动脉，减少动脉瘤的供血。适用于海绵窦内动脉瘤及其它不能夹闭的巨大型

　　或梭形动脉瘤。间接手术也包括载瘤动脉的近端结扎术。

　　2) 直接手术：开颅暴露动脉瘤，并对其作各种手术的直接干预，如动脉瘤颈结扎或夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术等。

　　3) 血管内手术：即经皮穿刺栓塞动脉瘤，如用肌肉或异物填塞动脉瘤、射毛术、动脉瘤腔内注射聚合胶、可脱性球囊导管堵塞、动脉瘤内铜丝阳极直流电凝法、铁粉聚合胶动脉瘤内注射法等。

　　(2) 手术时机：选择恰当的手术时机与手术成败有重大关系。早期手术(出血后3天以内)或延期手术(出血后7～14天)主要根据：

　　1) 病人术前情况：Ⅰ、Ⅱ级病人尽早手术。Ⅲ级病人稍等意识较清楚时，出血一周后手术为宜。Ⅳ、Ⅴ级病人除有明显颅内血肿或脑积水应先作血肿清除或脑脊液分流术，争取病人转入较低级别外，一般应先用非手术治疗，病人出现好转迹象后再作手术。

　　2) 脑血管痉挛情况：一般认为脑血管痉挛病人待血管痉挛消失后再作手术为宜。也可选择早期手术以避免再出血，同时清除蛛网膜下腔的积血而起到缓解血管痉挛的作用。

　　3) 颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利。Ⅲ级以上病人应注意鉴别其颅压增高是由于血肿、脑积水还是脑水肿，并予以相应的处理，俟病情改善后再行手术。

　　4) 脑血供情况：有脑缺血或脑梗塞的病人以延期手术为宜。但对年轻病人、意识较清楚者亦可选择早期手术。

　　2. 非手术治疗

　　适用于：

　　(1) 病人病情不适合手术或全身情况不能耐受手术。

　　(2) 诊断不明，需进一步检查。

　　(3) 病人拒绝手术或手术失败。

　　(4)作为手术前、后的辅助治疗手段。非手术治疗方法包括绝对卧床休息、镇痛、安定、抗癫痫、导泻药物、止血剂、降压药物等防止再出血;钙拮抗剂、皮质类固醇、脱水剂、脑脊液引流等防治脑动脉痉挛;退热、抗感染、加强营养、维持水电解质平衡、加强护理、预防并发症等。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：动脉瘤蒂夹闭或经其它方式处理后，脑血管造影证实动脉瘤消失。生活自理，或遗有术前原有的神经系统损害体征，但病情平稳者。

　　2. 好转：动脉瘤蒂夹闭或瘤体切除后出现新的轻度神经系统损害体征，如轻偏瘫、不完全性失语、复视等，但病情在不断好转。间接手术后症状明显改善者。

　　3.未愈：间接手术后症状无改善或直接手术后出现新的严重神经系统损害症状，如昏迷等，且不能恢复者。

　　【出院标准】

　　达到或接近治愈或好转标准，或术后病情稳定者。

　　三、脑动静脉畸形(AVM)

　　【 病史采集 】

　　1. 青壮年，活动中或情绪激动时突然出现剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍等。

　　2. 多有反复发作性或持续性头痛。

　　3. 常有癫痫发作史，为癫痫大发作或局灶性癫痫。

　　4. 可有进行性神经功能缺失和病变部位相应的局灶症状。

　　5. 常有蛛网膜下腔出血史。

　　【 体格检查 】

　　1. 神经系统检查：(1)脑膜刺激征阳性。(2)病变部位相应的局灶体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、智力减退等。

　　2.颅内杂音：在额眶部、颞部或乳突部可闻及与脉搏一致的收缩期吹风样杂音。压迫同侧颈动脉使杂

　　音减弱，压迫对侧颈动脉则杂音增强。

　　【 辅助检查 】

　　1. 头颅平片：可有病灶部位钙化斑，颅骨血管沟变深加宽。

　　2. CT检查：无血肿时，平扫可显示团状聚集或弥散分布的蜿蜒状及点状密度增高影。有血肿时，AVM的影像常被掩盖。

　　3. MRI检查：可显示供血动脉、病灶血管团、引流静脉、出血、占位效应及病灶与功能区的关系等。

　　4. 管造影：可显示全部供血动脉、畸形血管团、引流静脉及盗血情况，为诊断AVM最可靠的方法。

　　【 诊断 】

　　1. 青壮年突发蛛网膜下腔出血，伴有癫痫发作，原有头痛病史和进行性神经功能障碍，可闻及颅内杂音，脑血管造影显示异常血管团，即可明确诊断。

　　2. AVM的分级：AVM的大小、部位、形态各异，没有完全相同的AVM存在。对于AVM的分级，可根据四个标准：

　　(1) AVM的大小;

　　(2) AVM的部位;

　　(3)供应动脉的多少、部位及深浅;

　　(4)引流静脉的多少、深浅及扩张情况。

　　将以上每个标准又各分为1～4个级别，对AVM进行分级。该分级方法对手术病例的选择、确定手术方式、预测术中困难、估计术后效果和统一疗效评价具有较高的临床实用价值。

　　【 治疗原则 】

　　1.保守治疗：年龄大，仅有癫痫症状而对抗癫痫药物反应良好或病变极广泛，部位深在或位于功能区，难于手术切除者，适于保守治疗。其方法包括休息，避免过劳和情绪激动，控制癫痫发作，出血者给止血剂，脑水肿者给脱水剂以及对症治疗等。

　　2.立体定向放射治疗：包括r刀和x刀治疗。适用于无法手术的脑深部病变。

　　3.手术治疗：目的在于杜绝病变破裂出血的危险性，减少或消除脑的盗血现象，改善脑部血供及神经功能。其方法包括供血动脉结扎术、AVM切除手术和供血动脉立体定向夹闭术。

　　4.血管内治疗：

　　(1)经皮选择性栓塞术：采用经股、肱、颈动脉穿刺插管，将导管送入颅内AVM的供血动脉，注入栓塞物(各种质地颗粒、线段、弹簧圈、乳胶球囊等)或栓塞剂(IBCA等)，以达到闭塞病变血管的治疗目的。适用于巨大AVM(>6cm)、功能区或深部AVM、小脑AVM、高流量AVM、混合型AVM(即脑AVM合并硬脑膜AVM)、AVM开颅手术前栓塞治疗。

　　(2)开颅直接栓塞：适用于重要功能区的手术难以全部切除的AVM，估计栓塞不会造成严重功能障碍者;经皮穿刺栓塞未成功者。

　　【 疗效标准 】

　　1.治愈：AVM切除或经其它方法处理后消失(经血管造影检查证实)，症状好转，无明显神经系统症状。

　　2.好转：切除或经其它方法处理后，AVM部分消失，症状改善，仍有明显神经系统症状。

　　3.未愈：AVM经处理后未消失，症状恶化。

　　【 出院标准 】

　　达到或接近治愈或好转标准，或处理后病情稳定者。

　　第四部分 骨科疾病诊疗规范

　　锁骨骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

　　2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

　　【 检 查 】

　　1. 接诊后必须及时完成体格检查。

　　2. 尤其注意是否合并血气胸;锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

　　3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。

　　4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有明确的外伤史。

　　2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动;局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

　　3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

　　【 治疗原则 】

　　1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

　　2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨重建钢板。

　　3.围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　4.术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　6. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　7. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　8. 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。

　　2. 延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。

　　3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。

　　肱骨骨折

　　【 病史采集 】

　　包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

　　【 检 查 】

　　1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤;对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。

　　2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

　　3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 明确的外伤史。

　　2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

　　3. 有神经血管损伤则有相应表现。

　　4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

　　【 治疗原则 】

　　1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：

　　(1) 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。

　　(2) 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。

　　(3) 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。

　　(4)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(5)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(6) 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(7).如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(8)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(9)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　2.肱骨干骨折：

　　(1) 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。

　　(2) 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

　　(3) 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。

　　(4)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(5)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(6) 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(7). 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(8). 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(9)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(10)如肱骨干属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　3. 肱骨远端骨折：

　　(1) 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

　　(2) 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5) 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6)如肱骨远端属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　(7). 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(8). 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(9).中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。。

　　【 疗效标准 】

　　1. 骨折愈合：4个月内愈合。

　　2. 延迟愈合：4～8个月。

　　3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。

　　(1) 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

　　(2) 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

　　(3) 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

　　尺桡骨骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。

　　2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。

　　【 检 查 】

　　1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。

　　2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。

　　3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 明确的外伤史。

　　2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。

　　3. 摄尺桡骨X线片可确诊。

　　【 治疗原则 】

　　1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。

　　2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。

　　3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。

　　4.围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　5.术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　6. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　7.如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　8. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　9 术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。.

　　10 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　11如属前臂开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　【 疗效标准 】

　　1. 骨折愈合：4个月内骨折线消失。

　　2. 骨折延迟愈合：4～8个月内骨折线未消失。

　　3. 骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。

　　孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

　　股骨颈骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 24小时内必须完成病史采集。

　　2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

　　【 检 查 】

　　1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。

　　2. 辅助检查：

　　(1) 一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。

　　(2) 有条件者可行CT检查。

　　(3).入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　3.术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次

　　【 诊 断 】

　　1. 有外伤史。

　　2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。

　　3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。

　　4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。

　　【 治疗原则 】

　　1. 骨折的治疗：

　　(1) 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。

　　1) 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。

　　2) 有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。

　　3) 头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁或行人工关节置换术。

　　4) 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗;有移位者可用多针类内固定。

　　(2) 陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术;伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术;功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。

　　2. 辅助性治疗：

　　(1) 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。

　　(2) 防止感染：围手术期应用抗生素。

　　(3) 物理治疗。

　　(4) 功能锻炼。

　　3.围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　4.术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(1)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。关节置换术后常规抗凝治疗7-10天。

　　(2). 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(3) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。

　　2. 未愈：未达到上述标准。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

　　股骨骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 24小时内必须完成病史采集。

　　2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

　　【 检 查 】

　　1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。

　　2.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 具有外伤史。

　　2. 肢体疼痛，功能障碍。

　　3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。

　　4. 合并症体征。

　　5. X线片骨折征象。

　　【 治疗原则 】

　　1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。

　　适应证：

　　(1) 儿童。

　　(2) 病人体质差，不能耐受手术。

　　(3) 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

　　2. 急症手术适应证：

　　(1) 开放性骨折。

　　(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

　　(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

　　3. 限期手术适应证：

　　(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

　　(2) 没有急症手术客观条件。

　　(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

　　(4) 关节内骨折。

　　(5) 骨折不愈合或延迟愈合。

　　(6) 对儿童慎重考虑。

　　4. 手术方法选择：

　　(1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS,PFN,股骨近端锁定钢板等。

　　(2) 股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、钢板等。

　　(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。

　　(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。

　　5. 辅助性治疗：

　　(1). 肢体牵引制动。

　　(2) . 抗休克：止痛、输血、补液。

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(7)应视情况选择使用促骨生长药1种。

　　(8)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(9) 防止并发症。

　　(10) 针对其它器官、组织损伤应用药物。

　　(11) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(12) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。

　　(13)如属股骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

　　2. 未愈：未达到上述标准。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

　　胫腓骨干骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 24小时内完成病史采集。

　　2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

　　【 检 查 】

　　1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。

　　2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。

　　3. 摄小腿正侧位X线片。必要时行CT、MRI检查。

　　4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。

　　2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。

　　3. 清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。

　　【 治疗原则 】

　　1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。

　　2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定(选用交锁钉、钢板)或外支架等方法，或联合使用。

　　3.围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　4.术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　6. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　7.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　8.中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　9.如属胫腓骨开放性骨折，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。

　　2. 未愈：未达到上述标准者。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。

　　踝部骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 24小时内完成病史采集。

　　2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

　　【 检 查 】

　　1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。

　　2. 应摄踝部正侧位X线片，有条件行CT检查。

　　3. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。

　　2. 清晰的X光片，CT片，加上受伤机制可以明确骨折类型。

　　【 治疗原则 】

　　1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。

　　2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：

　　(1) 踝穴要求解剖对位;对关节内的骨及软骨碎片必须清除。

　　(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼;

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4).术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(7)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(8)中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(9)如属踝部开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。

　　2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。

　　3. 未愈：未达到上述标准者。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

　　跟骨骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 24小时内完成病史采集。

　　2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

　　3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。

　　【 检 查 】

　　1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。

　　2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。

　　3 CT检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。

　　4入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。

　　2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。

　　3. 注意并发症的诊断。

　　【 治疗原则 】

　　1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。

　　2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。

　　3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。内固定钢板选择解剖钢板。

　　4. 注意并发症的治疗。

　　5.术前中药泡脚。

　　6.围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　7.术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　8. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　9. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　10.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　11. 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　12如属跟骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。

　　2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。

　　3. 未愈：未达到上述标准者。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

　　颈椎骨折脱位

　　【 病史采集 】

　　1. 即时采集病史，24小时内完成病历。

　　2. 仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化情况。

　　3. 快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并详细记录之。

　　【 检 查 】

　　1. 致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损伤节段神经分布区的感觉迟钝。

　　2. 合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。

　　3. 常规X线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。

　　4. CT扫描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度，有利于提高诊断准确性。

　　5入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。

　　2. 损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。

　　3. 躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。

　　4. X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。

　　【 治疗原则 】

　　1. 非手术治疗：

　　(1) 无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。

　　(2) 严格制动：对移位不明显无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。

　　(3) 牵引复位：对骨折脱位者不论有无截瘫均应牵引复位，根据伤情一般选用颅骨牵引。

　　(4) 骨折复位2～3周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。

　　(5) 保持呼吸道通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。

　　(6) 脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。

　　2. 手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可考虑手术治疗。

　　(1) 寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。

　　(2) 齿状突骨折可根据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。

　　(3) 寰枢半脱位可选用寰枢融合术。

　　(4) 颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。

　　(5) 颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身情况允许条件下，尽早施行手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定。

　　(6)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(7)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(8)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(9) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(10) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(11) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(12) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(13) 脊髓神经损伤可早期(8小时内)应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物(如神经JM1等)。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：骨折脱位复位良好，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。

　　2. 好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。

　　【 出院标准 】

　　骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。

　　胸腰椎骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 及时采集病史，24小时内完成病历。

　　2. 内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。

　　【 检 查 】

　　1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。

　　2. 神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。

　　3. 辅助检查：

　　(1) X线检查，以了解骨折类型及移位情况。

　　(2) CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。

　　(3) 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有明确外伤史。

　　2. 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。

　　3. 根据X线、CT或MRI等影像学改变。

　　【 治疗原则 】

　　1. 屈曲压缩型骨折。

　　(1) 单纯压缩性骨折，椎体压缩≤50%，予卧硬板床及对症治疗3～4周。并尽早作腰背肌功能锻炼。

　　(2) 椎体压缩>50%，影响脊柱稳定性，主张手术器械复位内固定，材料选择：USS,AF，中华长城内固定。

　　2. 爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。

　　(1)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(2)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(3) 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(4) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(5) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(6) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(7) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(8)脊髓神经损伤可早期(8小时内)应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物(如神经JM1等)。

　　3. 屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。

　　4. 屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。

　　5. 剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。

　　6. 合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。

　　7. 重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。

　　【 疗效标准 】

　　1. 痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。

　　2. 好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。

　　3. 改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。

　　【 出院标准 】

　　骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访.

　　骨盆骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

　　2. 病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。

　　【 检 查 】

　　1. 全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。

　　2. 局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。

　　(1) 骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。

　　(2) 了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。

　　(3) 测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。

　　(4) 肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无会阴部流血。

　　(5) 伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。

　　(6) 神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。

　　3. 骨盆平片，情况许可行髂骨斜位、闭孔斜位X片、CT+3D，确诊骨折脱位，类型，移位情况。

　　4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。

　　2. 局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。

　　3. X线片可确诊。

　　【 治疗原则 】

　　1. 非手术治疗：

　　(1) 骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息4～6周。

　　(2) 骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨、坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定8～10天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。

　　2. 手术治疗：

　　(1) 耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。

　　(2) 对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到纠正者，可行髂内动脉栓塞疗法。

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(7) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(8) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(9) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(10) 如属骨盆开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

　　3. 内脏损伤，请有关科室协助处理。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。

　　2. 好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。

　　【 出院标准 】

　　骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。

　　髋臼骨折

　　【 病史采集 】

　　1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析骨折情况。

　　2. 全面了解全身损伤情况，明确是否合并颅脑、胸腔、腹腔损伤，首先处理危及生命的损伤。

　　【 检 查 】

　　1. 髋痛：主动活动丧失，髋关节弹性固定，被动活动可引起剧痛。

　　2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。

　　(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。

　　(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。

　　(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。

　　3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。

　　4. 髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片可明确骨折部位、移位方向及复位难度。

　　5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留，前后壁骨折块的大小，四边体的骨折移位及股骨头脱位情况。

　　6. 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。

　　7术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1糖

　　【 诊 断 】

　　1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。

　　2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。

　　3. X线片所示。

　　【 治疗原则 】

　　1. 非手术治疗：

　　(1)无移位骨折或轻度移位的骨折，无合并症，卧床休息8～12周。

　　(2)双柱骨折少数可以牵引复位。单纯前柱骨折适应非手术治疗。

　　2. 手术治疗：

　　(1) 髋关节不稳定 髋关节脱位合并后壁或后柱骨折并有移位，导致髋关节不稳定，此为绝对手术适应症。

　　(2) 髋关节不匹配 移位的髋臼顶部骨折、横行或T形骨折、双柱骨折、关节内有游离骨块、股骨头有移位骨折块、软组织嵌入。

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(7) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(8) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(9) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：关节功能活动正常。复查X线片示骨折解剖复位，关节腔内无异物。

　　2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。

　　【 出院标准 】

　　骨折复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。

　　肩关节脱位

　　【 病史采集 】

　　及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。

　　【 检 查 】

　　1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。

　　2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。

　　3. Dugas征阳性，为特有体征。

　　4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 有肩部直接撞击史。

　　2. 具备特有的脱位体征。

　　3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。

　　4. 有条件者可行CT检查。

　　【 治疗原则 】

　　1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:

　　(1) Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。

　　(2) Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。

　　(3) Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周;合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。

　　2. 陈旧性关节脱位:

　　(1) 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。

　　(2) 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。

　　2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。

　　3. 未愈：关节未复位，功能障碍。

　　【 出院标准 】

　　关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

　　髋关节脱位

　　【 病史采集 】

　　1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。

　　2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。

　　【 检 查 】

　　1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。

　　2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。

　　(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。

　　(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。

　　(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。

　　3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。

　　4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。

　　5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。

　　6. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。

　　2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。

　　3. X线片所示。

　　【 治疗原则 】

　　1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：

　　(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。

　　(2) Bigelow法：即“?”号法复位，适用后脱位。

　　(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。

　　2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。

　　3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定;术后维持下肢外展位牵引10周。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。

　　2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。

　　【 出院标准 】

　　关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。

　　膝关节半月板损伤

　　【 病史采集 】

　　1. 及时进行病史采集，并完成病历。

　　2. 注意膝关节的外伤史、疼痛的程度与活动的关系、膝关节的稳定性等。

　　【 检 查 】

　　1. 比较对侧，查股四头肌的萎缩情况。

　　2. 关节间隙(膝眼处)有压痛、弹响及绞锁现象。

　　3. Mc murray征及Apply试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性。

　　4. 特殊检查：

　　(1) 膝关节造影：空气、碘油。

　　(2) 关节镜检查。

　　(3) CT、MRI。

　　(4) 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

　　【 诊 断 】

　　1. 多有膝关节扭伤史，多为单侧固定性膝关节痛而病史较长，下楼有落空感。

　　2. 检查之前三次体征典型者即可确诊。

　　3. 其特殊检查项目不作为常规确诊检查。

　　【 治疗原则 】

　　1. 非手术疗法，适用于症状不重者或年龄较大，对膝关节功能要求不高者，可用局部封闭、理疗。

　　2. 手术疗法，是半月板损伤的主要治疗方法，有条件可在关节镜下进行。

　　(1)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(2)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(3)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(4) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(5) 术后适当使用抗炎类药物，如骨肽类。

　　(6) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(7) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　【 疗效标准 】

　　1. 治愈：症状消失，功能恢复。

　　2. 好转：疼痛存在，关节功能基本正常。

　　3. 未愈：未达到上述标准。

　　【 出院标准 】

　　术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

　　颈 椎 病

　　颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现为颈椎病。

　　【 病史采集 】

　　1. 年龄：多发生于40岁以上。

　　2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。

　　3. 症状：头、颈、肩疼痛;上肢放射性麻木或疼痛;下肢乏力，行走不稳;大小便功能失常;体位性眩晕或曾有猝倒发作;眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。

　　【 体格检查 】

　　1. 颈、肩部压痛点。

　　2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

　　3. 旋颈试验阳性。

　　4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。

　　5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。

　　6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。

　　【 辅助检查 】

　　摄颈部X光片、CT、MRI、椎动脉造影等。

　　【 诊断和鉴别诊断 】

　　1. 一般原则：

　　(1) 临床症状与影像学表现一致可确诊。

　　(2) 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。

　　(3) 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。

　　2. 分型：

　　(1) 颈型：

　　(2) 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

　　1) X光片显示颈椎不稳。

　　2) 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。

　　(3) 神经根型：

　　1) 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。

　　2) 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

　　3) 影像学表现与临床症状相符合。

　　4) 痛点封闭无显效。

　　5) 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。

　　(4) 脊髓型：

　　1) 出现颈脊髓损害的表现。

　　2) X光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

　　3) 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。

　　4) 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

　　(5) 椎动脉型：

　　1) 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

　　2) 旋颈试验阳性。

　　3) X光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

　　4) 多伴有交感神经症状。

　　5) 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。

　　6) 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。

　　7) 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。

　　(6) 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。X片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。

　　(7) 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。

　　【 治疗原则 】

　　颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。

　　1. 非手术治疗：

　　(1) 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量3～6公斤;每日1～3次;每次1/2～4小时。

　　(2) 理疗。

　　(3) 围领或颈托。

　　(4) 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医治疗按骨伤科三期辨证用药。中药。

　　2. 手术治疗：

　　适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。

　　(1) 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。

　　(2) 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。

　　(3)围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。

　　(4)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等)。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

　　(5)一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素(如头孢呋辛，头孢曲松)，而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

　　(6) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

　　(7) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

　　(8) 中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

　　(9) 无痛下功能锻炼，物理治疗。

　　(10)脊髓神经损伤可早期(8小时内)应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物(如神经JM1等)。

　　【 疗效及出院标准 】

　　1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

　　2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。