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医技科室诊疗规范-1
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医技科室诊疗规范-1

  • 分类:诊疗指南
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2013-06-20 14:32
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【概要描述】应用特殊染色和组织化学、免疫组织化学、塑料包埋组织切片制备、电子显微镜超微病理诊断检材制备、图像分析、流式细胞分析(FCM)、聚合酶链反应(PCR)、细胞和分子细胞遗传学、病理学摄影技术和其他新开发、引进的病理学相关技术的病理科,应个根据有关技术要求,建立具有必备基本设施的实验室。

医技科室诊疗规范-1

【概要描述】应用特殊染色和组织化学、免疫组织化学、塑料包埋组织切片制备、电子显微镜超微病理诊断检材制备、图像分析、流式细胞分析(FCM)、聚合酶链反应(PCR)、细胞和分子细胞遗传学、病理学摄影技术和其他新开发、引进的病理学相关技术的病理科,应个根据有关技术要求,建立具有必备基本设施的实验室。

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  医技科室诊疗规范-1

  第一部分 医学影像检查技术……………………… ……1

  第二部分 医学检验技术操作规范…………………………23

  第三部分 临床输血技术操作规范…………………………34

  第四部分 病理学技术操作规范………… ………………39

  第五部分 内窥镜技术操作规范……………… …………75

  第六部分 超声检查技术操作规范…………… …………102

  第一部分 医学影像检查技术

  第一节 X线检查

  一.X线检查的特点与临床应用

  1.X线检查的特点

  X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点:

  (1)可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官,还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。

  (2)无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下,对活体器官的形态与功能进行观察,对其解剖和临床生理进行研究。如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。

  近年来,CT、CR、DR等数字X线检查的发展,更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化,将为医院的医学信息进入PACS系统(图像管理与通讯传输系统)及远程会诊的实现做出贡献。

  (3)X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此,X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。

  2.X线检查的应用范围

  X线检查可以应用于人体的各个系统。但其选择应考虑以下原则:

  (1)受检查部位应具有对比条件。

  (2)检查必须安全,不危及病人生命,不发生严重后果。

  (3)根据病情、临床需要及适应症选择最恰当的检查方法,采取最优首选检查制。

  3.X线检查的限度

  (1)病变密度的限制。如脓胸、血胸在X线检查中无法定性鉴别,密度一致。

  (2)病变反应时间的限制。某些疾病症状早于X线征象的出现。如大叶肺炎、急性骨髓炎等。

  (3)病变部位的限制。多数位于体表部位或一般视诊所及的部位,如皮肤、外耳等,临床检查优于X线检查。

  (4)发育方面的限制。人体某些部位的检查与年龄发育有关。如副鼻窦在新生儿尚未发育,无X线检查价值。

  4.X线检查方法

  X线检查方法分三大类,普通X线检查(透视与摄影)、X线造影检查和X线特殊检查。(1)X线透视检查

  优点:可转动病人体位,改变方向观察;了解器官的动态变化;设备简单,操作方便,费用低;可立即得出结论。

  缺点:影像对比度、清晰度差,难以分辨密度或厚度差异较小的器官,以及密度或厚度较大的部位;缺乏客观记录也是重要缺点。同时,透视检查的辐射剂量远大于同一部位的摄影检查。

  (2)X线摄影检查

  优点:成像清晰,对比度良好;密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示;有客观记录。

  缺点:每一幅照片只是一幅相对的影像,要建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影;对功能观察不及透视;费用高。

  (3)X线造影检查

  人体组织有相当部分只依靠自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时,可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙,使之产生对比影像,此即造影检查。引入的物质称为对比剂。

  造影检查方式有直接引入和间接引入两种方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引入法有吸收法(如淋巴管造影)与排泄性(静脉肾盂造影)两种。

  (4)X线特殊检查

  在普通检查的基础上,利用特殊的检查装置,使受检部位显示出普通检查不能获得的影像,此称特殊检查。

  由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系统的开发,特殊检查的应用在减少。目前仍使用的特殊检查方法有体层摄影、钼靶软组织摄影、放大摄影等。

  二.X线检查技术操作规范的一般原则

  1.X线摄影体位

  (1)体位与X线影像

  X线影像是X线诊断的依据。然而,X线影像是人体三维立体结构的平面显示,它们相互重叠、干扰。为了对被照体形态的变化及其性质有一个较全面的认识,建立一个立体的概念,在X线摄影中就必须采取不同的体位和变换不同的特殊方向。

  体位选择的价值在于被检部位或病变的显示。病变的发现与显示取决于两点:

  具有使病变显示出来的对比度。

  具有显示病变的适当体位。

  什么是显示病变的最佳体位?

  ①遵循X线摄影的常规体位,中心角度和投射方向。这些是最标准、最易发现和显示病变的体位。大多数情况下,这种常规体位能使病变充分显示出来。

  ②当病变部位与常规体位不一致时,可利用荧光透视转动不同体位,找出其病变显示的特异征象。

  ③对处于边缘部位的病变,只有采取切线位才能显示。

  (2)X线摄影体位与方向

  解剖学的基准线

  垂直线:与人体水平线垂直的线。

  水平线:人体直立下,与地面平行的线。

  正中线(或正中矢状线):将人体左右等分的线。

  矢状线:与水平线相交,与正中线平行的线。

  前额线(冠状线):与矢状面垂直相交,将人体前后分开的线。

  X线摄影学的基准线

  人类学的基准线(ABL):眶下缘与外耳孔上缘的连线,也即听眶线。

  听眦线(OMBL):外耳孔中点与外眦连线。

  听鼻线:鼻前棘与外耳孔中点连线。

  听眉线(SML):外耳孔中点与眶上缘(或眉间)连线。

  耳垂直线(ARL)通过外耳孔中点与听眦线垂直的线。

  眼窝中央线(眶间线)(IPL):从正面看左右眼窝中点的连线。

  眼窝下缘线(眶下线)(IOL):从正面看左右眼眶下缘连线。

  摄影体位

  立位:人体直立姿势。

  坐位:人体坐立姿势。

  半坐位:在坐位下,背后倾斜45°姿势。

  仰卧位:背部向下的卧位姿势。

  俯卧位:腹部向下的卧位姿势。

  左侧卧位:人体左侧向下的卧位姿势。

  右侧卧位:人体右侧向下的卧位姿势。

  右前斜位(RAO第一斜位):人体右侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。

  左前斜位(LAO第二斜位):人体左侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。

  左后斜位(LPO第三斜位):人体左侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。

  右后斜位(RPO第四斜位):人体右侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。

  外展位(ABD):手或足沿冠状面运动,远离体轴向外侧(左或右)展开的肢体位。

  内收位(ADD):手或足沿冠状面向体轴方向移动的肢体位。

  外旋位:以手或足的纵轴(中轴)为中心,向外旋转的肢体位。

  内旋位:以手或足的纵轴(中轴)为轴心,向内旋转的肢体位。

  屈曲位:形成关节的两块骨骼之间,作减小角度的屈曲运动的肢体位。

  伸展位:形成关节的两块骨骼之间,作增大角度的伸展运动的肢体位。

  摄影方向

  矢状方向:

  前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)

  侧方向:

  左右向(L→R)、右左向(R→L)

  斜方向:

  背腹第一斜方向(D→V:RAO)、背腹第二斜方向(D→V:LAO)

  腹腹第一斜方向(V→D:LPO)、腹背第二斜方向(V→D:RPO)

  颈部摄影方向:

  枕额向(P→A)、额枕向(A→P)、颌顶向、顶颌向、枕颌向

  四肢部摄影方向:

  胫腓向(从胫骨向腓骨)、腓胫向(从腓骨向胫骨)

  桡尺向(从桡骨向尺骨)、尺桡向(从尺骨向桡骨)

  2.体表定位

  (1)颈部

  颈部的边界:颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与头面部分界。下方自胸骨上窝、锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突为界。以上与胸部、上肢、背部分界。

  颈部体表标志:颈部体表标志因年龄、性别和个体而异,儿童和妇女呈圆形,成人男性骨性标志突出。 舌骨:位于颈中线最上方,相当第四颈椎水平。

  甲状软骨:成人男性在上缘处构成高突的喉结,其后方正对第五颈椎。

  环状软骨:位于甲状软骨下方。临床上常在此处作急救气官切开或用粗针头穿入,以解救窒息。它的后方对第六颈椎,它是喉与气管、咽与食道的分界点。

  胸骨颈静脉切迹:相当于第二、三颈椎水平;锁骨上窝位于锁骨中1/3分界处上方。

  (2)胸部

  边界:胸部的上界是由胸骨颈静脉切迹,沿锁骨到肩锁关节,再从此连线往后到第七颈椎棘突。胸部下界相当胸廓的下口,胸部和上肢的界限是三角肌的前缘。

  形状:胸部外形与骨骼、肌肉和内脏发育状况有关。一般可分为两种类型,宽短型和狭长型。宽短型胸部特点是胸骨下角较大(最大到120°),肋骨近于水平;胸骨较宽,胸骨上凹不明显;胸围较大。狭长型胸部特点是胸骨角较小(90°~100°),肋骨倾斜角较大;胸骨狭长,胸骨上凹明显,胸围较小。不同类型的胸廓,在一定程度上影响着内脏器官的形状。如狭长型胸廓的人,膈穹隆较低,而心脏近于垂直。一般胸廓呈锥形,基底较大,其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长,胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩,肋骨倾斜角增大,胸廓相对变长,胸骨下角变小。到性成熟期,男女胸廓有明显区别,女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突(鸡胸),肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起(串珠胸)。脊柱的病理性弯曲,如脊柱侧突也可造成胸部变形,胸椎结核可形成驼背,胸膜或肺内病变可使胸廓变形,严重肺结核胸廓扁平,肺气肿胸廓呈圆桶状,慢性脓胸、胸膜渗出病变致使胸廓运动受限呈扁平状。这些体表外形的变化,在X线摄影的体位设计、摄影条件选择时,是常要考虑的因素。

  体表标志:胸骨柄与胸骨体处形成向前突的胸骨角,两侧连接着第二肋骨,可作为计数肋骨的标志。

  胸骨角相当于第四、五胸椎水平,后方对着气管分叉处。

  胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。

  剑胸关节相当于第九胸椎水平,剑胸关节可表示胸膜正中线的分界,也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。

  锁骨外1/3处下方为锁骨上窝,窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时,可感到喙突在移动。锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到第十肋软骨角稍后划一线,即可标出肋骨与肋软骨的交点。 第二、三肋骨呈水平,往下各肋骨逐渐斜行,第二前肋间最宽,第五、六肋骨最狭。肋骨的最低点相当于第三腰椎水平。

  男性乳头对第四肋骨,相当第七、八胸椎水平。女性乳头位置低,个体差异较大,不宜做体表定位点。 在左侧第五肋骨间锁骨中线内侧约2cm处,可见心尖搏动点。当左侧卧位时,心尖位置移往左侧,仰卧位心尖搏动点可升高一肋。

  肩胛骨根部对第三胸椎棘突,下角对第七胸椎。

  有关胸部的径线:

  前正中线:通过胸骨两外侧缘中点的垂线;

  肋骨线:通过胸骨两侧最宽处的两条垂线;

  锁骨中线:通过锁骨中点的垂线;

  腋前线:通过腋窝前缘的垂线;

  腋中线:通过腋窝中点的垂线;

  腋后线:通过腋窝后缘的垂线;

  肩胛线:当两臂下垂,通过肩胛下角的垂线;

  脊柱旁线:相当于各椎体横突尖端的连线;

  后正中线:相当于各棘突的连线。

  (3)腹部

  边界:腹部包括腹壁、腹腔及其内脏器官。上界从前向后为胸骨剑突、肋弓、第十一肋前端与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴与第五腰椎下缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异:腹部外形与腹腔器官的位置,随年龄、体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人,腹部上宽下狭。膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育不平衡,膈位置较高,肝比成人比例大,骨盆在比例上小于成人,因此腹部外形比例较成人大。老年人因肌肉乏力,韧带松驰,故内脏下垂,位置低下,下腹部呈明显隆凸状。

  体位改变对腹腔器官位置的影响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时,则相反。

  体表标志:骨性标志有,剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、髂前上棘、髂嵴。脐的位置不恒定,约相当第三、四腰椎之间。

  三.X线摄影检查的技术要点

  在这里,我们只把作为X线摄影检查的最主要项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外,可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以,我们在的第二章中除特别交待外,将不再列出禁忌征。

  1.四肢X线摄影

  (1) 四肢X线摄影原则

  ·病人体位要舒适。骨外伤摄影,要注意轻动病人的受伤肢体,避免产生新的创伤;

  ·常规为正侧位,放于同张照片上,便于比较;

  ·长骨摄影,至少包括一个关节,便于诊断与整复中参考。并使正、侧位关节显示在同一水平面上。 ·指、趾骨摄影,应包括邻近指(趾)骨,便于在诊断时比较,或在技术上左右肢体的鉴别审定。

  ·骨折后如欲观察骨痂形成情况,应尽量取掉夹板或石膏后摄影;

  ·骨病摄影,胶片使用面积应适当加大,以包括病变的全部区域;

  ·对于儿童的骨关节摄影,一般需要两侧同时摄影,以便于鉴别诊断。如髋关节;

  ·异物摄影,应将被照部位皮肤表面包括在照片内,以便确定异物深度的定位诊断,为出异取物提供依据;

  ·四肢摄影一般不用滤线器;骨肿瘤、慢性骨髓炎要使用滤线器。股骨上端因部位较厚,一般也使用滤线器摄影;

  ·摄影距离无特殊规定,一般100厘米。

  (2)骨骼X线摄影条件的选择

  对于骨骼系统来说,摄影条件选择必须保证影像的锐利度,能辨认骨纹理细微结构的变化。为此,应注意以下几点:

  ·选用小焦点,以求得最小的几何模糊。

  ·尽可能使摄影部位密着胶片。

  ·同一部位不同厚度,采用固定管电流量(mAs)和摄影距离100cm,而调整管电压的方法。

  ·厚度超过10cm,散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了,应使用滤线栅,特别是头颅、脊椎、髋关节等厚部位,必须选用栅比6或8的滤线栅。

  ·骨结核、老年骨稀疏,摄影条件应减少20%~25%mAs;慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨质增生病变,应增加管电压;湿石膏固定照片应增加管电压5~8kV。

  ·骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅度调整。6个月以上治愈后,照射量减少15%;多发骨折、重度骨折、骨手术后,3个月以上者应减少25%~30%照射量。脊髓损伤,下肢截瘫者的下肢骨关节拍片,应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。

  ·骨骼系统中,脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下,应选择的管电流量;另一方面还要考虑滤线栅的使用,以及高感度的屏—胶组合,采用小焦点是必要的。

  (3) 四肢X线摄影的体位选择

  我们在这里列出的四肢摄影的体位选择尽供参考,不作为操作规范的硬性规定,其原则是结合临床,最大限度的把病变信息显示出来解决诊断需要。

  ·手与足的骨折与骨病:常规取正位和斜位。

  ·舟状骨骨折:取外展正位。

  ·钩状与头状骨关节病变:取内展正位。

  ·豆骨与三角骨骨折:取外旋斜位。

  ·大多角骨与舟状骨关节病变:取内旋斜位。

  ·前臂骨折:取前臂全长功能位。

  ·前臂骨病:取一端邻近关节的前臂解剖位。

  ·鹰嘴病变或骨折:常规正侧位外,加肘关节轴位。

  ·肱骨外科颈骨折:正位,加照穿胸侧位(加滤线栅)。

  ·肩周炎:常规正位。

  ·肩胛骨骨折:前后正位和侧位。

  ·扁平足:取负重下的水平侧位,双侧对照。

  ·拇外翻:正位加轴位。

  ·第一掌骨或第一蹠骨骨折:取正位及外斜位。

  ·副舟骨:取正位加照内翻斜位,双侧对照。

  ·髌骨骨折:取侧位及轴位。

  ·膝内翻、外翻畸形:取正位、双侧立位对照。膝关节上下应包括1/2骨端。

  ·膝关节副韧带损伤:取双膝强力外展位,一次曝光。

  ·胫骨结节骨软骨炎:双侧胫骨结节侧位对照。

  ·小儿髋关节脱位:取双髋正位。

  ·大骨节病:取手、踝正侧位。

  ·痛风:取手、足正位。

  ·股骨颈骨折:髋关节正位、水平侧位(加静止滤线栅)

  2.胸部X线摄影

  (1)胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点

  ·胸部X线照片的难点

  在同一张胸部X线照片,人们希望显示出密度不同的各组织结构,从相对X线透过率高的含气肺组织,到X线透过率低的心脏、大血管,直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍,在一张胸片中精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。

  ·胸部照片质量改进的焦点

  ·压缩肺组织与纵隔的X线透过比,使被记录的组织密度差异减小,而信息量增加。

  ·对心后区、横膈后的肺组织,以及纵隔,脊柱部都给予恰当的显示,增加胸片整体的诊断信息;

  ·为使细微病变能被显示,又需要在肺野内保持一个适当的对比度;

  ·减弱肋骨的对比,有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。

  (2) 胸部X线摄影的技术要点

  ·取后前立位

  ①立位能正确反映胸部脏器的确切形态;

  ②立位能观察产生气液面的病理改变;

  ③后前向心脏放大率小,肺野相对被遮盖少;

  ④后前向后肋间隙增宽,肺野展现宽广;

  ⑤后前向肩胛骨易投影于肺野之外。

  ·呼吸方式:取腹式深吸气后屏息摄影。

  ·X线中心线:取第六胸推高度。

  ·摄影距离:180cm。

  ·准直器:选用多叶复合式,光野与照射野要保持一致性。

  ·管电压:胸部摄影的管电压应采用高电压(100~125kVp推荐值),理由是:

  ①可以减少纵隔、横膈与肺组织对X线的吸收差异。

  80~90kVp,其X线透过比率为1:2000以上;

  120kVp,其X线透过比率为1:400;

  140kVp,其X线透过比率为1:300。

  ②可增加与心脏、纵隔、横膈重叠的肺组织影像的显示能力。据测定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面积重叠于心脏、纵隔和横膈之后。

  ③可抑制肋骨与肺野的对比,使肺纹理能从肺门到末梢连续追踪,突出与肋骨相重叠的肺部病变。

  ④有助于均衡于胸部照片中各组织之间的密度差异,在不破坏肺野影像的同时,能“看穿”致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息,呈现一种“概观摄影”的效果。

  ·滤线栅:随着管电压的升高,散射线增加,散射角减少,至使一张不使用滤线栅的胸片90%心后区的X线被散射,甚至在使用12:1滤线栅下,仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68%的X线被散射。因此,在不同X线发生器类型(单相或三相)下,根据管电压数值选择适当比值的滤线栅,是胸部高电压摄影应用的前题条件。

  ·自动曝光控制(AEC)最短响应时间的把握:自动曝光控制(AEC)在高电压摄影使用中,必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为,

  AEC能做出反应的最短时间限制(Minimum responxe time-MRT)。在没有病人(被照体)的情况下,曝光一张胶片,AEC就会突然切断X线。那么,这一时间限制

  即称AEC的最短响应时间。如果,一位瘦小的病人,采用的又是高电压摄影,在曝光时间最短的情况下,照片依然过黑。此时,即使调整密度控制旋钮,仍然不能产生比“最短响应时间”更短的曝光,则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果,降低管电压会改变照片影像的整体面貌,对比度增加,肋骨影像突出,肺纹理追踪受到影响。此时,唯一正确的选择是降低管电流(mA)值。这一实例说明了AEC最短响应时间管理的意义。

  ·建议使用大宽容度屏/片体系的选择:结合胸部高电摄影的特点,应选择大宽容度的,相对感度在400。

  (3) 胸部X线摄影条件的选择

  ·管电压选择:在散射线有效的消除下高电压摄影技术有其更大的优越性。

  ①诊断细节的可见度增大。

  ②摄影条件的宽容度增大,易于掌握。

  ③容易连续追踪气管、支气管影像,以及末梢肺纹理。

  ④照射量减少,可使用小焦点,短时间曝光。可提高影像锐利度,减少病人接受的辐射剂量。

  当然,对于具体医院的设备有可能达不到120kV的管电压的要求,可考虑使用90-100kV准高电压摄影(注意也要使用滤线栅)。

  ·摄影距离的选择:一般取150cm或180cm,以减小放大率。摄影距离前后要保持一致。

  ·摄影时间的选择:因为,胸部组织器官中,心搏动是不随意运动,摄影时间就要根据心搏动的幅度与速度来确定。摄影时间选择0.01sec以下,影像的移动半影才能控制在0.2mm以下。如果,胸部摄影以观察肺野为重点,摄影时间选择0.05sec以下是必要的。

  ·胸部组织构成比率—胸型对摄影条件选择的影响:X线照片影像形成的实质,是人体构成组织对X线吸收的差异。作为胸部X线吸收差异,随其构成组织——皮肤,肌肉和肺组织的比率变化而改变。胸部构成比率又随胸型而异。因此,胸型对胸部摄影条件的选择是很重要的,人体的胸型大体可分为四型:肥胖型、一般型、筒状型及小儿型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X线要多20~25%,且对比度低下,筒状胸要比同厚度下的一般胸型低20~30%mAs。

  小儿胸部构成比率与成人不同,不能单纯以厚度的减少来推算摄影条件。乳幼儿胸前后胸壁脂肪多呈圆筒状,肋骨平行走行,心胸比率大于成人,肺含气量低,横膈位置高,淋巴组织旺盛,胸腺发达。这些因素均使小儿胸部照片对比度不如成人照片明显。而且,呼气位与吸气位照片密度、对比度相差很大,很容易造成误诊或漏诊。因此,在小儿胸部摄影条件选择上,应相对增加照射量,并取吸气位。

  厚度的测量:测量胸部厚度用以计算摄影条件时,一定要规范化,其测量应以X线中心线通过的部位厚度为准(第六胸椎高度)。

  (4 )胸部X线摄影的体位选择

  我们在这里列出的胸部X线摄影的体位选择,尽供参考不作为操作规范的硬性规定,其原则是结合临床,最大限度的把病变信息显示出来,解决诊断需要。

  ·肋骨结核:常见病,多发4~7肋软骨部,X线摄影难以显示。

  ·肋骨骨折:多发5~8肋,常伴有血、气胸,皮下气肿。骨折部位不明确时,取全部膈上肋骨的概观像(胸部后前立位)。后肋骨骨折取前后位,膈下肋骨骨折取仰卧正位加滤线栅,呼气位。膈上肋骨取立位的吸气位,腋中线附近肋骨骨折取切线位。

  ·一般常见的肺和支气管病变:取后前立位及侧位。

  ·中叶肺不张:取后前位,加前弓位和侧位。

  ·下叶不张及盘状肺不张:应透视下旋转体位加照后斜位。

  ·胸腔游离积液:正位,加照患侧侧卧水平正位或斜位。

  ·包裹性积液:正位,加照切线位。

  ·肺下积液:立位、卧位或侧卧水平正位对照。

  ·胸膜间皮瘤:常规正位外,必须在透视下旋转体位找出其特异性征象,并取呼气吸气位对照。

  ·纵隔气肿:除常规正位外,必须照侧位。

  ·纵隔肿瘤:正侧位。

  ·横膈麻痹:取立位的呼气、吸气位对照。

  ·膈膨出:常规正位,必要时行钡餐造影检查。

  ·膈下脓肿:除常规正位外,侧位对鉴别诊断很有意义。采用高电压技术,以发现膈下出现的气液面。 ·膈疝:取胃肠造影。

  3.脊柱X线摄影的体位选择

  我们在这里列出的脊柱X线摄影的体位选择,尽供参考不作为操作规范的硬性规定,其原则是结合临床,最大限度的把病变信息显示出来,解决诊断需要。

  ·颈椎脱位或骨折:骨折多发活动范围较大的椎体(C1,C2,C5,C6)。颈1,2骨折多以枢椎齿突断裂或脱位为主,取开口位。颈5,6多以压缩骨折为主,取侧位、正位辅助。

  ·骶尾骨骨折:取侧位,必要时再考虑正位。

  ·骨盆骨折:取正位。

  ·多发性骨髓瘤:取骨盆正位,胸椎或腰椎正侧位。

  ·老年性骨质疏松症:取胸腰椎正侧位,骨盆正位。

  4.颅骨X线摄影的体位选择

   我们在这里列出的头部X线摄影的体位选择,尽供参考不作为操作规范的硬性规定,其原则是结合临床,最大限度的把病变信息显示出来,解决诊断需要。

  ·蝶鞍病变:取头颅侧位或蝶鞍侧位,必要时加汤氏位。

  ·颅底压迹:取头颅侧位,包括上部颈椎。

  ·肢端肥大症:取头颅侧位,手(含腕骨、尺桡骨远端)正位。

  ·颅外伤:常规正侧位,凹陷骨折取切线位,颅底骨折取CT检查。

  ·先天性耳道畸形:除常规许多、梅氏位外,加斯氏位、颅底位。

  ·中耳炎、胆脂瘤:常规取乳突侧位、轴位。

  ·听神经瘤:斯氏位(或汤氏位),加颅底位。

  ·多发性骨髓瘤:常规颅侧位。

  ·眼球异物:平片取眼眶正侧位,定位取巴尔金氏定位或缝圈定位,或缝圈薄骨定位。

  ·颧骨弓骨折:取颅底颧骨正位或切线位。

  ·骨性狮面:取副鼻窦互氏位和柯氏位。

  ·下颌骨骨折:取患侧下颌骨侧位和双侧下颌骨正位。

  四.X线造影检查的技术要点

  1.X线造影检查的目的

  在一般摄影(平片)不能形成X线影像的器官、组织,导入X线吸收差很大的对比剂,以产生强烈的对比影像为目的检查方法。

  2.对比剂

  (1) 对比剂应具备的条件

  ·无害、无刺激,在嗅觉、视觉、味觉上无特别感受;

  ·能集中检查目标的器官,导入迅速而容易;

  ·能在检查的时间内,检目标器官蓄积有充分的浓度;

  ·检查完了能迅速排出体外;

  ·使用方便,成本低。

  (2)对比剂种类

  ·与周边组织相比,X线减弱系数大的对比剂(X线吸收大),称为阳性对比剂。如硫酸钡、碘剂。

  ·与周边组织相比,X线减弱系数小的对比剂,称为阴性对比剂。如空气、氧气、二氧化碳、氮气。 ·硫酸钡浓度:上消化道用100—120%,最近试用了140—200%高浓度;下消化道用80—100%。

  ·碘剂大体分为油酯类和水制剂两大类。

  油酯类有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支气管、子宫输卵管、脓腔和瘘道造影等。碘苯酯过去主要用于脊髓造影,现多为碘水制剂取代。

  碘水制剂系含碘的水溶性对比剂,可分为无机碘和有机碘。无机碘以碘化钠为代表。可用于逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。现在也多为有机碘水溶性对比剂取代。

  有机碘水溶性对比剂多使用离子型和非离子型的分类。离子型以泛影葡胺为代表;非离子型以碘苯六醇(欧乃派克)、碘普罗胺(优维显)、碘异肽醇(碘必乐)为代表;非离子型双聚体对比剂以碘曲仑(伊索显)为代表。

  (3)离子型与非离子型对比剂的应用

  离子型对比剂在溶于水后要产生电离,渗透压高,人体对其产生的副反应较常见,与非离子型对比剂相比较严重。

  非离子型对比剂,由于生物安全性高,人体对其产生的副反应发生率低,且副反应较轻。但成本较高,价格贵,使其应用受到限制,必要时使用。

  非离子型对比剂的使用,一般要考虑病人情况和造影的种类。根据病史与病情,属于高危因子的病人应使用非离子型对比剂。如过敏体质、糖尿病、心脏病、严重的肺与支气管疾病、肾功能衰竭、65岁以上,1岁一下病人。动脉内注射、蛛网膜下腔和脑室内注射均应使用非离子型对比剂。

  (4)对比剂的导入

  对比剂导入的方法有:①内服:经口法(消化道、胆囊等)。②注射:主要用于血管。③穿刺:用于经皮穿刺等造影。④注入:直接注入管腔器官和体腔。

  上述四种导入方法可归纳成二种导入方式:直接导入(如硫酸钡对比剂经口服直接到消化道,经导尿管导入对比剂的逆行肾盂造影等)和生理排泄法(如静脉肾盂造影、口服胆囊造影等)。

  3.对比剂反应与对策

  (1)对比剂使用前的注意事项

  由于对比剂的使用可能会引起对比剂反应,因此使用前应注意一下事项:

  ·了解过敏历史;

  ·必须在造影前进行作碘过敏试验,通过静脉试验来确认有否过敏反应;

  ·严格掌握禁忌征。对碘过敏、甲亢、心肾功能代偿部足应禁忌造影。

  ·应根据造影部位、方法的不同,选择适当的对比剂,并注意对比剂的浓度。剂量。

  (2)对比剂反应与对策

  对比剂反应指的是碘过敏症(注射用)。对比剂反应在临床上分为四类:

  ·一般反应:头疼、恶心、呕吐、发烧、痒、麻疹出现。一般为一过性,平卧休息即可恢复。

  ·轻度反应:出现喷嚏、结膜充血、面部红肿。须卧床休息、吸氧、观察血压、脉搏、呼吸。必要时肌肉或静脉注射地塞米松10mg,或肌肉注射非那根25mg。

  ·中度反应:面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。须立即静脉注射地塞米松20mg或静脉点滴氢化可的松50mg-100mg,同时吸氧。密切观察血压、脉搏、呼吸,对症处理。

  ·重度反应:呼吸困难、意识不清、休克、心率不齐、心跳骤停。应立即测血压、脉搏、呼吸、瞳孔对光反应,并立即组织有关科室抢救。

  此外,放射科应事先准备好必要的急救药品、氧气吸入装置、吸引器、除颤器等。

  4.X线造影检查方法

  X线造影检查方法很多,应用广泛。但是,由于新技术的不断出现,如超声、CT、MRI、DSA、EPCT等技术的应用广泛,是一些X线造影检查方法不再应用。因此,在这本《分册》X线造影检查规范中,我们只列出了最常用的胆系造影、泌尿系统造影。而X线造影检查技术中的血管造影检查技术将另辟一章叙述。

  (1)X线胆系造影的技术要点

  ·造影检查方法:包括口服胆囊胆管造影、静脉胆道造影、T管造影、术中胆道造影、静脉点滴胆道造影(DIC)、经皮穿刺胆道造影(PIC)、内窥镜逆行胆道造影(ERCP)。在胆系造影检查的技术中,我们建议要在造影检查前进行胆囊平片摄影。

  ·胆囊平片摄影临床意义:胆囊平片摄影检查,不仅是造影前的初步检查方法,而且对一些胆囊疾患有特殊的意义。它可以观察到该区域的软组织肿块,显示异常的气体形态,肝的大小,特别是阳性结石及钙化阴影。胆道系统的阳性结石,约占各种结石的20%左右。这种含钙质的阳性结石,在造影片上反而容易漏掉。此外对Oaai氏括约肌松驰症,胆道结石穿孔合并肠梗阻等疾患,也有重要的诊断价值。

  ·胆囊不显影的意义:胆囊造影对检查慢性的胆道系统的疾患,有一定价值,但对急性发作的病例则意义不大。胆囊不显影,说明对比剂无法进入胆囊或浓度极低,可因下列原因而造成。如技术上无问题,97%不显影的病例有胆囊病变。

  此外,还考虑以下因素:未服药,剂量不足或服后呕吐;对比剂未吸收。可因胃肠疾患如胃肠炎、腹泻、营养不良等。此时可改行静脉造影法;十二指肠病人,胆囊本身正常,因十二指肠内酸度增高,而使Oaai氏括约肌松驰,对比剂直接排到肠内,胆囊不充盈或充盈不佳;肝功能明显受损。如肝硬变,萎缩等不能排泄,造影往往失败。严重的慢性胆囊炎,胆囊壁增厚不能收缩,陈旧胆汁长期淤积不能排出,对比剂无法进入;长期素食忌脂肪者,胆囊为胆汁充盈,而对比剂无法进入;妊娠,腹压增高对比剂不易进入胆囊,哺乳期对比剂易排入乳汁内;胆囊管因结石或肿瘤阻塞,严重糖尿病,先天无胆囊。

  (2)X线泌尿系统造影的技术要点

  ·X线检查的临床意义与方法:X线检查已成为泌尿系统疾病的重要检查方法之一。特别是X线机设备及造影技术的发展,为泌尿疾病的检查,开辟了更广阔的途径。X线检查对泌尿系的结石、结核、肿瘤及先天畸形的诊断有其特殊的价值。但对于炎性病(如肾盂肾炎)和功能性病变帮助不大。

  泌尿系的X线检查分,X线摄影检查(平片)和造影检查两种。X线摄影检查(平片)简便易行,病人无痛苦,但因其与周围组织缺乏对比,更多的诊断还是依靠造影。X线摄影检查(平片)最大的诊断价值,在于确定有否泌尿系阳性结石或病理性钙化。此外,在肠内容及积气排除下,摄影条件掌握很好的立位及卧位对照的平片,还可以诊断肾下垂和先天畸形,这就可以免受造影的痛苦。

  泌尿系X线检查方法有:X线摄影检查(平片);造影检查:静脉肾盂造影、逆行造影、静脉点滴肾盂造影、肾穿刺造影、肾实质造影、腹膜后注气造影、膀胱造影、尿道造影、肾动脉造影等。本《分册》只收集了静脉肾盂造影、逆行造影和膀胱造影,其中静脉肾盂造影为技术规范的重点。

  ·静脉肾盂造影的技术选择

  ①肥胖体或下腹部大肿块,无法施加腹压者:造影时的体位,可取头低30°。5′或8′、10′拍第一片,或者采用点滴静脉肾盂造影效果较好。

  ②导位肾:在照片质量好的平片上,可以做出诊断,明确诊断应做造影检查。造影检查的第一片,就应使用较大面积的胶片包括全尿路,以免漏掉异位的肾。为了与游走肾鉴别,应取立位和卧位对照。

  ③合并肾:最常见为马蹄肾。合并肾多有位置变移,其在下腹或骶骨水平。因此造影片的第一张就应使用较大面积的胶片。

  ④游走肾(肾下垂):摄影应取卧位和立体对照。立体腹压要解除,以示肾的自然下垂位置。但要注意解除应是曝光前全部技术操作的最后一步,否则对比剂下溢很快,而立位下的肾盂显影不佳。

  ⑤双输尿管双肾盂畸形:以静脉肾盂造影最可靠,因逆行造影可因导管插入某一输尿管或肾盂而将另一个漏掉。解除腹压后的照片要设法使全尿路显影。关键是掌握好曝光的时机,一般以解除腹压30″后曝光为宜。

  ⑥泌尿系结石:此病是泌尿系的常见病之一,形成结石的地方主要是肾盂和膀胱。输尿管和尿道的结石,是在其上器官形成后,进入这两部分的。90%以上结石,为可吸收X线的盐类组成,故X线检查对泌尿系结石的诊断具有极其重要价值。95%的阳性结石可以借平片诊断,它比造影更为有利。造影往往由于对比剂的重叠,而被漏掉。在右上腹出现结石或钙化阴影时,可取右侧位或多轴体位摄影,以与胆石鉴别。肾石一般不超出椎体前缘。

  ⑦肾盂、输尿管积水:尿路下端狭窄阻塞造成上端的积水,积水是症状不是病种。其原因可以是结石、结核、输尿管先天狭窄或扭曲瘢痕弯缩等。必须做造影检查,一般先做静脉肾盂造影,它可以测定肾功能,还可以与健侧比较。

  在摄影技术上,严重的积水可以不加腹压,因下端狭窄、阻塞本身就起到了压迫的目的。更重要的是要找出积水的原因。因此,要求输尿管显影。可取俯卧位投照。因输尿管比肾盂解剖位置靠前,对比剂可以流入输尿管而显影,或者采取延迟照片方法,即病人可下床活动,推迟照片时间,以透视密切观察其显示情况,当阻塞上段的输尿管充盈时拍片。严重的积水,逆行插管困难,可做肾穿刺造影。

  ⑧肾结核:平片检查应做为常规,以观察有否结核性钙化阴影,而且也能显示不规则的肾外形及骨骼部分有否结核病变。肾轮廓内的大面积散在钙化灶,可考虑为肾自截。对肾结核的造影检查,以静脉造影有利,它还可以了解肾功能情况。

  ⑨肾肿瘤:肾的肿瘤多为恶性或转移瘤。肾肿瘤的X线检查以造影为主。包括肾动脉造影。平片只是观察肾外形,位置、大小、腰大肌阴影的改变以及有无肿瘤的钙化阴影。

  静脉肾盂造影,可以推断肾功能,另外对一些肾盂显影良好的病例,可做出解剖诊断。逆行造影,在分析肾盂肾盏的改变等解剖诊断上,具有决定意义。

  肾动脉造影,对肾实质恶性肿瘤与囊肿有决定意义。摄影体位上可加照侧位、斜位。膀胱肿瘤,必须行膀胱造影。体位取正位及左右斜位对照。

  ⑩肾上腺肿瘤:20%的肾上腺肿瘤有钙化,因此可在平片上显示,但不能确诊,应作CT或MR进一步确诊。

  五.X线特殊检查

  应当说在CT、MRI检查技术出现后,X线特殊检查技术的应用明显减少,其中高电压摄影已成为胸部X线摄影的常规,体层摄影也只在没有CT检查的地区应用。而乳腺摄影却成为X线特殊检查技术的重点内容。

  1.体层摄影

  (1)体层摄影的临床应用

  普通X线摄影获取的影像是人体组织结构在X线投影中影像重叠的总和。体层摄影则是通过特殊的影像设备和操作而获得人体某一选定层面上组织结构的影像,选定层面以外的组织结构则在投影中被模糊掉。

  体层摄影多用于了解病变内部结构有无空洞、破坏或钙化;显示气管、支气管腔有无狭窄、堵塞或扩张;配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。

  (2)体层摄影检查的技术要点

  ·体层摄影检查的准备:详细阅读会诊单和相关的X线照片、确定体层部位、体位及中心定位层面、X线体层设备的准备、向病人做好必要的解释争取配合、做好必要的照片标记和体层层面的测量工作;

  ·体位的选择:应保持病人体位舒适,一般取仰卧正位。为保证病变最大径显示在同一层面上,该层面应保持同一水平面上。

  ·体层面的选择:层面的选择可通过一下方法中的一个:

  ①体层摄影检查前,病人必定有X线摄影的照片(即所谓的平片)。从侧位平片上可测出正位的体层面深度;从正位平片上可测出侧位的体层面深度;

  ②直接测量法:某些部位的体层面深度可用直尺在病人身上直接测量,如鼻窦、髋关节、内耳道等;

  ③解剖学选层法:由人体解剖结构的大体固定位置来选层,如肺的上叶尖段,其体层深度一般距体表6-9作为体层面深度。

  ·体层摄影轨迹与照射角的选择:体层摄影轨迹与照射角选择的目的是,最大限度地模糊选定层面以外的组织结构的影像。体层摄影轨迹与照射角选择的依据是被照组织结构或病变的形态和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎体等采用多轨迹方式或直线大角度照射;含气的管腔和较厚的病灶可采用小角度照射。在这里要特别指出的是,X线管轨迹运动方向最好与被照体部位的长轴相垂直或最大角度的交叉。

  ·层间距的选择:为使层面上的病灶或组织结构尽可能全部显示,应根据病灶大小来选择层间距。

  2.乳腺X线摄影

  (1)乳腺X线摄影的临床应用

  乳腺X线摄影的临床应用主要在于乳腺癌的普查和诊断。近期,我国乳腺癌的发病率呈上升趋势,在女性癌谱中仅次于肺癌列为第二,部分地区已列为第一。乳腺癌的死亡率列为女性全部恶生肿瘤死亡率的第六位。

  我们认为,要降低乳腺癌的发病率和死亡率,推广自查和体检普查,在体检中发现可疑病变时,应立即进行B超或X线摄影检查。X线摄影检查的正确率可达81~97%。年龄较大、大乳房或脂肪性乳房的X线摄影检查优于触诊,可发现临床触诊模不到的肿块。但是,对年龄较轻、小乳房或致密腺体型乳腺,相对较差。以上所述表明,乳腺X线摄影检查仍是当前乳腺癌早期诊断很重要的手段之一。因此,掌握、控制和规范乳腺摄影的技术要点,并加以惯性运行的质量管理,是提高X线摄影在乳腺检查利用率的前题条件。(2)乳腺摄影体位选择

  统计表明,双侧乳腺同时对照,取侧斜位也称内、外侧斜位(Medio-Lateral Oblique-MLO)和轴位也称头尾位(Cranio-Caudal-CC)可满足临床诊断者占93%,仅7%需要辅加另外体位或放大摄影。因此,MLO位与CC位可做为乳腺摄影的常规体位选择,其中MLO位是最有效的摄影体位,能更清楚地看到乳房上外

  侧1/4位置内的组织,这个部位是乳癌最好发的位置。

  (3)乳腺摄影照片的标记

  乳腺摄影照片的标记是非常重要的临床资料。它必须有一个明确、统一、完整、规范的标记。这些标记必须能使诊断医生清楚的读到。乳腺摄影照片上的必须标记为:每张乳腺摄影照片上应有一长久的证明标记,其信息包括设备名称、病人姓名、病人X线编号、检查日期,体位英文缩写、左、右侧标志。这些标记应放置在暗盒的顶部,以便医生和技术人员直接从上面读取。

  同时我们建议,乳腺摄影使用的增感屏也应用阿拉伯数字标明,以便于鉴别、确定增感屏的伪影或缺陷

  第二节 血管造影检查

  一.数字减影血管造影的概述

  常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠,血管显示不清。而数字减影血管造影则是利用计算机处理数字化的影像信息,将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前,在血管造影中数字减影血管造影技术已普遍应用。

  数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵,一是数字化,二是减影。首先将模拟信号转换为数字信号,以提供给计算机处理;所谓减影就是通过计算机将两帧影像相反的信息相减,消除骨骼及其他软组织,以保留血管影像。

  二.数字减影血管造影的成像方式

  DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)。静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA。随介入放射学的发展及广泛的临床应用,以选择性和超选择动脉DSA为主。

  1.静脉DSA(IVDSA)

  发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统,因此,最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是,静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说,当对比剂从外周

  静脉到达动脉系统时,其原来的平均碘浓度已被稀释为1/200。

  归纳起来,静脉DSA有以下缺点:

  ⑴静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释;

  ⑵需要高浓度和大剂量的对比剂;

  ⑶显影血管像互重叠对小血管显示不满意;

  ⑷并非无损伤性,特别是中心静脉法DSA。

  2.动脉DSA(IADSA)

  动脉DSA应用广泛,使用的对比剂浓度低,对比剂团块不需长时间的传输与涂布,并在注射参数的选择上有许多灵活性。同时影像重叠少,图像清晰,质量高,DSA成像受病人的影响减小,对病人的损伤也小。动脉DSA时,对比剂直接洲入兴趣动脉或接近兴趣动脉处,对比剂稀释要轻微得多,可明显改善小血管的显示。由于DSA对于对比剂的对比信号很敏感,当血管内对比剂浓度太高时,重叠血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比,对比剂的用量将降低1/3~1/4。

  综上所述, 动脉DSA临床实践表明有以下优点:

  ⑴对比剂用量少,浓度低;

  ⑵稀释的对比剂减少了病人不适,从而减少了移动性伪影;

  ⑶血管像互重叠少,明显改善了小血管的显示;

  ⑷灵活性大,便于介入治疗,无大的损伤。

  3.动态DSA

  随着DSA技术的发展,对于运动部位的DSA成像,以及DSA成像过程中球管与检测器同步运动而得到的系列减影像已成为现实。所以,将DSA成像过程中,球管、人体和检测器的规律运动的情况下,而获得DSA图像的方式,称之为动态DSA。动态DSA涉及的成像技术有:数字电影减影(DCM)、旋转式心血管造影(旋转DSA)、步进式血管造影、遥控对比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统

  三.各种造影方法的选择原则

  1.对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSA。如有必要时,再行非选择动脉DSA。对于老年人或/和心功能低下者,静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像,应首选非选择性动脉DSA。

  2.上、下腔静脉疾患四肢静脉疾患、右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发,复合或复杂的心血管畸形首选选择性静脉DSA。

  3.造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病人。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等,应首选非选择性动脉DSA。对一些老年病人(多有动脉硬化所致血管迂曲)和多次行导管内灌注化疗肿瘤者(多伴有侧支形成),先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管,节时并易获得成功。

  4.各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患,首选为选择性动脉DSA。

  5.在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中,除上述原则外,还应注意下列几点:

  (1)根据病人的血液动力学变化进行选择。如动脉导管未闭,无明显肺动脉高压,左向右分流为主时,应首选非选择性动脉DSA;而有明显肺动脉高压时,随右向左分流量不同,选择性静脉DSA(右室注射)。

  (2)某些复合或复杂畸形,如动脉导管未闭合并肺动脉缺如,仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血液动力学变化。

  (3)不论采用静脉DSA还是动脉DSA法,为能清晰显示解剖畸形,应尽量将导管先端置放于有利于造影剂流向的邻近病变区。如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时,将导管先端穿过缺损的房隔置入左房或肺静脉注射远比右房注射为佳。

  6.术前详细分析病史与各项检查资料,针对不同病例和不同的受检部位或血管,慎重选择事宜的造影方法是非常重要的。

  四.数字减影血管造影的操作要点

  1.图像采集

  ⑴资料输入

  在病人进行DSA检查治疗前,应将有关资料输入计算机内,以便检查后查询,同时也为图像拷贝或激光照像留下文字记录。

  ⑵确定DSA方式

  不同的DSA装置有不同的减影方式,确定该方式之前,操作者应对各种减影方式的特点,适应范围等全面掌握,仔细复习病历资料,根据不同的病情需要及诊断要求,进行全面权衡、选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。

  ⑶采集时机及帧率

  采集时机及帧率选择原则,是使对比剂的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中,并尽可能减少病人的曝光量。

  ·采集时机:可经DSA键盘上输入计算机,然后按设定程序执行,也可在高压注射器上进行选择,即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟,就是先注射对比剂,后曝光采集图像。所谓注射迟延则先曝光采集图像,后注射造影机。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离,在IV-DSA或导管顶端距兴趣区较远时,应选用照片延迟;IA-DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时,应选用注射延迟。如延迟时间选择不当时,采像时要么对比剂先流走,图像上无碘信号;要么曝光时间很长,影像上出现的碘信号达不到要求。

  正常情况下,肺循环时间4秒,脑循环8秒,肾及肠系膜循环12秒,脾循环(门静脉)16秒。外周静脉法到达各部位时间大致如下:①上腔、下腔静脉3~5秒,右心房4~6秒。②右心室5~7秒,肺血管及左心房6~7秒。③左心房6~8秒,主动脉7~9秒。④颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉8~10秒。⑤颅内动脉及髂动脉9~11秒。⑥股动脉10~12秒,四肢动脉11~13秒。中心静脉法则减去3秒,即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉法DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣区的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态,如病人心功能不良,狭窄性或阻塞性血管病变,照片延迟时间应适当延长。

  ·采集帧率:依DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧是可变的,一般有2帧~30帧/不等。有的超脉冲式和连续方式高达每秒50帧。一般来说,头颅、四肢、盆腔等不移动的部位,每秒取2~3帧采集:腹部、肺部、颈部较易运动的部位,每秒取6帧,对不易配合者可取每秒25帧;心脏和冠状动脉运动大的部位,每秒在25帧以上,才能保证采集的图像清晰。至于采集的时间要依据插管动脉的选择程度、病变的部位和诊断的要求而定,如腹腔动脉造影时又要观察门静脉,颈内动脉造影要观察静脉窦期等,采像时间可达15~20秒。

  ⑷相关技术参数的选择

  DSA检查前都要选择减影方式、矩阵大小,增强器输入野的尺寸(放大率)、摄像机光圈大小、X线焦点,球管的负载,X线脉冲宽度、千伏和毫安值,采像帧率,mask的帧数,积分帧数,放大类型,曝光时间,注射延迟类型和时间,选影剂总量和浓度,注射流率、噪声消除方式等等。这些参数的选择依据DSA的装置不同而不同。上述参数的选择应该从整体出发,全面权衡某一参数的价值及对另一参数的影响,不可顾此失彼。例如:心脏DSA成像需要高帧率、对比剂大剂量和快注射速率;而四肢血管DSA成像则需要低帧率,对比剂低浓度,四肢末梢的血管成像需要曝光延迟,提前注射对比剂。此外,补偿滤过是DSA检查中一个不可缺少的步骤,采像时应将视野内密度低的部分加入一些吸收X线的物质,使X线在被照射区域内的衰减接近均匀,以防止饱和状伪影的产生。

  (5)蒙片(mask像)的选择与充盈像的相减组合:

  减影图像在采像后显示在监视器上,其效果在于选择mask像与充盈像,以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定,倘若出来的差值图像不理想,可在后处理中重新选择mask像和充盈像,并进行配对减影。DSA的后处理一般是,将整个造影过程复习一遍,再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前,又可选择在对比剂从血管中消失之后,也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求,观察血管时期和范围进行相应选择。

  (6)确认注射参数

  ·对比剂的浓度及用量:在DSA检查中,不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量,浓度随着观察病变的细致程度不同而不同过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利。IV-DSA的浓度一般为60~80%,按照影剂在血管内的稀释及行程,外周静脉法的对比剂浓度比中心静脉法高。IA-DSA的造影剂浓度一般为40~60%,这个浓度的范围是基于导管端至兴趣区的距离不一样而定的,超选择性动脉法比一般动脉法对比剂浓度要低。在对比剂的用量上,总的用量按病人的体重计数,成人一次量为1.0ml/kg。儿童一次量为1.2~1.5ml/kg;注药总量成人3~4ml/kg,儿童总量为4~5ml/kg。在实际应用中,对比剂的每次用量应根据造影方式,造影部位和病情状况等全面考虑。对比剂的用量及浓度对DSA的成像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量平方根的积成正比。例如,一支直径为4mm及其内2mm的狭窄血管得到同样的显示,则需

  要将碘浓度加倍或曝光量增加4倍。所以,目前应用选择性动脉插管,以提高动脉内碘浓度的报告不断增多。根据对比剂—血管直径曲线可知,血管里所需最低对比剂的量与血管的直径成反比。在直接大的血管,显影高峰期间增加对比剂浓度,使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反,在直径较小的血管,增加血管内对比剂浓度,将改善其血管的显示。

  ·注射流率和斜率:注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量,一般以ml/s表示。还有以ml/min,ml/h表示,以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则,应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时,对比剂被血液稀释、显影效果差。注射流率增加,则血液中对比剂的浓度增高,影像的对比度提高。如注射流率过大,势必增加血管内的压力,造成病人不适,或有血管破裂的危险,尤其是血管壁脆性增加和血管壁变

  薄的病变。如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。

  选择流率往往大于实际流率。因为注射流率受多种因素的影响,即造影导管的内径、长度、单或侧孔、对比剂的粘稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来,要使导管内的对比剂作匀速运动,必须有一个外力来抵消内摩擦力,这个外力就是来自导管两端的压力差,即注射压力。实验表明,流率与导管的长度成反比,与对比剂的粘滞系数成反比,与导管半径的四次方及注射的压力成正比。可见,导管的型号和对比剂的粘滞度对流率有影响,导管半径的微小变化,流率确会出现显著的变化。如果导管半径增加一倍,流率就增加了16倍。对比剂的粘滞度可由其性质、浓度、温度等决定不同浓度具有不同的粘稠度。对比剂的温度越高,粘稠度越小。对比剂粘滞性小时,对比剂能快速地注入血管内,避免了缓慢进入而使对比剂稀释。

  IA-DSA的对比剂的注射流率的大小,与血管显示的数量级及影像的分辨率呈正相关。较高的注射速率可形成较密集的对比剂团块,提高小血管内的碘浓度,对判断毛细血管改变的病变很有帮助。注射斜率是指注射的对比剂达到预选流率所需要的时间。即注药的线性上升速率。相当于造影剂注射速度达到稳态时的冲量,冲量越大,对比剂进入血管内越快,线性上升速率也就越高,反之亦然。线性上升速率的选择应根据不同的疾病,导管先端所处的位置等决定。一般来说,在靶血管承受范围内,线性上升速率与血管的显示率成反比。

  ·注射压力:对比剂进入血管内作稳态流动需要一定的压力,也就是克服导管内及血管内的阻力。一般来说,压力选择是根据造影部位和病变要求决定,亦应与导管的型号相匹配。造影部位不同,注射压力不一样,压力与血管的大小成正相关;造影方式不同,注射压力也有区别,即外周静脉法与中心静脉法。选择性与超选择性造影时注射压力各不相同;病变的性质不同,注射压力也不同,处于血管壁变薄和变硬脆的病变,注射压力较正常时要小;导管的型号不同,注射压力也有区别,各种不同型号的导管都有一定的压力随范围。

  ·注射加速度及多次注射:加速度是速度的时间变化率,加速度越大,单位时间速度变化越快,即对比剂在注射过程中速度愈来愈快。如果选用加速度过大,就会使对比剂在极短的时间内注入,产生很大的压力,以致造影部位难以承受,血管有发生破裂的危险。

  多次注射是指在一个造影过程中,可选定首次注射流率、末次注射流率,第一秒注药多少毫升,第二秒注药多少毫升……等等。

  ·导管顶端的位置:造影导管顶端所处的位置与DSA的采像时机和成像质量,以及对比剂的浓度和用量密切相关。IV-DSA时,造影导管顶端位于上腔静脉与右心房之间和位于下腔静脉与右心房之间,在成像质量上没有统计学意义的差别,而导管顶端位贵要静脉,则成像质量有显著的差别。在其他条件不变时,导管顶端至兴趣区的距离越近,成像质量越好,同时对比剂浓度也低,用量也小,反之亦然。

  造影导管顶端的位置最好置于血管中间,并与血管长轴平行。根据流体力学可知,血管中心轴的液体流速最快,距血管壁愈近,流速愈慢,紧靠血管壁的液层,流速为零。对于动脉瘤的病人,该部位的血管壁失去了正常的弹性,壁变薄,张力变大,血流在此处形成湍流,血管壁内外的跨膜压失去动态平衡。根据球面的“拉普拉斯”定律可知,一个由弹性膜所形成的球面,其凹面的一侧压强大于凸面的一侧压强。两侧的压强差与单位膜长的张力成正比,与曲率半径成反比。如果将导管顶端置于体内注药,瘤体压力进一步增大,而血液湍流的压力不可以很快顺血流传递出去,此时瘤体就有破裂的危险。因此,影时导管顶端应远离病变部位、对比剂顺常态血流来显示动脉瘤。

  关于导管顶端位置的判断,常用方法有:①解剖部位。②心血管内压力值变化。③试验性注药。

  (7)体位设计与影像质量

  ·体位设计的意义:心脏、血管减影像是三维结构的平面投影,DSA成像时,心脏各房室、血管起始部、交叉处互像重叠干扰,心脏血管可能出现缩短、拉长等变形相重,影响疾病的诊断。因此,选择适当的体位和变换不同的投射方向,最大限度地全面显示病变部位。一般地说,按各部位的常规体位能发现病变,且保持原有的形态。但较复杂的病变,常需要多方位、多角度,并结合透视找出一个适当的体位。如此看来,体位设计的意义就在于高像质地发现和显示病变的部位和形态,确定被检部位的立体概念。

  ·体位设计的方法:DSA的影像是一个立体结构的平面投影,要使病变在重叠的影像中单独清晰地显示出来,必须具备两个条件,一是具有使病变显示出来的对比度。这要求我们使用合适的对比剂浓度和剂量,恰当地运用窗口调节技术。二是具有显示病变的适当体位。

  体位的设计有下列方法:

  ①选择恰当的标准体位。标准体位从解剖学上讲是最易发现和显示病变的体位。必须熟练地掌握各部位的标准体会。

  ②转动体位或“C”型臂。找出一个合适的体位,才能显示病变。

  ③利用切线效应。转动C型臂,使X线束向病灶或某组织的边缘呈切线位,充分曝露欲观察的部位。④使用特殊体位。某些部位的成像需要特殊的体位,例如心脏的四腔位能使心脏各房室展开呈平面显示;右冠状动脉的左前斜45°位能使右冠状动脉展开显示;心脏的左前斜7°能使肺动脉主干展开显示。

  ·体位对影像质量的影响:体位设计与影像质量的关系,受下列因素影响:①焦点、被照体、检测器三者间的相对位置和距离。

  ②X线管焦点的成像质量。

  ③病人体位的正确及配合程度。④X线的中心线合理应用。

  在体位设计中,最重要的原则之一,是病变部位紧靠检测器,以缩小被照体与检测器的距离,从而获得清晰影像。

  在焦点至检测器和焦点至肢体、距离增大时,图像清晰、放大小。对于复杂人体结构需要倾斜中心线时,由于DSA均采用C形臂或U形臂装置,保证中心线始终与检测器垂直投射。所以,不出现因中心线倾斜产生的伪解像。利用焦点与检测器垂直转动,相当于被照体作了倾斜,这必然带来被照体与检测器距离加大,而产生放大模糊。

  第三节 CT检查

  一.CT检查的临床应用

  CT检查主要用于医学影像学对疾病的诊断。在影像学的检查中,CT检查几乎包括人体的任何一个部位。

  (1)在常规的CT检查中,由于CT的密度分辨率高,它可以分辨人体组织内微小的差别,使影像诊断的范围大大扩大,以前常规X线检查无法看到的如软组织等,CT都能显示。

  (2)在增强的CT检查中,CT除了能分清血管的解剖结构以外,还能观察血管与病灶之间的关系,病灶部位的血供和血液动力学的一些变化。

  (3)利用CT计算机软件提供的标尺可进行距离测量等,CT还可作人体多个部位的穿刺活检,其准确性也优于常规X线透视下的定位穿刺。

  (4)CT检查还有助于放射治疗计划的制订和治疗效果的评价。根据病变组织的X线吸收衰减值和计算软件,能把放射线集中至病变部位并使放射线量均一,使病人得到更恰当、更合理的治疗。

  (5)利用X线的衰减,CT检查还可作各种定量计算工作,如CT值。在老年骨质疏松病人中,利用X线的衰减及计算,可测量人体内某一部位的骨矿含量情况。通过对心脏冠状动脉钙化的测量,还可有助于临床上冠心病的诊断。

  (6)利用CT的三维成像软件,CT检查还可作人体某些部位的三维图像。如颅骨和颌面部,为外科制订手术方案和选择手术途径提供直观的影像学资料,该方法尤其适合颌面部的整形外科手术。

  二.CT检查的优点和局限性

  CT检查与常规的影像学检查手段相比,主要有以下四个方面的优点。

  (1)真正的断面图像

  CT检查通过X线准直系统的准直,可得到无层面外组织结构干扰的横断面图像。与常规X线体层摄影比较,CT得到的横断面图像层厚准确,图像清晰,密度分辨率高,无层面以外结构的干扰。另外,CT扫描得到的横断面图像,还可通过计算机软件的处理重组,获得诊断所需的多平面(如冠状面、矢状面)的断面图像。

  (2)密度分辨率高

  除了磁共振检查外,CT检查与常规影像学检查相比,它的密度分辨率最高。其原因是:第一,CT检查的X射线束透过物体到达检测器经过严格的准直,散射线少;第二,CT机采用了高灵敏度的、高效率的接收器;第三,CT利用计算机软件对灰阶的控制,可根据诊断需要,随意调节适合人眼视觉的观察范围。一般,CT检查的密度分辨率要比常规X线检查高约20倍。

  (3)可作定量分析

  CT检查能够准确地测量各组织的X射线吸收衰减值,通过各种计算,可作定量分析。

  (4)可利用计算机作各种图像处理

  借助于计算机和某些图像处理软件,可作病灶的形状和结构分析。采用螺旋扫描方式,可获得高质量的三维图像和多平面的断面图像。

  CT检查虽然极大地改善了诊断图像的密度分辨率,但由于各种因素的影响,也有其局限性和不足。

  第一,极限分辨率仍未超过常规的X线检查。目前,中挡的CT机其极限分辨率约10LP/cm,而高挡的CT机其极限分辨率约14LP/cm或以上。常规X线摄影的增感屏摄影其分辨率可达7~10LP/cm,无屏单面药膜摄影,其极限分辨率最高可达30LP/cm以上。

  第二,CT检查虽然有很广的应用范围,但并非是所有脏器都适合CT检查。如空腔性脏器胃肠道的CT扫描,还不能替代常规X线检查,更不如内窥镜。由螺旋CT扫描的CT血管造影(CTA),其图像质量仍不能超越常规的血管造影。目前,由于多层螺旋CT的出现和一些新的成像方法的应用,已使两者的差距逐渐缩小。

  第三,CT检查的定位、定性诊断只能相对比较而言,其准确性受各种因素的影响。在定位方面,CT检查对于体内小于1cm的病灶,常常容易漏诊。在定性方面,也常受病变的部位、大小、性质、病程的长短、病人的体型和配合检查等诸多因素的影响。

  第四,CT检查的图像基本上只反映了解剖学方面的情况,几乎没有脏器功能和生化方面的资料。当体内的某些病理改变其X射线吸收特性与周围正常组织接近时,或病理变化不大,不足以对整个器官产生影响,CT也无能为力。

  第五,由于硬件结构上的限制,CT检查只能作横断面扫描,尽管机架能倾斜一定的角度,但基本上也只是倾斜的横断面,而依靠图像后处理方法产生的其它断面图像,其像质则有所降低。

  三.CT检查的程序和方法

  CT和其它大多数检查一样,有它的检查程序和方法,另外,CT是一项大型的检查,且检查费用相对较高,所以必须在检查前做好充分的准备工作,合理地安排病人,使整个检查工作有序进行,以达到预期的目的。

  1.预约登记

  病人来到放射科后,首先由登记室接待,并由登记室负责做好以下工作:

  (1)细审查申请单是否填写完整,检查部位是否符合要求,并根据检查部位、扫描方式,由登记室估价后请病人交费,然后根据病情的轻、重、缓、急和本部门的工作情况合理安排病人的检查时间。如检查需要预先作准备工作的,给病人检查须知并做好解释说明工作。

  (2)病人检查完毕,应将检查申请单归还到登记室,并由登记室登记、填写片袋和病人照片一起交医师写诊断报告。

  (3)编写病人姓名索引、诊断索引,做日常工作量及其它各项统计工作。

  (4)检查完毕,已写出诊断报告的CT片袋仍旧回到登记室,并由登记室负责归档。

  2.扫描前病人的准备

  CT检查前病人的准备工作对于CT检查的成功与否起着至关重要的作用,以下是作CT检查前,病人需注意或须准备的一般情况。

  (1)CT检查前,病人须携带有关检查资料,包括以前检查的CT、MRI和常规X线检查的资料,以及其它临床检查资料。

  (2)检查的病人和陪伴家属进入CT室必须换鞋,保持CT室机房内整洁,以免灰尘等进入影响机器的正常运行。

  (3)对病人应作好耐心的解释说明工作,包括检查中机器发出的声响等,消除其紧张情绪,以使检查能顺利进行。

  (4)检查并去除被检部位的金属物品,如发夹、钥匙、钱币和含有金属物质的钮扣等,以防止伪影的产生。

  (5)对于不能合作的病人,如婴幼儿、昏迷的病人,须事先给予镇静剂,详细用法见各章节。

  (6)对于胸腹部检查的病人,作必要的呼吸训练。如根据呼吸的指令或指示灯有规律的呼吸,以避免呼吸或运动伪影的产生。

  (7)需要作增强的病人,应详细询问有无药物过敏史,有无不宜使用对比剂的身心疾病,根据药物使用说明做或不做过敏试验。

  (8)对于作腹部检查的病人,须根据检查的需要,事先作好口服对比剂或水等的准备。另外,检查前一周内,做过食管、胃肠钡餐和钡剂灌肠的病人不能作腹部CT扫描,以避免肠腔内遗留的钡剂影响CT扫描。

  (9)做盆腔扫描检查的病人,还需提前一天作好口服对比剂的准备,需特别注意服用的方法、时间和剂量等注意事项。

  3.扫描的基本步骤

  CT的扫描检查工作大体可分成以下5个步骤:

  (1)输入病人的资料。此项工作在操作台上通过键盘或触摸屏上进行(通常有监视器屏幕提示),其包括病人的姓名、性别、出生年月、CT号等;选择扫描方向,是头先进还是足先进;病人的位置是仰卧、俯卧、左侧还是右侧卧;如果是增强扫描,要注明C+,其它特殊扫描方式,必要时也注明。

  (2)摆病人体位。摆体位是将病人准确地、舒适地按照检查要求安置在检查床上。安置前首先根据检查的要求确定是仰卧还是俯卧,头先进还是足先进,然后帮助病人躺下,并根据检查的需要采用适当的辅助装置,固定病人的检查位置。如头颅检查采用头颅扫描架,膝关节扫描使用的膝关节托等。按照不同的检查部位升高检查床床面,开启定位指示灯,将病人送入扫描孔内,具体的进床深度视检查部位而异(请参照人体各部位扫描技术),熄灭定位指示灯,并将床位指示复零,此举主要的目的是使扫描时床移动有一个相对固定和易于记忆的参照值。

  (3)扫描前定位。定位也就是确定扫描范围,此举可采用两种方法。一是扫描定位片,根据检查的要求定位片可以是前后位或侧位,然后利用CT机扫描软件中的定位功能确定扫描的起始线和终止线。这种方法比较直观、准确,目前的CT检查大都采用此法。另外一种方法是在摆体位时,利用定位指示灯直接从病人的体表上定出扫描的起始位置。这种方法节省时间,且可以省去一张定位片,但缺点是定位不如扫描定位片准确。此外,定位片除了确定扫描的范围外,也相当于常规X线检查的一张平片,有一定程度的诊断意义。定位扫描的具体方法是,通过键盘或鼠标等工具选择定位扫描,然后,根据得到的定位片直接在监视器屏幕的图像上,确定扫描的起始线、终止线和范围。

  (4)扫描。扫描是CT检查的主要步骤,目前的CT机大都有横断面扫描(轴扫)、螺旋扫描(单层或多层螺旋扫描)和其它的一些特殊扫描功能,具体采用那种方式,需要操作者在扫描前选定,详细内容和方法参见以后各章节。根据不同的机器,扫描过程还可分为手动方式和自动方式。手动方式即扫描完一层后,需要做下一层的操作选择,并每次需按曝光按钮;而自动方式则只需按一次曝光按钮,即可完成整个由定位片确定的扫描范围。扫描的具体步骤是:先确定扫描方式,然后选择扫描条件及按下曝光按钮。整个扫描过程中,操作者要密切观察每次扫描的图像,根据需要有时要调整扫描的范围等(如被扫描部位在图像中的位置是否适当等)。

  (5)照相和存储。照相和存储是完成整个检查的最后一步工作,根据不同的机器情况照相可自动拍摄完成或手工拍摄完成。自动拍摄是指在CT机上可预先设置,操作者只需在每次扫描开始时调整好窗宽、窗位,扫描完毕CT机会自动根据设置依次将所有扫描的图像拍摄完成。手工拍摄是扫描完成后,由人工一幅、一幅拍摄。自动拍摄速度快、简便,但对所有扫描图像无法选择及做图像的后处理;手工拍摄速度较慢,但可有选择地拍摄,并可根据需要做一些放大、测量和CT值等后处理工作。一般扫描完毕的CT图像都暂存于CT机的硬盘上,如需永久存储,可选择磁带、光盘等存储介质。存储的操作,通常在选定需要存储的病人后,输入存储的指令即可。

  四.CT检查的扫描方法

  1.常规扫描

  CT的常规扫描又称平扫,是CT检查中用得最多的一种方法,它的含义是按照定位片所定义的扫描范围逐层扫描,直至完成一个或数个器官或部位的扫描。一般,CT检查都需作常规平扫,然后根据具体情况作或不作进一步的各种CT检查。常规平扫通常是以部位或器官为检查单位区分的,如头颅扫描是以脑室为扫描对象并包括颅底,而上腹部扫描则通常以肝脏的上下界为扫描范围,其包括左侧的脾脏及两者之间的胰腺。在平扫检查中须注意下列一些情况:

  (1)准确地定位。其不仅可减少不必要的扫描,同时也使病人少受不必要的射线剂量。

  (2)作必要的记录。有些情况比较特殊的或对诊断有参考价值的须随时记录在申请单上,为诊断或下次检查参考。

  (3)四肢的检查一般须作双侧同时扫描,以供诊断参考。

  (4)体位、方向须准确标明。因为CT检查中左右的标注是根据仰卧、俯卧,还是头先进、足先进由计算机程序自动标注,方位的概念对于诊断来说特别重要。

  2.增强扫描

  采用人工的方法将对比剂注入体内并进行CT扫描检查称为CT增强扫描,其作用是增强体内需观察的物体对比度。注射对比剂后血液内碘浓度增高,血管和血供丰富的组织器官或病变组织含碘量升高,而血供少的病变组织含碘量较低,使正常组织与病变组织之间由于碘浓度差形成密度差,有利于病变的显示和区别。如血管在常规平扫中与软组织密度相仿,注入对比剂后就可清楚地分辨器官或组织内的血管情况。另外,利用血供的情况还可区别良、恶性的肿瘤和较小的病灶。其它如空腔性脏器引入对比剂后,可进一步清晰地显示被检器官的情况。增强扫描的扫描方式基本上和平扫相同,其差别仅仅是注射和不注射对比剂,但一般临床上所指的增强扫描,只是指对比剂通过周围血管注入人体内的这一种扫描方法,通过口服对比剂使脏器增强在狭义上不属于增强扫描范围。

  3.定位扫描

  定位扫描是正式扫描前确定扫描范围的一种扫描方法,它和一般扫描的不同处是,平扫和增强扫描时CT的扫描机架是围绕病人作360度旋转,每扫描一层检查床移动相应的距离;而定位扫描时扫描机架在12、9、3点钟位置固定不动,只有检查床作某个方向的运动。另外,定位扫描一般一个病人只做一次。机架内的球管在12点钟位置时,其扫描的结果得到的是前后或后前(根据病人是仰卧还是俯卧)位的定位相,球管在9或3点钟的位置时得到的是侧位的定位相。

  4.动态扫描

  动态扫描可分为动态单层扫描和动态多层扫描,在Siemens系列CT扫描机中,动态单层扫描被称为dynamic screen或/和dynamic series,动态多层扫描被称为dynamic multiscan。动态单层(dynamic screen)是在短时间内完成某一预定扫描范围的扫描方法,这种扫描方法能在少于非螺旋扫描约1/3之一的时间内,完成一个部位或由定位片确定的整个扫描范围,故对一些不能自主控制、躁动的急诊病人,或需在短时间内完成扫描的病例非常有用。动态单层或动态序列(dynamic series)是对某一选定的层面作时间序列的扫描,整个扫描过程中,被扫描的层面不变,而只有时间间隔的变化。动态多层(dynamic multiscan)基本与动态序列相同,差别仅仅是动态多层在所定的时间序列中作多层的重复扫描,而动态序列只作某一层的重复扫描。这两种扫描方法在增强扫描中,通过计算软件都能得到对比剂-时间增强曲线,有助于某些疾病的诊断。

  5.目标扫描和放大扫描

  目标扫描和放大扫描作用大致相同,此处归于一类。通常情况下,目标扫描是对感兴趣的部位或层面作较薄的层厚层距扫描,而对于感兴趣区以外的层面,则采取较大的层厚层距扫描,以减少病人的X线剂量,并且在其它部位病变的情况已基本排除的情况下,这对病人以及检查设备的利用是有益的。目标扫描有时可对兴趣区采用缩小扫描野的放大扫描,但不是必定采用的步骤。放大扫描是指缩小扫描野的一种扫描方法,它的着重点是在于放大欲仔细观察的部位。采用这种方法可使被扫描观察部位的影像放大,从而提高诊断效果。放大扫描是在X线通过被检查的物体时,使透过较小的物体衰减射线由较多的探测器接收,故又称为几何放大,这种方法须与后处理中的图像放大功能区别。

  6.薄层扫描

  薄层扫描一般指层厚小于5mm的扫描,非螺旋和单螺旋CT机最薄的层厚一般可达1mm,而高档的多层螺旋CT机,最薄的扫描层厚已可达0.5mm。薄层扫描的优点是能减少部分容积效应,真实地反映病灶及组织器官内部的结构。一般用于较小的病灶或较小的器官的检查,如肝脏和肾脏的小病灶,肾上腺的检查等,有时薄层扫描是在常规扫描发现或怀疑有小病灶的情况下作局部的加扫。扫描层厚越薄,图像的空间分辨率越高,有时为了获得较好的图像质量,也采用薄层扫描。

  7.重叠扫描

  重叠扫描是指扫描时设置的层距小于层厚,使相邻的扫描层面有部分重叠的扫描方法。如采用扫描层厚为10mm,层距为5mm,相邻两个扫描层面就可有5mm厚度的重叠。重叠扫描可减少部分容积效应的影响,提高小病灶的检出率,但这种方法由于扫描层面重叠,病人的辐射剂量增加,一般不作为常规的检查方法,只用于发现病变时局部兴趣区的扫描。

  8.高分辨率扫描

  高分辨率扫描通常须采用较薄的扫描层厚(1~2mm)和采用高分辨率图像重建算法,结果能得到高分辨率的扫描图像。临床上,这种扫描方法常用于肺部某些疾病的诊断,如肺的弥漫性、间质性病变和肺结节,颞骨岩部内耳等。高分辨率CT扫描由于分辨率高,受部分容积效应影响小,对结节内部结构和边缘形态的显示更清晰,故对临床上鉴别诊断较为困难的肺部结节性病灶的诊断,具有更高的临床使用价值。

  第四节 医学影像检查的一般准则

  一.X线摄影检查的一般准则

  一般准则应用于常规X线摄影检查,是所有操作X线机和报告诊断结果的人员都必须遵循的原则。

  1.影像的标识

  必须在照片上清楚地给出病人相关的标记(如X线号)、检查日期和定位标记。这些标识不能遮盖照片上与诊断有关的区域。

  2.X线成像设备的质量控制

  X线成像设备的质量控制是进行有效的放射实践的一个必要的组成部分,它应在每个放射科中执行。它包括与X线检查相关的重要物理参数和技术参数的选择。这些技术参数的限值和测量精度的容许范围,都将是获取优质X线影像的保证。

  3.病人体位

  正确的病人体位对X线摄影检查的成功与否起着重要作用。为了显示被照体不同角度的结构,还需要改变或采取特殊的体位。具体的体位设计要由直接参与检查的技术人员负责。使用合理的固定架和压迫技术在取得满意影像上也起到重要作用。放射科在进行培训或技术评估时,应经常提醒上述内容。

  4.X线束的限制

  把X线束限制到满足所需诊断信息要求的最小照射野,可以提高影像质量和降低病人的辐射剂量。对X线束的限制还需要考虑的是否能避开一次射线对敏感器官的辐射。无论如何不要让X线束落到接受介质以外的区域。

  5.防护屏蔽

  为了辐射防护的目的,对敏感的组织或器官应尽可能的进行屏蔽,特别是对于生育期病人,当睾丸或卵巢位于或靠近一次射线束时,应对它们采取屏蔽措施.

  6.摄影曝光条件

  了解和正确采用恰当的摄影条件(如管电压、标称焦点、球管滤过、焦一片距等)是必要的,因为它们对病人剂量和影像质量有显著的影响。设备的固有参数,如总滤过和滤线栅特性等同样应加以考虑。

  7.屏/片系统

  屏/片系统的敏感性定义为感度,是影响病人辐射剂量、决定摄影条件的最关键的因素之一。我们知道,对于一种屏/片体系,其感度会随X线束能量的改变而变化。因此,使用者应在标准条件下测量所用屏/片系统的真实感度,看它们与生产商所报数值是否匹配。同时,使用者也应该测量所用屏/片体系的分辩率,因为它随感度的变化而改变。

  8.照片密度

  照片密度光学密度对影像质量具有重要影响。对于同一摄影体位来说,它依赖于许多因素:照射量、射线质量、病人体厚、摄影技术、屏/片体系的感度和胶片冲洗,它们决定了照片的光学密度。X线照片的诊断密度应控制在0.5~2.0之间。

  9.每次检查的曝光次数

  一次检查中的曝光次数必须始终保持最小,并要求获得必须的诊断信息。

  10.胶片冲洗

  照片的最佳冲洗对影像的诊断质量和病人辐射剂量都有重要的影响。冲洗机应保持在质量控制所确定的最佳状态下运行。

  11.照片影像的观察条件

  当观片条件满足以下要求时,才能达到对照片影像质量正确的评价和诊断信息的准确报告。

  (1)入射到观片人员眼睛的光强应在100cd/m2左右。要达到此要求,对于密度范围在0.5~2.0的照片,观片灯的亮度应在2000~4000cd/m2之间。

  (2)光照颜色应为白色或蓝色,且在整个观片灯箱上具有良好的均匀性。

  (3)应采取方法限制照片区域以外的发光区以避免眩眼。

  (4)为了能分辩0.1mm以下的最小影像细节,应采用显示照片影像细节放大的手段,这种手段可以放大2~4倍。

  (5)观察特别黑的照片影像区域,应具备另外一个亮度至少为10000cd/m2的带有可变光阑的强光灯。(6)观片室内周围光线的照度也是基本要求之一。照片黑化度与放射医师的个人喜好有关,但较黑的照片会使得病人剂量相对增加。发现照片太黑在做出重拍决定前应在强光灯下进行观察。

  12.废片分析

  必须将废片收集起来,分析废片的原因,并采取纠正行动。

  二.CT检查的一般准则

  计算机X线体层摄影(CT)在1972年引入临床实践,从其能够再现人体横断面解剖的高质量影像,在X线成像领域引发了一场革命。此技术在低对比探测性方面的改善使得软组织的可视性提高。但同时也带来相对较高的辐射吸收剂量。成像设备的最初潜力已通过快速的技术进展得以实现,从而导致CT实践的持续性扩展。结果,随着检查次数的增多,CT已经同病人保健和公众医用X线辐射紧密联系在一起。因此,现在需要一些特殊的测试以确保CT检查的实施和病人防护的最优化。与常规x线设备相比,CT扫描装置的相对复杂性、阈值和灵活性,会对实践中的影像质量和病人剂量水平产生不利的影响。因此,需要建立CT的质量标准,以利于在使用最适宜的方式和病人最低辐射剂量下满足临床信息的需求。

  实践证明,强化质量标准的观念是在医学成像领域电离辐射最优化应用的一种有效方法。由于目前我国尚未建立CT影像质量标准法规,在此仅就CT优质影像性能的一般准则提出建议。

  1.诊断要求

  在CT检查中诊断要求所表述的影像标准有两种,即解剖学影像和物理学影像标准。解剖学影像标准包括必须满足临床提出的特殊问题的需求,这些标准可定义为解剖特征的“可见度”和“清晰显示”。以解剖学标准为依据的影像质量的评价,应考虑对病理改变探察具有重要意义的解剖结构与不同组织间的对比。而物理学影像标准是通过客观方法进行测量,它们包括图像像素的噪声、对比度分辩率和空间分辩率、线性、CT值的均匀性和稳定性、层厚和剂量参数。它是从事CT检查的医院必须实施的质量保证程序,以保持CT性能处在最佳状态。

  2.病人辐射剂量标准

  在CT检查中要特别重视对于剂量约束。因为CT被认定为是一种辐射剂量相对较高的设备。ICRP已经推荐出医用辐射的剂量约束概念,它包含了诊断放射学的诊断参考水平。

  提供CT检查的参考剂量值,在不影响诊断价值的前提下,力求低于参考值的剂量来进行CT检查。

  3.优质成像技术的内涵

  CT影像质量主要依赖于两种扫描参数:与剂量相关的参数、与影像处理和影像观察条件相关的参数,这两者与硬件相关。剂量相关参数有曝光因素、层厚、层数、扫描时间和层间距。处理参数是视野、扫描次数、重建矩阵大小、重建算法和与影像观察相关的窗技术的设定。这些参数的影响可通过对测试体模的测量进行量化评估。

  与优质成像技术相关的一般要素为:技术方面、临床方面和物理学参量。

  CT影像是一薄层的扇形的X线束通过病人衰减的物理现象和高度复杂的技术设备,以及数学处理过程相互作用的结果。每一幅影像均由像素矩阵形成,其CT值表现出体素对X线的衰减值。影像质量与CT值的精确度,与对X线衰减(对比度分辩率)和微小细节(空间分辩率)的微细差异的精确再现相关。优质成像性能要求影像质量应完全满足临床的检查要求,同时保持对病人最低水平的辐射剂量。为了达到此要求,必须对技术参数进行仔细选择,以控制病人的曝光剂量和影像的显示,同时对作为质量保证程序的一部分,还要包括对物理影像参数的测量和定期检查CT机性能。

  4.技术参数

  (1)层厚

  层厚定义为扫描野中心敏感断面的最大值处的整体宽度。它的标称值可由操作人员根据临床需要进行选择,通常位于1mm和10mm范围之间。一般来讲,层厚越大,对比分辩率越大;层厚越小,空间分辩率越大。如果层厚较大,则影像会受到由于部分容积效应而造成的伪影影响;如果层厚较小(如1~2mm),影像可能会受到噪声的显著影响。

  (2)层间距

  层间距或间隔是连续层面相邻标称边缘间的距离。临床实践中,层间距通常位于0~10mm范围内。一般来讲,对于给定的检查容积,层间距越小,病人的局部剂量和整体剂量越高。局部剂量的增加是由于相邻层面剂量的叠加,整体剂量的增加是由于接受直接照射的组织容积的增加造成的。

  在需要进行冠状、矢状或斜面影像的3D重建时,减小层间距是十分必要的,通常将其减小至零。

  (3)视野(FOV)

  视野定义为重建影像的最大直径,它的值可由操作人员选择,通常位于12~50cm的范围内。选择较小的FOV可增加影像的空间分辩率,其原因是整个重建矩阵用于比较大FOV情况下的较小区域内,这就导致了象素尺寸的减小。在任何情况下,FOV的选择不仅考虑增加空间分辩率的可能性,而且需要检查所有可能的病变区域。如果FOV太小,相关区域可能会从可视影像中消失掉。

  (4)扫描架倾斜

  扫描架倾斜定义为垂直平面和X线球管平面间、X线束和探测阵列间的夹角。它的数值通常位于-25°~+25°范围之间,扫描架倾斜角度根据每一病例的临床需要进行选择。

  (5)曝光参数

  曝光参数定义为X线管电压(kV)、管电流(mA)和曝光时间(s)的设定。一般来说,管电压可选择1-3种数值(80~140kV的范围)。给定管电压值和层厚以后,影像质量依赖于X线管电流(mA)和曝光时间(s),即mAs。照射量(mAs)的增加会伴随着病人辐射剂量的增加。基于此,与临床目的相关的影像质量应在病人剂量尽可能低的情况下获得。为了获取临床信息,需要较高信噪比的情况下,应该选择较高的照射量(mAs)。

  (6)检查容积

  检查容积或成像容积是指检查区域的整体容积,定义为最先和最后检查层面的最外边界。检查容积的范围取决于临床要求,通常来讲,容积值越大,病人的整体辐射剂量越高,除非增加层间距。

  (7)重建算法

  重建算法定义为用于CT影像最终重建和衰减断面卷积的数学程序。在大多数CT扫描设备中,均可使用几种重建算法。CT影像的外观和特性在很大程序上依赖于数学算法的选择。最常使用的一种是叫做“软组织算法”,它是优秀显示肌肉、脂肪、骨和肺之间的折衷算法。根据临床需要,可能有必要选择能够提供更高空间分辩率,以重现骨和其它高天然对比区域细节的算法。

  (8)窗宽

  窗宽定义为转换成灰度等级和在影像显示器上显示的CT值的范围,表达为HU。窗宽可由操作人员根据临床需要进行选择,以产生易于获取临床信息的影像。一般来讲,大的窗宽(例如400HU)比较适于宽范围组织的显示,较窄的窗宽有助于在可取的精确度情况下,显示特定的组织。

  (9)窗位

  窗位用HU来表达,定义为用于重建CT影像显示的窗的中心值。它可由观察者根据检查结构的衰减特性进行选择。

  5.临床和相关的性能参数

  在确保CT检查正当化时,病人的辐射剂量应一直限定在能满足临床需要下的最小值。

  (1)指导

  CT检查应在受过专业培训医生的指导下执行,使用标准的检查方案。有效地指导有助于在临床需求已经满足或检查中出现的问题(如病人不能合作或先前所做检查对比剂残留)不能解决时,通过中止检查来保护病人免受不必要的辐射。放射医师应该注意可能影响影像质量的技术方面或临床方面的问题。它们可能对特殊的体位产生影响,从而导致扫描技术的更改。放射医师必须具备能够解决这种技术或诊断问题的能力。

  (2)病人的准备

  ·合作:保证在检查前赢得病人的合作。对于需要在检查室内陪伴病人的人给予适当的防护。

  ·交流:与病人充分交流和对病人进行指导是十分必要的。

  ·衣着:检查区域应不存在金属或其它影响射线传递的附属物。要特别注意去除病人身上服饰或头上的任何影响X线分布的材料。

  ·禁食:一般CT检查前没必要禁食。但注射对比剂时要注意禁食。

  ·口服或腔内注射对比剂:在腹部盆腔检查时需要口服对比剂,其服用时间和剂量都必须以满足显示要求为目的。在盆腔的一些检查中需要经直肠灌注对比剂,在有些妇科学检查中应使用阴道塞。

  ·静脉注射对比剂:在一些检查中需要注射对比剂增强时,应严格遵照临床要求进行。

  ·体位和运动:大多数CT检查都在病人仰卧下进行,但有时需要适当的侧位以有助于患者舒适和配合以及解剖结构的显示,减少对特殊器官的吸收剂量或最小的人工影的出现。病人的肢体运动应保持在最小限度以减少伪影。但有些是属于病人的不自主运动,如呼吸、心血管博动、腹部脏器运动和吞咽等。

  ·防护屏蔽:在特定情况下对成像部位以外的敏感器官(如生殖腺)进行防护屏蔽,有助于减少它们的辐射吸收剂量。

  (3)检查技术

  ·扫描计划平片:扫描计划平片是为了对检查设置计划和准确控制,且能提供影像的定位记录。建议所有病例都进行扫描计划的制定。

  ·设定适当技术参数的临床因素:这些参数的设定必须按照检查部位和临床要求进行:

  ·层厚的选择应按照需要观察的解剖结构或病变的尺寸来进行。工作人员应注意层厚的选择对影像质量和病人辐射剂量的影响。

  ·层间距或间隔的选择应按照检查部位和临床要求进行。工作人员应注意位于层间间隔中的病灶被漏掉的危险。一般来讲,间隔应不超过预测病变直径的一半。

  ·视野(FOV):FOV的选择必须注意影像分辩率和需要检查的病灶可能存在的所有区域。如果FOV太小,病灶可能会在影像中消失。

  ·曝光因素:管电压(kV)、管电流(mA)和曝光时间影响影像质量和病人剂量。增加曝光量会提高对比度分辩率,减少噪声,但也会增加病人剂量。与临床要求相一致的影像质量,应在对病人辐射剂量尽可能低的情况下获得。在有些特殊检查中,影像噪声会严重地产生,故而需要较高的剂量。

  ·检查体积就是成像体积,定义为成像区域的开始和结束。它应当覆盖病变可能存在的所有区域,以满足临床要求。

  ·重建算法:它根据临床要求的检查区域而设定。大多数检查用适于软组织的算法来显示影像,其它可利用的算法包括能够为骨和其它高天然对比部位的细节显示,提供较高的空间分辩率。

  (4)螺旋CT

  螺旋CT(包含球管连续旋转,同时病人不间断的传送进扫描架,从而采集容积数据)。可能由于以下优点,在特定病例中优于常规CT。

  ·极大的缩短了检查时间,可以在一次屏息周期内采集连续的病人数据,从而可以避免呼吸干扰。由于不自主运动,如腹腔脏器运动和心血管博动的干扰也得以减少。

  ·避免了解剖结构的漏掉,同时对于令人怀疑的病变在不进行附加曝光下,通过容积数据组中影像的进一步重建进行评估。

  ·减少了运动伪影,使得高质量三维和多平面重建成为可能,这些特别适用于骨骼和脉管成像。

  ·薄于准直的横断层面数据容积的显示有助于影像的重建。在不需要高剂量情况下,重建组织轮廓显示平滑,如同常规CT的薄层扫描获取的图像。

  ·短的检查时间意味着所需注射对比剂量的减少。应着重指出的是,螺旋CT可能会对辐射防护提出特别的挑战。螺旋CT性能的易操作性,可能会怂恿操作人员增加成像容积或同一区域的重复曝光,从而扩展了检查的不正当性。监督者应确保所用技术不超越临床的正当化。

  ·螺旋CT可以结合对比剂的使用,以获取最优化的增强影像。如果要避免重复或没必要的病人曝光,必须准确地把握曝光时机。

  (5)影像观察条件

  推荐CT影像的最初阅读在TV监视器上进行。用于观察影像的显示器亮度和对比度的控制,应该定为从黑到白灰阶一致性进展。窗宽的选择决定着组织间的视觉对比,通常应设定在形成正常结构和病变最佳对比的数值。

  (6)胶片冲洗

  胶片的最优化冲洗对于存贮在胶片上的影像的诊断质量具有重要影响。胶片冲洗机应保持在质量控制程序最优化的工作状态。

  6.物理学参数

  物理学参数通过CT机性能的物理测量获得。CT影像的质量可用物理参数的术语来表达,如一致性、线性、空间分辩率、对比分辩率和有无伪影等。它依赖于CT机的技术性能和所使用的曝光参数。影像质量可通过使用适当的测试体模,对以上述参数的定量测量。伪影通过影像显现状态来进行评估。为了保证在整个使用期间CT机性能的保持,以上这些测量应按常规实施。

  (1)测试体模

  测试体模(标准人形或特殊形状、尺寸和结构的测试物体)用以实现CT机性能的校准和评估为目的。测试体模在CT机的验收检测、状态检测和稳定性检测中使用。许多测试体模可在市场上买到,大多数生产商提供一种或多种测试体模。

  (2)CT值

  CT值的准确度通过常规的操作和重建算法对测试体模的扫描来证实。CT值受到X线管电压、线束滤过和物体厚度的影响。水的CT值定义为0,所测得的CT值应在±4HU范围内。

  (3)线性

  线性与计算所得的CT值和每一体素的线性衰减系数之间的线性关系相关联,它对CT影像的正确评估十分重要,其偏差应不超过±5HU。

  (4)一致性

  一致性指的是要求同类物体影像中,每一象素的CT值在物体各区域内应保持相同。同类测试体模外围和中心区域间的CT值差异应小于或等于8HU。这些差异在很大程度上归因于线束硬化的物理现象。

  (5)噪声

  象素噪声是同类感兴趣区内单个象素CT值的局部统计涨落,它对对比分辩率和低对比度下的空间分辩率具有显著影响。噪声在很大程序上取决于辐射剂量,噪声量的大小指得是同类物质的兴趣区中CT值的偏差大小,它与剂量的平方根成反比。比如,要将噪声减半,必须将剂量增加4倍。此外,为避免噪声的增加,在层厚减小时要显著增加剂量值。

  (6)空间分辩率

  分为高对比度和低对比度下的空间分辩率,这两个参量相互依存,对影像质量和重要诊断结构的优质成像具有十分重要的作用。

  高对比度下的空间分辩率(高对比分辩率),决定着可视细节的最小尺寸,它受探测器宽度、层厚、物体-探测器距离,X线管焦点尺寸和矩阵尺寸的影响。

  低对比度下的空间分辩率(对比度分辩率),决定着相对于周围区域密度有较小差异时,可以重现的可视细节的尺寸。对比度分辩率受噪声的明显限制。剂量和相应的影像噪声严重地影响着低对比分辩率。

  (7)层厚

  层厚在视野的中心测得,是沿层面像上两点间的距离。由于层厚对影像细节的影响,层厚的特定偏差不应超出,例如,标称层厚≥8mm的层厚,±10%的最大偏差是可以接受的。标称层厚较小时,偏差可为±25%(2~8mm)、±50%(小于2mm)。要满足给定的噪声水平,在小层厚时就需要较高的剂量。

  (8)稳定性

  稳定性定义为一段时间内CT值持久性和设备一致性的维持,可通过适当的测试体模进行检查,应至少具有三种不同材料的样本,如水、聚甲异丁烯酰(PMMA)和聚四氟乙烯。CT值与原始数值的偏差不应超过±5HU。此标准也应当应用于一致性的确定中,测量三个兴趣区,每一兴趣大约包含100个象素,且三个兴趣区的分布应为重建影像的中心,外围和中心与外围的中间位置。

  7.CT检查技术中的注意事项

  (1)CT检查的正当化和放射防护的最优化。

  CT检查在临床上的应用越来越广泛,这必然带来病人辐射剂量加大的严峻问题。因此,我们在进行的CT成像技术检查时,一定要遵循国际放射防护委员会(ICRP)推荐的辐射防护的两个基本原则是:放射实践的正当化和放射防护的最优化。

  (2)对于特殊的临床要求,较低水平的影像质量可能是可以接受的。但在观念上应总是与较低的病人辐射剂量相联系。

  (3)对于每一选定的CT检查,都有必要设定特定的准备步骤,以保证检查的完全正当化和准确性:·适应症·预先的检查项目·病人准备·扫描计划平片。

  第五节 磁共振检查

  一.磁共振检查的诊断价值与特点

  1.多参数成像,可提供丰富的、高对比的诊断信息

  磁共振检查技术至少可以利用4个以上的成像组织参数,如纵向驰豫时间(T1)、横向驰豫时间(T2)、氢核(质子)密度N(H)和流速f(V)。再加上多种脉冲序列及其参数,如TR、TE、TI、激励角的的应用,可大幅度的提高诊断信息,其软组织对比度明显高于CT影像。

  2.可获取任意层面的立体的解剖图像

  磁共振检查技术可以利用3个不同的轴向(Gx、Gy、Gz)或三者任意组合来确定诊断需要的层面,人们可以从立体的直接观察解剖结构。

  3.心脏、大血管形态和功能诊断得到提高

  磁共振检查技术可以利用《流空效应》,T1WI和T2WI心脏大血管内腔均表现为低信号的特点,可诊断心脏、大血管病变,区分肺动脉和纵隔,区分纵隔肿块和动脉瘤。利用《流入增强效应》和相位对比的敏感性,不使用对比剂可进行非创伤性的MRA检查。

  4.分子生物学和组织学诊断的提高

  利用MR的波谱分析可以在不同程度上反映正常和异常区域的分子生物学和组织学特征,在影像诊断向分子生物学和组织学方向上迈出了重要的一步。

  5.无骨骼伪影的干扰

  CT检查时经常遇到骨骼伪影对病变区域的干扰,而磁共振检查不存在这一弊端,有利于临床检查的扩展。

  6.无损伤的安全检查

  这也是MR检查的最大特点。

  二.磁共振检查前的注意事项

  1. 磁共振检查的适应证

  (1)中枢神经系统效果最佳,除颅内出血及骨折外,其它病变如肿瘤、炎症、血管性病变、感染等均优于CT;

  (2)颅颈移行区病变,不产生伪影,诊断独具优势;

  (3)颈部病变可清晰显示咽、喉、甲状腺、淋巴结、血管及肌肉,对诊断具有重要价值;

  (4)胸部由于纵膈内血管的流空效应及脂肪的高信号,使纵膈影像产生良好对比,对肺门淋巴结及占位病变具有特别诊断价值;

  (5)心脏大血管:施加门控技术可以对心肌、心包病变及先天性病变作出准确诊断,对心脏功能进行定量分析;

  (6)肝脏病变:不使用对比剂即可以通过T1加权、T2加权鉴别肝囊肿、海绵状血管瘤、肝癌。脂肪肝的诊断效果差;

  (7)肾及输尿管:由于肾周围的脂肪使MR图像形成良好对比,肾实质与尿液形成良好对比,对输尿管狭窄梗阻具有重要诊断价值;

  (8)胰腺:由于肠蠕动会使空间分辨率下降,应与CT扫描形成互补性;

  (9)盆腔病变:对盆腔内血管与淋巴、肿瘤、炎症、转移癌等病变为影像学检查最佳方法;

  (10)四肢关节:除关节软组织外对骨髓炎、软组织内肿瘤及血管畸形有良好效果。

  2.磁共振检查的禁忌证

  (1)施有心脏起搏器患者;

  (2)术后动脉夹存留者;

  (3)铁磁性异物患者,如弹片、眼内金属异物;

  (4)换有人工金属心脏瓣膜者;

  (5)金属关节、假肢;

  (6)内置有胰岛素泵及神经刺激器者;

  (7)妊娠3月以内者。

  3.磁共振检查前的准备

  (1)接诊时核对资料、病史;

  (2)禁忌征发现者,发给患者预约单,其内容为磁共振检查的相关资料,嘱患者认真阅读;

  (3)对腹部盆腔部位检查患者,介绍肠道清洁方法,对金属避孕环置有患者,嘱取环后再来作MR检查;

  (4)预约检查登记病人,要核对资料、

  登记建档,并询问作过CT及磁共振否,有老号者需认真查找老片;

  (5)进入磁共振检查室前应除去患者携带一切金属物品、磁性物品及电子元件,以免引起伪影或其它危险;对体内有金属异物及安装心脏起搏器者禁止检查,以防发生意外;

  (6)消除患者恐惧心理,争取患者合作;

  (7)对婴幼儿及躁动病人,应酌情施行麻醉;

  (8)危重病人检查时,应由有经验临床医师陪同,并备齐抢救器械和药品。

  第六节 放射医学检查的辐射防护

  一.放射医学检查与辐射防护的关系

  放射医学检查已成为临床诊断中不可或缺的手段。然而,放射医学检查除超声、MRI以外全部为放射线照射下的成像技术。因此,这必然存在着放射医学检查与辐射防护的关系处理与把握问题。

  国际放射防护委员会(ICRP)推荐的辐射防护的两个基本原则是:放射实践的正当化和放射防护的最优化。

  1.放射医学检查的正当性

  放射医学检查的正当性是放射防护的第一步。当没有充分的临床指征时,无论影像质量多好,对病人进行放射检查都是不正当的。每一次检查都应当对病人产生医疗的纯利益。只有在预期所进行的检查能在以下几个方面对医生的决定产生功效时,此检查才是可行的。

  ——诊断,

  ——病人管理和治疗,

  ——病人的最终结果。

  正当化也意指在对病人较低危险情况下,其它方法均不能获得的必要结果。作为结果的是正当化要求所选择的成像方式是切实可靠的,比如它的结果可以重复产生,对特定的临床问题具有足够的敏感性、特异性、精确度和预期诊断价值。 正当化还有必要设立一个经过放射技术和放射防护培训和实践被主管当局承认的人,通常是放射诊断医生,来承担一项检查的整体的临床职责。这个人应当与相关临床医生紧密合作,以建立最适于病人管理和治疗的程序。此负责人在适当的时间可委托给有资格的技术人员履行此项检查,但此技术人员必须受过相应的培训和实践。

  2.放射医学检查中放射防护的最优化

  国际放射防护委员会(ICRP)没有就有关诊断检查做出病人辐射剂量界限的推荐性建议,但强调使用剂量参考值作为评价医学辐射防护最优化的辅助手段。

  当临床上确认诊断检查是正当的,则随后的成像过程必须是最优化的。电离辐射最优化的采用,包括成像过程中三个重要方面的相互影响:

  ——照片影像的诊断质量

  ——病人的辐射剂量

  ——摄影技术的选择

  由于不可能对放射诊断的所有程序进行评价,因为它们常带有放射检查人员个人的特征,由当地的条件和特殊临床状况来确定,且国际上也没有就有关诊断检查做出病人辐射剂量界限的推荐性建议,故我们认为取而代之的是制定放射医学检查的影像质量标准。遵守这些影像质量标准,首先和最重要的是确保所有影像特性能满足诊断要求。

  二.X线防护原则与标准

  1.X线防护原则

  X线防护的目的在于防止发生有害的非随机性效应,并将随机效应的发生率限制到认为可以接受的水平。

  (1)建立剂量限制体系:包括辐射实践的正当化、防护水平最优化、个人剂量限值等三条基本原则。

  (2)建立防护外照射的基本方法:缩短受照时间、增大与射线源的距离、屏蔽防护。

  (3)固有防护为主与个人防护为辅的原则。

  (4)X线工作者与被检者防护兼顾。

  (5)合理降低个人受照剂量与全民检查频率。

  2.我国放射卫生防护标准

  我国放射卫生防护标准(GB4792--84)制定持点:采用了ICRP1977年26号出版物中综合防护原则及剂量当量限值。将辐射实践正当化、放射防护水平最优化、个人剂量当量限值作为放射防护的综合原则,避免以剂量当量限值或最大允许剂量当量为唯一指标。辐射照射做到在可以合理达到的尽可能低的水平之下。

  (1)放射工作人员的剂量当量限值:

  ①防止非随机性效应的影响:眼晶体150mSv/年(15rem/年),其他组织500mSv(50rem/年)。

  ②防止随机性效应的影响:全身均匀照射时为50mSv/年(50rem/年);不均匀照射时,有效剂量当量(HE)应满足下列公式:

  HE=∑WTHT≤50mSv(5rem)

  HT:组织或器官(T)的年剂量当量mSv(rem);

  WT:组织或器官(T)的相对危险度权重因子;

  HE:有效剂量当量mSv(rem)。

  在一般情况下,连续3个月内一次或多次接受的总剂量当量不得超过年剂量当量限值的一半(25mSv)。

  (2)放射工作条件的分类:

  ①年照射的有效剂量当量很少可能超过15mSv/年的为甲种工作条件,要建立个人剂量监测、对场所经常性的监测,建立个人受照剂量和场所监测档案。

  ②年照射的有效剂量当量很少有可能超过15mSv/年,但可能超过5mSv/年的为乙种工作条件,要建立场所的定期监测,个人剂量监测档案。

  ③年照射的有效剂量当量很少超过5mSv/年的为丙种工作条件,可根据需要进行监测,并加以记录。

  ④从业放射的育龄妇女,应严格按均匀的月剂量率加以控制。

  ⑤未满16岁者不得参与放射工作。

  ⑥特殊照射:在特殊意外情况下,需要少数工作人员接受超过年剂量当量限值的照射,必须事先周密计划,由本单位领导批准,有效剂量是在一次事件中不得大于100mSv,一生中不得超过250mSv,进行剂量监测、医学观察,并记录存档。

  ⑦放射专业学生教学期间,其剂量当量限值遵循放射工作人员的防护条款,非放射专业学生教学期间,有效剂量当量不大于0.5mSv/年,单个组织或器官剂量当量不大于5mSv/年。

  (3)对公众的个人剂量当量限值:对于公众个人所受的辐射照射的年剂量当量应低于下列限值:

  全身:5mSv(0.5rem)

  单个组织或器官:50mSv(5rem)。

  (4)对被检者的防护:提高国民对放射防护的知识水平;正确选用X线检查的适应证;采用恰当的X线质与量;严格控制照射野;非摄影部位的屏蔽防护;提高影像转换介质的射线灵敏度;避免操作失误,减少废片率和重拍片率;严格执行防护安全操作规则。

  (5)X线屏蔽防护:屏蔽是在射线源与人员之间设置一种能有效吸收X线的屏蔽物,从而减弱或消除X线对人体的危害。

  ①铅当量:为便于比较各种防护材料的屏蔽性能,通常以铅为参照物,把达到与一定厚度的某屏蔽材料相同的屏蔽效果的铅层厚度,称为该屏蔽材料的铅当量,单位以mmPb表示。

  ②主防护与副防护:主防护:对原发射线照射的屏蔽防护。副防护:即对原发射线不直接照射,而受散射线或漏射线照射的屏蔽防护。

  X线诊断机房的主防护应有2mm铅当量的厚度,副防护应有1mm铅当量的厚度。

  三.CT检查的辐射防护

  1.CT检查的辐射特点

  CT检查与普通X线检查比较,虽然它们所使用的成像能源都是X线,但在X线的质和量以及能量转换方式方面有明显区别:

  (1)CT检查为窄束X线,普通X线检查为宽束X线,窄束X线比宽束X线散射线少,在同样照射条件下,辐射线量少。

  (2)CT检查用的管电压一般在120kV以上,所产生的X线波长短,线质硬,穿透性大,吸收量少;而普通X线检查所用管电压一般为40~150kV,产生的X线相对质软,穿透性小,吸收多。

  (3)CT检查用的辐射转换介质为灵敏度很高, 的探测器,不仅对X线能量损失少,而且还有放大作用;普通X线用的转换介质为荧光屏,转换效率低,对X线能量损失大,较CT检查所需照射量大。

  (4)CT机X线管的滤过要求比普通X线管高,波长较长的软X线被吸收了,故CT检查时X线管所发出的X线,几乎被看作为单一的高能射线,消除了软线对皮肤的作用;而普通X线检查时,滤过低,照射野大,其X线仍视为混合射线,较单一高能射线辐射量大。

  (5)关于CT检查防护的必要性和重要性,国内外不少学者曾对CT检查进行剂量测量,从测量结果一般认为CT检查多层扫描,病人所接受的平均剂量均在ICRP辐射防护标准中规定的允许值之内。人体一次接受多层面的CT扫描仍然是安全的。

  安全不等于没有损伤,X线对人体能产生生物效应,这一特性是造成X线对人体损伤的根本。因此,CT检查中的防护问题不容忽视,注重防护是非常必要的。

  2。CT检查的防护措施与原则

  对X线辐射防护在于防止发生有害的非随机效应,并将随机效应的发生率降低到最低水平。具体的防护除了CT机房固有的防护外还需注意个人防护。

  (1)CT检查的正当化:系指辐射实践的正当化,也就是要加强防护意识合理检查。因为X射线对人体有一定的伤害,尽可能避免一些不必要的检查,作到确实需要进行CT检查的才检查,避免盲目的和不必要的检查照射。

  (2)最优化:扫描中,在不影响诊断的情况下,尽量缩小扫描野,能少扫的不要多扫,能厚扫的不要薄扫,能不增强的就不增强,以最少的检查层数达到最佳的诊断效果,防止只图追求图像质量而随意加大扫描条件。

  (3)扫描中尽可能取得病人的合作,减少不必要的重复扫描。

  (4)扫描时尽可能让陪伴人员离开,必要时应让陪伴人员穿上铅防护衣并尽可能离球管远一些。

  (5)扫描时,在不影响诊断的情况下,尽可能缩小扫描野,降低扫描剂量。

  (6)受检者指导水平:做好扫描前对病人的交代及训练工作,取得病人的合作,以减少不必要的重扫和取得CT检查的预期效果。对被检查的病人,应做好扫描区以外部位的遮盖防护。

  (7)定期检测扫描机房的X线防护和泄漏等情况。

  第二部分 医学检验技术操作规范

  第一节 全自动血液细胞分析仪操作规程

  1、样品分析前准备

  开机前的检查、准备

  在开启分析仪电源之前,操作者须按以下要求进行检查:

  检查稀释液、清洗液、溶血素是否充足,有无过期; 试剂管路是否弯折,连接是否可靠。

  电源线是否正确连接。

  废液桶是否清空。

  UPS电是否足够,打印纸安装是否正确,是否足够。

  确保键盘正确连接到键盘接口上。

  开机:

  打开分析仪后面的电源开关,电源指示灯亮,屏幕上显示“Initializing…”.

  分析仪进行初始化,整个初始化过程持续约4~7分钟。

  初始化过程结束后,系统自动进入“计数”界面。

  动物类型选择:

  按[菜单]键,移动光标,选择“动物”,按[确认]进入“动物”界面。

  操作者根据测量的动物类型,选择需要分析的动物类型。

  2.按[菜单]键,选择“计数”,进入“计数”界面。再按[模式]键,将当前模式设置为“全血”模式。

  确认状态指示区的计数状态为“就绪”,工作模式为“全血”。

  将准备好的全血样本放到采样针下,使采样针可以吸到样本且针头与容器底保持一定距离。

  按计数键,启动样本分析过程。此时,状态指示区的计数状态为“运行”。

  采样针自动吸取13ul的样本后蜂鸣器响,在采样针抬起后,移开样本。

  分析完成后,按[F4]键进入“样本信息编辑”界面。按[F9]键进入汉字状态。在汉字状态下,按[F8]键在全拼和五笔输入法之间进行切换,输入样本信息 ,输入完成后,点击“确认”,保存输入的内容并返回到“计数”界面。

  按[打印]键打印样本分析报告。

  按照此操作过程进行其余样本的分析。

  预稀释样本分析:

  按[菜单]键,选择“计数”,进入“计数”界面。再按[模式]键,将当前模式设置为“预稀释”模式。按[稀释]键,屏幕弹出“加稀释液”对话框,取一个干净的样本杯放在采样针下,按计数键,微倾斜样本杯一定角度让分析仪自动排出的1.6ml稀释液沿管壁流入样本杯中,避免产生气泡或溅出。

  加完稀释液后,按[确认]键,“加稀释液”对话框关闭,分析仪自动清洗采样针。

  采集20ul血液迅速注入盛有稀释液的样本杯中混匀。

  确认状态指示区的计数状态为“就绪”,工作模式为“预稀释”。

  将准备好的预稀释样本放到采样针下,使采样针可以吸到样本且针头与容器底保持一定距离。

  按计数键,启动样本分析过程。此时,状态指示区的计数状态为“运行”。

  采样针自动吸取0.7ml的样本后蜂鸣器响,在采样针抬起后,移开样本。

  分析完成后,按[F4]键进入“样本信息编辑”界面。按[F9]键进入汉字状态。在汉字状态下,按[F8]键在全拼和五笔输入法之间进行切换,输入样本信息 ,输入完成后,点击“确认”,保存输入的内容并返回到“计数”界面。

  按[打印]键打印样本分析报告。

  按照此操作过程进行其余样本的分析。

  3、样品分析结束后:

  按[菜单]键,弹出系统菜单,选择“关机”。

  界面弹出“关机”对话框,点击“确认”进入关机界面。

  将E-Z清洗液放到采样针下,按计数键,采样针将自动吸取E-Z清洗液,执行液路和计数池的清洗。

  按照界面提示信息,将E-Z清洗液放到采样针下,按计数键,采样针将再次自动吸取E-Z清洗液,执行液路和计数池的清洗。

  执行完成后,界面提示“请关闭电源”是,关闭分析仪的电源开关。

  关闭电源后检查分析仪是否有渗漏,并将血液分析仪的周边环境打扫干净。

  第二节 尿液分析仪使用规程

  本测试仪是一项精密仪器,为了更好的维护和使用本仪器必须遵照以下操作规程。

  一、操作步骤

  1. 尿液分析仪的通讯电缆与电脑背面的通讯端口相连,接通电源,先打开电脑,再打开分析仪;仪器启动,风扇转动,推进器移动,屏幕显示 “系统正在测试……”,此时系统正在自检,显示屏显示主菜单,工作台检条区有红色光交替闪烁,用户可以开始测试

  2. 点击电脑桌面尿液分析软件;

  3. 将试纸条的试剂区完全浸入新鲜的、充分混合的、未离心的样本中立即取出,将试纸条的侧边沿尿样容器的管壁刮去多余尿液;

  4. 将蘸有尿液的试纸平放在工作台的检条区,确保试纸同工作台前壁接触;

  5. 仪器检测到试纸存在后,推进器将试纸推到测试区进行测试;

  6. 当推进器退回原位,放下一条试纸……,这样实现连续测试;

  7. 当工作台上所有的试纸条测试完毕,打印结果输出结束后,按菜单键进入仪器设置,将电源开关拨到 “ 断(○)”位置,关闭仪器电源。

  二、仪器维护

  1. 不要在仪器通电状态下清洁仪器;

  2. 不要用汽油、油漆稀释剂、苯化合物等可能腐蚀仪器的有机溶剂擦拭仪器;

  3. 不要用水清洗液晶屏,不要用任何会擦伤工作台和白基准的物质擦拭工作台;

  4. 不要用任何溶剂清洁白基准,如果白基准有明显划痕或损坏,请与供应商联系;

  5. 用柔软干布或沾有温和去污剂的软布擦拭仪器,保持仪器清洁;

  6. 用柔软、无磨损的布擦拭液晶屏;

  7. 为使仪器正常运行并提供准确的测试结果,必须定期从仪器中取下推进器、工作台、步进板、用清水冲洗,用软布依次擦干保持工作台的清洁。

  三、注意事项

  1. 测试时不要将仪器放置在阳光直射的地方,以免影响测试精度;

  2. 请在测试前核对尿液分析试纸型号,避免因使用的尿液分析试纸型号不正确而导致测试结果错误;

  3. 请勿使用过有效期或变质的尿液分析试纸;

  4. 尿样本中血的浓度高时,可影响测试的准确性,仪器能够识别出高浓度血尿并打印出 “结果无效”的提示;

  5. 必须在推进器动作前,将待测试纸条放好;

  6. 在放置试纸条时应确保试纸条前端接触工作台前壁;

  7. 如果仪器测试头下发生故障导致纸条运行受阻。关掉仪器,拉出工作台,取出受阻试纸条后,重新安装工作台。开机自检后,对未得出结果的样本重测。

  第三节 自动凝血仪操作规程

  1、仪器的常规操作

  1.1打开电源开关前的检查。

  检查废液瓶及洗液瓶。如果洗液瓶中洗液的液面过低,请用蒸馏水或去离子水将罐充满。清空废液瓶。

  管道连接 检查各种管线的连接。确保没有管子脱落或扭结,电源线被安全的插入交流插座。确保打印机中有足够的纸张以供打印当天所需处理的所有样本结果。

  补充反应杯 丢弃用过的反应杯,加入适量的干净的反应杯。

  1.2打开电源

  开机顺序:打印机 →压力单元→电源单元和主单元(右侧)。

  打开电源后,仪器自动进入自检。

  将病人样本,质控与试剂分别按要求准备就绪,进入分析过程:

  试剂准备 →Set Reagent → 输入确认试剂体积 → 补充反应杯 → 安放样本架

  1.3样本分析:

  Work List → ID No.Entry → 输入样本号 → ENTER → 选择所需检测的项目(-变为○),确认所有的设置结束后 → ENTER → 按屏幕右上方“Start”键,执行分析。

  分析完毕,仪器进入准备状态。

  1.4关机前的工作

  每日清洁所有样本针和试剂针:

  在主菜单屏上按下【Rinse probe】键。将出现清洗针屏。按下【Excute】键。

  1.5关机

  关闭电源。

  2. 仪器保养

  2.1每日保养

  清洗样品针

  每次做完试验都必须清洗样品针,主要是预防堵针,执行[Rinse Probe]→[Excute]

  清空垃圾箱

  2.2清空废液

  查看仪器后面防逆流瓶Trap Chamber有无水,防止因为有水而导致真空泵不能抽真空

  在洗液瓶中注蒸馏水,最高不要超过上面的凹槽,防止因水过满,工作时水回流到压力泵和压力传感器上导致人为破坏。

  2.3每周保养

  做一次管路清洁,执行[Special Operate] →[Rinse&Prepare]

  清洁仪器

  2.4每半年保养

  清洗洗液瓶内部,清洗洗液瓶出水管上的过滤网一次。

  2.5每三或六个月保养

  清洁传动滑轨(X轴、Y轴)并上润滑油。防止因积尘而使样品针运行不到位,向下扎错位置造成样品针弯曲或断裂

  第四节 半自动生化分析仪操作规程

  【操作规程】

  1.开机之前检查电源线是否连接无误,电源要求接地良好;连接打印机电源线,接通打印机电源开关;将废液管插入废液容器内;接通显示器开关及主机背部电源开关。

  2.开机→自检后→键入Enter,确定已设定测试参数→键入Enter,进入编制工作表→在设置栏,开启联机打印→仪器预热20分钟后,调用已设定测试项目进行样品测定→打印结果→清洗仪器→关机。

  3.吸液口由不锈钢保护管和钢管内聚四氟乙烯吸液管组成,应注意保护,不要碰弯。

  4.切忌在带电状态下连接任何连接口。

  【仪器的保养与维护】

  1.日常保养工作主要是清洗流动比色皿,每天工作结束后,要用蒸馏水清洗。具体方法如下:将吸液管插入蒸馏水中,向上扳动吸液开关,反复冲洗流动比色皿,直到蒸馏水的吸光度值正常为止。

  2.每周要用专门的清洗剂清洗一次流动比色皿,清洗时,让清洗剂停留在比色皿中约半小时,然后排掉,再用蒸馏水冲洗干净,最后注入蒸馏水。

  3.不使用仪器时,流动比色皿内一定要保证充满蒸馏水。

  4.更换打印机色带时,严格遵照打印机操作手册,避免不规范操作。

  5.光源灯更换时一定要先切断仪器的电源,手不可触摸光源灯的玻璃部分,万一光源灯的玻璃部分弄脏了,可用无水乙醇将污物除去。

  6.更换的蠕动泵管尺寸材料应与原泵管一致,如不一致则要重新调整吸液量。

  第五节 血常规检验操作规程

  【 标 本 】

  抗凝静脉血(有些仪器也可用末梢血)。

  【 方 法 】

  血液细胞自动分析仪测定法。

  【 试 剂 】

  血液细胞自动分析仪配套试剂。

  【 操 作 】

  详见血液细胞自动分析仪使用手册。

  【 附 注 】

  1. 血常规包括白细胞计数及分类、红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比积、血小板计数等项目。这些项目亦有相应的手工方法,详见有关资料。

  2. 半自动及全自动血液细胞分析仪从设计上均要求用抗凝静脉血。其优点为:

  (1)静脉血能正确地反映病人实际情况,重复性好;

  (2)利于延长仪器的使用寿命;

  (3)解决了采血盘的交叉感染问题等。

  3. 血细胞计数应用EDTA•K2:为抗凝剂(EDTA•K2•2 H2O 1.5~2.2mg可抗凝1ml血)。

  4. 贮血容器应选用有盖塑料管。抗凝血采集后在室温中贮存应不超过6h;如需制作血涂片应在2h内完成。

  5. 测定前必须将EDTA•K2抗凝血充分混匀。

  6. 血细胞分析仪测定最适温度为18~22℃,低于15℃或高于30℃,均可使细胞体积发生改变,影响各参数的结果。

  7. 血细胞分析仪用于白细胞分类只能当作一种过筛手段,当白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板的任何一项有明显升高或降低;白细胞分类出现异常结果(中间细胞群百分率≥8.0%);红细胞、白细胞和血小板的任何一个直方图出现异常图形等情况,须用显微镜检查及分类。

  第六节 尿常规检验操作规程

  【 标 本 】

  新鲜尿液。

  【 方 法 】

  化学试带法。

  【 试 剂 】

  各型号尿液化学分析仪配套试带。

  【 操 作 】

  详见尿液化学分析仪使用手册。

  【 附 注 】

  1. 尿常规检查使用尿液化学分析仪,目前能进行8~10项检测(PH、蛋白、葡萄糖、酮体、隐血、尿胆红素、尿胆素原、亚硝酸盐、比重、白细胞)。这些项目亦有相应的手工方法,详见有关资料。

  2. 必须了解所用试带各膜块注意事项、药物干扰。

  3. 要注意尿液化学分析仪测定结果与手工法的差异,必要时用手工法复查。

  4. 尿液化学分析仪检测仅是一个过筛手段,当蛋白、隐血、白细胞等出现异常结果(如尿蛋白“+”或以上)时,应进行镜检。

  5. 尿液颜色、透明度等一般性状异常时也应报告。

  第七节 肝功能检验操作规程

  血清总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL)测定

  改良J~G法

  【 试 剂 】

  参照书刊文献(如《全国临床检验操作规程》第二版)自配,配制标准液的胆红素应符合如下标准,纯胆红素的氯仿溶液在25℃当光径1.000±0.001Cm,波长453nm条件下其摩尔吸光系数应在60700±1600范围内,偶氮胆红素的摩尔吸光系数应在74380±866范围内,配制标准液的稀释剂须含白蛋白,可用牛血清白蛋白或人血清代替人血清白蛋白。标准液应贮於棕色瓶中避光保存,在市售试剂中以含碱性酒石酸的灵敏度特异性高。

  【 操 作 】

  按试剂盒说明书或相应书刊文献规程手工操作,比色测定,波长600nm.制作准曲线。血样测定,从标准曲线上求TBIL及DBIL的含量以umo1/L报告。

  也可按厂家提供的试剂及仪器使用的说明书的要求将相应的程序及参数设入,用自动生化分析仪测定。

  【 标 本 】

  血清,空腹血为宜,脂血、脂溶性色素及严重溶血干扰此测定,暂不能测定的标本应避光保存,室温可稳定8h,2~8℃可保存48h。

  含叠氮钠作防腐剂的质控血清不宜用此法测定胆红素。

  胆红素氧化酶(BOD)法

  【 试 剂 】

  市售成套试剂。BOD试剂复溶后2~8℃可保存一周。

  【 操 作 】

  按厂家提供的试剂及仪器说明书要求设置程序输入参数用自动生化分析仪测定。波长450或460nm。

  【 标 本 】

  血清要求与改良J一G法相似。

  二甲亚枫(DMSO)法

  【 试 剂 】

  市售现成试剂。

  【 操 作 】

  按试剂盒说明书手工操作比色测定或用自动生化仪测定。波长560nm。

  【 标 本 】

  血清、轻度脂血,溶血标本对结果无明显影响、重度脂血、溶血标本须作标本空白进行较正。

  血氨测定

  【 方 法 】

  酶两点法。

  【 试 剂 】

  市售成套试剂。

  【 操 作 】

  按试剂及仪器使用说明书要求,设入相应的程序及各项参数、用自动生化分析仪测定。波长340nm。

  【 标 本 】

  EDTA.Na2抗凝血浆。静脉采血后与EDTA.Na2混匀,立即置冰水中尽快分离出血浆,加塞置2~4℃保存,在2~3h内分析,-20℃可稳定24h。溶血标本忌用。

  第八节 肾功能检验操作规程

  尿素氮

  1.检测目的:

  检测血清、血浆或尿液中尿素的含量,为临床对相关疾病的诊断、观察疾病的变化及治疗效果,以及对健康人群正常生理指标的监测提供重要的参考价值。

  2.标本要求:

  2.1病人准备:空腹12小时。

  2.2标本类型:血清、肝素化的血浆或24小时尿。

  3.设备和试剂:

  3.1仪器设备:迈瑞半自动生化分析仪

  3.2试剂材料:试剂

  3.3试剂的贮存:

  3.3.1 2~8℃密闭避光贮存至标签所注失效期。

  3.3.2开盖上机2~8℃避光稳定30天。

  3.3.3变质指示:试剂混浊变色或空白吸光度值<1.000时,不能继续使用。

  3.4注意:此试剂为体外诊断用,禁止入口,吞下有害。试剂含有叠氮化钠,误入眼、口中或沾染到皮肤上请立即用清水彻底冲洗,必要时到医院就诊。叠氮化钠可以和铜、铅等金属反应形成爆炸性化合物,故废弃时请充分稀释废液和冲洗排水管。

  3.5试剂准备:即开即用的,无需特殊准备。

  4.操作步骤:

  见生化分析仪操作流程。

  5.质量控制:

  5.1质控物:RANDOX多项人基质血清

  5.2质控措施:

  5.2.1室内质控:每日日常工作前进行。

  5.2.2室间质控:参加北京临床检验中心临床化学室间质评。

  6.干扰因素:

  总胆红素≤40mg/dL,血红蛋白≤450mg/dL,抗坏血酸≤400mg/dL对本法无干扰。

  7.参考区间及可报区间:

  7.1参考范围:血清/血浆 2.86~8.20mmol/L

  24小时尿 15~35g/24h

  7.2可报范围:0.00~35.00mmol/L。样品Urea含量超过线性范围应用生理盐水稀释重做,结果乘以稀释倍数。

  8.异常结果处理:

  结果异常、与临床诊断不符,应复查或与临床联络。

  肌酐

  1.检测目的:

  检测血清、血浆或尿液中肌酐的含量,为临床对相关疾病的诊断、观察疾病的变化及治疗效果,以及对健康人群正常生理指标的监测提供重要的参考价值。

  3.标本要求:

  3.1病人准备:空腹12小时。

  3.2标本类型:血清、肝素化的血浆或尿液。

  4.设备和试剂:

  4.1仪器设备:迈瑞半自动生化分析仪

  4.2试剂材料:试剂

  4.3试剂的贮存:

  4.3.1 2~8℃密闭避光贮存至标签所注失效期。

  4.3.2开盖上机2~8℃避光稳定30天。

  4.3.3变质指示:试剂混浊变色或空白吸光度值>0.050时,不能继续使用。

  4.4注意:此试剂为体外诊断用,禁止入口,吞下有害。试剂含有叠氮化钠,误入眼、口中或沾染到皮肤上请立即用清水彻底冲洗,必要时到医院就诊。叠氮化钠可以和铜、铅等金属反应形成爆炸性化合物,故废弃时请充分稀释废液和冲洗排水管。

  4.5试剂准备:即开即用的,无需特殊准备。

  5.操作步骤:

  见半自动生化分析仪操作流程。

  6.质量控制:

  6.1质控物:RANDOX多项人基质血清

  6.2质控措施:

  6.2.1室内质控:每日日常工作前进行。

  6.2.2室间质控:参加临床化学室间质评。

  7.干扰因素:

  直接胆红素≤257μmol/L,血红蛋白≤0.5g/L,抗坏血酸≤3mmol/L,甘油三酯≤15.0mmol/L,肝素≤50KU/L,枸橼酸钠≤10g/L对本法无干扰。

  8.参考区间及可报区间:

  8.1参考范围:血清/血浆53.0~123.0μmol/L (男性)

  44.0~106.0μmol/L (女性)

  首次晨尿 1530~15320μmol/L

  24小时尿 6.6~15.0mmol/24h

  8.2可报范围:0.0~8840.0μmol/L。样品Crea含量超过线性范围应用生理盐水稀释重做,结果乘以稀释倍数。

  9.异常结果处理:

  结果异常、与临床诊断不符,应复查或与临床联络。

  9.危急值及处理方法:

  >177μmol/L。及时与临床联络。

  10.实验室解释:

  增高:严重肾功能不全、各种肾障碍、肢端肥大症等。

  降低:营养不良、多尿等。

  第九节 血脂检验操作规程

  标本采集与处理

  1.受检者抽血前二周应保持平衡的饮食习惯,近期体重稳定无外伤,手术等意外情况。并注意如有使用降糖、降脂、降压、避孕药,β-受体阻滞剂,免疫抑制剂,激素药物等,则应根据所用药物特性停药数天或数周后再作血液脂类检测。

  2.空腹抽血,TG,脂蛋白,载脂蛋白测定应至少禁食12小时(仅作胆固醇测定不必强求空腹)24小时内不作剧烈运动。抽血前不要久站立。至少应静坐5分钟。抽血时止血带使用不可超过1分钟。

  3.标本用血清,也可用肝素或EDTA.Na2抗凝之血浆。EDTA.Na2浓度不宜太高。

  4.血标本室温放置不得超过3h,放置30~45分钟后应即时分离出血清(浆)盖封於4℃冰箱中可稳定至少4天,如需长期保存,应於-70℃中冰冻存放,不可反复冻融。

  血清总胆固醇(TC)测定

  酶法(CHOD~PAP法)

  【 试 剂 】

  市售现成试剂。

  【 操 作 】

  按试剂及仪器使用说明书要求设定程序,输入参数用自动或半自动生化分析仪测定(速率法)终点法可手工操作,用普通分光光度计比色测定。波长500nm或520nm。

  【 标 本 】

  血清(浆)参看本节的标本采集与处理。

  【 附 注 】

  本法为中华医学会检验学会推荐的TC测定常规方法(中华医学检验杂志,1995、18:185)。

  胆固醇标准液以定值参考血清为宜,而不宜用Chol的水溶液作标准。Chol定值质控血清亦不应用作标准液。

  主要技术指标:终点法批内CV<1.5%、批间CV≤2.5%。灵敏度:显色剂用酚时,TC5.2mmo1/L(200mg/dl)时的吸光度(A 500nm)约0.30~0.35,故A 500nm=0.005时TC浓度约为0.08mmo1/L(3mg/dL)。测定范围:当血清与试剂用量之比为1:100时其测定的上界为13mmo1/L(500ng/dL)。

  血清甘油三酯(TG)测定

  酶法(GPO~PAP法)

  【 试 剂 】

  市售现成试剂。有两种。

  一步酶法单一试剂,二步酶法双试剂。

  标准液(参考物)一步酶法之用三油酸甘油酯水溶液,也可用甘油,但甘油不适用於二步酶法。

  【 操 作 】

  按试剂及仪器使用说明书要求设定程序和参数,用自动或半自动生化分析仪测定,终点法可用普通分光光度计手工操作,比色测定。波长500nm。

  【 标 本 】

  血清(浆)参看本节标本采集与处理。

  【 附 注 】

  本法在操作程序上分为一步酶法与二步酶法,二步酶法为中华医学检验学会的推荐方法(中华医学检验杂志1995、18:249)。现阶段允许二法并存,要求逐步过渡到统一采用二步酶法,在方法尚未统一前,实验室报告TG测定结果时应注明“除FG值”或“未除FG值”。

  主要枝术指标:酶试剂用缓冲液配制后,20~25℃应稳定1天,4℃可稳定3~7天,试剂空白为A500nm≤0.05;显色后稳定≥30min:测定上界11.3mmo1/L(100mg/dL);

  精密度:批内CV≤3%,批间CV≤5%:灵敏度:2mmo1/L TG A 500nm≥0.2。

  血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定

  磷钨酸镁沉淀法

  【 试 剂 】

  市售成套试剂,沉淀剂,酶试剂(同TG测定)。

  【 操 作 】

  按试剂盒说明书操作。

  1.沉淀含apoB的脂蛋白。

  2.测定上清液(只含HDL)的胆固醇含量(方法同酶法TC测定)。

  【 标 本 】

  血清(浆)。

  硫酸葡聚糖一镁沉淀法

  【 试 剂 】

  市售成套试剂:总HDL试剂,HDL3试剂,酶试剂(同TC试剂)。

  【 操 作 】

  按试剂说明书操作:

  1.沉淀含apoB的脂蛋白,(总HDL试剂);

  2.沉淀含apoB的脂蛋白及HDL2(HDL3试剂);

  3.测定总HDL~C及HDL3~C(同酶法TC测定),并计算出HDL2~C量。

  【 标 本 】

  血清(浆)血样在室温中不宜久放,应即时测定,原则应低温保存。

  直接HDL~C测定法

  【 试 剂 】

  市售专门的试剂,无沉淀剂。酶试剂同TC测定。(如日本第一化学药品株式会社的产品)。

  【 操 作 】

  按试剂盒及仪器使用说明书要求设置程序,输入参数直接用自动或半自动生化分析仪测定,无须沉淀离心分离出HDL步骤。

  【 标 本 】

  血清(浆)。

  血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)测定

  1.Friedwald工式计算法:

  (1)LDL-C=TC―HDL-C―TG/5(以mg/dl为单位计);

  (2)LDL-C=TC―HDL-C―TG/2.2 (以mmo1/L为单位计);

  (3)只有当血TG<4.52mmo/L结果才较准确;

  (4)只有TC、TG、HDL-C三项测定都准确且符合标准化要求时,才可计算出LDL-C的近似值。

  2.聚乙烯硫酸沉淀法

  【 试 剂 】

  沉淀剂市售,酶试剂同TC测定。

  【 操 作 】

  1.TC测定。

  2.选择性沉淀血清中LDL,测定上清液之HDL-C与VLDL-C之和的量,(同TC测定)。

  3.计算出LDL-C的含量。

  【 标 本 】

  血清。

  血清载脂蛋白A1(apoA1)测定

  免疫透射比浊法。波长340nm,本法批间CV<5%。

  【 试 剂 】

  市售试剂盒,试剂2~8℃保存,不同批号试剂不能混合使用,抗血清效价不应低於16。

  【 操 作 】

  按试剂及仪器使用说明书要求,设定程序和参数用自动生化分析仪测定,也可用特定蛋白分析仪作速率法散射比浊测定,或用含340nm的分光光度计手工操作测定。

  【 标 本 】

  血清。

  血清载脂蛋白B(apoB)测定

  免疫透射比浊法。波长340nm,本法批间CV<5%。

  【 试 剂 】

  市售试剂,2~8℃保存,不同批号试剂不能混合使用,抗血清效价不应低於1:128。

  【 操 作 】

  参看apoA1测定。

  【 标 本 】

  血清。

  第十节 血液葡萄糖测定技术操作规程

  1.检测目的:

  检测血清或血浆中葡萄糖的含量,为临床对相关疾病的诊断、观察疾病的变化及治疗效果,以及对健康人群正常生理指标的监测提供重要的参考价值。

  3.标本要求:

  3.1病人准备:空腹12小时。

  3.2标本类型:血清或NaF抗凝的血浆。采血后及时分离,以避免血清或血浆中葡萄糖被细胞利用而降低。

  4.设备和试剂:

  4.1仪器设备:奥林巴斯AU600生化分析仪

  4.2试剂材料:四川迈克公司试剂

  参与反应成份:

  R1:酚(12.0mmol/L)

  R2:GOD(≥35KU/L)、POD(≥5KU/L)、4-AAP(1.20mmol/L)

  4.3试剂的贮存:

  4.3.1 2~8℃密闭避光贮存至标签所注失效期。

  4.3.2开盖上机2~8℃避光稳定30天。

  4.3.3变质指示:试剂混浊变色或空白吸光度值>0.150时,不能继续使用。

  4.4注意:此试剂为体外诊断用,禁止入口,吞下有害。试剂含有叠氮化钠,误入眼、口中或沾染到皮肤上请立即用清水彻底冲洗,必要时到医院就诊。叠氮化钠可以和铜、铅等金属反应形成爆炸性化合物,故废弃时请充分稀释废液和冲洗排水管。

  4.5试剂准备:即开即用的,无需特殊准备。

  5 质量控制:

  5.1质控物:RANDOX多项人基质血清

  5.2质控措施:

  5.2.1室内质控:每日日常工作前进行。

  5.2.2室间质控:参加北京临床检验中心临床化学室间质评。

  6.参考区间及可报区间:

  6.1参考范围:空腹    3.89~6.11mmol/L

  餐后1小时 7.78~8.89mmol/L

  餐后2小时 3.89~7.78mmol/L

  6.2可报范围:0.00~22.30mmol/L。样品GLU含量超过线性范围应用生理盐水稀释重做,结果乘以稀释倍数。

  7.危急值及处理方法:

  <2.5mmol/L或>10mmol/L。及时与临床联络。

  第十一节 凝血四项检验操作规程

  全血凝固时间检验(CT)

  【 标 本 】

  静脉取血3ml。

  【 方法与操作 】

  试管法、硅管法操作参见《全国临床检验操作规程》(第二版)。

  【 附 注 】

  1. 静脉取血要一针见血,尽量减少组织液和空气混入。

  2. 水浴箱温度要恒定,过高或过低,可影响结果。

  活化部分凝血活酶时间测定(APTT)

  【 标 本 】

  自静脉取血,用109mmol/L枸椽酸钠作1:9抗凝。

  【 试 剂 】

  市售成套试剂。

  【 方法与操作】

  按试剂及有关仪器说明书要求进行。

  【 附 注 】

  1. 标本应及时检测,最迟不超过2h。

  2. 分离血浆应在3000r/min,离心10min。

  3. 本试验较试管法全血凝血时间敏感,能检出因子Ⅷ:C<25%轻型血友病。

  血浆凝血酶原时间测定(PT,一期法)

  【 标 本 】

  静脉血1.8ml,用109mmol/L枸椽酸钠0.2ml抗凝。

  【 试 剂 】

  1. 组织凝血活酶浸出液;

  2. 0.025mol/L CaCl2液;

  【 方法与操作 】

  见《全国临床检验操作规程》(第二版)。

  【 附 注 】

  1. 采血后宜在1h内完成,置冰箱4℃保存,不应超过4h,-20℃下可放置2周,-70℃可放置6个月。

  2. 水温箱控制在37℃±1℃,过高过低均影响结果。

  简易凝血活酶生成试验(STGT)

  【 标 本 】

  取全血0.04ml加5ml蒸馏水,混匀,即成溶血液,备用。

  【 方法与操作 】

  见《全国临床检验操作规程》(第二版)

  第十二节 AB0血型正、反血型鉴定技术

  操作规程

  1.检测目的

  用于检测患者血型,实施输血治疗和组织器官移植等。

  2.检测原理(正定型法)

  根据IgM类特异性血型抗体与红细胞上特异性抗原结合能够出现凝集反应的原理,用已知IgM类特异性标准抗血清与被检红细胞在室温条件下反应,若被检红细胞出现凝集现象,表明被检红细胞上有与血型抗体对应的抗原。

  3.标本要求

  新鲜全血。

  4.试剂

  标准抗A、抗B血清。

  5.操作步骤(玻片法)

  (1) 标记:取一载玻片,用蜡笔画上直径2cm左右的两个圆圈,分别标记抗A、抗B。

  (2) 抗血清:在玻片蜡笔圈内按标记所示分别滴加抗A、抗B标准抗血清各一滴。

  (3) 红细胞:在抗A、抗B圈内加被检者全血各一滴。用玻棒将红细胞与抗体充分混匀,室温下放置18~30min(为防止天气干燥造成玻片干涸,可把试验玻片放在有湿纱布的盖盘中)。

  (4) 血型判读:摇动玻片,肉眼观察玻片蜡笔圈内有无颗粒状凝集及凝集程度,判定阴性、阳性和阳性程度。阴性指视野中红细胞程均匀散布,无凝集颗粒,显微镜下红细胞分散存在,无聚集靠拢现象。阳性时红细胞出现凝集。

  6.质量控制

  (1) 分型血清质量性能符合要求,用毕后应放置冰箱保存,以免细菌污染。

  (2) 试管、滴管和玻片必须清洁干燥,防止溶血。

  (3) 按理IgM抗-A和抗-B与相应红细胞的反应温度以6℃为最强,但为了防止冷凝集现象的干扰,一般仍在室温内进行试验,36℃可反应减弱。

  (4) 观察时应注意红细胞呈特异性凝集、继发性凝固以及缗钱状排列的区别。

  7.干扰因素

  (1) 分型血清效价太低、亲和力不强;

  (2) 受检者红细胞上抗原位点过少或抗原性减弱;

  (3) 受检者血清中缺乏应有的抗-A/抗-B抗体;

  (4) 各种原因引起的红细胞溶解,误判为不凝集。部分溶血时,可溶性血型物质中和了相应的抗体;

  (5) 由细菌污染或遗传因素引起多凝集或全凝集往往是正反定型不符的原因;

  (6) 血清中有意外抗体,如自身抗-I,常引起干扰;

  (7) 老年人血清中抗体水平大幅度下降;

  (8) 更换新批号抗血清或对试剂结果有怀疑时,可设定阳性、阴性和自身对照;

  (9) 为避免交叉污染,尖吸管、玻棒只能一次性使用;

  (10) 婴幼儿红细胞抗原未发育完全、老年体弱者抗原性较弱;

  (11) 有些疾病可能使红细胞定性出现困难,如:严重的肠道细菌感染;严重的细菌感染;血清中存在病理性冷凝集素与红细胞上抗原结合;部分高球蛋白和异常高球蛋白血症患者;

  (12) 输入异型血或做过与受者血型不同的异体骨髓器官移植的病人在血型坚定时可能出现混合外观。

  第三部分 临床输血技术操作规范

  第一节 成分输血指南

  一、 成分输血的定义

  血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开,依据患者病情的实际需要,分别输入有关血液成分,称为成分输血。

  二、 成分输血的优点

  成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,各地应积极推广。

  三、 成分输血的临床应用

  (一) 红细胞

  品名 特点 保存方式及保存期 作用及适应证 备注

  浓缩红细胞(CRC) 每袋含200ml全血中全部RBC,总量110ml~120ml,红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂8~10ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格:110~120ml/袋 4±2℃ ACD:21天 CPD:28天 CPDA:35天 作用:增强运氧能力。适用:①各种急性失血的输血;②各种慢性贫血;③高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血;④小儿、老年人输血 交叉配合试验

  用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

  1. 血红蛋白>100g/L,可以不输。

  2. 血红蛋白<70g/L,应考虑输。

  3. 血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

  少白细胞红细胞(LPRC) 过滤法:白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率>90%;手工洗涤法:白细胞去除率79±1.2%,红细胞回收率>74±3.3%;机器洗涤法:白细胞去除率>93%,红细胞回收率>87%。 4±2℃24小时 作用:(同CRC)适用:1. 由于输血产生白细胞抗体,引起发热等输血不良反应的患者;2. 防止产生白细胞抗体的输血(如器官移植的患者) 与受血者ABO血型相同

  红细胞悬液(CRCs) 400ml或200ml全血离心后除去血浆,加入适量红细胞添加剂后制成,所有操作在三联袋内进行。规格:由400ml或20ml全血制备 (同CRC) (同CRC) 交叉配合试验

  洗涤红细胞(WRC) 400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞,用无菌生理盐水洗涤3~4次,最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率>80%,血浆去除率>90%,RBC回收率>70%规格:由400ml或200ml全血制备 (同LPRC) 作用:增强运氧能力。适用:①对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者;②自身免疫性溶血性贫血患者;③阵发性睡眠性血红蛋白尿症;④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧配血试验

  冰冻红细胞(FTRC) 去除血浆的红细胞加甘油保护剂,在-80℃保存,保存期10年,解冻后洗涤去甘油,加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率>98%;血浆去除>99%;RBC回收>80%;残余甘油量<1%。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH3等。

  规格:200ml/袋 解冻后4±2℃ 24小时

  作用:增强运氧能力适用:①同WRC;②稀有血型患者输血;③新生儿溶血病换血;④自身输血加原血浆悬浮红细胞要做交叉配血试验。加生理盐水悬浮只做主侧配血试验。

  (二)血小板

  手工分离浓缩血小板(PC-1) 由200ml或400ml全血制备。血小板含量为≥2.0×1010/袋20~25ml≥4.0×1010/袋40ml~50ml 规格:20 ml ~25ml/袋40~50ml/袋 22±2℃(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋制备) 作用:止血。适用:① 血小板减少所致的出血;② 血小板功能障碍所致的出血需做交叉配合试验,要求ABO相合,一次足量输注。

  机器单采浓缩血小板(PC-2) 用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板≥2.5×1011,红细胞含量<0.41 ml。规格:150~250ml/袋 (同PC-1) (同PC-1) ABO血型相同

  用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

  1. 血小板计数>100×109/L,可以不输。

  2. 血小板计数<50×109/L,应考虑输。

  3. 血小板计数在50~100×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。

  4. 如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。

  (三)白细胞

  机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs) 用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞≥1×1010。 22±2℃24小时 作用: 提高机体抗感染能力。适用:中性粒细胞低于0.5×109/L,并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者。(从严掌握适用症) 必须做交叉配合试验ABO血型相同

  (四)血浆

  新鲜液体血浆(FLP) 含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为6~8g /%;纤维蛋白原0.2~4g%;其他凝血因子0.7~1 单位/ml规格:根据医院需要而定。 4±2℃24小时(三联袋) 作用:补充凝血因子,扩充血容量。适用:① 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ);② 大面积烧伤、创伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容

  新鲜冰冻血浆(FFP) 含有全部凝血因子。血浆蛋白为6~8g/%;纤维蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1单位/ml规格:自采血后6-8小时内(ACD抗凝剂:6小时内;CPD抗凝剂:8小时内)速冻成块规格:200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下一年(三联) 作用:扩充血容量,补充凝血因子。适用:① 补充凝血因子;② 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容37℃摆动水浴融化

  普通冰冻血浆(FP) FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格:200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下四年 作用:补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。作用:①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏;②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同

  冷沉淀(Cryo) 每袋由200ml血浆制成。含有:Ⅷ因子80~100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格:20ml -20℃以下一年 适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容

  用于凝血因子缺乏的患者。

  1. PT或APTT>正常1.5倍,创面弥漫性渗血。

  2. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。

  3. 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

  4. 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8ml/kg)。

  四、 全血

  用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制,根据患者血容量决定。

  注:①红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送,但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后,输血目的是提高血液的携氧能力,首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血。

  ② 无器官器质性病变的患者,只要血容量正常,红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿;当然,心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。

  ③ 手术患者在血小板>50×109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严惩肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板,因输血小板后的峰值决定其效果,缓慢输入的效果较差,所以输血小板时应快速输注,并一次性足量使用。

  ④ 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量,实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内,仍然有足够的凝血功能。应当注意,休克没得到及时纠正,可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用,必须达到10~15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂,禁止用FFP促进伤口愈合。

  第二节 自身输血指南

  自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法:贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。

  一、 贮存式自身输血

  术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。

  1.只要患者身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,患者签字同意,都适合贮存式自身输血。

  2.按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液。

  3.每次采血不超过500ml(或自身血溶量的10%),两次采血间隔不少于3天。

  4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

  5.血红蛋白<100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

  6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

  二、 急性等血液稀释(ANH)

  ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自身在室温下保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

  1.患者身体一般情况好,血红蛋白≥110g/L(红细胞压积≥0.33),估计术中有大量失血,可以考虑进行ANH。

  2.手术降低血液粘稠度,改善微循环灌流时,也可采用。

  3.血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于0.25。

  4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化,必要时应监测患者静脉压。

  5.下列患者不宜进行血液衡释:血红蛋白<100g/L,低蛋白血症,凝血机能障碍,静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

  第三节 回收式自身输血

  血液回收是指用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。

  回收血禁忌证:

  1. 血液流出血管外超过6小时。

  2. 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。

  3. 怀疑流出的血液含有癌细胞。

  4. 流出的血液严重溶血。

  注

  ① 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血,术中应予以重视。

  ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低,但充分的氧供不会受到影响,主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低,只要红细胞压积>0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比,ANH方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的患者,在麻醉医师严密监护下,可以安全地进行ANH方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的患者,在麻醉医师的严密监护下,可以安全地进行ANH;疑有菌血症的患者不能进行自身贮血,而ANH不会造成细菌在血内繁殖;肿瘤手术不宜进行血液回收,但可以应用ANH。

  ③回收的血液虽然是自身血,但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法,其质量高低取决于对回收血的处理好坏,处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度,按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤,也可直接回输未洗涤的抗凝血液。

  ④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。

  第四节 内科输血指南

  一、 红细胞:

  用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。

  二、 血小板:

  血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征:

  血小板计数>50×109/L 一般不需输注

  血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注

  血小板计数<5×109/L 应立即输血小板防止出血

  预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

  CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)

  注:输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效。

  三、 新鲜冰冻血浆:

  用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、

  Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。

  四、 新鲜液体血浆:

  主要用于补充多种凝血因子(特别是Ⅷ因子)缺陷及严重肝病患者。

  五、 普通冰冻血浆:

  主要用于补充稳定的凝血因子。

  六、 洗涤红细胞:

  用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等),包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。

  七、 机器单采浓缩白细胞悬液:

  主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5×109/L)、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者,充分权衡利弊后输注。

  八、 冷沉淀:

  主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病(vWD),纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

  九、 全血:

  用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22,或出现失血性休克时考虑输注,但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

  第五节 术中控制性低血压技术指南

  术中控制性低血压,是指在全身麻醉下手术期间,在保证重要脏器氧供情况下,人为地将平均动脉压降低到一定水平,使手术野出血量随血压的降低面相应减少,避免输血或使输血量降低,并使术野清晰,有利于手术操作,提高手术精确性,缩短手术时间。

  一、术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术;②血管手术,如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内管血畸形;③创面较大且出血可能难以控制的手术,如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形;④区域狭小的精细手术,如中耳成形、腭咽成形。

  二、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度,麻醉工程师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者,或重要器官严重功能不全的患者,应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用。

  三、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法,避免抑制心肌功能、降低心输出量。

  四、 术中控制性低血压时,必须进行实时监测,内容包括:动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等。

  五、 术中控制性低血压水平的"安全限"在患者之间有较大的个体差异,应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。

  注: 组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化,血压降低,灌流量也降低。如果组织血管内径增加,尽管灌注压下降,组织灌流量可以不变甚至增加。理论上,只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压,就可保证组织的血流灌注。器官对血流的自身调节能力在血流灌注降低、出血量减少时,重要器官血管仍具有较强的自主调节能力,维持足够的组织血供。另一方面,器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈,器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以,如果术中控制性低血压应用正确,则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点。

  第四部分 病理学技术操作规范

  第1章 病理学检查常规

  第一节 普通活体组织病理学检查常规

  一、申请单和标本的验收

  (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

  (二)病理科验收人员必须:

  1. 同时接受同一患者的申请单和标本。

  2. 认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

  3.认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

  4.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄,送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等],②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影象学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

  5.在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。

  (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

  (四)下列情况的申请单和标本不予接收:

  1.申请单与相关标本未同时送达病理科;

  2.申请单中填写的内容与送检标本不符合;

  3.标本上无有关患者姓名、科室等标志;

  4.申请单内填写的字迹潦草不清;

  5.申请单中漏填重要项目;

  6.标本严重自溶、腐败、干涸等;

  7.标本过小,不能或难以制做切片;

  8.其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

  病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回,不予存放。

  (五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液(4%中性甲醛,即10%中性福尔马林)的容器内,固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本,应按相关的技术要求进行固定或预处理。

  (六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。

  (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

  二、申请单和标本的编号、登记

  (一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号(病理号),并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。

  (二)标本的病理号可按年编序,或连续性(不分年度)编序。

  (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。

  (四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

  (五)在病理科内移送标本时,必须确保安全,严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。

  三、标本的预处理

  标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器,补充足量的固定液;对于体积大的标本,值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下,及时、规范地予以剖开,以便充分固定。

  四、标本的巨检、组织学取材和记录

  对于核验无误的标本,应按照下列程序进行操作:①肉眼检查标本(巨检);②切取组织块(简称取材);③将巨检和取材情况记录于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。巨检和取材的技术操作参见第3章第四节。

  巨检和取材时的注意事项:

  (一)巨检和取材必须由病理医师进行,应配备人员负责记录。

  (二)巨检和取材过程中,应严防污染工作人员和周围环境。

  (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性(例如结核病、病毒性肝炎等)的标本,应在不污染环境和/或不扩散传染的原则下,经必要的初步巨检或切开后,立即置于盛有足量固定液的专用容器内,充分固定后再行常规巨检和取材。

  (四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前,应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容或/和标本有疑问(例如患者姓名有误,标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等),应暂行搁置,尽快与送检方联系,查明原因,确保无误后,再行巨检和取材。必要时,可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本,在消除疑问前不得进行巨检和取材,应将有关标本连同其申请单一并暂时妥存。

  (五)病理医师进行巨检和取材时,记录人员应根据病理申请单内容,向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况(采取部位、数量等)和送检医师的特殊要求等,并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时,应在活检记录单上(或另附纸)绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。

  (六)具有医学学术价值的标本可摄影存档,并酌情妥为保存。

  (七)病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后,应由专人立即对录音内容进行文字整理,记录于活检记录单上(手录或用计算机录入、打印)。有关的录音资料应保存至病理诊断报告书发出后两周。

  (八)细小标本取材时,可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

  (九)每例标本取材前、后,应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物,严防检材被无关组织或其他异物污染,严防细小检材被流水冲失。

  (十)巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作(参见第3章第四节)。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块,应在其病理号之后再加编次级号(例如:-1,-2,-3,……;A,,B,C,……等)。

  (十一)巨检/取材者和记录人员应相互配合、核查,确保所取组织块及其编号标签准确地置于用于脱水的容器(脱水盒等)内。

  (十二)标本巨检和取材后剩余的组织/器官应置入适当容器内,添加适量4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志,然后按取材日期有序地妥为保存。取材剩余的标本一般保存至病理诊断报告书发出后两周。

  (十三)病理医师在每批标本巨检和取材后,应与记录人员共同核对取材内容,并在活检记录单/取材工作单上签名和签署日期。

  (十四)取材后剩余的病理标本属于污染源,应遵照有关规定处理。

  (十五)巨检/取材医师或记录人员与制片的技术人员认真办理交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

  五、组织切片制备的基本要求

  (一)组织制片过程中,应确保切片号与蜡块号一致。

  (二)制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本)。

  (三)制片完成后,技术人员应检查制片质量,并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡-HE染色片的优良率应≥95%, 优秀率不<35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见第3章第一节的附表。

  (四)制片过程发生意外情况时,有关技术人员和技术室负责人应及时向科主任报告,并积极设法予以补救。

  (五)制片完成后,技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单/取材工作单等进行认真核对,确认无误后,将切片连同相关的活检申请单/活检记录单/取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后,办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

  (六)常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。

  六、组织切片的光学显微镜检查和病理诊断

  (一)病理医师进行病理诊断时:

  1.应认真阅读申请单提供的各项资料,必要时(尤其是疑难病例),应向有关临床医师了解更多的临床信息。

  2.应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述;负责复检的病理医师必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。

  3.应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理诊断和有关文字记录):①由本病理科既往受理者,必须及时调阅相关切片等病理学检查资料;②非本病理科既往受理者,应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。

  4.应在活检记录单上签署“医嘱”,告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。

  5.应全面、细致地阅片,注意各种有意义的病变。

  (二)进行初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。

  (三)主检病理医师对难以明确诊断的病例,可以:

  1.提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊);

  2.与有关临床医师进行临床-病理会诊;

  3.必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员),了解病情,说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等;

  4.于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(“诊断报告前病理会诊”),应将各方面会诊意见的原件(或复印件)作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查;

  5.必要时,建议临床医师重复活检,或密切随查。

  (四)主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于活检记录单的有关栏目中、并亲笔签名。各方会诊意见不一、难以明确诊断时,主检医师可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。

  (五)对打印的病理学诊断报告书,主检病理医师应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对,并亲笔签名。[参见本节下文:“八、常规活检病理学诊断报告书及其签发”]

  七、相关诊断技术的选用

  病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证,对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理诊断。(参见第4章)

  八、病理学诊断报告书及其签发

  (一)病理诊断表述的基本类型

  Ⅰ类:检材部位/疾病名称/病变性质明确和基本明确的病理诊断。

  Ⅱ类:不能完全肯定疾病名称/病变性质,或是对于拟诊的疾病名称/病变性质有所保留的病理诊断意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。

  Ⅲ类:检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理诊断),只能进行病变的形态描述。

  Ⅳ类:送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。

  (二)病理学诊断报告书的基本内容

  1.患者的基本情况,包括病理号,姓名,性别,年龄,送检医院/科室(住院/门诊),住院号/门诊号,送检/收验日期等。

  2.巨检病变和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情简述或省略)。

  3.与病理诊断相关技术的检查结果。

  4.病理诊断的表述(参见上文“病理诊断表述的基本类型”)。

  5.对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例,可酌情就病理诊断及其相关问题附加:①建议(例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊/随访等);②注释/讨论。

  6.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。

  (三)病理学诊断报告书的书写要求

  1.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。

  2.病理学诊断报告书应为一式二份,一份交予送检方,另一份随同患者的病理学检查申请单/病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名,不能以个人印章代替签名,不能由他人代为签名;主检病理医师签名的字迹应能辨认。

  3.手书的病理学诊断报告书必须二联复写,必须文字规范、字迹清楚,不得潦草、涂改。

  4.手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字,例如 “癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等,要认真核对,不得有误。

  5.计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确,具有典型(代表)性,放大倍数适当。

  6.患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中,并认真核查无误,签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。

  7.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

  (四)病理学诊断报告书的发送

  1.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内;

  2.由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其他相关技术检测,不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或书面告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。

  3.病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和外院患者病理学诊断报告书的发送方法,由各医院病理科自行制订。

  4.病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行签收手续。

  5.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时,一般不予补发;必要时,经病理科主任同意可以抄件形式补发。

  九、资料管理

  普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理,有关规定参见本章第五节。

  十、会 诊

  病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节,有关规定参见本章第六节。

  第二节 手术中快速活体组织病理学检查常规

  一、概 述

  (一) 手术中快速活体组织病理学检查(快速活检)是临床医师在实施手术过程中,就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊,尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。

  (二)快速活检要求病理医师在很短时间内,根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片(或快速石蜡切片)的观察,向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比,快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断,需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。因此,应向临床医师说明快速活检的:①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。

  (三)有关临床医师应于手术前向患者和/或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等,取得患者和/或患方的知情和理解。患者和/或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。

  (四)主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单,填写患者的病史,重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。

  (五)手术中快速活检应由经过该项工作训练的主治医师以上的病理医师主持。尚不具备相应条件的病理科不应勉强开展手术中快速活检。

  (六)负责快速活检的主检病理医师应了解患者的①临床情况,②手术所见,③既往有关的病理学检查情况。

  二、适用范围

  (一) 需要确定病变性质(如肿瘤或非肿瘤/良性肿瘤或恶性肿瘤等),以决定手术方案的标本。

  (二) 了解恶性肿瘤的扩散情况,包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

  (三)确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

  (四)确认切除的组织,例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

  三、慎用范围

  涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗的患者,其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

  四、不宜应用范围

  (一)疑为恶性淋巴瘤。

  (二)过小的标本(检材长径≤0.2cm者)。

  (三)术前易于进行常规活检者。

  (四)脂肪组织、骨组织和钙化组织。

  (五)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

  (六)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

  (七)已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。

  五、申请单和标本的验收、编号和登记

  手术中快速活体组织病理学检查申请单和标本的验收、编号和登记参照本章第一节中“一”至“三”项的有关规定。

  六、标本的巨检、取材和记录

  (一)病理科验收快速活检申请单和标本后,应参照本章第一节中“四”项的有关规定,立即进行标本的巨检、取材和记录。

  (二)主持快速活检的病理医师应亲自参与标本的巨检和取材(或指导取材)。

  (三)通常选取具有代表性的病变组织1~2块,需要时,增加取材块数。

  七、组织切片的制备

  (一)冷冻切片

  1.完成冷冻HE染色切片制备的时间通常应为20~25分钟。

  2.恒冷箱切片机制片:至少应于切片前1小时开机预冷,冷室温度一般为-15~-20℃。常规开展冷冻切片快速病理学诊断的病理科,恒冷箱切片机宜处于24小时恒温待机状态。

  3.其他方法的冷冻切片制备参见第3章第一节。

  (二)快速石蜡切片

  1.完成快速石蜡-HE染色切片的时间通常为30分钟。

  2.快速石蜡切片的制备方法参见第3章第一节。

  (三)制备好的冷冻/快速石蜡-HE染色切片,加贴标有本病理科病理号的标签后,立即交由主检病理医师进行诊断。

  八、手术中快速活检会诊意见及其签发

  (一)有条件的病理科宜由两位中/高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检,应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

  (二)快速活检诊断意见一般在收到送检标本后40分钟内发出;同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本,其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变,可酌情延时报告。

  (三)对于难以即时快速诊断的病变(例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等),主检病理医师应向手术医师说明情况,恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。

  (四)主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见,宜以文字形式报告(具体发出方式由各医院自行决定)。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

  九、冷冻切片后剩余组织的处理

  (一)冷冻切片后剩余的冷冻组织(简称 “冻对”)和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织(简称“冻剩”),均应保存,用以制备常规石蜡切片,以便与冷冻切片进行对照观察。

  (二)“冻对”/“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号,并作出综合性诊断。

  (三)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻对”组织的常规石蜡-HE片的

  病理诊断不一致时,该例的病理诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。

  十、资料管理

  手术中快速活体组织病理学检查的资料必须妥善管理,有关规定参见本章第五节。

  第三节 细胞病理学检查常规

  一、申请单和标本的验收、编号和登记

  (一) 病理科应参照本章第一节(常规活体组织病理学检查常规)中“一”和“二”项的规定,进行细胞病理学检查(细胞学检查)申请单和标本的验收、编号和登记。

  (二)用于细胞学检查的标本必须新鲜,取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同);病理科核验检材无误后,应尽快进行涂片和染色。

  (三)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

  二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求

  (一)细胞涂片、组织印片和压片(参见第3章第二节)。

  (二)肿物细针穿刺物涂片

  1. 应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师,按照细针穿刺技术操作常规,亲自对确有适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。

  2. 适应症:通常为:

  (1)浅表肿物:乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。

  (2)胸腔肿物:肺、胸膜和纵隔等。

  (3)腹腔肿物:肝、胰、肾、肾上腺、腹腔内、腹膜后和盆腔内等。

  (4)颅内肿物。

  3.禁忌症:患者有难以控制的咳嗽、肺动脉高压症、进行性肺气肿、出血性体质及“晕针史”等。

  (三)对于核验无误的送检标本,应立即依序进行:①涂片、印片或压片,②固定和③染色。

  三、细胞病理学诊断报告书及其签发

  (一) 细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病(尤其是肿瘤)提供重要参考依据。

  (二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

  (三)细胞病理学诊断表述的基本类型

  1.直接表述性诊断:适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。根据形态学观察的实际情况,对于某种疾病/病变做出肯定性(Ⅰ类)、不同程度意向性(Ⅱ类)细胞学诊断,或是提供形态描述性(Ⅲ类)细胞学诊断,或是告知无法做出(Ⅳ类)细胞学诊断。[参考本章第一节的八(一)项:“病理学诊断表述的基本类型”]

  2.间接分级性诊断:用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。

  Ⅰ级:未见恶性细胞

  Ⅱ级:查见核异质细胞

  Ⅱa:轻度核异质细胞

  Ⅱb:重度核异质细胞

  Ⅲ级:查见可疑恶性细胞

  Ⅳ级:查见高度可疑恶性细胞

  Ⅴ级:查见恶性细胞

  (四)细胞病理学诊断的局限性(假阴性或假阳性诊断)

  1.假阴性:是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。假阴性率一般为10%左右。因此,细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。

  2.假阳性:是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。假阳性率通常≤1%。因此,细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料,对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。

  (五)细胞病理学诊断报告书的基本内容

  1.患者的基本情况项目,包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院/科室(住院/门诊)、住院号/门诊号、送检/收验日期等。

  2.细胞病理学诊断的表述(参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类型”)。

  3.必要时或条件允许时,可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加:①某些建议(例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等);②注释/讨论。

  4.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例,可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。

  (六)细胞病理学诊断报告书的书写要求

  1. 参照本章第一节(“常规活体组织病理学检查常规”)中“八(二)”项的有关规定。

  2.计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型(代表)性,放大倍数适当。

  (七)细胞病理学诊断报告书的发送

  1.病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间,一般情况下为1~2个工作日。

  2.因某些原因(包括特殊染色、免疫组化染色、疑难会诊等)不能如期签发细胞病理学诊断报告书时,应以口头或书面告知有关临床医师或患方,说明迟发报告书的原因。

  3.病理科应有专人发送细胞病理学诊断报告书。住院患者的细胞病理学诊断报告书应发送至有关临床科室;本院门诊患者和外院患者的细胞病理学诊断报告书的发送方法由各医院病理科自行制定。

  4.细胞病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行病理科规定的签收手续。

  5.已由病理科发出的细胞病理学诊断报告书被遗失时,一般不予补发;必要时,经病理科主任同意可以抄件形式补发。

  四、资料管理

  细胞病理学检查的资料必须妥善管理,有关规定参见本章第五节。

  五、会 诊

  细胞病理学会诊是细胞病理学诊断过程的重要环节,有关规定参见本章第六节。

  第四节 尸体剖检(尸检)的诊断常规

  一、尸检的受理

  (一)必须遵照国家有关规定受理尸检。

  (二)受理尸检范围:①普通病理尸检;②涉及医、患争议的尸检(由卫生行政主管部门指定的尸检机构实施)。

  (三)受理尸检部门:具备独立尸检能力的①医院病理科,②医学院校的病理学教研室,③经医政部门注册的病理诊断中心。

  (四)主持尸检(主检)人员:应是接受过尸检训练、具有中级以上专业职称的病理学医师或病理学教师。必要时,邀请法医参与尸检。

  (五)申请或委托尸检方:①有关医院,②卫生行政部门,③司法机关,④死者的亲属或代理人,或⑤被受理尸检方认可的其他申请或委托方。

  (六)申请或委托尸检方必须向受理尸检方递交:①死者的死亡证明,②有申请或委托方当事人签名、负责人签名和加盖委托单位公章的尸检申请书或委托书,③逐项认真填写的尸检申请书(包括死者的临床资料要点和其他需要说明的情况)。

  (七)死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》(由受理尸检方制定),确认以下事项:

  1.同意有关受理尸检机构对于死者进行尸检。

  2.授权主持尸检人员根据实际需要确定尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式。

  3.主持尸检人员负责遗体尸检后的体表切口缝合,不参与尸检后遗体的其他安置事项。

  4.明确新生儿和围生期胎儿尸检后的尸体处理方式。

  5.同意对尸检过程进行必要的摄影、录像,并确认是否同意教学示教。

  6.尸检病理学诊断报告书可提供死者所患的主要疾病和死因;难以作出明确结论时,可仅提交病变描述性尸检报告。

  7.尸检病理学诊断报告书发送给委托尸检方。

  (八)下列情况的尸检可不受理:

  1.委托尸检手续不完备者(包括未按规定交纳尸检费用者);

  2.拒签《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》者(包括对于尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式等持有异义从而影响尸检实施和尸检结论形成者);

  3.委托尸检方与受理尸检方就涉及尸检的某些重要问题未能达成协议者;

  4. 死者死亡超过48小时未经冷冻、或冷冻超过7日者;

  5.疑因或确因烈性传染病死亡的病例,尸检方不具备相应尸检设施条件者;

  6.因其他情况不能受理者。

  二、尸检前的准备工作

  (一)尸检室环境的准备。

  (二)尸检基本器材和工作服的准备。

  (三)安排实施尸检的专业人员和技术人员。

  (四)将拟行剖验的尸体移送至尸检室。

  (五)主持尸检人员确认尸检手续完备(死亡证明、尸检申请书或委托书、死者的临床资料要点等),并请死者亲属或委托代理人确认尸体。

  (六)主持尸检人员认真阅读、熟悉有关死者的临床资料要点(必要时阅读死者的生前病历),了解申请或委托方对于尸检的要求和尸检时需要注意的问题。

  (七)进行尸检编号并登录于尸检登记薄上。

  (八)尸检过程现场文字(或语音)记录、摄影或录象工作的准备。

  三、尸检的卫生管理

  (一)制订尸检室卫生管理制度并认真实施。

  (二)尸检人员和尸检室内其他人员必须认真做好个人和工作环境的卫生防护。

  (三)疑为或确诊为烈性传染病死者的尸检,必须遵照传染病尸检的有关规定进行操作。

  (四)尸检结束后卫生处置

  1.认真清洗尸检台和尸检室,并进行环境消毒。

  2.认真清洗尸检工作服和器械等,并进行消毒。

  3.按照有关规定认真处理尸检污物。

  4.尸检人员在专用卫生间内淋浴。

  5.进行上述各项卫生处置过程中必须严防污染有关人员和尸检室内、外环境。

  四、尸检的技术操作

  尸检的技术操作规范参见第3章的第三节。

  五、尸检组织的切片制备

  尸检组织切片制备的技术操作规范参见第3章第一节。

  六、尸检组织的病理学相关技术检查

  尸检组织病理学相关技术检查的规范参见第4章。

  七、尸检组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断

  (一) 光镜检查切片,客观地描述和记录各系统、器官的病变要点;

  (二)在综合镜检和巨检(肉眼检查)所见的基础上,结合死者生前的临床资料等形成尸检的病理诊断。

  (三)有关镜检诊断的其他事项参见本章第一节的一(六)项(“组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断”)。

  八、尸检档案资料

  (一)基本内容

  1. 一般资料:包括死者的尸检号、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、出生地、住址、死亡时间、尸检时间和地点、相关医院(临床科室、住院号/门诊号/急症号)、委托或申请尸检单位及主持尸检人员和助手等。

  2. 尸检申请书或委托书。

  3. 有关的临床资料。

  4. 由死者亲属或代理人签署的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》。

  5. 尸检所见(附有必要的图像资料)。包括:

  (1)对有关尸体及其死亡征象的确认。

  (2)体表检查所见。

  (3)体腔(胸腔、心包腔、腹腔)检查所见。

  (4)脏器检查所见:依序逐个描述各脏器的肉眼检查和光学显微镜检查所见。

  (5)特殊检查结果。例如毒物、病原生物学等检查(附有关检查报告)。

  6. 病理学诊断和尸检病理学诊断报告书副本(参见下项“尸检病理学诊断报告书及其签发”)。

  7. 死亡原因。

  8. 小结。

  9.讨论。包括:

  (1)主要疾病及其诊断依据、发生和发展特点。

  (2)主要疾病/病变之间、主要疾病与继发/伴发疾病之间的相互关系。

  (3)从临床与病理相结合的角度,参考有关文献,进行讨论。

  10. 其他资料。包括照片及其底片、幻灯片、图表、临床病理讨论记录、参考文献和电子信息资料等。

  (二)受理尸检单位,应积极实施尸检档案资料的计算机管理。

  九、尸检病理学诊断报告书及其签发

  (一)尸检病理学诊断报告书(简称尸检报告书或尸检报告)是关于尸检的正式病理学报告。(二)尸检病理学诊断报告书的基本内容:①主要疾病(与死亡直接相关的疾病);②继发疾病(与主要疾病密切相关的疾病);③伴发疾病(与主要疾病无密切关系的疾病)。可酌情进行死因分析、小结和讨论。疾病诊断力求使用国际医学规范术语,并按各疾病的致死重要性和因果关系排序。

  (三)尸检病理学诊断报告书必须由主检人员签名后发出。主检人员签名的字迹应能辨认。

  (四)尸检病理学诊断报告书应一式两份(正本和副本),两份报告书具有同等效力。报告书的正本随同其他尸检资料一并归档,报告书的副本发给委托尸检方。手书的尸检病理学诊断报告书应二联复写,必须文字规范、字迹清楚,不得涂改。

  (五)尸检病理学诊断报告书通常在尸检后45个工作日内发出。由于病变复杂或其他原因不能按时发出尸检病理学诊断报告书时,可酌情延迟发出并应向委托尸检方说明迟发原因。

  十、尸检资料的管理

  尸检资料必须妥善管理,有关规定参见本章第五节。

  第五节 病理学检查资料的管理

  一、概 述

  (一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料(含电子信息资料)、非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)以及其他相关资料均为有价值的医学资料,皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制订病理档案资料管理制度(包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等),并有专人管理。应积极实行病理学检查资料的计算机管理。

  (二)各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。

  (三)据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片,于诊断报告书发出后保存2周。

  二、患者查询病理学检查资料的期限

  (一)门诊患者为送检后15年。

  (二)住院患者为送检后30年。

  三、活检、尸检大体标本的保存期限

  (一) 活检:自签发病理学诊断报告书之日起保存2~4周,具体保存期限由各医院自行规定。

  (二)尸检

  1. 普通病理尸检:自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。

  2. 涉及医、患争议的尸检:按照尸检前有关各方签署的协议办理。

  四、病理学检查资料的借用

  (一)医院必须制订关于借用病理学检查资料的办法并严格实施。

  (二)关于患方借用病理组织学切片,应注意:

  1.患方人员申请借用有关患者的活检切片、尸检切片时,应按照医院制定的有关规定办理手续。

  2.申请借用切片的患方人员必须:①出示本人身份证等有效证件并保留其复印件;②填写借片申请单并签名;③支付规定的借片押金(待归还切片时退还)。

  3. 病理科据以作出诊断的原始切片一般不外借,通常借出(或售出)相关病例的复制切片。复制切片借出(或售出)前,应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。

  4. 患方借出的切片应妥善保存,必须在规定的期限内归还。患方借出的切片若有破损、丢失等,应按规定支付赔偿金,并承担相应责任。

  5.病理科因故不能向患方出借或出售有关切片时,由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片;有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。

  (三)关于患方借用细胞病理学玻片

  1.一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时,可允许患方借用其中的一张。借用手续参见上项(二)。

  2.一个病例仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时,该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片。

  (四)关于借用检材组织的石蜡包埋块

  1. 活检和尸检检材组织的石蜡包埋块(简称蜡块)是无法复制的病理学检查资料,属于诊断病理学的重要基础档案,原则上不外借。必要时,可由病理科向患方提供未经染色的切片(通称白片)。

  2. 患方外借病理切片会诊时,受理会诊的病理科若确实需要有关病例病理检材的蜡块,可由有关病理科双方协商解决。

  第六节 病理学会诊

  一、具有一定规模的病理科应定期举行科内病理会诊或读片讨论会。

  二、积极推动建立地域性病理会诊中心。

  三、加强临床-病理会诊。

  四、应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

  五、接受外院的病理会诊时,由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》,并在该《意见书》上写明:“病理医师个人会诊咨询意见,仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上,一并归档。

  六、加做相关技术检测方能作出诊断的会诊病例,会诊医师应在《意见书》中予以说明,并向患方进行适当解释。

  七、对病理诊断时间较为长久病例的会诊,应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。

  八、有条件的病理科可开展远程病理会诊。

  第七节 病理科的基本设施

  一、病理科基本设施的指导原则

  (一)保证病理科完成基本工作任务。

  (二)保护病理工作人员免受污染。

  (三)保护环境免受污染。

  二、病理科的基本工作空间

  (一)病理科的常规工作需要在下列的各自独立的房间内进行:

  1.收发室(检材的接收、登记,病理诊断报告书的发放,病理资料查询等)

  2.巨检和取材室(检材的肉眼检查和切取组织块,贮存取材后的剩余检材)

  3.常规切片前的预处理室(组织块的脱水、透明和浸蜡)

  4.制片室(石蜡切片/冷冻切片/细胞学涂片的制做和染色)

  5.病理组织学诊断室

  6.细胞病理学诊断(酌情附设组织穿刺室)

  7.病理会诊室

  8.病理档案资料室

  9.大体标本制作室和陈列室

  10.尸检室及其配套空间(三级医院建立,包, 括准备室、尸检室、肉眼检查和取材室、更衣/淋浴室、标本储藏室等)

  11.储藏室

  12.淋浴室

  13.办公室

  (二) 较高技术层次的病理科还应设置:

  1.特殊染色和免疫组织化学染色实验室

  2.细胞遗传和分子病理学实验室

  3.其他特殊检测实验室(例如超薄切片制备、电镜检测、细胞培养、流式细胞术和其他新技术实验室)

  4.图书/电子信息/学术活动室

  5.进修病理医师教室。

  三、病理科常规活检和快速活检工作的基本设施

  (一) 收发室

  1. 办公设施

  2. 紫外线消毒柜(用于活检申请单等消毒)

  3. 合于个人和环境防污染要求的上、下水系统

  4. 其他相关设备

  (二)病理标本巨检和取材室

  1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修

  2.室内紫外线消毒设备

  3.室内高效通风设施

  4.封闭式高效能通风柜厨(用于巨检和取材,应便于清洗、消毒,并安装足够照明和紫外线消毒设备)

  5.合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)

  6.流水冲洗装置

  7.冷水和热水供给系统

  8.自动录音设备(酌情安装,用于记录医师巨检标本时的语言描述)

  9.标本储存柜(安装排风设备)

  10.隔离服装(消毒后使用)

  11.其他相关设备。

  (三)常规切片的预处理室和常规/快速制片室

  1.排放有毒物质的室内高效通风设施(用于组织块和石蜡切片的人工脱水流程)

  2.符合个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)

  3.室内紫外线消毒设备

  4.封闭式高效能通风柜厨(用于人工脱水流程)

  5.实验台

  6.脱水设备:①人工脱水器具或/和②半自动或全封闭自动脱水机

  7.组织块石蜡包埋机

  8.石蜡切片机

  *9.恒温冷冻切片机

  *10.石蜡快速切片机 [* 9和10:两项皆配备或配备一项]

  #11.一次性切片刀及其配套部件

  #12.切片刀和磨刀机 [# 11和12:两项皆配备或配备一项]

  13.冰箱

  14.恒温箱

  15.烤箱

  16.有关试剂和试剂柜

  17.天平

  18.染色用器具

  19.普通光学显微镜(用于染色质量控制)

  20.其他相关设备

  (四)特殊染色和免疫组织化学染色实验室

  1.用于染色的实验室环境设施和染色的常规设备[参见上文:(三)常规切片的预处理室和制片室]

  2.微波炉或其他抗原修复设备

  3.有关试剂和试剂柜

  4.自动免疫组化染色仪(具有一定规模的病理科,酌情)

  5.其他相关设备

  (五)病理组织学诊断室和病理会诊室

  1.双筒显微镜(每名病理医师配备一台)

  *2.双头和/或多头显微镜(用于共览会诊和培训示教)

  *3.计算机和打印机(酌情连接局域网,用于病理学检查资料的储存和调阅)

  *4.显微摄影设备,计算机图像分析、电子图像存储和放映设备

  [* 2~4:具有一定规模的病理科配置]

  5.远程会诊系统(酌情)

  6.其他相关设备

  (六)病理档案资料室

  1.用于储存切片、蜡块和文字资料的柜具

  2.计算机和打印机(酌情连接局域网,用于病理学检查资料的储存和调阅)

  3.秘书办公设施(具有一定规模的病理科)

  4.其他相关设备

  (七)必要的专业参考书和基本的专业期刊(具有一定规模的病理科应设立图书资料室)

  (八)病理大体标本制作室和陈列室

  1.制作病理大体标本的工具

  2.用于陈列病理大体标本的展览柜(配备照明装置)

  3.其他相关设备

  (九)办公室:必要的办公设备

  (十)储藏室:必要设施

  (十一)淋浴室:必备设施

  四、细胞病理学检查工作的基本设施

  (一) 肿物穿刺取材室:

  1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修

  2.室内紫外线消毒设备

  3.用于实施穿刺术的检查床、椅

  4.穿刺用器械和器械柜

  5.穿刺用、急救用药物和药品柜

  6.其他相关设备

  (二)细胞学涂片制片室:

  1.用于染色的实验室环境设施和常规设备[参见本节的三(三)项:“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”])

  2.可调速离心机

  3.自动细胞病理学检查系统(具有一定规模的病理科,酌情)

  4.其他相关设备

  (三)细胞病理学诊断室:参见本节的三(五)项(病理组织学诊断室和病理会诊室)。

  (四)独立设置(不隶属于病理科)的细胞病理学科室:需要其他必要空间的基本设备(参见本节的 “三、病理科常规和快速活检工作的基本设备”)。

  五、尸检工作的基本设施

  (一) 尸检准备室

  1. 尸检专用器械和柜具

  2. 参与尸检人员用隔离用衣物和消毒器物

  3. 办公设施

  4. 消毒设施

  5. 其他相关设备

  (二) 普通尸检室

  1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修

  2.室内紫外线消毒设备

  3.室内高效通风设施

  4.设计合理、适用的尸检台[具有合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池),便于清洗、消毒。]

  5.适宜的照明装置

  6.冷水和热水供给系统

  7.阶梯式看台(示教用)

  8.其他相关设备

  (三)传染病用尸检室:严格按照关于传染病管理法规的要求建设。

  (四)更衣/淋浴室:必备设施

  (五)病理标本巨检和取材室[参见本节的三(二)项:“病理标本巨检和取材室”]

  (六)常规切片室:隶属于病理科的尸检室可不另设(参见本节的三(三)项:“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”)

  (七)标本储藏室:必要设施

  六、病理学相关技术实验室的基本设施

  应用特殊染色和组织化学、免疫组织化学、塑料包埋组织切片制备、电子显微镜超微病理诊断检材制备、图像分析、流式细胞分析(FCM)、聚合酶链反应(PCR)、细胞和分子细胞遗传学、病理学摄影技术和其他新开发、引进的病理学相关技术的病理科,应个根据有关技术要求,建立具有必备基本设施的实验室。

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